וירוס קורונה בילדים ובמבוגרים – עדכון ישראלי

06/08/2020

לצערי בשבועות האחרונים ישנה העברה פעילה שאינה מבוקרת של הווירוס במדינת ישראל. העברה לא מבוקרת זו שמה בסיכון את כולנו, באספקט הרפואי ובאספקט הכלכלי.

זה מצער במיוחד מכיוון שמהסיבוב הראשון מדינת ישראל יצאה במצב מצוין. עם זאת, הרבה מההישגים הקודמים נמחקו ואנו מתמודדים עם הגל השני בנקודה הרבה פחות טובה משהיינו בה.

היות וההתמודדות עם וירוס הקורונה היא ייחודית ברמה של כל מדינה בעולם, המטרה של הפרק הזה היא לנסות ולתאר מאפייני ההתמודדות "הישראליים" בהקשר לווירוס הקורונה החדש, בילדים ובמבוגרים. 

פרק זה משלים אזור אחר באתר שמדבר על מאפיינים של הווירוס ושל ההתפרצות העולמית, ואזור נוסף שמסכם מאמרים מדעיים  בנושא וירוס הקורונה. 

משפחת קורונה

מה חדש בפרק זה?

לטובת מי שרוצה להתעדכן מבלי לקרוא הכול מחדש, אז במקום זה אסכם בקצרה בכל יום את העדכונים שנערכו בפרק זה בשלושת הימים האחרונים:

06/08/20 – עודכנו מספרי הנדבקים והחולים בישראל.

מהן דרכי העברה של וירוס הקורונה החדש?

יש 3 דרכים עקרוניות פוטנציאליות להעברה של פתוגנים, כדוגמת וירוס הקורונה:

מגע – מגע ישיר של הפרשות מדרכי הנשימה או גם דרך משטחים.

טיפתי – הכוונה לחלקיקים ממערכת הנשימה שנפלטים בעת שיעול, עיטוש או אפילו דיבור. הטיפות הן גדולות באופן יחסי ולכן לא נישאות באוויר אלא מדביקות רק מי שנמצא במרחק מסוים (עד 2 מטרים) או דרך משטחים.

אווירני – הכוונה לרסיסים קטנים היכולים להישאר באוויר זמן רב, גם הרבה אחרי שהאדם החולה עזב את החלל. זו דרך ההעברה הקשה ביותר להתמודדות. ואכן, באמצע ספטמבר נתפרסמה עבודת מחקר שאיששה החשש שלווירוס הקורונה יש יכולת להישאר באוויר.

אבל, יש הבדל בין להוכיח בעבודת מחקר שווירוס יכול להישאר על משטחים 17 יום או להוכיח שהוא שורד בצורה אווירנית, לבין הוכחה שאנשים אכן נדבקים בדרך זו.

בשבועיים האחרונים נסוב ויכוח מדעי על נושא העברה אווירנית בין בני אדם. עם זאת ברור כי שהעברה דרך משטחים אינה נפוצה ושאין העברה אווירנית בין בני אדם בסיטואציות יומיומיות רגילות.

מהו זמן הדגירה (הזמן שעובר מרגע ההדבקה ועד הופעת התסמינים) שנקבע על פי משרד הבריאות הישראלי? ובאיזה שלב אדם יכול להדביק אחרים?

משרד הבריאות הישראלי אימץ הגדרות הנוגעות לתקופת דגירה של עד 14 יום, כמקובל על ידי ארגון הבריאות העולמי.

זמן הדגירה הממוצע שנמצא במספר עבודות מהדבקה ועד הופעת סימנים הוא 5 ימים.

ידוע בצורה חד משמעית כי הדבקה יכולה לקרות גם מאדם חולה וגם מאדם שאינו חווה סימפטומים. 

כיצד ניתן לאבחן זיהום בווירוס קורונה?

בדיקת הבחירה לאיתור הדבקה עכשווית היא בדיקת ה-PCR, המאתרת חומר גנטי של הווירוס מהפרשות נשימתיות מדרכי האוויר העליונות או התחתונות. לבדיקה ספציפיות גבוהה ביותר הקרובה ל-100% – דהיינו אם התשובה חיובית, ברור כי האדם נדבק. אבל, רגישות הבדיקה תלויה במשתנים רבים ביניהם אופן לקיחת הדגימה, אתר הלקיחה (אף, לוע או שניהם), שימוש במטוש אחד או שניים ותנאי האחסנה של הבדיקה לפני הגעתה למעבדה הבודקת. בתנאים אופטימליים רגישות הבדיקה הינה מעל 95%. אולם, בתנאי לקיחה פחות אופטימליים, כפי שקרו וקורים במדינת ישראל – הרגישות עלולה לצנוח ל-70%. מה המשמעות? שאצל 3 מתוך 10 שנדבקו ניתן לקבל תשובה שלילית כוזבת. 

בשבועים האחרונים הגיע לישראל גם מכשיר הבודק הדבקה עכשווית באמצעות שימוש בהפרשות נשימתיות בשיטה מעט שונה הנקראת Fluorescent Immunoassay. הבדיקה מדויקת כבדיקת PCR באנשים סימפטומטים (אין נתונים בשלב זה על אנשים אסימפטומטים) ונותר לנו לראות האם וכיצד משרד הבריאות ייתן תוקף לתוצאותיה, והאם ייתן לה משקל דומה לזה של בדיקת ה-PCR. 

בדיקה אפשרית אחרת הינה בדיקה סרולוגית הבודקת נוכחות נוגדנים בדמם של אנשים חולים או מחלימים. היא יכולה לעזור באיתור הדבקה עכשווית באמצעות זיהוי של נוגדן מסוג IgM, אם כי הרגישות אינה גבוהה מספיק בכדי לסמוך רק על שיטה זו. אבל, וזה אבל גדול, שימוש בנוגדן מסוג IgG יכול לעזור בזיהוי הדבקה שקרתה לפני כשבועיים או יותר. לאחרונה נוסף מידע חשוב לגבי אבחון הדבקה באמצעות תגובת נוגדנים (IgM ו-IgG). תקציר המאמר בקישור הבא. בשלב זה בדיקת הנוגדנים אינה מאושרת במדינת ישראל לאבחון הדבקה ישנה, אם כי נמסר שמשרד הבריאות נערך לבדיקה של אוכלוסיות גדולות באמצעות בדיקה זו, בעיקר למטרות אפידמיולוגיות. לפני כשבוע יצא חוזר חשוב וחלוצי של משרד הבריאות הדן בנושא סיקור נוגדני IgG באמצעות  ערכות של החברות "אבוט" ו"דיאסורין" (אלו שתי הערכות היחידות שעברו תיקוף על ידי משרד הבריאות לדיגום סרולוגי). על פי החוזר, אדם שימצא חיובי בשתי הערכות לנוגדני IgG יקבל ההערה הבאה "תוצאה חיובית מעידה ברמת וודאות גבוהה יחסית (99.9%) על חשיפה לנגוף, אך אינה מעידה בוודאות על מידת החסינות ומשך החסינות בפני הדבקה". מדוע זה חשוב? זהו צעד ראשון של משרד הבריאות לקראת אבחון סרולוגי מתוקף של הדבקה ישנה באמצעות נוגדנים. יש לכך משמעות רבה בעיקר מכיוון שמסתובבים ביננו המון אנשים שנדבקו אבל לא אובחנו באמצעות PCR.

