חיסון כנגד וירוס הפפילומה

פפילומה

בשנים האחרונות נכנסו לתוכנית החיסונים השגרתית מספר חיסונים כנגד וירוס הפפילומה (Human Papillomavirus).

כל השקה של חיסון חדש מלווה בחבלי לידה, מקשיים לוגיסטיים ועד טענות כנגד בטיחות החיסון. החיסון כנגד וירוס הפפילומה סבל (וסובל) מיחסי ציבור לא טובים ומבעיות רבות (מתי לחסן? רק בנות? למה גם בנים? למה דווקא בכיתה ח'?), מה שהוביל לאחוז היענות נמוך (כ-50%) לחיסון בבתי הספר.

ולכן, מטרת המידע בפרק זה לענות על שאלות רבות שאני נשאל בהקשר לחיסון המדובר כנגד וירוס הפפילומה.

מהו וירוס הפפילומה האנושי (Human Papillomavirus) ולאיזו תחלואה הוא גורם באדם?

וירוס הפפילומה האנושי הינו וירוס נפוץ ביותר המועבר בעיקר באמצעות מגע מיני. למעשה הדבקה בוירוס זה הינה המחלה המועברת ביחסי מין הנפוצה בעולם.

כ-80% מהגברים ומהנשים הפעילים מינית יידבקו באחד מזני הוירוס במהלך חייהם.

לרוב ההדבקה היא ללא סימפטומים ולכן אדם שנדבק לא מודע לכך שנדבק ולא יודע שהוא עלול פוטנציאלית להדביק אנשים אחרים.  

מבחינת תחלואה, בקרב נשים, עלול הוירוס לגרום ליבלות באברי המין, לנגעים טרום סרטניים (בפות ,בנרתיק ובצוואר הרחם) ואף לסרטן (בפות, בנרתיק, בצוואר הרחם, בפי הטבעת, בפה ובלוע).

בקרב גברים, עלול הוירוס לגרום ליבלות באברי המין, לנגעים טרום סרטניים (בפי הטבעת) ולסרטן (בפין, בפי הטבעת, בפה ובלוע).

המחלות הנגרמות על ידי הוירוס מתפתחות בדרך כלל חודשים לאחר ההדבקה (במקרה של יבלות באברי המין)  או שנים רבות לאחר ההדבקה במקרה של נגעים טרום סרטניים או סרטן.

מה הקשר וכיצד יתכן שוירוס יגרום לסרטן?

אחרי הדבקה, וירוס הפפילומה נכנס לתאי הגוף (לדוגמא לתאים באזור צוואר הרחם) ועלול לגרום לשפעול ביתר של התא, לחלוקת תאים לא מבוקרת ולהפיכה של התא לסרטני.

מהן דרכי ההעברה של הוירוס מאדם לאדם?

הדבקה בוירוס הפפילומה מתרחשת על-ידי מגע ישיר בעיקר בעת קיום יחסי מין וגינליים, אנאליים או אוראליים. שימוש בקונדום מוריד מאוד שכיחות ההדבקה אך אינו מונע אותה לחלוטין.

מה העניין עם הזנים השונים של וירוס הפפילומה האנושי?

למעשה וירוס הפפילומה הוא שם כולל של משפחה המונה למעלה מ-200 זנים שונים של הוירוס. רוב הזנים אינם גורמים למחלות. ישנם זנים הגורמים ליבלות באברי המין בקרב נשים וגברים. זנים אלו מסווגים כזנים "בסיכון נמוך". שניים מתוך הזנים הללו – זנים מספר 6 ו-11 גורמים לכ-90% ממקרי היבלות באברי מין בקרב נשים וגברים.

זנים אחרים לעומת זאת עלולים לגרום לסוגים שונים של סרטן ועל כן מסווגים כזני "סיכון גבוה". לדוגמא זנים מספר 16 ו-18 אחראים בין היתר ל-70% ממקרי סרטן צוואר הרחם ול-85% ממקרי סרטן פי הטבעת בנשים ובגברים.

