האם להתחסן לשפעת?

(וגם מה זה שפעת חזירים? והאם החיסון יכול לגרום למחלה? ולמה השכן סיפר לדודה של סבתא שלי שלא התחסן שנה שעברה כי לפני שנתיים חלה? ובכלל עוד הרבה שאלות)

החורף מתקרב ואיתו מתקרבים בעיקר הדיבורים על השפעת. הא, וגם השפעת מתקרבת.

נדמה שאין חיסון יותר קונטרוורסיאלי מחיסון זה, ודומה שגם במקרה זה עם ישראל מתחלק לשניים – המתחסנים באדיקות בכל שנה ואלו שלא מתחסנים לעולם.

אז מעט על השפעת, על החיסון לשפעת והמלצה שלי לכם ולבני משפחותיכם בסוף.

מה הוא בעצם וירוס השפעת? ומהם הסוגים השונים של וירוס השפעת?

שפעת היא מחלה שנגרמת על ידי וירוס רגיל הנקרא Influenza המתחלק לשלוש קבוצות הנקראות A/B/C.

וירוסים משתי הקבוצות הראשונות (A ו-B) הינם מחוללי המחלה השכיחים באדם וגורמים לאפידמיות (מגפות מקומיות).

הוירוסים מהקבוצות השונות מחולקים לעוד תת סוגים נוספים לפי שני חלבונים מסוכרים שנמצאים על מעטפת הוירוס והם קובעים את הסרוטייפ (הסוג) הספציפי של הוירוס ואחראים על מידת האלימות שלו.

לחלבונים קוראים המגלוטינין (סימונו H ויש כ-15 סוגים) ונויראמינידז (סימונו N, יש 9 סוגים).

ישנה אפילו חלוקה נוספת לתתי תתים של הזנים, גם בתוך אותו סוג וירוס. לא חושב שצריך לרדת לרזולוציות הללו, אם כי יתכן ויש להן משמעות קלינית.

אבל למה אני מבלבל את המוח עם הסוגים הללו?

היות ולנגיף שפעת A יש אפידמיולוגיה מסובכת המערבת יונקים ועופות רבים המשמשים כמאגר לתת זנים עם פוטנציאל להדביק בני אדם. והיות ווירוס השפעת נוטה לעבור מוטציות רבות ושיחלופים גנטיים בין הוירוס שנמצא בחיות לזה שבבני אדם, אזי פוטנציאלית כל אחת מקבוצות האנטיגניים הרבות של H ושל N, הנמצאים בחיות, הינם בעלי פוטנציאל זיהומי בבני אדם.

שינויים קטנים בוירוס נקראים שינויים אנטיגניים מזעריים (antigenic drift) בעוד שינויים גדולים נקראים שינויים אנטיגניים משמעותיים (antigenic shift).

זוהי הסיבה שוירוס השפעת מעורר עניין גלובלי כי מעבר לאפידמיות העונתיות המוכרות יש לו פוטנציאל לגרום לפנדמיה (מגיפה עולמית).

זה יקרה באם לאחר שינוי אנטיגני משמעותי, נגיף חדש שאינו מוכר לבני אדם יכנס לסירקולציה.

אכן מגפות רבות בעבר לימדו אותנו על פוטנציאל קטלני זה.

דוגמא למגפת שפעת שהתחוללה בעולם

מגפת השפעת הקטלנית מכולן התרחשה בין השנים 1918-1920 ונקראת "השפעת הספרדית".

על פי ההערכות שפעת זו פגעה בבין עשרים לארבעים אחוז מאוכלוסיית העולם וקטלה יותר מ-20 מליון בני אדם.

ברור שתנאי הגיינה ירודים והיעדר טיפול תומך בחולים גם הם תרמו לאחוזי התמותה הגבוהים דאז, אבל מדובר בדוגמא קלאסית לזן חדש של וירוס שפעת שהכה בעולם כולו בעוצמה רבה.

למה הכוונה בביטוי שפעת החזירים?

אם מבינים את נושא הסוגים השונים של וירוס השפעת אז אפשר להבין שמדי כמה שנים מופיע זן חדש של וירוס שפעת.

זן זה זוכה לכינוי לפי המקור שלו, בדרך כלל בחיות.

