תולעים בילדים

נדמה שאין נושא שכל כך מטריד הורים יותר מלראות או אפילו לחשוד בתולעים אצל ילדיהם.

נדמה לי שמראה של תולעת שמטיילת באזור פי הטבעת בילדים מעביר גם הורים שבדרך כלל שפויים על דעתם.

אני יכול להניח שמעבר לתחושת הגועל הברורה, הורים רבים חושבים שהתולעים מסוכנות או יכולות לגרום למחלה אצל הילד.

אבל האמת היא שכפי שתראו בפרק הקרוב, התולעים שלנו (של ארץ-ישראל) הן תולעים פשוטות, שלא גורמות לשום מחלה אצל רוב רובם של הילדים למעט אי נוחות וגרד, בעיקר לילי.

שמעתי פעם מישהו חכם אומר שההתייחסות של ההורים לתולעת הסיכה הפשוטה שבישראל צריכה להיות כמו לחיית מחמד נוספת שמגדלים בבית, כמו כלב, חתול או דגים…

איך קוראים לתולעת ולמה היא בפועל גורמת בילדים (ובמבוגרים)?

לתולעת קוראים Enterobius vermicularis ולמצב קוראים אנטרוביאזיס.

התולעת נמצאת בכל העולם וזיהום שכיח במיוחד בגילאי גן או גיל מוקדם של בית ספר ובמטפלים של ילדים אלה (כולל בהורים).

האדם הוא המאכסן היחיד של תולעת זו, ועל כן אין להאשים את הכלב או החתול בהדבקה זו. כפי שתקראו בהמשך, הביצים הדביקות יכולות להימצא בכל מקום בבית, לרבות על פרווה של בעלי חיים, אבל בעלי חיים אינם חלק משרשרת החיים של התולעת.

למה תולעת גורמת בילדים (ובמבוגרים)?

הרבה מההדבקות בילדים הינן אסימפטומטיות (חסרות כל סימפטום) אבל בחלק מהמקרים נגרם גרד באזור הפרי-אנלי (האזור שקרוב לפי הטבעת) ובילדות יתכן גם גרד או סימפטומים נוספים שקשורים לאזור הפות.

התולעים גרים כאמור במערכת העיכול ובלילה נודדות הנקבות אל מחוץ לפי הטבעת במטרה להטיל ביצים. הנדידה אל מחוץ לפי הטבעת והטלת הביצים הדביקות הם שמייצרים הסימפטום השכיח ביותר בילדים שהינו אי שקט וגרד לילי באזור פי הטבעת.

הנקבה מטילה כעשרת אלפי ביצים שבוקעות בתוך 6 שעות.

הילד מגרד באזור, "אוסף" הביצים באצבעותיו וכך ממשיכה שרשרת ההדבקה הלאה לאנשים אחרים או הדבקה חוזרת עצמית של הילד.

בנוסף הביצים יכולות להישאר בסביבה (מצעים, בגדים, פרווה של חיות המחמד בבית או אף באבק) לתקופה של מספר שבועות (בתנאי לחות מסוימים), ובעת נגיעה בפריטים אלו, כולל ניעור של מצעים או בגדים שיש עליהם ביצים יכולה להיגרם הדבקה, גם באמצעות שאיפה של הביצים (לא רק במגע ישיר).

מה אופייני לסימפטומים של תולעים בילדים?

שוב, גרד לילי.

תכופות אני שומע מהורים על גרד במהלך היום באזור פי הטבעת או איברי המין שההורים מייחסים לתולעים ואף נותנים טיפול מכוון לתולעים כפי שיפורט בהמשך. רוב הגירודים באזור זה הקורים במהלך היום קשורים לדרמטיטיס (דלקת עור קלה) השכיחה בילדים באזור זה (פי טבעת ואיברי מין), ללא קשר לתולעים. סימנים של דרמטיטיס שכזה כוללים אודם סביב פי הטבעת או באזור הוולבה בבנות. דרמטיטיס שכזה (שלא קשור לתולעים) נגרם בגלל ניגוב לא נכון של האזור והגיינה ירודה במקצת. במקרים אלה מומלץ להקפיד על הגיינה של האזור, החלפת תחתונים תכופות ולעתים אפילו משחה טיפולית מקומית.