מה שכיחות התחלואה במדינת ישראל?

על פי נתוני משרד הבריאות בכל זמן נתון כ-20,000 נשים וגברים בישראל, הפעילים מבחינה מינית, סובלים מיבלות באברי המין.

על פי נתוני משרד הבריאות כ-100 אנשים מאובחנים עם סרטן הפה והלוע מדי שנה בישראל, כאשר כ-70% ממקרי הסרטן הללו בגברים ובנשים נגרמים על ידי הוירוס.

וירוס הפפילומה האנושי אחראי לכ-99% ממקרי סרטן צוואר הרחם. על פי נתוני משרד הבריאות, כ-1,200 עד 2,000 נשים מאובחנות מדי שנה בישראל עם שינויים טרום ממאירים בצוואר הרחם. כ-180 נשים (רובן בשנות ה-30 וה-40 לחייהן) מאובחנות מדי שנה בישראל עם סרטן צוואר הרחם וכ-80 נשים מתות כל שנה מסרטן זה.

על פי נתוני רישום מקרי הסרטן העדכניים ביותר ממשרד הבריאות אזי בשנת 2015 היו 809 מקרים של נגעים טרום סרטניים בדרגה החמורה ביותר, 267 נשים אובחנו עם סרטן צוואר הרחם  ו-78 נשים נפטרו מסרטן זה.

על פי נתוני משרד הבריאות כ-60 אנשים, נשים וגברים, מאובחנים מדי שנה בישראל עם סרטן פי הטבעת. 90% ממקרי הסרטן הנ"ל נגרמים ע"י וירוס הפפילומה.

באיזה סוג חיסון מדובר?

שלושת החיסונים מיוצרים מחלקיקים דמויי וירוס לרבות חלבון המעטפת החשוב של הוירוס. שלושת החיסונים אינם מכילים חומר גנטי נגיפי ולכן אינם יכולים לגרום להדבקה.

שלושת החיסונים הינם חיסונים פעילים, כלומר מטרתם יצירת נוגדנים על ידי הגוף המתחסן (הגוף הוא פעיל).

מהם החיסונים הקיימים כנגד וירוס זה ובמה הם שונים אחד מהשני?

כיום רשומים בישראל (ובעולם) שלושה חיסונים כנגד וירוס זה.

גרדסיל – Gardasil – תוצרת חברת MSD – מחסן כנגד 4 זנים של הוירוס שהם 6/11/16/18 (שני זני "סיכון גבוה" ושניים "סיכון נמוך").

גרדסיל – Gardasil 9 – תוצרת חברת MSD – מחסן כנגד 9 זנים של הוירוס שהם 6/11/16/18/31/33/45/52/58 (שבעה זני "סיכון גבוה" ושניים "סיכון נמוך").

סרווריקס – Cervarix – תוצרת חברת GSK – מחסן כנגד שני זנים שהם 16/18 (זני "סיכון גבוה").

לאילו מגדר ולאיזה גיל רשומים כל אחד מהחיסונים?

בנות ונשים – 9 – 45 שנה.

בנים וגברים – 9 – 26 שנה

בנות ונשים – 9 – 26 שנה.

בנים וגברים – 9 – 26 שנה

בגילאים 27 ועד 45 החיסון ניתן על פי תקנה 29 גורפת שנחתמה על ידי ראש שרותי בריאות הציבור במחיר זהה לכתוב בהמשך

בנות ונשים – מעל גיל 9 שנים.

בנים וגברים – לא רשום.

האם יש עדיפות לאחד משלושת התרכיבים?

חד וחלק כן.

בהתאם לגיל ולמגדר, במידת האפשר ישנה עדיפות ברורה לחיסון גרדסיל 9.

העדיפות על שני החיסונים האחרים ברורה לאור כיסוי זנים גבוה יותר.