איזה טיפולים תרופתיים יש בנמצא בישראל כנגד וירוס קורונה?

בישראל, כמו גם בשאר העולם, אין טיפול ספציפי כנגד הווירוס. 

ישנן מספר משפחות של תרופות שבהן ניסו ומנסים להשתמש כטיפול כנגד הווירוס, כולל בחולים הקשים בארץ.

משפחה ראשונה של תרופות – תרופות אנטי פרזיטריות. שתי תרופות בשם כלורוקווין והידרוקסיכלורוקווין (פלקווניל), שנמצאות בשימוש בעיקר כנגד טפיל המלריה. בעבודות in vitro בעבר (בעיקר כנגד וירוסים אחרים ממשפחת הקורונה) נראה היה שלשתי תרופות אלה יש יכולת לעכב הווירוס. לאחרונה נסתם הגולל על הנושא מכיוון שהוכח במספר עבודות באיכות מדעית מצוינת שלתרופות ממשפחה זו אין כל תפקיד במלחמה בווירוס. יתרה מזאת, יתכן וגורמות לתופעות לוואי מסוכנות.

המשפחה השניה של התרופות שמנסים הינן תרופות אנטי וירליות – כאלה המשמשות בשיגרה כטיפול באיידס (לתרופות קוראים קלטרה או רזולסטה) או תרופה המשמשת כטיפול בווירוסים אחרים (ריבווירין). עם זאת, בנספר עבודות שנתפרסמו לא נצפה שיפור בקרב חולים שטופלו בקלטרה. כך שנראה שגם כיוון טיפולי זה לא באמת עוזר.

כטיפול חמלה ניתנת גם תרופה אנטי וירלית של חברת Gilead הנקראת רמדסיביר. עם זאת, מחקר מצוין מבחינה מתודולוגית לא הדגים יעילות בטיפול בתרופה זו בחולים קשים, ניתן לקרוא בקישור הבא. למרות הנתונים השליליים ממחקר זה, התרופה ממשיכה להיבדק במחקרים קליניים אחרים וליהנות מיחסי ציבור מצוינים. לצערי, אני פסימי גם בכיוון טיפולי זה.

לאחרונה פורסם גם על הצלחה בטיפול ניסיוני מסעיר בחולים קשים באמצעות פלזמה (נוגדנים) שהופקו מחולים שהחלימו. ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא. נתונים מסודרים לגבי אוכלוסיית חולים שטופלה בפלזמה בישראל עוד לא פורסמו בצורה רשמית בעיתונות המדעית אבל אם יש משהו שאולי יש בו ניצוץ של אופטימיות מבחינת טיפול, אז זהו הכיוון.

בנוסף לאחרונה פורסם על הצלחה בטיפול בסטרואידים (דקסהמתזון) בחולים מסוימים. מזכיר שעד לפני זמן קצר היה רושם שמי שטופל בסטרואידים לא השתפר ואף החמיר. אז ברור שגם מהכיוון של הסטרואידים לא תבוא הישועה האמיתית. 

באמצע מרץ התפרסם מאמר דעה מרתק של חוקרים מאנגליה המציעים אופציה טיפולית בחולים עם זיהום קשה בקורונה וסערת ציטוקינים. ניתן לקרוא עוד בקישור הבא.

לסיכומו של פרק זה, יש לזכור שגם מעל חצי שנה אחרי תחילת ההתפרצות ברוב הטיפולים מדובר בניסיונות בלבד שרובם נכשלו ובשלב זה אין הוכחה חד משמעית ליעילות של טיפול כלשהו כנגד הווירוס.

מעבר לניסיונות אלה, הטיפול שיש כרגע הינו טיפול תומך לרבות נוזלים למי שמייבש, אנטיביוטיקה למי שיש לו זיהום חיידקי משני ותמיכה נשימתית למי שצריך (חמצן והנשמה).

מתי יהיה חיסון לווירוס הקורונה?

אני ער לניסיונות של כל העולם המדעי למצוא בהקדם חיסון פעיל לווירוס אבל אני מסופק אם זה יעזור לנו בטווח הקרוב. עכשיו ה-FDA כבר מדבר על חיסון שלא ימנע הדבקה אלא יביא למחלה קלה יותר. 

כותרות של הסכם שנחתם עם חברת חיסונים כלשהי גורמות לחלק מהאנשים לחשוב שחיסון אמיתי הוא ממש מעבר לפינה. ובכן, הוא לא.

זיכרו שגם אם יהיה חיסון זמין בעוד כשנה, זה לא שהוא יגיע תכף ומיד למדינת ישראל. בקיצור, ישועה לא תגיע מהכיוון הזה בקרוב.

עם זאת, מאמצי העולם המדעי למצוא חיסון ומהר הינם מרשימים ומענינים. ניתן לקרוא עוד בקישור הבא.

האם יש תרופות או טיפולים שאסור להשתמש בהן בחשד לזיהום בקורונה?

נתונים שהגיעו מסין הדגימו העדר יעילות של שימוש בסטרואידים כטיפול בזיהום ואף המליצו על הימנעות מטיפול זה. עם זאת, נתונים אחרים שהתקבלו העידו על שיפור בחולים שטופלו בסטרואידים במינונים שאינם גבוהים בתחילת המחלה. לסיכום, אין בספרות בשלב זה הסכמה או החלטה בנושא סטרואידים.

אינהלציות – לאור החשש מפיזור אווירני של הווירוס בעת פרוצדורות כדוגמת אינהלציה, יש המלצה להימנע מכך בעת חשד לקורונה. אני ממליץ לכל ההורים לילדים שעושים אינהלציות להשתדל לעבור לטיפול במשאפים דרך ספייסר (ארוצ'מבר) ומסיכה. גם בימים של שיגרה יש לשימוש בספייסר יתרונות רבים על אינהלציה, אז בטח ובטח בתקופה זו.

