דלקת אוזן תיכונה

אין כמעט ילדים שלא נחשדו (על ידי האם) או נבדקו (על ידי הרופא) בשאלה של דלקת אוזן תיכונה. זוהי אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופא הילדים כמו גם למתן אנטיביוטיקה בילדות.

לצערי זהו גם מצב רפואי אשר לא מאובחן ומנוהל נכון בלא מעט מהמקרים. לעתים מפוספס בגלל קושי בתצפית טובה על עור התוף ולעתים מאובחן ביתר.

אבל במקרה הזה הכול קשור באנטומיה, ולדעתי הורה שיבין את מבנה האוזן יוסיף לעצמו ידע והבנה בנושא דלקת אוזניים, על סוגיה השונים.

זיכרו, הפרק הזה מדבר על דלקת אוזן תיכונה. לא על דלקת אוזן חיצונית ולא על נוזלים באוזניים.

איך בנויה האוזן ומה הכוונה בדלקת אוזן תיכונה?

ראו בציור הבא את מבנה האוזן. לאוזן יש שלושה חלקים, אוזן חיצונית, אוזן תיכונה (אמצעית) ואוזן פנימית.

אוזן חיצונית

כולנו מכירים את האפרכסת שהיא החלק הסחוסי החיצוני של האוזן. במרכז האפרכסת יש חור שהוא מוצא תעלת השמע. בסופו של אותה תעלת השמע, אחרי מספר סנטימטרים מונח עור התוף וזה הגבול בין האוזן החיצונית לתיכונה.

אוזן תיכונה

מתחילה בעור תוף שהוא ממברנה שזזה בעדינות בהתאם לגלי הקול ומרעידה שלוש עצמות שמע עדינות הנמצאות מאחוריו עור. בסופו של דבר העצם השלישית מחוברת אל קרום נוסף קטן הנקרא החלון הסגלגל וזהו הגבול בין האוזן התיכונה לאוזן הפנימית.

אוזן פנימית

חלל פנימי יותר המכיל איברי שמיעה נוספים (מבוך ושלבלול) ובסופו של דבר הופך את תנודות האוויר לגירויים חשמליים הנקלטים על ידי המוח.

מבנה האוזן עם ביאור

האזור האמצעי, אותה אוזן תיכונה, הוא האזור שגורם לנו לצרות רבות וזהו האזור שבו מתרחשת דלקת האוזן התיכונה. חשוב להבין גם את הקשר בין אותו חלל אוזן תיכונה לאף. ישנה תעלה היוצאת קדימה ומחברת את אותו חלל באוזן לאזור שמאחורי האף. ולכן קל להבין שאם אותה תעלה גדושה או סתומה (במקרה של ילד מנוזל לדוגמא או שקד שלישי גדול) אז אין אוורור ראוי של חלל האוזן התיכונה.

מהי שכיחות דלקת אוזניים תיכונה בילדים?

היות וספרי הלימוד מכניסים סוגים שונים של מצבים באוזן לתוך הגדרת דלקת, לרבות נוזלים באוזניים, אזי לא בנמצא שכיחות מדויקת. אין ספק שדלקת אוזן תיכונה היא מחלה של ילדים או תינוקות קטנים, בעיקר בשנת החיים הראשונה והשנייה. אבל דלקת אוזניים יכולה לקרות כמובן בכל גיל לרבות הגיל המבוגר.

המון גורמים משפיעים על שכיחות דלקת אוזניים – חלקם ניתנים לשינוי וחלקם לא. לדוגמה:

גיל – דלקת אוזניים היא מחלה, כפי שכתבנו, של ילדים עד גיל שנתיים. בהמשך החיים השכיחות יורדת אבל עדיין גבוהה יותר בילדים בגיל בית ספר מוקדם.

מין – בנים חולים יותר מבנות.

גנטיקה – יש שכיחות יותר גבוהה שרצה במשפחות. הסיבה הספציפית לא נמצאה.

הנקה – להנקה אפקט מגן.

חשיפה לטבק – עישון פסיבי הוא גורם סיכון משמעותי ביותר.

חשיפה לילדים אחרים – חשיפה משמעותית לילדים אחרים (במשפחה או בגן) היא גורם סיכון.

עונתיות – היות והרבה דלקות אוזניים חיידקיות הינן סיבוך של זיהום וירלי קל בדרכי האוויר העליונות קל להבין שהחורף הוא העונה בה יש יותר דלקות אוזניים בילדים.