למעשה אין שום צורך בשני החיסונים האחרים (גרדסיל 4 וסרווריקס) ולפיכך אתמקד מעכשיו רק בנתונים על חיסון גרדסיל.

 

האם יש ניסיון בעולם עם חיסון זה (הכוונה לגרדסיל או לגרדסיל 9)?

החיסון אושר בשנת 2006 ונכנס לשימוש אט אט במדינות רבות. בארה"ב החיסון בשימוש מיוני 2006.

החיסון הוכנס לשגרת החיסונים במדינות רבות ביניהן אוסטרליה, ארצות הברית, אנגליה, בלגיה, קנדה, גרמניה, ברזיל, ניו זילנד, נורבגיה, שבדיה, ספרד, שוויץ, בריטניה ועוד.

נכון לסוף שנת 2017 ניתנו בעולם כבר מעל 270 מיליון מנות של חיסוני פפילומה השונים.

 

מה יעילות החיסון גרדסיל?

במחקרים קליניים שהיו אקראיים ומבוקרים ונמשכו מספר שנים הודגמה יעילות גבוהה של החיסון הן במניעת הדבקה בזנים מפניהם מגן החיסון, הן במניעת יבלות באברי המין והן בהפחתה של התפתחות נגעים טרום סרטניים.

גם יעילותו של החיסון גרדסיל 9 נבדקה על עשרות אלפי בנות ובנים ברחבי העולם.

כיום, למעלה מעשור לאחר תחילת שיווקו של החיסון גרדסיל במדינות שונות ברחבי העולם, ישנם מחקרים רבים המראים את יעילותו של החיסון בעולם האמיתי (הכוונה, לא רק במסגרת מחקרית).  

מחקרים מדגימים יעילות מקסימלית בחיסון בעיקר כאשר מתחסנים טרם החשיפה לוירוס (קיום יחסי מין).

מבחינת יעילות הודגמה:

  • הפחתה של כ- 90% בהידבקות בזנים שכנגדם הגן החיסון (6/11/16/18).
  • הפחתה של כ- 90% במקרי יבלות באברי המין.
  • הפחתה של כ- 85% בנגעים טרום סרטניים בדרגה חמורה בצוואר הרחם.

כיום יש כבר עדויות ראשונות המראות פחות מקרי סרטן הנגרם מוירוס הפפילומה בקרב נשים שהתחסנו בהשוואה לנשים שלא התחסנו.

באוכלוסיית הגברים החיסון הדגים יעילות של כ-90% במניעת מקרי יבלות באברי המין וכ-75% ירידה בשכיחות נגעים טרום סרטניים בפי הטבעת הנגרמים על ידי ארבעת הזנים שכנגדם מגן החיסון.

 

למי מומלץ החיסון?

החיסון מומלץ לנשים ולגברים בגילאי 9 ועד 26 שנים.

מדוע בגיל כה צעיר?

כפי שכתבתי בגלל השכיחות הגבוהה של הדבקה בוירוס זה מייד אחרי התחלת קיום יחסי מין ומאידך יעילות מקסימלית שהוכחה כאשר החיסון ניתן טרם קיום יחסי המין.

בארצות הברית החיסון ניתן בשגרה בגילאים 11-12 שנים (בנות ובנים).

בארץ נקבעה כיתה ח' כגיל שנכון לחסן בו.

מה לגבי אנשים מעל גיל 27 שנים? ניתן כמובן לחסן גם בגילאים אלה אבל מומלץ להתמקד באותם אנשים/אוכלוסיות בהם יש סיכון מתמשך לחשיפה לוירוס ביניהם – כמות מגעים מיניים גדולה, הדבקה במחלה אחרת המועברת באמצעות יחסי מין בעבר, פגיעה מינית בעבר, גברים המקיימים יחסי מין עם גברים ועוד. מומלץ בקבוצה זו לעיין בתדריך החיסונים ולמצוא באם המועמד עונה על אחת ההגדרות לגביהן יש המלצה לחסן.

