דיווח על תחלואה חריגה אחרי חיסון מנינגוקוק

22/10/2019

החיסון החדש כנגד מנינגוקוק B (בקסרו) הוא מבחינתי לבנה חשובה נוספת בשגרת החיסונים במדינת ישראל, בעיקר בתינוקות מתחת לגיל שנה.

התייחסותי הספציפית והסיבות להמלצה שלי על החיסון נדונות בפרוטרוט באתר זה בפרק אחר.

אבל…

לחיסון יש תופעות לוואי, לדעתי, ששווה לדייק אותן ושווה לדעת עליהן לפני (ואחרי) שמחסנים.

מראש, ידוע שלחיסון זה יש שכיחות גבוהה יותר באופן יחסי של חום ותופעות לוואי מקומיות (בעיקר רגישות מקומית במקום ההזרקה). שכיחות גבוהה יותר מאשר לחיסוני שיגרה אחרים.

זאת הסיבה שזו הפעם הראשונה שבה הומלץ, שחור על גבי עיתון, בתדריך החיסונים של מדינת ישראל לתת 3 מנות פראצטמול (אקמול או נובימול) למקבלי החיסון מתחת לגיל שנה.

עד כאן טוב ויפה וברור.

אבל לטעמי, ומהתצפית הקלינית שלי (וברורות לי המגבלות שבתצפית של רופא אחד) שכיחות תופעות לוואי אלה גבוהה ועוצמתית יותר מהצפוי.

אדגיש ובהמשך אדגיש שוב – חום אחרי החיסון או רגישות מקומית אינן מבחינתי סיבות שלא להתחסן. אבל על ההורים (ועל המטפלים המחסנים) לדעת ולהכיר על מנת לייעץ יותר טוב, לפני ואחרי החיסון.

לפני כחודש (17/09/19) דיווחתי למשרד הבריאות על 4 מקרים של תגובה מקומית עזה, לרבות רגישות ונפיחות מקומית, שנמשכו אפילו עד 4 שבועות במקבלי החיסון. צירפתי תמונות לטופס הייעודי "דיווח על תופעות לוואי אחרי חיסון".

דיווחתי על תופעות אלה גם לנציגות המקומית של החברה המייצרת החיסונים, חברת GSK. החברה מצידה דיווחה אף היא למשרד הבריאות.

השכיחות נראית לי גבוהה מהמצופה ומהמדווח על ידי החברה יצרנית החיסון.

מאז דיווח זה ראיתי עוד מספר מקרים דומים.

לגבי החום (רוב המקרים היו מלווים בחום ואי שקט של עד 24 שעות אחרי החיסון) – אני מניח שמדובר בתגובה לאחד ממרכיבי החיסון. לא מטריד כלל.

אבל לגבי התגובה המקומית ראוי לציין מספר נתונים חשובים שחידדתי בתצפיות שלי:

  • מדובר בתגובה מקומית סוערת באופן יחסי (לא רגיל לראות עם חיסוני שיגרה אחרים) המאופיינת בהופעת אודם ורגישות רבה מקומיים בקוטר לא קטן מסביב לאזור ההזרקה (ראו שתי התמונות המצורפות). התגובה שוככת ללא כל טיפול מיוחד בטווח של ימים/שבוע, אם כי גבשושית יכולה להישאר גם 4 שבועות אחרי המתן.
  • בילד היחיד דאז שקיבל ממני מנה חוזרת אחרי המנה הראשונה – התקבלה תגובה דומה, עוצמתית יותר מהראשונה.

אז מה יכולות להיות הסיבות לתגובה המקומית המדוברת?

זיהום – למרות שנדיר ביותר לאחר חיסון, לאור העובדה שאזור החיסון נראה חם, רגיש, אדום ונפוח יש המתבלבלים ונותנים אנטיביוטיקה במראה שכזה. ארבעת המקרים שדווחו על ידי למשרד הבריאות לא טופלו באנטיביוטיקה ולא יתכן ומדובר בזיהום.

דימום – לעתים המחט בחיסון תוך שרירי מגיעה/עוברת כלי דם ורידי ויש זליגה של דם לאזור השריר. תגובה מקומית של הגוף לאזור הדימום נותנת גם היא סימני דלקת מקומיים. עם זאת, זה לא שכיח ולא יתכן שארבעת המקרים הללו (ואחרים שלא דווחו) בדיוק בחיסון זה נגרמו מדימום. זה מקרי מדי.

תגובה מקומית אימונולוגית לאחד ממרכיבי התכשיר – תגובה מקומית לחיסון או לאחד מתרכיביו מוכרת אחרי חיסונים. מתגובה קלה מקומית שיתכן ויש אחרי חיסונים רבים ועד לתגובה משמעותית יותר הנקראת תגובה על שם ארטוס (Arthus reaction). ישנם חיסונים המוכרים יותר כגורמים לתגובה שכזאת (טטנוס לדוגמא) ולמרות שבספרות המדעית אין דיווחים רבים על תגובה זאת, מי שמתעסק עם חיסונים, מחסן במו ידיו ועוקב צמוד אחר מטופליו, זכה לראות תגובה זאת, בעוצמה זו או אחרת, מספר פעמים בעבר.

אני חייב להגיד שארבעת המקרים המדוברים מזכירים לי תגובה זאת.

במקרה היחיד שבו חיסנתי ילד נוסף באותו חיסון (מנה שניה), התגובה המקומית הגיעה יותר מהר והייתה יותר עוצמתית. נתון זה גם מזכיר תגובה אימונולוגית מהסוג המדובר. אבחנה יכולה להיעשות בביופסיית עור (וכלי הדם בעור), אבל כמובן שלא היה מקום לעשות זאת במקרים הללו.

חיפשתי בספרות המדעית ולא מצאתי דיווחים על תגובה זאת אחרי חיסון בקסרו.

ממשרד הבריאות קיבלתי תשובה לא רשמית שהם מחכים לראות אם יש דיווחים חריגים ממקומות אחרים אחרי חיסון זה. לצערי, ברור לי שהסיכוי שמישהו נוסף ידווח בצורה סיסטמתית הוא נמוך.

אז מה המסקנות הסופיות ומה אני רוצה להגיד?

  • ראוי שהורים ומטפלים (בעיקר רופאי ילדים ואחיות טיפת חלב) יהיו מודעים לתגובה מקומית זאת.
  • מקרים חריגים של תגובה מקומית משמעותית צריכים להיבדק על ידי הרופא המטפל. ברוב המקרים קומפרסים חמים וסבלנות פותרים את העניין, אם כי התגובה יכולה להימשך מספר שבועות.
  • אני חושב שנכון להמשיך לחסן בחיסון חשוב זה. באותם מקרים של ילדים שעשו תגובה עוצמתית (גם אם מקומית) בחיסון זה, ראוי שמתן המנה הבאה תישקל בכובד ראש.
  • כל מי שנתקל בתגובה מקומית זו, מטפל או הורה, בזמן אמת או בדיעבד, ראוי שידווח ללשכת הבריאות האזורית באמצעות מילוי טופס ייעודי לכך, עמוד 7 והלאה.  
  • רק דיווח סדור של כל הנתקלים בתופעת לוואי זו יביא לאומדן נכון ולחקירה אפידמיולוגית מדויקת של תופעת לוואי זו.