שמועות שרצו ברשתות החברתיות דיברו על בעיה של משפחת התרופות מקבוצת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים, לרבות איבופרופן (בארץ נורופן, אייבו ואדוויל). בפועל, אין ביסוס מדעי לשמועות הללו (ראו בקישור הבא) וכל ארגוני הבריאות בעולם אינם מכירים באזהרה שכזו.  בקיצור, זה היה סוג של fake news.

כמה אנשים מאובחנים עם קורונה יש במדינת ישראל?

נכון לבוקר יום חמישי ה-06/08/20 ישנם 77919 מקרים מוכחים של קורונה בישראל. בשבועיים האחרונים חלה עליה במספרי הנדבקים לממוצע חדש של סביב 1200 ליום, ובמספר יממות כאלפיים חדשים. יש לזכור שמדובר במספרים של מאובחנים, לא בחולים בהכרח. סתם אנקדוטה, זוכרים את שבדיה ואותנו בגל הראשון? ובכן, בקצב הזה נעקוף את שבדיה במספר החולים הרשמי עד תחילת שבוע הבא (אם כי השבדים לא בודקים בכמות בה בודקים במדינת ישראל). 

בנוסף יש לזכור שעדיין מספר המאובחנים על ידי בדיקת ה-PCR מהווה רק חלק מהמספר המדויק של אנשים שנדבקו בישראל, שהרי לא כל האנשים החיוביים נדבקים ולא כל מי שנדבק מזוהה נכון. על פי בדיקת נוגדנים שנערכה במדגם מייצג של האוכלוסיה בישראל, ההערכה היא שמספר הנדבקים האמיתי הינו פי 10 מהחיוביים שהתגלו. עכשיו תכפילו את מספר החיוביים היומי ב-10 ונוכל לחשוב בערך כמה חיוביים אמיתיים יש כרגע במדינת ישראל.

על פי נתוני משרד הבריאות, רוב הנדבקים חולים במחלה קלה, כ-145 במחלה בינונית, 345 במצב קשה (מתוכם 106 מונשמים) ונרשמו 565 מקרי פטירה. חשוב להגיד שבשלושת השבועות האחרונים חלה עליה משמעותית במספר החולים הקשים ועליה במספר המונשמים ובמספר החולים הבינוניים. 

מה מבטאת העליה המרשימה במספרי הנדבקים בשבועות האחרונים?

בשבועות האחרונים מספר המאובחנים קפץ בשל סיבות רבות, ביניהן:

א. השטחת העקומה בגל הראשון – אין ספק שמספר המאובחנים הנמוך באופן יחסי בגל הראשון שם אותנו בבעיה לקראת הגל השני. אם אחוז נמוך ביותר של האוכלוסיה נדבק אזי יש קרקע פוריה יותר לווירוס להתפשט בגל השני.

ב. עליה בכמות הסקירות – ביממות מסוימות נערכו מעל 20 אלף בדיקות ביום במדינת ישראל. גם אם הקצב ירד לסביב 12 אלף בימים האחרונים, בכל זאת יותר סקירות שווה יותר מאובחנים. 

ג. הגדרות סקירה שונות – בעבר, וכתבתי זאת פה מספר פעמים, לא נסקרו רוב האנשים שהיו חיוביים בשל הגדרות סקירה מסוימות. היום קל יותר להיסקר והרבה אנשים, לרבות עם סימפטומים קלים או חשופים נסקרים ונמצאים כחיוביים.

ד. העברה פעילה בכל רחבי מדינת ישראל – קיווינו שהווירוס יתפוגג היכן שהוא. הוא לא. יש העברה פעילה בכל כך הרבה מוקדים במדינת ישראל שקשה לראות איך מספר החיוביים יורד.

ה. שינוי הגדרות מחלה – לפני מעל שבועיים הפיץ משרד הבריאות הגדרות חדשות למחלה קלה/בינונית/קשה. שינוי ההגדרות העלה את מספר החולים הבינוניים/קשים. נסו בהקשר זה לחשוב על מחלה אחרת ברפואה שבה מספר הבינוניים נמוך ממספר הקשים, שהרי החומרה לרוב הולכת בצורת פירמידה. עם זאת ברור שזוהי לא הסיבה היחידה שהרי גם מספר המונשמים עלה דרמטית.

מהו מספר המחלימים ומהי הגדרת מחלים על פי משרד הבריאות?

כיום מדווח על מעל 50 אלף מחלימים באופן רשמי. יש להבין שמספר המחלימים הינו נתון מלאכותי לחלוטין מכיוון שרוב הנדבקים לא היו חולים כלל מראש. לכן, גם נתונים שפורסמו בימים האחרונים על מספר מחלימים ביחס למספר נדבקים הינם חסרי משמעות.

עד תאריך 21/07/20 משרד הבריאות הגדיר אדם כמחלים (ההגדרה הרשמית היא "החלמה מלאה") כאשר עבר זמן והוא כבר לא הפריש הווירוס. זאת מההנחה של כל זמן שהנדבק מפריש הווירוס, הוא עדיין עלול להיות מדבק. לכן הגדרת מחלים דרשה שתי בדיקות שליליות לווירוס מאותם אנשים שנדבקו.

בתאריך 21/07/20 פורסם נוהל מחלים חדש, מעט מבלבל אבל סופר משמעותי, שקובע ברוב המקרים קיצור משמעותי של זמן הבידוד לחיוביים כדלקמן:

במקרה של נדבק עם תסמינים – יוגדר כמחלים אחרי 10 ימים מיום תחילת הסימפטומים פלוס 3 ימים נוספים ללא חום או תסמינים נשימתיים. מכאן נובע, שעבור חולים שהיו עם תסמינים תקופת המינימום להחלמה היא 13 יום. במקרה של נדבק תסמיני נדרש אישור רופא ליציאה מהבידוד.

דוגמאות נוספות מהמסמך של משרד הבריאות:

חולה עם תסמינים במשך יומיים – יוגדר כמחלים אחרי 13 יום מתחילת הסימפטומים.

חולה עם תסמינים במשך שבועיים – יוגדר כמחלים אחרי 17 יום מתחילת התסמינים.

חולה עם תסמינים במשך 30 יום – יוגדר כמחלים 33 יום מתאריך תחילת התסמינים.