 

ומה אם ידוע שהנערה/נער שבכיתה ח' לא יקיימו יחסי מין בשנה הקרובה? האם ראוי לחכות?

שאלה נכונה שנשאלת הרבה. דעתי האישית היא שבכיתה ח', גם אם ההורים בטוחים שהנער/נערה לא יקיימו יחסי מין בקרוב, יש מקום לחסן.

בשנים הקודמות חיכינו לגרדסיל 9, שהושק במדינות אחרות לפני שהגיע למדינתו. בתקופה זו היה מתסכל להמליץ באוכלוסיות שצריכות להתחסן על חיסון גרדסיל (הישן) ולכן הרבה מההורים שהיו סמוכים ובטוחים שילדם/ילדתם לא יקיים יחסי מין בשנה הקרובה העדיפו לחכות.

כיום אין בקנה חיסון טוב יותר, ואני חושב שיש מקום לחסן (בחינם ובמסגרת תוכנית החיסונים השגרתית) את כל הילדים.

 

האם ניתן לחסן מי שכבר קיים יחסי מין או נדבק כבר בוירוס?

התשובה היא כן. לא כל מי שמקיים יחסי מין נדבק, וגם מי שנדבק יתכן ונדבק בזנים השונים מזני החיסון ולכן אין מה להפסיד בחיסון אוכלוסייה זו.

על פי אותו הגיון, ניתן ורצוי גם לחסן אוכלוסייה בגילאים המתאימים שיש כבר להם יבלות באיברי המין או משטחי פאפ פתולוגיים אם כי החיסון כבר לא יגן כנגד אותם זנים שהייתה לגביהם כבר חשיפה בעבר.

 

היכן ניתן החיסון?

החיסון ניתן תוך שרירית, לאזור הזרוע.

 

ממתי הוחל לחסן בשגרה במדינת ישראל ואת מי?

שנת הלימודים 2013-2014 – חיסון סרווריקס לבנות בלבד בכיתה ח'.

שנת הלימודים 2014-2015 – חיסון גרדסיל 4 לבנות בלבד בכיתה ח'.

משנת הלימודים 2015-2016 ועד (כולל) שנת הלימודים 2018-2019– חיסון גרדסיל 4 לבנות ולבנים בכיתה ח'.

משנת הלימודים 2019-2020 – יינתן התרכיב גרדסיל 9 לבנות ולבנים בכיתה ח'.

תאורטית אמורים היו הילדים להתחסן במספר המנות הנדרש בכיתה ח' בבית הספר (שתי מנות בגיל זה, ראו בהמשך).

 

כמה מנות צריך לקבל על מנת להתחסן?

תלוי בגיל התחלת החיסון.

נערות ונערים מתחת לגיל 15 (וביניהם אלו שחוסנו בכיתה ח') צריכים לקבל שתי מנות בהפרש של לפחות 5 חודשים מהמנה הראשונה לשנייה (אם המנה השנייה ניתנה אחרי פחות מחמישה חודשים מהמנה השנייה, אזי נדרשת מנה שלישית).

ילדים מעל גיל 15, צריכים לקבל שלוש מנות. רווח הזמן המינימלי בין מנה ראשונה לשנייה הינו 4 שבועות, רווח הזמן המינימלי ביו מנה שנייה לשלישית הינו 12 שבועות (ורווח הזמן המינימלי בין מנה ראשונה לשלישית הינו 16 שבועות).

 

מה עושה מי שקיבל מנה אחת (או שתיים) אבל לא השלים את הסדרה במלואה?

כלל אצבע בחיסונים בכלל ובחיסון זה בפרט אומר שאין צורך להתחיל את הסדרה מחדש, אלא להמשיך את מתן החיסון בהקדם תוך התייחסות לרווח הזמן המינימלי בין המנות כפי שתואר מקודם.