נגיף שפעת מסוג A/H1N1, אשר מקורו בשיחלוף גנטי של וירוס שפעת מבני אדם, חזירים ועופות, נכנס לסירוקלציה בשנת 2009 וזכה לכינוי שפעת החזירים.

האם זה באמת חשוב איך קוראים לסוג הספציפי של וירוס השפעת שמגיע?

השם כמובן אינו חשוב, וברור לנו היום שהוירוס שעושה שפעת החזירים לא עושה בהכרח מחלה יותר קשה מוירוס שפעת שלא זכה לשם זה.

החשש היה (ועדיין) מכניסה של וירוס מסוג חדש שהאוכלוסייה לא מחוסנת כנגדנו כראוי ושעלול לגרום לפיכך לתחלואה משמעותית יותר.

אילו סוגים של וירוס שפעת היו לפני כשנה במדינת ישראל (חורף 2018-2019)?

בחורף 2018-2019 כ-99% מזני השפעת שבודדו היו מקבוצה A, ורק 1% מקבוצה B.

מתוך הבידודים של זני A כ-76% מהדגימות היו A/H3N2 ו-24% היו A/H1N1 (שפעת החזירים).

עונת 2018-2019 הייתה עונה קשה יותר מבחינת השפעת משתי העונות שקדמו לה אבל במונחים מדעיים נחשבה לעונה בינונית ומטה בעוצמתה.

כיצד ניתן לנבא אילו סוגי וירוסים של שפעת צפויים להגיע בחורף הקרוב (2019-2020) למדינתנו?

ארגון הבריאות העולמי מנטר תחלואה וסוג זני השפעת שמכים בחצי הכדור הדרומי של העולם, שם השפעת מקדימה את חצי הכדור הצפוני.

בצורה יותר ספציפית, עונת השפעת באוסטרליה כבר בעיצומה והיא מדגימה עונת שפעת קשה עם תחלואה משמעותית.

יתרה מזאת, נראה שאחד הזנים השכיחים (A/H3N2) עבר שינוי אנטיגני מזערי ובנסיון להתאים את החיסון שיגיע למדינות חצי הכדור הצפוני, חל עיכוב בהכנת חיסוני השפעת. גם על זה בהמשך.

איך נדבקים בשפעת?

ההדבקה בשפעת היא טיפתית. רוצה לומר שטיפות ממערכת הנשימה של חולה עוברות לרירית (פה, אף או עיניים) של אדם אחר.

גם מגע עם משטחים או ידיים לדוגמא שיש עליהן רוק לדוגמא מדבק ביותר.

באופן פרקטי אני יכול להגיד מנסיון שברוב רובם של הבתים שבהם אבחנתי שפעת (אני מבצע בדיקה מהירה לשפעת במרפאה במקרים מתאימים בעונת החורף) היה יותר מחולה אחד במשפחה.

מה שמעיד על שיעורי ההדבקה הגבוהים של וירוס זה.

לאיזו מחלה גורם וירוס השפעת?

הדבקה אמיתית בוירוס השפעת גורמת למחלה משמעותית ולא נעימה.

אני חוזר על המשפט כי הוא חשוב – הדבקה אמיתית בוירוס השפעת גורמת למחלה משמעותית ולא נעימה.

מדוע הדגשתי את המילה אמיתית? מכיוון שכולם חושבים שהם יודעים אם הם חלו או לא חלו בשפעת בעוד שאלו לרוב לא פני הדברים.

הרבה מהאנשים המצוננים עם או בלי חום בתקופת החורף בטוחים שהם חולים בשפעת.

אבל לרוב במחלה כל כך קלה לא היה מדובר בשפעת אמיתית אלא בוירוס נשימתי אחר.

מהכיוון השני, הרבה מהאנשים החולים עם חום גבוה ושיעול שמאובחנים כדלקת ריאות חיידקית אחרי חמישה ימים בטוחים שהייתה להם דלקת ריאות חיידקית, אבל בפועל כל המחלה הייתה שפעת ללא כל סיבוך חיידקי.

רק על ידי בדיקה במעבדה מוסמכת (לרוב בסט אפ של אשפוז/מיון) או אנטיגן מהיר (נעשה במרפאות בודדות) ניתן לאבחן באמת שפעת.