שימו לב, מדובר בספירה שמתחילה בתאריך תחילת התסמינים ולא תאריך האבחון המעבדתי. 

במקרה של נדבק שעבורו לא ניתן לקבוע במדויק את מועד תחילת התסמינים – יוגדר כמחלים לאחר 10 ימים מתוצאות הבדיקה החיובית ובלבד שחלפו לפחות 3 ימים מתום התסמינים. גם במקרה זה נדרש אישור רופא ליציאה מהבידוד.

במקרה של אדם שנדבק ללא סימפטומים – 10 ימים מתוצאות התשובה המעבדתית החיובית. אני רוצה להניח שמדובר בטעות ומדובר על תאריך לקיחת הבדיקה ולא התוצאה שלה, נושא זה נמצא בבירור מול משרד הבריאות. במקרה של אתסמיניים תוכל גם אחות מוסמכת לתת אישור ליציאה מבידוד אחרי תשאול של החולה לגבי סימני מחלה.  

על איזו אוכלוסיית אנשים הנוהל החדש לא תופס ולגביהם יש צורך בשתי בדיקות החלמה כפי שהיה בנוהל הישן?

מאושפזים, דיירים ומטפלים במוסדות עם אוכלוסיה בסיכון לתחלואה קשה ואנשים הסובלים מדיכוי חיסוני. אלו עדיין יצטרכו שתי בדיקות החלמה בהתאם לנוהל הישן.

מה המשמעות של הנוהל החדש? קיצור משמעותי של משך הבידוד וחסכון משמעותי במשאב הבדיקות מכיוון שבדיקות ההחלמה היוו נטל משמעותי. נוהל זה נכתב בהתאם להמלצות חדשות של ארגון הבריאות העולמי. בצורה מענינית ניתן להבין שאדם חיובי סימפטומטי ישהה יכול לשהות היום בבידוד פחות מאשר אדם שנחשף לחיובי ולא הוכח שהוא חיובי (13 לעומת 14 יום בידוד).

מה לגבי בדיקות סרולוגיה? בשלב הזה משרד הבריאות מנחה לא להסתמך על בדיקות סרולוגיה כמדד להחלמה זאת מכיוון שאמינותה של בדיקה זו לוקה בחסר.

מהו נוהל מחלים על פי משרד הבריאות?

באמתע מאי התייחס לראשונה משרד הבריאות למחלימים מבחינת כללי התנהגות. מאז חודד נוהל זה.

בהקדמה למסמך נכתב כי ההנחה המקצועית המקובלת בעולם נכון להיות הינה כי בדומה לידוע ממחלות וירליות אחרות, קיום נוגדנים מהווה הגנה מפני הדבקה חוזרת. 

מחלים מווירוס הקורונה החדש, על פי ההגדרה שלעיל:

א. לא יחויב בבידוד מחדש במידה ונחשף שוב לחולה אחר.

ב. כשיר לחזור לעבודה.

ג. עובדי בריאות מחלימים יהיו בעדיפות לעבוד עם חולי קורונה כתלות בהסכמתם ובמיגון מלא.

למען הסר הספק, חובת עטיית מסיכה וכללי הריחוק החברתי תקפים במלואם גם על מחלימים. בנוסף, לא נמסר מידע לגבי נוהל בידוד לחוזרים מחו"ל באותם מחלימים (כרגע מחויבים בשבועיים בידוד כמו שאר האוכלוסייה) ונמתין להתייחסות של משרד הבריאות גם לסוגיה זו.

מחלים המפתחת סימנים החשודים לזיהום חוזר בקורונה יופנה לרופא המטפל לשקילת בדיקה חוזרת.

בקרוב יצטרכו מדינות העולם, וישראל בתוכן, להתייחס למחלים שהוכח שנדבק בבדיקה סרולוגית מתוקפת. שהרי הרבה יותר אנשים נדבקו ולא נבדקו (או שנבדקו ב-PCR ונמצאו שליליים) מאשר שנדבקו וחיוביים.

מיהם החולים הקשים בקורונה? האם רק אנשים מבוגרים ביותר חולים קשה?

בארץ, כמו גם בעולם, ניתן לראות שהמסה העיקרית של החולים הקשים (והמתים) הינם אנשים מבוגרים עם מחלות רקע קשות.

כולנו שמענו על מקרים בודדים של אנשים צעירים שמאושפזים במצב קשה, אבל לרוב אנחנו פשוט לא יודעים מיהם ומה, אם בכלל, מחלות הרקע שלהם. 

ברור כי בקבוצת גיל זו (העשור הרביעי והחמישי לחיים) ראינו ונראה תחלואה חריגה. עם זאת, בקבוצת גיל זו לא נוכל לצפות מיהם המאות והאלפים שידבקו ויחלו במחלה קלה, ומיהם הבודדים שיגיעו להנשמה ולטיפול נמרץ. 

האם חולים בווירוס הקורונה החדש סובלים מתסמינים ארוכי טווח הרבה אחרי ההחלמה?

בשבועות האחרונים העולם המדעי מתעסק בתסמינים ממושכים וארוכי טווח המתוארים באנשים שהחלימו מקורונה. לא רק מאותם אנשים שהיו מאושפזים במצב קשה והחלימו אלא גם באנשים צעירים ובריאים שלכאורה היו חולים במחלקה קלה.

תסמונות כמו עייפות כרונית, שלשולים ובחילות, כאבי ראש, קשיים בריכוז ועוד כהנה וכהנה תופעות נקשרות להדבקה בקורונה. מעניין לציין שחלק מהתופעות תוארו גם אחרי הדבקה בעבר בווירוסים אחרים ממשפחת הקורונה.

האם יש בזה אמת? או האם הזרקור המדעי מחפש מתחת לפנס? קשה לדעת בשלב זה. אבל אם אתם מחפשים עוד סיבה טובה להישמר ולא להידבק, אז הנה עוד סיבה.

עם זאת חשוב להדגיש ששום דבר לא הוכח בצורה טובה ולהרגשתי יש בנושא זה באזז מדעי שאין לו כרגע ביסוס מתוקף. נעקוב.

מיהם הנפטרים מקורונה בישראל ומה אחוז התמותה על פי גילאים?

בתאריך 14/05/20 שיתף בפעם האחרונה משרד הבריאות מסמך מעניין שסיכם הגילאים של 264 נפטרים. 

ניתן היה לראות שרוב (85%) הנפטרים הינם מקבוצת הגיל של 70 שנה ומעלה כאשר רק 14 מבין הנפטרים הינם בגיל צעיר מ-60. 