לדוגמא, נערה בת 17.5 שקיבלה מנה ראשונה ויחידה לפני גיל 15 אבל לא קיבלה מאז את המנה השנייה ורוצה להתחסן. עליה פשוט להשלים המנה השנייה בהקדם והיא תחשב כמחוסנת.

 

כיצד הורה יכול לדעת אם ילדו חוסן?

ניתן לדעת רק מעיון בפנקס החיסונים של הילד. לאור אחוז היענות לא גבוה לחיסון במסגרת בית הספר, ולאור העובדה שישנם ילדים שקיבלו רק חלק מהמנות, ממליץ להורים לבדוק בפנקס החיסונים באם הילד חוסן כראוי במספר המנות הנדרש.

 

מה קורה עם ילדים שחוסנו בסדרה מלאה בתרכיבים גרדסיל או סרווריקס אבל עכשיו יש תרכיב חדש (גרדסיל 9), האם להתחסן מחדש?

מי שחוסן בעבר בסדרה מלאה, לא צריך להתחסן מחדש, גם לא בחיסון "החדש".

מי שבכל זאת רוצה לזכות בהגנה הנוספת שמעניק גרדסיל 9, יכול לעשות זאת בתשלום על פי מרווחי הזמן הכתובים באינדיקציה זו בתדריך החיסונים.

 

מה קורה עם ילדים שחוסנו בסדרה שאינה מלאה בתרכיבים גרדסיל או סרווריקס אבל עכשיו יש תרכיב חדש (גרדסיל 9), האם להשלים החיסונים בתרכיב החדש?

ההשלמה שעושים לסדרת החיסונים ראוי שתינתן בתרכיב הטוב ביותר שיש בשוק כרגע והוא גרדסיל 9, גם אם המנות הקודמות ניתנו בתרכיבים אחרים.

 

מהו משך ההגנה הצפוי אחרי סדרת חיסונים זו?

היות והחיסון הראשון שווק בשנת 2006, אזי נכון להיום (14 שנה אחרי) הוכח כי החיסון מספק הגנה מתמשכת לפחות למשך 14 שנה.

מחקרי מעקב לטווח ארוך נמשכים על מנת להחליט האם תידרש מנת דחף נוספת בהמשך.

 

מהן תופעות לוואי של החיסון?

תופעות הלוואי השכיחות העלולות להתרחש לאחר מתן חיסון גרדסיל הינן תופעות לוואי במקום ההזרקה (כאב, אודם ונפיחות). תופעות מקומיות שכיחות יותר אחרי חיסון גרדסיל 9 בהשוואה לגרדסיל.

מיום קבלת החיסון ועד 15 ימים לאחר קבלתו דווח על כאב ראש, סחרחורת, הרגשה כללית רעה, כאבי שרירים/פרקים וכאבי בטן.

בגלל עילפון שדווח בקרב נערות מתבגרות שקיבלו החיסון מומלץ לחסן אוכלוסייה זו בשכיבה.

מזכיר שבכיתה ח' הילדים מתחסנים במסגרת בית ספר בחיסון המשולש (טטנוס, דיפתריה ושעלת). המלצה שלי הינה לחסן באתרים שונים את שני החיסונים ולא ביד אחת. מזכיר שאחרי חיסון כנגד טטנוס (בעיקר למי שקיבל בעברו חיסונים קודמים כנגד טטנוס) היד כואבת מעט.

 

מה לגבי תופעות הלוואי האוטואימוניות שדווחו?

בשנת 2013 פרסם פרופסור יהודה שיינפלד, ראומטולוג מבית החולים שיבא מספר מקרים של התעוררות תופעות אוטואימוניות בסמיכות זמנים לקבלת חיסון הפפילומה. אך קשר זמנים אינו קשר סיבתי וגם המחברים של המאמרים המדוברים סיכמו כי נדרש מעקב ארוך טווח על קבוצה גדולה יותר של מחוסנים.