אנקדוטות אחרות שנקשרו לשכיחות גבוהה יותר של דלקות אוזניים בילדים – שימוש במוצץ או שתיית בקבוק בשכיבה.

מיהם החיידקים השכיחים כגורמים לדלקת אוזניים בילדים והאם יש כנגדם חיסון?

שלושת החיידקים השכיחים כגורמים לדלקת אוזניים בישראל הינם:

סטרפטוקוקוס פנאומוניה – חיסון כנגדו (נקרא פרבנר) ניתן בישראל בגילאים חודשיים, 4 חודשים ושנה. גם האם החיסון הזה הוריד שכיחות דלקות אוזניים מחיידק זה בילדים הוא בטח ובטח לא העלים את המחלה.

המופילוס אינפלואנזה שאינו מסווג – אין חיסון (זהו לא אותו המופילוס מסוג b כנגדו ילדינו כן מקבלים חיסון).

סטרפטוקוקוס מקבוצה A – כן, אותו אחד שגורם גם לדלקת גרון. אין חיסון.

להיכרות ולהבנה מיהם החיידקים השונים יש השפעה ישירה בבחירת הטיפול האנטיביוטי הנכון, ראו בהמשך.

מהם הסימפטומים של דלקת אוזניים בילדים?

הסימפטומים משתנים והינם תלויי גיל. הסימן השכיח ביותר הוא כאב שיכול להתבטא בתינוקות קטנים באי שקט הגובר בשעות הלילה. לעתים עם  חום ולעתים בלי.

זיכרו שהרבה מהמקרים קורים אחרי שהילד מצונן למשך מספר ימים.

משיכות ונגיעות באוזן בילדים, שלא סובלים ממשהו נוסף, הינן לרוב סימן לעייפות ולתסכול ולא לדלקת אוזן תיכונה.

מה מעריך הרופא כשהוא בודק את האוזן בילדים?

באוטוסקופיה (הסתכלות באוזן) הרופא מסתכל ישירות על עור התוף (בשם האחר, התופית) ומעריך מספר פרמטרים ביניהם: עכירות, בלט, אודם, טשטוש הצורה התקינה של עור התוף והעדר רפלקס אור. הסימנים החשובים והמשמעותיים ביותר הם בלט ועכירות התופית.

זיכרו שבדיקת אוזניים אינה בדיקה כואבת, גם במקרים שאכן יש דלקת אוזן תיכונה. יתכן וההחזקה או הסיטואציה אינה נעימה לילד אבל הבדיקה עצמה לא פוצעת ואינה מכאיבה.

תמיד יבדקו שתי האוזניים, ובדרך כלל במקרה של דיווח על כאב באוזן מסוימת יבדוק הרופא תחילה את האוזן שאינה כואבת.

אילו שתי גישות לטיפול בדלקת אוזניים תיכונה יכול להציע רופא הילדים ומתי יבחר בכל גישה?

שיטת הגישות הן שיטת הטיפול המושהה או שיטת הטיפול המיידי.

מהי שיטת הטיפול המושהה ומתי יציע אותה הרופא?

בעקבות מספר עבודות שהדגימו יעילות נמוכה, אם בכלל, לטיפול אנטיביוטי בדלקות אוזניים בילדים, התפתחה בעולם גישה שגורסת שבמצבים מסוימים ניתן לחכות עם טיפול אנטיביוטי.

היתרון בשיטת הטיפול המושהה הוא החיסכון של הקורס האנטיביוטי. אני מזכיר שטיפול אנטיביוטי לא יכול להיות מכוון אך ורק לחיידק הפושע שעושה הדלקת באוזן אלא הורג גם חיידקים אחרים, חלקם ידידותיים בעיקר במעיים. בנוסף, טיפולים אנטיביוטיים רבים חוזרים תורמים להגברת יצירת חיידקים יציבים לאנטיביוטיקה.

שיטת הטיפול המושהה תוצע להורים לילדים שהינם בריאים ברקע ובגילאים מעל חצי שנה, ללא בלט ניכר של עור התוף, ללא חום מעל 39 מעלות, ללא אי שקט ניכר ושיש להם דלקת חד צדדית.

על הרופא המטפל להבטיח מעקב הולם, קליני או טלפוני יום יומי במהלך הימים הראשונים שלאחר ההחלטה על השהיית הטיפול.

