20/04/2020

האם נשים בהריון בקבוצת סיכון למחלה קשה יותר מווירוס הקורונה? – תוצאות מחקר על 118 נשים

מאמר חשוב שפורסם בתאריך ה-17/04/20 ב-NEJM ומסכם ממצאים מ-118 נשים הריוניות עם זיהום בקורונה.
המחקר, שיצא מסין, קובע אבחנה של זיהום בקורונה על פי הקריטריונים הסינים. זה אומר או הוכחה בבדיקת PCR או סיטי חזה שמדגים הסימנים המתאימים לזיהום בווירוס.
הנשים חולקו לקבוצות על פי חומרת מחלתן ונערך מעקב אחרי תוצאי ההריון שלהן.
גיל ממוצע של הנשים היה 31 שנים (טווח 28 עד 34), מרביתן (75/118, 64%) נדבקו בטרימסטר השלישי להריון.

הסימפטומים השכיחים שתוארו היו חום (75%) ושיעול (73%). סימפטומים פחות שכיחים היו עייפות (17%), קשיי נשימה (7%), שלשולים (7%) וכאב ראש (6%).
למרבית (79%) מהנשים שעברו בדיקת סיטי ריאות (כך היה מקובל בסין בתחילת ההתפרצות למרות שזה מיותר כמובן) היו תסנינים ריאתיים.
רוב הנשים (92%) היו עם מחלה קלה. תשע (8%) היו עם מחלה שהמחברים הגדירו כקשה בכלל שהיו להן סטורציות נמוכות. רק אחת מהן נזקקה להעשרה בחמצן , לא להנשמה.
מעניין לציין שכל הנשים עם המחלה שהוגדרה כקשה החמירו לכאורה אחרי הלידה. הפרוגנוזה הייתה מצוינת, רוב הנשים כבר שוחרר בתום תקופת המחקר כשהן בריאות, כולל כל הנשים "הקשות".
תוצאי הריון – 3 הפלות ספונטיות, 2 הריונות מחוץ לרחם, 4 הפלות יזומות לבקשת המשפחות (בגלל הפחד מהקורונה), 68/118 ילדו בתקופת המחקר. רוב הלידות (93%) בקיסרי בעיקר בגלל הפחד מהדבקת התינוק בווירוס. 21% פגות, גם בגלל השריית לידה מוקדמת, שוב מפחד הקורונה.
8 תינוקות בלבד נסקרו לקורונה אחרי הלידה והיו שליליים. הימצאות הווירוס נבדקה בחלב אם בשלוש נשים בלבד ובשלושת המקרים לא בודד הווירוס בחלב האם.

הדיון המרכזי הוא בהשוואת חומרת המחלה בהריוניות לקבוצת החולים הסינים באותו זמן ובאותו מקום ללא הריון. שם דווח על כמעט 16% של מחלה קשה על פי אותן הגדרות.
לכן ניתן להניח שהריון אינו גורם סיכון למחלה קשה. יש לזכור שהריון הינו גורם סיכון לזיהום קשה בהרבה וירוסים נשימתיים אחרים, בעיקר שפעת. ולכן המסקנה לגבי מחלה קלה בקורונה הינה משמחת.
אין תשובה לשאלה מדוע חלה החמרה בקרב חלק מהנשים אחרי הלידה. מזכיר שהרוב ילדו בקיסרי ואולי גם לזה יש תפקיד. לדעתי קשה לדעת מה גרם למה, אבל זוהי תצפית מענינת שעוד תהיה אליה התייחסות.
מבחינת שאר תוצאי ההריון – חוץ מנזקים שנגרמו בעקיפין ליולדות בגלל הפחד מקורונה (סיטי מיותר, הפלות ככל הנראה מיותרות והשריית לידה מיותרת בחלק מהמקרים), לא נצפה בעבודה זו השפעה שלילית ישירה של וירוס הקורונה על ההריון.

pregnant-

השגות על המחקר:
א. ההגדרות של המחברים הסינים על חומרת המחלה מחמירות. יש לכאורה 8 נשים שהיו עם סטורציות נמוכות אבל אפילו לא טופלו בחמצן, האם זה מכניס אותן לקבוצת הקשות? האם אותה יולדת בודדת שניזקקה להעשרה בחמצן יכולה להיקרא קריטית? ברור שלא.
ב. העובדה, ודיינו את זה גם בעבודות אחרות שיצאו מסין, שהיה מקובל לעשות סיטי ריאות לכל המטופלים, ללא קשר לכמה הם חולים גורמת להערכה ביתר של חומרת המחלה. בשום מקום אחר בעולם ובשום מחלה אחרת לא מקובל לעשות בדיקת סיטי לאנשים שאין להם אינדקיציה לכך. זה מעבר לחשיפה לקרינה וכדומה. זה טוב למדע ולמחקר אבל פחות טוב לנשים המשתתפות במחקר.
ג. בהמשך לאותן הגדרות של המחברים, כיום ידוע מעבודות אחרות שרוב האנשים, כולל נשים הריוניות ישארו אסימפטומטיים. לפי המחברים רק 5% היו אסימפטומטיות מה שגורם לי לחשוב, שוב, שהייתה הערכה ביתר של חומרת המחלה במחקר זה.

ד. גם לגבי המסקנה העיקרית של המחקר והיא שווירוס הקורונה לא מסוכן יותר לנשים הריוניות יש לי השגות. אני מקבל את זה, ומאמין בזה, אבל ההשואה הייתה צריכה להיות לקבוצת ביקורת אחרת מתוך הנתונים הסינים הרבים ולא לכלל האוכלוסיה שכללה גם אנשים מבוגרים שפר הגדרה מחלתם קשה יותר.   
חשיבות המחקר – כמות מכובדת, הגדולה ביותר שתוארה עד כה, של נשים עם זיהום בקורונה. היות וחלק מתוצאי הריון הם לא שכיחים, אזי הכוח הגדול של העבודה הזאת הוא באמת בכמות הנשים, כמות שיכולה לעזור במציאת ואפיון תופעות כאלה או אחרות בהריון.
עדיין חסרים המון נתונים, ויהיה מעניין בהמשך אם אותה קבוצה תדווח על תוצאי ההריון של אותם נשים שנדבקו בטריסטרים מוקדמים יותר.

פרקטית, עבודה אחת לא יכולה לקבוע מסקנות חותכות לכאן או לכאן. לכן נחכה לעבודות נוספות, ממקומות אחרים בעולם שמתמקדות בנשים הריוניות ובתוצאי ההריון.
אבל עד אז, ניתן לנשום מעט לרווחה גם במקום הזה.