לשמחתי, מחקרים מקיפים שבוצעו לפני ואחרי שנת 2013 מדגימים שאין הבדל בשכיחות תופעות אוטואימוניות באוכלוסיית המתחסנים בהשוואה ללא מחוסנים.

בנוסף, בשנת 2017 הכריז ארגון הבריאות העולמי על החיסונים נגד וירוס הפפילומה כבטוחים ביותר לשימוש. מסקנה זו הגיעה אחרי בחינה שיטתית של כלל המחקרים שנערכו בנוגע לבטיחות החיסונים ובהתבסס על למעלה מ- 270 מיליון מנות של החיסונים שניתנו עד אז ברחבי העולם.

 

מי לא יכול להתחסן?

אנשים שיש להם רגישות ידועה לאחד ממרכיבי החיסון או שפיתחו תגובה אלרגית לאחר קבלת מנה קודמת של החיסון.

מה המלצתי בפועל?

אני ממליץ על החיסון גרדסיל 9 בגילאים שהוצגו. אני ממליץ על קבלת החיסון בצורה סדירה לכל ילדינו בכיתה ח'.
נאה דורש ונאה מקיים, מצ"ב תמונה של חתימתי בפנקס החיסונים של ביתי הבכורה אחרי שחיסנתי אותה בחיסון זה.

האם וכיצד ניתן לשלב מתן חיסון זה עם חיסוני שיגרה אחרים?

ניתן לתת גרדסיל 9 עם כל חיסוני השיגרה הרגילים, לרבות החיסון המשולש (טטנוס, דיפתריה ושעלת) הניתן בשגרה בכיתה ח'. המלצתי היא לחסן בשני אתרים שונים (יד ימין ויד שמאל).

 

מה עושה מי שלא קיבל החיסון במסגרת בית הספר ורוצה להשלים?

בנים ובנות זכאים להשלים את החיסון בחינם עד יום הולדת 18 בלשכות משרד הבריאות ( יש צורך להתקשר ללשכות לקביעת תור להשלמת החיסון במספר 5400*).

מעבר לגיל זה החיסון גרדסיל 9 זמין בתשלום בקופות החולים ובבתי מרקחת פרטיים.

עבור חיילים וחיילות גרדסיל 9 זמין בצבא בתשלום דרך "ביקור רופא" אחרי קבלת מרשם צבאי.

כמה עולה החיסון?

מחירה המלא של מנת חיסון גרדסיל 9 הוא 688 ₪. עם זאת ניתן לרכוש את החיסון בכל אחת מקופות החולים במחיר מסובסד, כתלות בביטוח המשלים של המבוטח.

מחיר – 344 ש"ח

גילאים – 9-45

למבוטחי מכבי זהב / מכבי מגן / מכבי שלי

מחיר – 310 ש"ח

גילאים – 9-45

למבוטחי כללית מושלם / כללית פלטינום

מחיר – 344 ש"ח

גילאים – 9-45

למבוטחי מאוחדת עדיף / מאוחדת שיא

מחיר – 344 ש"ח

גילאים – 9-45

למבוטחי לאומית זהב

מחיר – 350 ש"ח

לחיילים וחיילות

בפועל צריך לגשת לרופא הילדים/משפחה/גניקולוג, לבקש מרשם של החיסון ולרוב גם הוראה לאחות לחסן.

עם המרשם לגשת לבית מרקחת העובד עם אותה קופת החולים, לקנות החיסון, לדאוג להעברתו בהקדם עם קרחון לאחות המחסנת בקופת החולים ולחסן (בחלק מקופות החולים נדרשת גם הפניה לאחות מהרופא למתן החיסון).

יש לחזור אל הרופא לאחר קבלת מנת החיסון הראשונה על מנת לקבל מרשמים עבור מנות החיסון הנוספות בסדרה ולגשת לרכוש את המנות ולהתחסן במרווחי הזמן הנדרשים בין מנות החיסון כפי שהוסבר לעיל.

בהצלחה!