ראו  בפרק 59 בסדרה המיתולוגית מה פתאום? (קישקשתא).

ניתן ללמוד מסרטון זה נימוסים והליכות וגם שקישקשתא מאבחן את עצמו כחולה בשפעת (אני חייב להודות שהוא באמת נראה 'משופע').

אבל שפעת היא מחלה קשה וכוללת לרוב חום של 38 מעלות או יותר, לעתים צמרמורות וכאבי שרירים, צינון, כאבי גרון, שיעול טורדני, כאב ראש וקוצר נשימה. המחלה נמשכת כ-3 עד 7 ימים. אני מגדיר שפעת כמחלה 'מפרקת'.

המחלה קשה יותר באנשים חלשים לרבות תינוקות וילדים קטנים, קשישים ואנשים הסובלים ממחלות רקע משמעותיות.

גם נשים הריוניות ואנשים הסובלים מהשמנת יתר נמצאים בקבוצת סיכון למחלה קשה.

בין סיבוכי השפעת השכיחים ניתן למצוא זיהומים חיידקיים כגון דלקת ריאות, סינוסיטיס או דלקת אוזניים. ישנם עוד סיבוכים לרבות סיבוכים נוירולוגים ולבביים אבל הם אינם שכיחים.

האם יש טיפול תרופתי כנגד השפעת?

סביב שנת 2009 יצא משרד הבריאות, בהתאם לחוזרים אחרים שפורסמו בעולם, בהמלצה על טיפול בתרופות אנטי וירליות בחולים מסוימים.

על פי הנחיות משרד הבריאות יש לטפל באחד משני מצבים: הראשון – חולה המשתייך לקבוצת סיכון למחלה חמורה והשני – חולה הסובל מתסמיני מחלה קשים.

יש לשים לב שעל פי הנחיות משרד הבריאות (שלא השתנו מאז ולדעת הרבה מומחים הן גורפות מדי) יש לטפל על בסיס חשד למחלה ואין צורך בבידוד של הנגיף לקבלת טיפול.

בפועל יש מספר תרופות כנגד וירוס השפעת אבל הנפוצה מכולן היא אוסלטאמיביר (טמיפלו) שמנגנון הפעולה שלה כולל עיכוב נויראמינידז והיא יעילה כנגד וירוסים מקבוצה A או B.

המומחים למחלות זיהומיות חלוקים בדעתם לגבי מידת היעילות הממשית של התרופה הזו ומה שברור הוא שעל מנת שהתרופה תעשה משהו ותקצר קצת המחלה, יש מקום להתחיל טיפול בה מוקדם במהלך המחלה.

באופן אישי לא הייתי סומך על אף אחת מהתרופות כנגד שפעת שתעשה שינוי משמעותי.

כאמור, יש לזכור שלא רק שמחלת השפעת הינה מחלה קשה אלא לאור חולשת הגוף ומעורבות מערכת הנשימה, ניתן לראות סיבוכים חיידקיים אחרי זיהום בשפעת.

הזיהומים עלולים להיות קשים לרבות דלקת ריאות חיידקית, אלח דם ועוד.

בילדים קטנים ניתן לראות גם דלקת אוזניים חיידקית משנית לשפעת.

טיפול אנטיביוטי לא משנה מהלך שפעת וצריך להישמר לאותם מקרים של חשד ממשי או אבחנה של זיהום חיידקי משני.

היות וקשה מאוד להבדיל בין הסימפטומים של שפעת לסימפטומים של סינוסיטיס או דלקת ריאות חיידקית לדוגמא, הרבה מהאנשים שסובלים למעשה רק משפעת, מקבלים אנטיביוטיקה שלא לצורך.

האם יש מניעה כנגד שפעת?

כן. חיסון.

חיסון שפעת עונתי ניתן בתחילת כל עונת חורף. הרכבי הזנים משתנה משנה לשנה על פי החלטת ארגון הבריאות העולמי ועל בסיס הנתונים מחצי הכדור הדרומי. בעונת השפעת האחרונה (חורף 2018-2019) התחסנו כ-20% מאוכלוסיית ישראל. מעניין לציין כי קבוצת המבוגרים בני מעל גיל 65 שנה חוסנו בשיעורים יפים של כ-60%. ילדים בגילאים חצי שנה ועד 5 שנים – רק 18% כיסוי חיסוני.