בנוסף, יש צורך בקבלת הסכמת ההורים לטיפול המושהה.

פרקטית שיטת הטיפול המושהה כוללת טיפול בכאב (פראצטמול או איבופרופן), טיפות אוזניים המשככות את הכאב מקומית (אוטידין או אנסתטיק) והמתנה ל-24 עד 48 שעות.

מניסיון, שיטת הטיפול המושהה היא שיטה מוצלחת מאוד באם הרופא בוחר בחוכמה את הילדים (ואת ההורים) המתאימים לגישה זו. בילדים קטנים, עם חום וממצאים מרשימים בבדיקת האוזן, שיטת הטיפול המושהה תיכשל.

בנוסף, באם נבחרה שיטה זו יש לזכור להגיד להורים לטפל היטב בכאב מכיוון שהימשכות הכאב היא הסיבה העיקרית של כישלון שיטה זו.

להערכתי בבחירה נכונה של קנדידטים ניתן להוריד מעל 50% מהטיפולים האנטיביוטיים בדלקת אוזניים.

מהי שיטת הטיפול המיידי ומתי יציע אותה הרופא?

הכוונה לשימוש מיידי באנטיביוטיקה דרך הפה. הרופא ימליץ על טיפול זה במקרים שאינם עומדים בקריטריונים של טיפול מושהה.

שיטה זו תמיד תיבחר בתינוקות קטנים מתחל לגיל חצי שנה, בילדים עם רקע רפואי שאינו תקין, בילדים עם חום גבוה המיוחס לדלקת באוזן, במקרים של ממצאים מרשימים בבדיקת האוזן (בלט או עכירות) או בדלקת אוזניים דו צדדית.

גם אם בחרנו לטפל מיד באנטיביוטיקה יש מקום לטיפול אגרסיבי בכאב, לרבות טיפול דרך הפה (פראצטמול או איבופרופן) ולשיקולכם גם טיפול מקומי המכוון כנגד הכאב.

מהי אנטיביוטית הבחירה בטיפול בדלקת אוזניים תיכונה חדה בילדים?

אנטיביוטיקת הבחירה לטיפול בדלקת אוזניים תיכונה בילדים הינה אמוקסיצילין. ניתן לקרוא עוד, לרבות מינונים בקישור הבא. לרוב הטיפול ינתן לשבעה ימים מלאים (14 מנות).

במקרים בהם יש רגישות/אלרגיה לאנטיביוטיקות ממשפחת הפניצילין יש מקום לטיפול במקרולידים, אזניל לדוגמה ל-3 ימים.

במקרים של כישלון טיפולי, דהיינו העדר שיפור או החמרה אחרי טיפול הולם באמוקסיצילין, יש מקום לטיפול אנטיביוטי קו שני לרבות אוגמנטין. יש שני סוגי אוגמנטין בילדים (אוגמנטין 400 ואוגמנטין 600), כפי שניתן לראות בקישור הבא, והבחירה של הסוג והמינון תעשה על ידי רופא הילדים.

אין צורך בבדיקה חוזרת לפני שמפסיקים הטיפול, אלא אם הרופא מסיבותיו ביקש זאת.

האם דלקת אוזניים מדבקת ומתי הילד יכול לחזור לפעילות רגילה בגן הילדים או בבית הספר?

דלקת אוזן תיכונה חיידקית היא זיהום שאינו מדבק. הילד יכול לחזור לפעילות סדירה במוסד החינוכי בו נמצא כ-24 שעות אחרי ירידת החום וכשמרגיש בטוב, גם אם הוא עדיין מטופל אנטיביוטית.

מתי נכון לפנות למומחה אף אוזן וגרון (א.א.ג) ילדים?

רופא א.א.ג זמין וטוב יכול להיות לעזר רב בניהול מקרים מורכבים יותר של דלקת אוזן תיכונה בילדים.

בעיקר במקרים בהם יש חשד לדלקת אוזן תיכונה אבל אין אפשרות לראות את התופית (בדרך כלל בגלל שעווה החוסמת התעלה) אבל גם במקרים של כישלון טיפולי על קו ראשון או שני של טיפול, יש מקום להפנות לבדיקת א.א.ג מומחה בילדים.

גם במקרים בהם יש אירועים חוזרים של דלקות אוזניים, בהם יש מקום להרחבת בירור לרבות אפשרות של שקד שלילי, יש מקום לבדיקת א.א.ג כפי שתראו בהמשך.

