יעילות החיסון האסלולרי כנגד שעלת

עבודה שפורסמה אונליין בתאריך 10 ליוני 2019,

בעיתון מכובד מאוד ברפואת ילדים (פדיאטריקס, PMID 31182549).

החוקרים שייכים לחברת הביטוח הרפואי קייזר פרמננטה מארצות הברית, שמתפקדת כ׳קופת חולים׳ לכ-4 מליון מבוטחים.

על ידי שימוש במאגר הנתונים העצום של חברה זו, ניתן בלחיצת כפתור, לאסוף בצורה רטרוספקטיבית נתונים רחבי היקף ולנסות ולענות על שאלות מחקריות מגוונות.

במחקר זה נבדקה שכיחות הזיהום בשעלת בילדים עד גיל 11 שנים, בהתייחס לרמת החיסוניות שלהם למחלה (מספר מנות חיסון שקיבלו ולפי גילם).

רקעבארצות הברית החיסון לשעלת זהה לחיסון בארץ (אסלולרי) וארבע המנות הראשונות ניתנות באותם גילאים כפי שניתנות בארץ (חודשיים, ארבעה חודשים, שישה חודשים, שנה). עם זאת, ישנו הבדל משמעותי והוא שהמנה החמישית מומלצת בארצות הברית בין גיל 4 ל-6 שנים, בעוד שבישראל מנה זו ניתנת בכיתה ב׳ (גיל 7-8 שנים).

היות וההיענות לחיסון בארצות הברית גבוהה (על פי הספרות, סביב 94%) אזי מחלה בילדים עד גיל 11 שנים, יכולה להעיד או על ילד שאינו מחוסן כראוי ולכן ׳חטף׳ או על ילד שמחוסן כראוי אבל רמת החיסוניות שלו עברה דעיכה עם הזמן (waning). 

שיטות ותוצאותנאספו נתונים על כמעט חצי מליון ילדים.

הם חולקו לארבע קטגוריות על פי ההתאמה בין גילם לבין מספר המנות של החיסון כנגד שעלת שהיו אמורים לקבל.

  • קבוצת הלא מחוסנים כלל – היוו כ-1% מאוכלוסיית המחקר.
  • קבוצת המחוסנים לא כראוי – הכוונה לילדים שחוסנו במספר מנות נמוך מהנדרש בהתייחס לגילם. היוו כ-3% מאוכלוסייתה המחקר.
  • קבוצת המחוסנים כראוי – היוו כ-70% מאוכלוסיית המחקר.
  • קבוצת המחוסנים כראוי ועוד מנה נוספת – היוו כ-26% מאוכלוסיית המחקר. אני לא מבין מאיפה צצה האוכלוסיה הזו מכיוון שאני יכול לחשוב רק על מספר מאוד נמוך של סיטואציות שבהן ילד יקבל עד גיל 11 שנים חיסון ׳עודף׳ לשעלת. עם זאת אני שמח שיש גם ילדים כאלה מכיוון שהתוצאות של המאמר הופכות להיות מעניינות יותר, גם בזכות קבוצה זאת.

בפועל כ-738 מקרי שעלת אותרו בילדים (0.2% מאוכלוסיית המחקר). ניתוח התוצאות הדגים מספר ממצאים מענינים וחשובים:

  1. הסיכוי לחלות בשעלת היה גבוה פי 13 בילדים לא מחוסנים בהשוואה למחוסנים כראוי.
  2. הסיכוי לחלות בשעלת היה גבוה פי 1.9 בילדים לא מחוסנים כראוי בהשוואה למחוסנים כראוי.
  3. לילדים שחוסנו כראוי ועוד מנה עודפת היה מחצית הסיכון לחלות בשעלת בהשוואה לילדים שחוסנו כראוי.
  4. רוב מקרי השעלת (כ-80%) קרו בילדים שחוסנו כנדרש. באוכלוסיה זו שכיחות המחלה עלתה ככל שעבר זמן רב יותר ממנת החיסון האחרונה שהילד קיבל.

אם ננתח את התוצאות אז לדעתי העובדה שמי שלא מחוסן (בכלל או שלא כראוי) נמצא בקבוצת סיכון לחלות, לא מפתיעה ולא מרגשת.

הממצא המעניין ביותר שמחברי המאמר ׳שמים על השולחן׳ הוא העובדה שבגלל חוק המספרים הגבוהים, רוב מקרי השעלת שרופאי ילדים צריכים לאבחן קורים בילדים שחוסנו כראוי. זוהי למעשה תופעה שרופאי ילדים בארצנו מכירים וחיים ביום יום. 

אבל מדוע ילדים שמחוסנים כראוי בכלל חולים בשעלת? מכיוון שהחיסון האסלולרי שניתן בישראל מאמצע שנת 2002 הוא פחות אימונוגני מהחיסון הישן לכן רמת החיסוניות לשעלת דועכת עם הזמן. אמנם לחיסון האסלולרי יש פחות תופעות לוואי בהשוואה לחיסון התאי הישן, אבל מסתבר שהוא גם פחות מחסן…

פרקטית, לדעתי הממצא הזה מוביל לשתי מסקנות עיקריות:

  1. רופאי ילדים צריכים להיות עם רמת חשד גבוהה לשעלת, גם בילדים מחוסנים, בעיקר כ-3 שנים ויותר אחרי החיסון האחרון. לדוגמא, יותר שכיח למצוא ילד בכיתה א׳ עם שעלת (5 שנים לפחות מהחיסון האחרון) מאשר ילד בן שלוש (שנתיים מהחיסון האחרון).
  2. לדעתי יש לשקול ברמה הארצית הקדמה של חיסון השעלת הניתן כיום בכיתה ב׳ לגיל מוקדם יותר. בקרוב אפרסם באתר זה המלצה שלי לתוכנית חיסונים שהיא לדעתי מדויקת יותר מהתוכניות הסך הכול טובה מאוד שיש היום במדינת ישראל. על קצה המזלג, אם לכולם כבר ברור שאת החיסון של כיתה א׳ (החיסון המרובע הכולל חצבת, חזרת, אדמת ואבעבועות רוח) ראוי לתת כבר בגיל שנתיים אז זה פותח אופציה לחסן את ילדי ישראל לשעלת בכיתה א׳ במקום בכיתה ב׳. יש לזה כמובן השלכות נוספות ואפרט יותר במסמך המלא.