בעונה הקרובה בישראל (2019-2020) צפויים להגיע לישראל תרכיבים מומתים נגד ארבעה זנים בלבד. החיסון החי מוחלש הניתן כתרסיס לאף לא יהיה זמין השנה בישראל.

לכן הסיכום יתרכז מעכשיו והלאה רק בחיסון היחיד הזמין – חיסון מומת כנגד ארבעה זנים.

אילו זנים יהיו בחיסון השנה?

ארבעת הזנים שיהיו בתרכיב הזמין יהיו:

  • A/H1N1
  • A/H3N2
  • זן B קולורדו
  • זן B פוקט

למה צריך לחסן לשפעת כל שנה?

מכיוון שעוד לא המציאו חיסון אוניברסלי שמתאים לכל הזנים בצורה גורפת ואשר גורם לזיכרון חיסוני לאורך זמן.

 

מי יכול וצריך לקבל החיסון לשפעת?

תרכיב מומת – כל אדם מעל גיל חצי שנה.

 

מי לא יכול לקבל החיסון לשפעת?

  • אנשים עם תגובה אלרגית חמורה בעבר לחלבון ביצה צריכים להתחסן אך ורק במוסד רפואי בו ניתן יהיה לתת להם טיפול הולם באם תיווצר תגובה חמורה.
  • אנשים שחוו תגובה אלרגית חמורה לאחר חיסון שפעת קודם אינם יכולים להתחסן.
  • באנשים (מבוגרים או ילדים) אשר חולים במחלה חדה המלווה בחום, עדיף לחכות עד ההחלמה כדי לחסן. בנקודה זו ארצה להרחיב מעט מכיוון ששומע רבות מהורים שרצו לחסן את ילדיהם אבל בפועל לא חיסנו כי הילד היה מנוזל והשתעל ללא חום. מי שדוחה את מתן חיסון שפעת בגלל צינון יכול לפספס את עונת השפעת. מזכיר שבעונת החורף חלק מהילדים מצוננים ומשתעלים לאורך כל העונה ולכן ממליץ לדחות חיסון רק בעת מחלת חום.
  • אנשים שחלו בתסמונת גיליאן-ברה תוך 6 שבועות מחיסון שפעת בעבר.

 

כל שאר האנשים מעל גיל חצי שנה יכולים להתחסן. גם מדוכאי חיסון יכולים להתחסן. יתכן והתגובה החיסונים של אנשים מדוכאי חיסון תהיה פחות טובה אבל אין דרך ממשית "לכמת" את זה ואין מניעה מלהתחסן.

מהן תופעות הלוואי של חיסון שפעת

תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא תגובה מקומית באתר החיסון, דהיינו רגישות במקום ההזרקה שנמשכת עד 24/48 שעות אחרי החיסון.

תופעות יותר מערכתיות קלות לרבות חום דרדלה, קצת כאבי שרירים, שיעול וכו' – יכולות להימשך עד 24/48 שעות אחרי החיסון.

שמעתי רבות בעבר על אנשים שנשבעו שחלו בשפעת אחרי החיסון. יתכן והשפעת דגרה אצלם כשחוסנו אבל לרוב זה מבטא חוסר הבנה של מה זה שפעת אמיתית.

חד וחלק, החיסון המומת אינו יכול לגרום למחלה או שפעת.

 

איך אפשר לחסן תינוקות מתחת לגיל חצי שנה?

אי אפשר לחסן תינוקות מתחת לגיל חצי שנה אבל אפשר להגן על תינוקות מתחת לגיל חצי שנה בעזרת:

  • הנקה – הנקה חלקית או מלאה מאם שהתחסנה ומעבירה לתינוק נוגדנים בצורה פסיבית.
  • חיסון כל שאר בני המשפחה – זאת על מנת שהוירוס 'לא יכנס הביתה'.

מי מומלץ (מבחינתי חייב) לקבל החיסון לשפעת?

לעניות דעתי כולם.

עם זאת, משרד הבריאות הרכיב 'רשימת יעד' של אוכלוסיה אשר בה מומלץ להתמקד.