אם לוקחים עדכון נוסף של משרד הבריאות שפורסם בשעתו הכולל מספר החיוביים בכל קבוצת גיל ומצליבים עם סיכום הפטירות ניתן לחשב מהם אחוזי התמותה בגילאים השונים מבין האנשים שנדבקו. אין להתבלבל, זה לא אומר מהי התחלואה או התמותה בכל קבוצת גיל, זה בסך הכול אומר מהי אחוזי התמותה מתוך אלה שנסקרו והינם חיוביים. 

אחוז התמותה באנשים עד גיל 60 הינו אפסי, דומים לאחוזי התמותה המקובלים משפעת. לדוגמה:

עשורים ראשון, שני ושלישי לחיים – לא נרשמו מקרי תמותה.

עשור רביעי לחיים (גיל 30 עד 40) – 0.09%.

עשור חמישי לחיים (גיל 40 עד 50) – 0.15%.

עשור שישי לחיים (גיל 50 עד 60) – 0.5%.

עם זאת, אחוזי התמותה מטפסים בעשורים הבאים לחיים:

עשור שביעי לחיים (גיל 60 עד 70) – 1.7%.

עשור שמיני לחיים (גיל 70 עד 80) – 7.2%.

עשור תשיעי לחיים (גיל 80 עד 90) – 20%.

מעל גיל 90 אחוז התמותה הוא 33.6%.

אני חושב שהנתונים, גם אם יש השגות לכאן ולכאן על איך נאספו ומה משמעותם, מדברים בעד עצמם. לכן, גם אם מאז הוכפל מספר המתים השארתי החלק הזה כמו שהוא.

מה ניתן להגיד על אחוזי התמותה הנמוכים במדינת ישראל?

חישוב שיעורי תמותה זה עניין מורכב, שמושפע מאוד ממספר גורמים ובעיקר מהגדרת האוכלוסייה הנסקרת. 

בהנחה שנשתמש בהגדרה הפשוטה ביותר, מספר המתים חלקי מספר הנדבקים, ניתן לראות שאחוז התמותה במדינת ישראל עומד היום על 0.7%. בשבועות האחרונים אחוז זה אפילו יורד, עדות לעובדה שמי שנדבק הוא בעיקר צעירים שהתחלואה בהן פחות שכיחה. מספר זה הינו בין הנמוכים במדינות העולם שנכון להשוות אלינו.

זה נתון מרשים וחשוב שההסבר שלו נובע משתי סיבות עיקריות לדעתי:

הסיבה העיקרית היא מניעת הדבקה של אוכלוסיות בסיכון במדינת ישראל. מגיע (שוב ושוב) שאפו גדול לאוכלוסיית מדינת ישראל, למבוגרים שהינם בקבוצת סיכון ולבני משפחתם ששמרו עליהם בעת הגל הראשון ונכון לעכשיו גם בגל השני. כשיתפרסמו נתונים רשמיים ממדינות אחרות נראה שהגיל הממוצע להדבקה במדינת ישראל בשיאה של המגיפה (היה סביב 40 שנים, לדעתי בשבועות האחרונים ירד עוד יותר) היה נמוך יותר ממדינות אחרות. אין לי ספק שאחוזי התמותה הנמוכים הינם תמונת ראי של העובדה שאוכלוסיות בסיכון, בעיקר בגיל המבוגר, נשמרו ולא נדבקו. אם אחוז התמותה בין הגילאים 70 ל-80 שנה הוא 7.2%, אז יש לברך על כך שלא נדבקו אנשים רבים במדינת ישראל בגילאים אלה.

נקודה שנייה, שדיינתי אותה כבר בעבר, היא שהחולים של גל הקורונה הראשון או השני, זכו וחלקם עדיין זוכים לטיפול רפואי נהדר. החולים אושפזו ביחידות טיפול נמרץ מצוינות והונשמו בצורה מיטבית. בצורה כזו שנתנה להם סיכוי לצאת מהמצב הקשה אליו נקלעו או לחילופין בצורה כזו שהאריכה משך הזמן עד לפטירה. חלק מן החולים הקשים ביותר קיבלו טיפול מהמעלה הראשונה ובזכות העבודה שהם צעירים ובריאים גם הצליחו לצאת מהמצב הקשה.

תנו את הדעת על כמה אנחנו רחוקים מרחק שנות אור ממדינות כמו איטליה, צרפת, אנגליה ועוד, שם אחוזי התמותה הינם מעל 10%. 

אנקדוטה נוספת – זוכרים שנתנו את גרמניה כמדינה עם מערכת בריאות יציבה ואיתנה, ואחוז התמותה היה שם נמוך משל ישראל? ובכן, אחוז התמותה בגרמניה התייצב בשבועות האחרונים לסביב 4.5%. 

אחוזי התמותה הנמוכים במדינת ישראל הם פלא עולמי ועל כולנו לברך על כך!

האם ילדים ותינוקות נדבקים או חולים בווירוס קורונה?

בסופו של דבר יש תשובות טובות לרוב השאלות בנושא וירוס הקורונה וילדים.

האם אחוזי ההדבקה בילדים דומים לאלו שבמבוגרים? למרות שמצטברות עדויות עקיפות על כך שיתכן וילדים נדבקים פחות ממבוגרים בקורונה, אני עדיין לא ראיתי עבודה שהוכיחה זאת מעל כל צל של ספק. ולכן בשלב זה נגיד, ילדים בטח לא נדבקים יותר בקורונה ממבוגרים ואולי אפילו פחות.

האם ילדים חולים פחות ממבוגרים? בהחלט כן. מי שרוצה להרחיב ולקרוא עבודות מדעיות מוזמן לקרוא בקישורים הבאים (עבודה ראשונה גדולהעבודה שניה קטנה יותר)

התקשורת נוהגת לפרסם מקרים בודדים של ילדים מהעולם (או מישראל) המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ או שמתו מקורונה. שימו לב להבדל בין מתו מקורונה לבין מתו עם קורונה. המקרה הראשון המדווח של תינוק שהיה חולה קשה בקורונה דווח בספרות הרפואית רק בתאריך 22/04/20, כאשר היו בעולם כבר מאות אלפי ילדים שנדבקו. ניתן להרחיב על מקרה יוצא דופן זה בקישור הבא

כמו כן למדנו על מקרים שהסתבכו אחרי קורונה לדוגמה מקרים של דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) בילדים בעולם ובישראל. יש לזכור שמיוקרדיטיס קרתה, קורה ותמשיך לקרות בילדים בגלל סיבות מגוונות, עם או בלי קשר לקורונה. בנוסף, יש קושי רב בביסוס הקשר בין וירוס הקורונה דווקא למיוקרדיטיס. ראו התייחסות בקישור הבא.