מאידך, ילד אשר מתעורר באמצע הלילה ושולח יד לאזור פי הטבעת ומתגרד באי נוחות, סביר להניח שסובל מתולעים, אם ההורים ראו התולעת או לא.

בבנות יכול לקרות טיול לילי של התולעת מאזור פי הטבעת לאזור הפות ומשם כניסה לתוך הנרתיק. אז הסימפטום יהי אי נוחות (פחות גרד, יותר אי נוחות) באזור זה. לעתים לא שכיחות תגרם דלקת בדרכי השתן מחיידקים הנישאים על גבי התולעת.

למה לא גורמות התולעים הללו?

שוב, אין לי כוונה להתווכח עם ויקיפדיה או עם הורים שמאשימים את התולעים בסימפטומים שונים ומשונים אבל:

  • התולעים הללו לא גורמות לכאבי בטן בילדים.
  • התולעים הללו לא גורמות לחריקת שיניים בילדים.
  • התולעים הללו לא גורמות להרטבת לילה בילדים.
  • התולעים הללו לא גורמות לירידה במשקל בילדים.

היכן וכיצד רוכשים הילדים את הזיהום בתולעת זו?

הזיהום בילדים בדרך כלל נגרם אחרי בליעה של הביצים שיכולות להימצא בסביבה (כפי שכתבתי קודם, כמעט בכל מקום). הילד בדרך כלל יגע בידיו בלי משים בביצים, שידבקו לידיו ומשם הדרך לפה קצרה.

כיצד ניתן לאבחן שהילד סובל מתולעים?

שתי אפשרויות:

אבחון ודאי – מציאת הביצים (בפועל לא ניתן לראות בלי מיקרוסקופ) או התולעים (גודלן 8 עד 13 מילימטר ונראות כמובן גם ללא מיקרוסקופ).

אבחון משוער – סימפטום אופייני לילד בגיל המתאים המתעורר עם גרד באזור פי הטבעת בלילה. אם הארוע חוזר על עצמו מספר פעמים באותו הלילה או מספר לילות סמוכים, זה מחזק מאוד את האבחנה.

ישנה שיטה ישנה של הצמדת נייר דבק בבוקר לאזור פי הטבעת על מנת לאסוף הביצים שהוטלו בלילה ולראות אותן במיקרוסקופ (גודלן הוא 50 על 25 מיקרון…). היות ואין הטלה כל לילה, יש החוזרים על הפעולה מספר בקרים ברציפות. מי שמחזיק מיקרוסקופ בבית ורוצה לאבחן בדרך זו מוזמן לנסות השיטה מספר ימים על עצמו, ואם מתאים, לנסות גם אצל הילד…

בפועל לדעתי גם אבחנה משוערת על פי ההגדרה שכתבתי מעלה מצדיקה טיפול בילד.

האם ישנם טיפולים לא תרופתיים היעילים כנגד הדבקה באנטרוביאזיס?

אני לא מכיר טיפול יעיל שכזה. ישנה אמונה רווחת שאכילת שום או אפילו מריחתו באזור פי הטבעת יכולה לעזור. בפועל, פעולה זו עלולה להביא לגירוי העור ואינה עוזרת למיגור התולעים שנמצאות הרחק מאזור פי הטבעת. שוב, מי שמעונין לנסות זאת אצל ילדו, מוזמן לנסות קודם כל על עצמו.

מהם הטיפולים התרופתיים היעילים כנגד התולעת?

התכשיר הנפוץ ביותר בשימוש באינדיקציה זו הינו ורמוקס (Mebendazole) שנמכר כתרופת מרשם וניתן לשימוש בצורת סירופ או טבליות. עד סוף שנת 2018 התכשיר היה אסור לכאורה בשימוש מתחת לגיל מתחת לגיל שנתיים. בסוף 2018 הוקמה ועדה של מומחים בישראל ונקבע כי התכשיר בטוח לשימוש מגיל חצי שנה.

אבל, ברצוני לחדד משהו בנושא הגיל.