היות וההמלצה הרשמית היא לחיסון של כל האוכלוסיה, אזי המשמעות היחידה של הרשימה הזו היא לכאורה בקביעת סדר עדיפויות (לקופות החולים?) להזמנת מועמדים ולהגדרת קבוצות מטרה.

אז מי חייב להתחסן לשפעת?

  • בגדול כל האנשים הסובלים ממחלה כרונית זו או אחרת, לרבות מחלות ריאה (כולל אסתמה), מחלות מטבוליות (לרבות סכרת), מחלות נוירולוגיות, המטולוגיות, דיכוי מערכת החיסון, השמנה חולנית או בעצם כל מצב/מחלה כרונית ברקע.
  • ממליץ להקפיד על חיסון ילדים עד גיל 5 שנים (מגיל חצי שנה כמובן).
  • ממליץ לחסן מבוגרים בני 50 שנה ומעלה.
  • ממליץ לחסן אנשים הנמצאים במוסדות סגורים או סגורים למחצה.
  • ממליץ לחסן נשים הרות (או שמתכננות להרות או שאחרי לידה בתקופת החורף).
  • ממליץ לחסן אימהות מניקות (ושאינן מניקות…) לתינוקות מתחת לגיל חצי שנה.
  • בנוסף מומלץ להקפיד על חיסון עובדי מערכת הבריאות, בני המשפחה והמטפלים של האוכלוסיות בסיכון ועוד.

האם ילדים יתחסנו השנה בבתי הספר?

בעונת השפעת הקרובה (2019-2020) יחוסנו תלמידי בית ספר בכיתות ב', ג' ו-ד' במנה אחת. מעניין לציין את אחוז ההיענות לחיסון בבית הספר שנה שעברה – 45% מתלמידי כיתה ב', 36% בכיתה ג' ו-30% מתלמידי כיתה ד'.

 

כמה מנות חיסון צריך לקבל?

כל המתחסנים מעל גיל 9 שנים צריכים להתחסן במנה אחת.

ילדים עד גיל 9 שנים שחוסנו לשפעת בעברם בשתי מנות או יותר (בעונה אחת או במספר עונות), צריכים להתחסן רק במנה אחת.

ילדים עד גיל 9 שנים שלא חוסנו בעבר כלל או שחוסנו במנה אחת בעברם, זכאים לשתי מנות שצריכות להינתן לפחות 4 שבועות אחת מהשניה.

 

היכן ניתן החיסון לשפעת?

החיסון ניתן תוך שרירית בירך או בזרוע כתלות בגיל המתחסן.

האם ניתן להקטין את הכאב בעת הזרקת חיסון זה (או כל חיסון אחר)?

בהחלט כן!
כפי שכתבתי בפרקים אחרים בנושא חיסונים, ניתן להקטין כאב בכל חיסון או זריקה באמצעות הסחת דעתו של הילד המתחסן.
הגיל שממנו הטריק זה עובד, תלוי באופי של הילד ושל ההורים ובסבלנות של המחסן.
אני משתמש בטכניקה שאני קורא לה "שיעולים מצחיקים".

אני מבקש מהילד להסתכל לכיוון השני ולהשתעל 7 פעמים (או 10 או 13, מה שבא).

אם הילד רגוע ומשתף איתי פעולה אזי ניתן לחסן יחד עם אחד השיעולים והרבה פעמים הילד לא ירגיש שחוסן.


ניתן להשתמש בטכניקה זו בכל חיסוני השגרה בילדים מעל גיל מסוים המשתפים פעולה.

האם ניתן לתת חיסון שפעת יחד עם חיסונים אחרים?

ניתן לתת חיסון שפעת בו-זמנית עם כל חיסון אחר.

מה יעילות חיסון שפעת?

זהו עקב אכילס העיקרי של החיסונים לשפעת.
אם בגלל שזני השפעת מתחלפים משנה לשנה והחיסון לא תמיד מדייק בניבוי הזנים, ואולי בגלל שמראש חיסוני שפעת אינם החיסונים הכי יעילים שיש, אזי יעילות חיסון שפעת הינה נמוכה ולא מספקת לכל הדעות.

היעילות במניעת מחלה בכל קבוצות הגיל בארצות הברית בשנה האחרונה היתה 47% בלבד.