בהמשך למדנו גם על תסמונת דלקתית חדשה בילדים אחרי שנדבקו בקורונה. ראו התייחסות בהמשך ובקישור הבא

שימו לב, יש כבר במדינת ישראל כעשרת אלפים ילדים שנדבקו בצורה רשמית (פי 10 לדעתי לא בצורה רשמית), והתחלואה שבהם הינה מינורית באופן יחסי.

אז זה לא שלא יהיו בישראל כלל חולים בינוניים וקשים גם מקרב הילדים, אבל ברור היום שאלו יהיו מקרים יוצאים מן הכלל.

כמה ילדים ותינוקות יש בין המאובחנים עם קורונה במדינת ישראל?

נכון ל-04/08/20 נמסר על 20889 מקרים של זיהום בצעירים מתחת לגיל 20 שנים, כ-7089 מתוכם עד גיל 10 שנים. רוב רובם של הילדים הם אתסמיניים או חולים במחלה קלה. בשבועיים האחרונים קופץ מספר הנדבקים הצעירים, כעדות להעברה פעילה של הווירוס בקבוצות גיל אלה.

אז מדוע נסקרו הילדים אם אינם חולים? מרביתם נסקרו כמגעים של אדם אחר שנתגלה כחיובי (בן משפחה מבוגר או חבר לבית הספר לדוגמה).

האם יש הסבר לעובדה שחומרת המחלה בילדים פחותה?

הסבר מוכח? לא.

ההיגיון הרפואי אפילו ציפה לתופעה הפוכה בה ילדים היו האוכלוסייה הפגיעה ביותר, כמו בשפעת לדוגמה. אז מהם ההסברים האפשריים?

אפשרות ראשונה היא שהתגובה הדלקתית לזיהומים וירליים, שהיא שונה בילדים ומבוגרים, חלשה יותר בגיל המבוגר. אופציה זו כבר הוכחה בעבר, לרבות הוכחה של מנגנונים ספציפיים במערכת החיסון, בהקשר לזיהום בווירוסים אחרים ממשפחת הקורונה ולכן אני מניח שזה יהיה הכיוון שיסביר המנגנון גם בווירוס הקורונה החדש. 

אופציה נוספת ופשטנית יותר היא שכמה שאתה יותר חולה, אתה פחות בריא. רוצה לומר, הווירוס פוגע יותר באנשים עם מחלות רקע, שפחות שכיחות ילדים.

עם זאת, עדיין אין תשובה ניצחת מדעית לשאלה מסקרנת זו.

מהי התסמונת הדלקתית המתוארת בילדים אחרי קורונה?

במהלך חודש מאי הופיעו תיאורים של מחלה "חדשה" בילדים. מחלה קשה שקורה בילדים בכל טווח הגילאים (אפילו עד גיל 21 שנים) אחרי שנדבקו בקורונה. לא מחלה נשימתית כפי שקורה במבוגרים (ונדירה בילדים), אלא תסמונת של דלקת כלשהי שמביאה הילדים לאשפוז ולתחלואה משמעותית. המדינות שדיווחו על כך במאמרים מדעיים מתוקפים הן אנגליה, ארצות הברית, איטליה וצרפת. 

הבריטים נתנו לתסמונת הזו את השם Paeditric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with covid-19 או בקיצור PIMS-TS, בהמשך האמריקאים נקבו בשם Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with COVID-19.

בתאריך 04/05/20 דווח לראשונה בספרות המדעית על כ-15 מקרים בניו יורק. גילאי הילדים משנתיים ועד 15 שנה, כולם אושפזו במחצית השניה של חודש אפריל בשל חום ומדדי דלקת מוחשים. לחלקם פריחה, כאב בטן, הקאות או שלשולים. מעורבות נשימתית דווחה בפחות ממחצית המקרים. ארבעה ילדים היו חיוביים לקורונה בבדיקה PCR, שישה ילדים שליליים ב-PCR אבל חיוביים לקורונה בבדיקה סרולוגית ו-5 שליליים ב-PCR ללא מידע על סרולוגיה. רוב הילדים אושפזו ביחידות לטיפול נמרץ, חמישה הונשמו. לא נרשמה תמותה בקרב ילדים אלה. במקרים שענו לקריטריונים של מחלת קאווסקי הילדים טופלו כמקובל בנוגדנים.

בתאריך 06/05/20 פורסם מאמר רשמי ראשון על ילדים מלונדון, ניתן לקרוא תקציר בקישור הבא.

בתאריך 14/05/20 דווח מהמרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן על 102 מקרים בילדים במדינת ניו-יורק. מאז דווח על עשרות מקרים נוספים.

אם לסכם, על פי הדיווחים ילדים מופיעים בתמונה של דלקת משמעותית ובהתייצגות שהיא בין תסמונת הלם רעלני למחלת קאווסקי שהיא דוגמה לדלקת בכלי דם השכיחה בילדים (ניתן להרחיב קריאה על מחלת קוואסקי בקישור). חלק מהילדים חיוביים לווירוס ב-PCR וחלקם לא. רוב הילדים כן חיוביים בבדיקה סרולוגית, דבר המעיד שיכול להעיד שמדובר בתופעה של דלקת עצמונית המתווכת על ידי נוגדנים שהטריגר לה הוא הזיהום בווירוס. 

חלק מהילדים, בעיקר הצעירים שבהם, מקיימים הקריטריונים של מחלת קאווסקי במלואם (חום גבוה, פריחה, דלקת עיניים, הגדלת קשרית לימפה ושינויים ברירית הפה).

חלק מהילדים, בעיקר הגדולים יותר, קרובים יותר במאפייני מחלתם לתסמונת הלם רעלני (שוק חם).

הרבה מהילדים אושפזו ביחידות לטיפול נמרץ ונזקקו לטיפול אנטי דלקתי אינטנסיבי, לרבות נוגדנים (IVIG), סטרואידים ועוד. רוב הילדים השתפרו מאוד אחרי טיפולים אלה.

מספר הילדים והדיווחים מהעולם ממשיך לעלות משבוע לשבוע.

האם יש סיבה להיבהל בשל התסמונת החדשה בישראל?

