26/04/2020

וירוס הקורונה במושתלי כליה

מכתב מתאריך ה-26/04/20 לעורך ה-NEJM שהפך להיות עיתון הבית של האתר ולא בכדי. זהו עיתון מדעי מעולה.
מושתלי איברים סולידיים (כבד, כליה, לב וריאות) מייצגים בתוך ספקטרום החולים מדוכי החיסון הנרכש כמעט את החולים המשמעותים ביותר. נכון שמושתלי מח עצם וחלק מהחולים האונקולוגים נחשבים אפילו עוד יותר מדוכאי חיסון ונכון שמושתלי כליה נחשבים בדרגת דיכוי חיסוני נמוכה יותר מהשתלות איברים סולידיים אחרות (לב וריאה לדוגמה), אבל עדיין:
אנשים מושתלים לוקחים תרופות מדכאות מערכת החיסון לאורך כל חייהם. בנוסף, יש להם תחלואות נלוות שגם הן שמות אותם בקבוצת סיכון משמעותית לזיהום קשה מווירוס הקורונה.

במחקר החלוצי הזה נאספו נתונים על 36 מושתלי כליה מבוגרים במרכז רפואי אחד בניו יורק. גיל ממוצע 60 שנה (טווח 32 עד 77 שנים). למרביתם (94%) לחץ דם גבוה, וחלקם הגדול (69%) גם סכרת (משנית לתרופות לרוב). כולם מטופלים בתרופה אחת או יותר שמדכאת משמעותית את מערכת החיסון.
סימפטומים שכיחים היו – חום (58%), שיעול (53%), כאבי שרירים (36%) ושלשול (22%). מרבית החולים (78%) אושפזו. כמעט לכל המאושפזים היו ממצאים המתאימים למעורבות של הווירוס בריאות פר צילום חזה.

PROTECT

מתוך המאושפזים 39% הונשמו, 21% עברו דיאליזה. בגדול, ההתיצגות אצל החולים הללו וההחמרה אצלם הייתה יותר מהירה וסוערת מהמקובל ולצערי מתוך 36 החולים, 10 (28%) נפטרו, כולל 2 שנפטרו בביתם ולא באשפוז. מתוך ה-11 שהונשמו, 7 נפטרו.

על פי הכתוב החולים הללו קיבלו טיפול תומך מצוין. הופסקו תרופות המדכאות את המערכת החיסון וחלקם קיבלו טיפולים ניסיוניים כנגד סערת ציטוקינים שכתבנו עליה כבר בעבר באתר.

נכון שחסרים גם במחקר זה נתונים רבים, לדוגמה זמן מהשתלה בהקשר לתוצאים ופירוט של תחלואה נלווית בכל מקרה ומקרה.
אבל גם מה שיש מחדד המסר שאוכלוסיית האנשים המבוגרים שהינם מושתלי איברים סולידיים צריכים להיות בקבוצת הסיכון הגבוהה ביותר להדבקה קשה בווירוס הקורונה. אם התחלואה באוכלוסיה הכללית בארצות הברית היא עד 5%, ואם דווח בעבודות מסוימות על 15% תחלואה באנשים מעל גיל 70, אז באוכלוסיית המושתלים במאמר זה התחלואה והתמותה היו עצומים.
המחברים רומזים שיתכן ויש מקום להורדת הדיכוי החיסוני בחולים מושתלים שמתקבלים עם זיהום בקורונה. אני חושב שניתן אפילו ללכת צעד אחד רחוק יותר ואולי להקדים תרופה למכה. יתכן ובתקופה זו יש מקום להורדת הדיכוי החיסוני במקצת, תוך כדי מעקב רפואי מדוקדק, באותם חולים.
אני ממליץ למושתלים ובני משפחותיהם להפנות המאמר המקורי לרופא שאמון על המעקב אחרי המושתל ולדון יחדיו באפשרויות. אין להפסיק או להוריד באופן חד צדדי שום תרופה.
כך או כך, המאמר שופך אור על עוד אוכלוסיה חשובה של מטופלים בסיכון. על כולנו להבין שהמאמץ והוויתורים שכולנו עשינו ועושים הם גם בשבילנו וגם בשביל זרים גמורים, שהם בקבוצת סיכון משמעותית, מאנשים מבוגרים ועד למושתלי איברים סולידיים. 

שהרי במובן מסוים כולנו ערבים זה לזה.