מה עושים במקרה של דלקת אוזן מפרישה ואיך זה קורה?

דלקת אוזן מפרישה היא דלקת שבה עור התוף נקרע והמוגלה נשפכת לתעלת האוזן ולאזור האפרכסת. ניתן להרחיב קריאה על דלקת אוזן מפרישה בקישור הבא.

מהם הנזקים של דלקת אוזניים? האם תיגרם ירידה בשמיעה?

לדלקת אוזניים שאינה מטופלת כראוי יש סיבוכים פוטנציאלים רבים. מזיהומים מקומיים ועד סיסטמיים. לכן, יש מקום ליעוץ רופא ילדים בכל חשד.

מבחינת שמיעה, דלקת אוזניים תיכונה חדש אינה פוגעת בשמיעה. זאת בניגוד לדלקת אוזניים עם תפליט (נוזלים באוזניים) שכליה יפורט בפרק אחר.

לדלקות רבות חוזרות, לרבות אלה עם קרע של עור התוף, עלולה להיות השפעה על מבנה עור התוף ועל השמיעה. במקרים אלה יש מקום ליעוץ רופא ילדים ומומחה א.א.ג ילדים.

מהם עושים במקרים של דלקות אוזניים חוזרות?

דלקות חוזרות של האוזן התיכונה הינה צרה צרורה שרופאי ילדים מתמודדים איתה לא מעט.

לפני שמדברים על ניהול ועל גורמי סיכון נסו לענות על שתי השאלות הבאות:

האם באמת מדובר בדלקות אוזן תיכונה חוזרות? כפי שכתבתי בהתחלה, דלקת אוזן תיכונה היא אבחנה שלעתים מאובחנת ביתר. לדוגמא, אם הרופא ראה אדום בעור התוף, התחיל מוקסיפן אבל אחרי 4 ימי של חום גבוה, החום ירד ויצאה פריחה אופיינית – אז סביר להניח שהילד חלה באדמדמת ולא בדלקת אוזניים אמיתית. בקיצור, אם כל פעם שאתם הולכים לרופא אתם יוצאים עם אנטיביוטיקה בגלל דלקת אוזן תיכונה, יש פה בעיה…

האם מדובר באירועים חוזרים או לחילופין באירוע מתמשך? אם יומיים אחרי סיום האנטיביוטיקה הדלקת חזרה, אזי מדובר באירוע מתמשך ולא באירוע חוזר והניהול צריך להיות קצת שונה.

באם הגעתם למסקנה שאכן הילד סובל מדלקות אוזן תיכונה חוזרות אזי ראוי לתת את הדעת על מספר נקודות וגורמי סיכון וביניהן:

א. האם הילד מחוסן? חיסוני שיגרה (פרבנר) וחיסונים כנגד וירוסים של מערכת הנשימה (שפעת) מורידים שכיחות דלקת אוזן תיכונה.

ב. האם יש לילד הגדלת שקד שלישי וזהו אולי אחד מגורמי הסיכון לדלקות חוזרות?

ג. האם יש חשיפה סביבתית לעישון? אני לא קונה סיפורים על הורים שמעשנים רק במרפסת וכו'. קל להגיד אבל קשה לעשות אני יודע, אבל אם לילד שלכם יש דלקות אוזניים חוזרות ואתם מעשנים, אתם אחד מגורמי הסיכון.

ד. האם הילד שותה בקבוק במצב שכיבה? אם כן, שנו זאת.

ה. גמילה מוקדמת ממוצץ יכולה להפחית מספר האירועים.

ו. הוצאה מהגן גם…

ז. יש לשקול עם הרופא המטפל בירור חיסוני קצר לרבות חסר אימונוגלובולינים (IgA ותת קבוצות של IgG).

בסופו של יום, עם ניהול נכון של רופא ילדים והרבה פעמים א.א.ג מומחה בילדים, ניתן לצאת מהמעגל האין סופי הזה של דלקות אוזניים חוזרות.

אני מודע לגישה של טיפול אנטיביוטי ממושך (לחודשים) לילדים עם דלקות אוזניים חוזרות. זוהי גישה מאוד שנויה במחלוקת. באופן אישי, זוהי גישה שאני נוקט בה במצבים סופר חריגים, בערך אחת לשנה.

 

בהצלחה!