בפירוש לא, מה יעזור להיבהל? חישבו על הנקודות הבאות:

א. מדובר בתסמונת שאנו לא יודעים את השכיחות המדויקת שלה. ברור שהרבה ילדים נדבקו בווירוס הקורונה ולא נבדקו. לכן כשיש דיווח (לכאורה) על 102 מקרים בניו-יורק אנחנו לא יודעים מתוך כמה ילדים שנדבקו בניו-יורק. האם זה שכיח? האם נדיר? כמה נדיר? לא יודעים.

ב. למרות שמדובר בתסמונת "חדשה" וחדש זה תמיד מפחיד יותר, אזי אנחנו מכירים היטב את שתי התסמונות שעליהן התסמונת החדשה נשענת. לשתיהן יש טיפול.

ג. מספר הילדים השיראלים שאובחנו עד כה בתסמונת זו הינו ספור ביותר (פחות מחמישה). הדיווח שהופיע על 6 ילדים ויותר בישראל הוא פשוט לא מדויק.

ד. שכיחות מחלה שונה במדינות או אוכלוסיות שונות – כפי שתסמונת קאווסקי שכיחה יותר באסייתים, הרושם הוא שיש אוכלוסיות שונות שתהיה בהן שכיחות שונה של התסמונת החדשה, רוצה לומר שיש יותר מקרים במדינות מסוימות ופחות באחרות. בהמשך לכך, לאחרונה הוכח שהתסמונת החדשה שכיחה יותר בילדים אפרו אמריקאים. אם כך, אני מקווה שגם בזה ילדי ישראל האלופים ישארו באזור הפחות חולה. 

אז האם התסמונת החדשה היא סיבה להישאר בבית ולהיכנס לסגר מחודש? בוודאי שלא.

האם זו סיבה לגשת עם ילד שיש לו 3 ימי חום גבוה לרופא להיבדק? בהחלט כן, אם כי אני מקווה שעשיתם את זה גם לפני עידן הקורונה.

ובנוסף זו בטח סיבה טובה לשבת על הספרות המדעית (ולא התקשורת הקונבנציונלית) על מנת להתעניין ולהתעדכן.

האם וירוס הקורונה החדש מסוכן יותר לאנשים מדוכאי חיסון?

ההגדרה לאנשים מדוכאי חיסון היא סל גדול של מחלות שמשפיעות בדרגה משתנה על מערכת החיסון, ולכן קשה לתת לכך תשובה גורפת.

ידוע שיש מצבים רפואיים ששמים האדם בקבוצת סיכון למחלה קשה יותר בקורונה, אבל רוב המצבים הללו אינם חסר חיסוני במובן הקלאסי של המושג. גיל, השמנה, סכרת ומחלות לב וריאה מסוימות הן ככל הנראה המצבים הרפואיים ששמים האדם בסיכון.

בדיווח מאיטליה, נמסר על מספר מקרים מועט של אנשים עם חסר חיסוני קלאסי שחלו. עם זאת, בעבודה חדשה יותר וגדולה יותר שדנה בזיהום במושתלי כליה מבוגרים נמצא כי שיעורי התחלואה והתמותה היו משמעותיים ביותר.

במובן זה, ניתן להסיק שמעבר לגורמי סיכון קלאסים, גם מדוכאי חיסון נמצאים בקבוצת סיכון לזיהום קשה בווירוס.

מה צריך לעשות אדם (מבוגר או ילד) המפתח סימני מחלה כלשהי במדינת ישראל?

בשבועות האחרונים חלה עליה במספר הילדים (והמבוגרים) החולים בשלל מחלות, לאו דווקא קורונה. 

אבל כל אדם מצונן במדינת ישראל בטוח שיש לו קורונה, אז מה עושים:

א. לצערי לא ניתן לבטל הסיכוי שצינון עם או בלי חום הוא עדות להדבקה בקורונה. גם למי שגר במקומות שאינם "חמים" וגם מי ששומר על כללי הריחוק החברתי. אז נכון שהשכיחות של קורונה מתוך ים האנשים המצוננים במדינת ישראל היא נמוכה אבל היא אינה אפס.

ב. מי שרוצה, יכול ליצור קשר עם קופות החולים ולבקש סקירה לקורונה. בניגוד לעבר שהיה כמעט בלתי אפשרי להיסקר, כיום השיטה עובדת יותר ביעילות, מתקיימות כ-15 אלף סקירות ביום במדינת ישראל, ואנשים נסקרים ולרוב מקבלים תשובה אחרי יום או יומיים.

ג. אל תשכחו, רוב הסיכויים שהחום והצינון שלכם אינם קורונה ואין לפספס מחלה אחרת חשובה. לכן, אם אלו סימפטומים שבגינם הייתם ניגשים לבדיקת רופא לפני עידן הקורונה, גשו לבדיקת רופא גם בעידן זה. בשבועות האחרונים ראיתי דלקות גרון סטרפטוקוקליות, זיהום במפרק, הרפס ראשוני – לכל המחלות הללו יש טיפול הולם שחשוב שהילד יקבל בזמן.

ד. על מה עוד חשוב להקפיד? אם אתם בודקים קורונה או לא בודקים קורונה, זיכרו שהחולה צריך להיות בבידוד והכי הכי חשוב – שלא יתקרב למבוגרים או לאותם אנשים הנמצאים בקבוצת סיכון למחלה קשה במדינת ישראל.

מי חייב בבידוד במדינת ישראל?

בידוד אומר להישאר בחדר, לא לצאת כלל למרחב הציבורי וגם לא להיות בקרבת שאר בני הבית.

מעבר לחיוביים, יש שלוש אוכלוסיות שחייבות עדיין בבידוד במדינת ישראל, כל אחת מסיבה אחרת.

חוזרי חו"ל – עדיין מחויבים לבידוד בית של שבועיים.

חשופים לאדם שנדבק – בימים האחרונים מתרבים מוקדי החשיפה ועולות הרבה שאלות, בעיקר אחרי חשיפה של ילדים. ובכן אחרי חשיפה מי שצריך להיכנס לבידוד הוא האדם החשוף בלבד. במידה וזה ילד קטן, שלא יכול לשהות בבידוד לבד, ניתן לבחור את אחד המבוגרים בבית שיהיה גם הוא בבידוד עם הילד החשוף. אין צורך או חובה שכל בני המשפחה יכנסו לבידוד אלא אם הם בוחרים בכך על פי מידת הזהירות. כיצד קובעים מי חשוף לאדם שנדבק? בהמשך.