ישנן אוכלוסיות שבהן היעילות הייתה גבוהה יותר (ילדים מגיל חצי שנה עד גיל שנה וחצי, יעילות 61%) או נמוכה יותר (מבוגרים מעל גיל 50 שנה, יעילות של 24% בלבד).

אז למה בכלל לטרוח ולברבר על חיסון שפעת, ולמה בכלל להתחסן כשהיעילות היא בפירוש לא מספקת?
א. היעילות משתנה משנה לשנה, ישנן שנים שהיעילות גבוהה יותר ומגיעה ל-70%.
ב. אנשים שחולים בשפעת ושחוסנו באותה עונה, חולים בעוצמה פחותה ממי שלא חוסן (וזה גם משהו).

 

אבל הסיבה העיקרית להתחסן לשפעת היא שאין לנו שום אמצעי אחר להתגונן מהמחלה ושאם הייתי מציע לכם לחלות בשכיחות או בעוצמה של 50% במחלה שהיא בעליל לא נעימה ובעלת פוטנציאל לסיבוכים, אני חושב שהיה נכון לקחת ההצעה הזו בשתי ידיים.
אני תקוה שבעתיד מישהו ימצא חיסון אוניברסלי לכל הזנים, חיסון שמצטרך לקבל רק פעם אחת בחיים.

מה קורה עם עיתוי החיסון השנה?

באופן מסורתי בכל שנה חיסוני השפעת הגיעו לישראל במהלך חודש אוקטובר. השנה התרכיבים ככל הנראה יגיעו באיחור.

היות ואנחנו לא יודעים מתי תתחיל פעילות השפעת השנה, והיות ולוקח זמן (ימים במי שחוסן או חלה בעבר הקרוב, כשבועיים למי שלא חוסן או חלה לאחרונה) לייצר נוגדנים בכמות טובה, אזי אני ממליץ לכולם להתחסן מוקדם ככל האפשר.

מזכיר שישנם ילדים שצריכים שתי מנות בהפרש של 4 שבועות לפחות, ולכן ראוי לתת המנה הראשונה מוקדם ככל האפשר על מנת להספיק להתחסן גם במנה השניה לפני התחלת התחלואה.

 

סוף סופי מוחלט בהחלט

ישנן משפחות שאני מחסן בתחילת עונה לשפעת ובסוף העונה מודות לי כי לא היו חולים כלל בחורף. זה נהדר, אבל אני תמיד מסביר שזה סתם מזל. החיסון לשפעת מוריד שכיחות שפעת, בטח לא את שאר הוירוסים שמסתובבים בחורף.

ישנם אנשים שחיסנתי במו ידי וחלו בשפעת. מתסכל. לשמחתי ברוב המקרים מדובר במחלה קלה יותר מאשר הייתה ללא החיסון.

ובכל זאת דגש על ילדים. לאור העובדה שילדים הינם בקבוצת סיכון להדבקה ולמחלה משמעותית יותר אני חושב שלכולנו, כהורים, יש תפקיד חשוב ביותר בהקפדה ובהמלצה על חיסון ילדים נגד שפעת עונתית, לרבות ילדים בריאים.

אני מאחל לכולנו חורף קל וכרגיל 'שתמיד נישאר בצד הנכון של הסטטוסקופ'.

 

מה קורה במקרים שבהם בוצעה ספירת דם ונמצאה אנמיה או שנמצא חסר ברזל?

במקרים אלה יש לפנות לבדיקת הרופא המטפל והוא יעשה מספר דברים, ביניהם:

  • יעריך יחד עם ההורים אופן וההקפדה על מתן המניעה הראשונית (האם בכלל ניתן ברזל, האם ניתן לדוגמא יחד עם חלב ועל כן הספיגה אינה תקינה, אילו מזונות נוספים עשירים יותר או פחות בברזל מקבל התינוק).
  • יחשוב האם יכולה להסתתר בתינוק זה סיבה אחרת לבדיקות המעבדה. יש מצבים רפואיים נוספים שיכולים לגרום לאנמיה או למדד MCV נמוך (לרוב תלסמיה או מחלה כרונית).
  • ימליץ (לרוב) על המשך מתן תוספת ברזל למספר חודשים נוספים, ובהמשך חזרה על ספירת הדם או בירור נוסף.