להערכתי כ-50% מהטיפולים הניתנים בפועל במדינת ישראל באינדיקציה של תולעים הינם מיותרים ונשענים על אבחנות שאינן ודאיות וגם לא משוערות (על פי ההגדרה שכתבתי מעלה). זה מוביל לאין ספור מנות ורמוקס מיותרות הניתנות לילדים. בנוסף, הידבקות אינה שכיחה בילדים הצעירים מגיל שנתיים ובטח ובטח לא בתינוקות בין גיל חצי שנה לשנה. ולכן, למרות שהתרופה בטוחה מאוד בשימוש, אזי טיפול גורף בתינוקות צעירים מדי לדעתי יגרום יותר נזק מתועלת ולכן אני פונה להורים ומבקש: טפלו רק על פי האינדיקציות שכתבתי מעלה ולא על בסיס חשד לחשש כזה או אחר.

ישנם תכשירים אחרים יעילים כנגד התולעת ומאושרים לשימוש בילדים. הם יינתנו לרוב כקו שני באם הילד לא יכול לקבל ורמוקס.

מהם המינון של ורמוקס ומהו משטר הטיפול?

המינון מעל גיל שנה (בילד או במבוגר לא משנה באיזה משקל) הינו מנה אחת של 100 מיליגרם (כדור אחד או 5 סיסי סירופ) ומנה זהה חוזרת אחרי שבועיים. מטרת הטיפול החוזר אחרי שבועיים הינו הריגת התולעים שבקעו מהביצים שאינן רגישות לתכשיר זה.

הטיפול בין גיל חצי שנה לשנה הינו מנה אחת של 50 מיליגרם (2.5 סיסי סירופ) ומנה זהה חוזרת אחרי שבועיים.

באם אחרי מתן המנה הראשונה ולפני מתן המנה השניה נראות אצל הילד תולעים נוספות, אזי אני ממליץ לחזור על אותו משטר טיפולי (מנה נוספת באותו היום ומנה נוספת אחרי שבועיים).

חשוב לזכור שגם אחרי טיפול יעיל בתולעים, חזרה שלהן שכיחה. גם במחלה חוזרת יש מקום לטיפול באותו משטר טיפולי כפי שהוזכר.

ישנם רופאים הממליצים על מתן התרופה שלושה ימים ברצף (ומנה אחרי שבועיים) באם נראים תולעים בכמות רבה אצל הילד (בצואה לדוגמא). לא מצאתי סימוכין רפואיים להמלצה זו.

ניתן להעלות אפשרות של ארדיקציה (הכחדה) של התולעים על ידי ההמלצות שיינתנו בהמשך.

מהן תופעות הלוואי של הטיפול בורמוקס?

בפועל הטיפול בטוח ביותר וזאת בגלל ספיגה נמוכה ביותר של התרופה מהמעיים (הערכה של כ-5-10%).

עם זאת דווחו שלשולים ואי נוחות במערכת עיכול.

האם יש לעשות פעולות נוספות מעבר לטיפול תרופתי?

ניתן להעלות אפשרות של הכחדת התולעים על ידי שקילת האמצעים הבאים:

שטיפה של אזור החלציים בלילה (כשהילד מתגרד) או בבוקר שאחרי הגרד יעילה ומורידה מאוד את כמות הביצים באזור זה ומומלצת ביותר לטעמי.

שמירה על הגיינת ידיים בילדים.

גזירת ציפורניים תקופתית בילדים.

האם כל בני הבית צריכים גם הם לקבל טיפול?

הדעות חלוקות. לכאורה בספרי הלימוד כתוב היה באופן מסורתי שכל בני הבית צריכים לקבל טיפול בורמוקס באותו היום. אפילו מוזכר "טקס" שבו כל בני הבית מתקלחים בבוקר, גוזרים ציפורניים, מרתיחים את כל המצעים בבית ולוקחים מנת ורמוקס (ואז שוב מנת ורמוקס אחרי שבועיים כמקובל).

עם זאת את הפעילות הקיצונית הזו הייתי משאיר רק לבתים ורק לסיטואציות שבהן ישנה הדבקה חוזרת בשכיחות גבוהה ביותר. ברוב רובם של המקרים אין מקום לטיפול אגרסיבי שכזה בכל בני הבית.

והכי חשוב, לטפל (גם בהדבקות חוזרות) בלי להתרגש ובלי לדאוג.
התייחסות כלעוד חיית מחמד שמגדלים בבית...