26/04/2020

הדבקה מאנשים בשלב הפרהסימפטומטי – לקחים מהתפרצות נוספת בבית אבות

פרסום מתאריך 24/04/20 בעיתון NEJM על ממצאים ולקחים נוספים שניתן ללמוד לגבי העברה של הווירוס מאנשים פרהסימפטומטים בעת התפרצות בבית אבות בוושינגטון.
בעבר כבר סיכמתי נתונים מהתפרצות דומה באותו בית אבות, ואפילו בזמנו הוספתי תוספת מאוחרת אחרי ששוחררו נתונים ותובנות נוספות מאותה התפרצות. ניתן לקרוא בקישור הבא.
המאמר הנוכחי מביא נתונים ותובנות חדשות מאותה ההתפרצות.
מבחינת מושגים, אז במאמר הקודם למדנו כולנו מושג חדש שנקרא פרהסימפטומטים. דהיינו אנשים חיוביים להדבקה בווירוס שהינם ללא סימפטומים בשעת הבדיקה אבל שהופיעו להם סימפטומים בהמשך.
המסקנה דאז הייתה שאם עושים חקירה אפידמיולוגית ומנסים לאתר הדבקה, אזי יש לסקור את כל האנשים ולא רק אנשים עם סימפטומים. זאת מכיוון שלאותם אנשים אסימפטומטיים (או פרהסימפטומטים בדיעבד) יש ככל הנראה גם תפקיד בהפצת הווירוס.

מה מחדש המחקר הנוכחי?
מבחינת היקף ההתפרצות – 89 דיירים התחילו באותו מוסד. 57 (64%) מתוכם נדבקו בתקופה של 23 יום. 

בוצעו שני סקרים בנקודות זמן שונות במוסד. המעניין הוא שבשניהם רוב הדיירים החיוביים שנמצאו היו אסימפטומטיים. אבל מרביתם בתוך תקופת זמן קצרה ממוצעת של 4 ימים, פיתחו סימפטומים והוגדרו מחדש כפרהסימפטומטים.
מעבר לגיל, לכל הדיירים היה גורם סיכון נוסף משמעותי ברקע למחלה קשה. וכך, למרות שמייד אחרי זיהוי המקרה הראשון ננקטו צעדים למניעת זיהומים צולבים נוספים במוסד, התחלואה הייתה עצומה. הדבקה בשעורים משמעותיים, תמותה של 26% מהחיוביים ואשפוז של עוד 19%.

OLD

נעשה גם ניסיון למצוא האם כמות הווירוס במשטפים שנלקחו באותם דיירים יכולה להעיד על הסטטוס של האנשים שנדבקו. לדוגמה, האם לאדם פרהסימפטומטי יש כמות וירוסים נמוכה יותר בבדיקה מאשר לאדם שהוא כבר חולה (סימפטומטי). לא נמצאה כזו קורלציה.

לגבי הצוות המטפל, בסקירה ראשונה נמצאו 8% חיוביים. בהמשך כ-40% מהמטפלים היו עם סימפטומים ומאלה שנבדקו 19% היו חיוביים. כמובן שניתן להניח שמספר החיוביים היה גבוה יותר. מספר החיוביים היה הכי גבוה בקרב האחים/אחיות שמטפלים בדיירים, אבל גם בכל אנשי המקצוע האחרים שהיו מעורבים במחלקה.

מעבר לתיאור ההתפרצות המעניינת עולות מספר תובנות מהמאמר:
א. ניתן להגיד בפירוש שבתי אבות ומוסדות דומים הם האזורים הבעייתיים ביותר בהתמודדות עם וירוס הקורונה. כפי שלמדנו על בשרנו במדינת ישראל, ההתפשטות של הווירוס במוסדות אלה היא כאש בשדה קוצים. אחוז תמותה ותחלואה כל כך גבוה, שפשוט כואב הלב.
ב. ניסיון להכיל ההתפרצות על ידי בידוד אנשים סימפטומטיים נועד לכישלון. מכיוון ששיעור גבוה של האנשים החיוביים מתחילים כפרהסימפטומטים אבל בהמשך יהפכו לחולים. בהקשר זה, רק בדיקות סקירה לווירוס, לדיירים ולמטפלים, יכולים להעיד על מי כבר נדבק ומי לא. זהו עוד לקח חשוב שגם למדנו על בשרנו במחוזותינו.
ג. לא נמצא הבדל בין כמות הווירוס שנמצאת אצל אדם סימפטומטי או פרהסימפטומטי כך שניתן להסיק שההדבקה לסביבה היא פוטנציאלית זהה בשני המקרים.
ד. סביר להניח שגם המטפלים היו חלק משרשרת ההדבקה. בעבודה קודמת הודגם שמעל 50% מהמטפלים שהיו בדיעבד חיוביים באו לעבודה למרות שהיו להם סימפטומים קלים. מעבר לכך, בעבודה הנוכחית מוכח כי חלק לא מבוטל מהחיוביים יכולים להיות אסימפטומטים או פרהסימפטומטים. האם זה אומר שיש לסקור המטפלים (והמטופלים) במוסדות שכאלה לעתים תכופות? בהחלט כן.
גם בארצות הברית וגם בישראל שולם שכר לימוד יקר עד שהובן שבתי אבות ומוסדות דומים הם האזורים הבעייתיים ביותר להתמודדות עם הווירוס. החוכמה היא כרגע לעשות עם זה את הפעולות הנכונות ולמנוע כניסה והתפשטות של הווירוס לעוד מוסדות.

אני יודע – קל להגיד, קשה לעשות. אבל מדינת ישראל חייבת לאנשים הללו המון ולכן הרבה מהמשאבים למחלמה בהתפרצות הנוכחית צריכים להיות מכוונים למוסדות אלה.