אנשים עם סימני מחלה – במדינת ישראל על כל אדם שיש לו חום ותסמינים נשימתיים להיכנס לבידוד, זאת מתוך ההכרה שאיש לא יכול לדעת אם לאדם X יש או אין קורונה (עד שלא יסקר). לכן משרד הבריאות יוצא מנקודת הנחה שיש מצב שזה קורונה ומבקש מהחולים להיכנס לבידוד, עד יומיים אחרי חלוף התסמינים. 

שימו לב להבדל בין שבועיים בידוד לחוזרי חו"ל ולחשופים לבין יומיים אחרי תום הסימפטומים לחולים שלא הוכחה אצלם קורונה. זיכרו שאם הייתם חולים במחלת חום, לא נסקרתם לקורונה, הבראתם ויצאתם מבידוד אחרי יומיים, יתכן ואתם עדיין מדבקים. לכן, שימרו מרחק ביטחון מהמבוגרים ומקבוצות הסיכון לתקופה הקרובה.

מהו נוהל איתור מגעים (חשופים) החדש של משרד הבריאות ומה חשיבותו?

לפני תאריך ה-10/07/20 ברגע שאדם היה מקבל תוצאה חיובית של בדיקה לקורונה, כל המגעים שלו במשך שבועיים אחורה היו פוטנציאלית חשופים והונחו בבידוד. זה היה גורף ביותר, אפילו גורף מדי. עם זאת נקודת ההנחה הייתה שלא ידוע כמה זמן לפני בדיקה חיובית אדם מדבק. 

לאור נתונים על כך שהאדם שתקופת ההדבקה העיקרית היא כיומיים בלבד לפני הופעת הסימפטומים, ומתוך הרצון להוריד כמות האנשים שנכנסים לבידוד שלא לצורך במדינת ישראל, הוחלט על קיצור פרק הזמן של איתור אותם מגעים. במאמר מוסגר נגיד שקיצוץ מספר המגעים יאפשר לצוותי החקירות האפידמיולוגיות, שגם ככה היה קרוב לקריסה, להתמקד במגעים בעלי הסיכון הגבוה יותר. 

ברור למשרד הבריאות שבצורה זו מוותרים על מגעים פוטנציאלים שעלולים להפוך לנדבקים בהמשך, אך על פי מסמך משרד הבריאות "מחיר זה הינו סביר לעומת התועלת".

אז מהו משך הזמן? תלוי באם האדם החיובי הוא סימפטומטי או אסימפטומטי.

סימפטומטי שמועד תחילת התסמינים שלו ידוע – יש לאתר את המגעים שנחשפו אליו במהלך 4 הימים הקודמים ליום הופעת הסימפטומים.

סימפטומטי שאין מידע או שקיים ספק לגבי תאריך תחילת הסימפטומים (לא זוכר במדויק לדוגמה) – יש לאתר את המגעים שנחשפו אליו במהלך 10 הימים הקודמים לקבלת התשובה החיובית.

אסימפטומטי – יש לאתר את המגעים שנחשפו אליו במהלך 7 הימים הקודמים ליום קבלת התשובה החיובית.

איתור שב"כ – הודעות ישלחו למגעים שנחשפו אל הנדבק במהלך 10 הימים הקודמים לתשובה החיובית.

אני חייב להגיד שהנוהל החדש עושה שכל ומבורך, זאת אחרי תקופה יחסית ארוכה שבה משרד הבריאות קפא קצת על שמריו מבחינת נהלים חדשים שהיה בהם צורך.

 

מה הגדרת מגע צמוד (חשוף) וצריך לעשות מי שהיה חשוף למישהו שנדבק בקורונה?

מספר החשופים במדינת ישראל עולה מיום ליום. זה יכול להיות מבוגר שנחשף למישהו בעבודה או באירוע חברתי או ילד שנחשף לחבר חיובי בגן. חשוף ישיר לאדם חיובי חייב להיכנס לבידוד. הנחיות משרד הבריאות מדברות על חשיפה בהגדרות הבאות:

שהיה במרחק של פחות משני מטר למשך זמן של 15 דקות.

עבודה בצמוד או שהייה באותה כיתה של חולה מאומת. 

נסיעה יחד עם חולה מאומת בכל אמצעי תחבורה.

בני ביתו של חולה מאומת.  

בנוסף להגדרות הללו, כל מקרה חייב להישקל לגופו של עניין על מנת לדעת אם הייתה או לא הייתה חשיפה רשמית.

החשוף חייב להיכנס לבידוד של 14 יום. באם מדובר בילד ניתן לבחור מבוגר אחד שיכנס איתו לבידוד או כל בני המשפחה. 

שימו לב, רק החשוף צריך להיכנס לבידוד. מי שהיה חשוף לחשוף אינו חייב בבידוד. לדוגמה, אם מבוגר נחשף במקום העבודה למישהו שהיה חיובי הוא עצמו חייב בבידוד. לא אשתו ולא ילדיו.

כמובן שמי שמפתח סימפטומים היכולים להתאים לזיהום חייב להיכנס לבידוד גם הוא.

האם לעשות בדיקת קורונה למי שבבידוד?

לעתים אין שאלה ובמסגרת חקירה אפידמיולוגית כל החשופים נסקרים. כך קורה בעת חשיפה למסגרת חינוכית או לבני בית של מקרה מאומת. אבל יש מספר סיטואציות בהן יש לחשופים שמרגישים טוב ואין להם סימפטומים של קורונה ושנמצאים בבידוד שתי אפשרויות:

א. להיסקר לקורונה – על פי הנחיית משרד הבריאות יש מקום לבצע סקירה, באמצעות בדיקת PCR בלבד, תוך 48 שעות מרגע הכניסה לבידוד, לרבות בחגים או בסופי שבוע. יש לזכור יתרונות וחסרונות.

יתרונות – אין כמו לדעת סטטוס אמיתי. האם רק נחשפתי או גם נדבקתי? יתכן ומי שמרגיש שהוא נמצא בבידוד כי אלו הנחיות יבשות של משרד הבריאות לא יקפיד כהלכה על הבידוד, בעוד שמי שימצא חיובי יקפיד יותר. בנוסף, יתכן ובעתיד על פי נוהל מחלים של משרד הבריאות, יהיו "פריבילגיות" למחלימים שלא יהיו לשאר האוכלוסיה. לדוגמה כבר עכשיו ברור כי מי שנדבק והחלים מקורונה, לא יצטרך בידוד פעם נוספת אחרי חשיפה חוזרת.

חסרונות – היות ורגישות בדיקת ה-PCR היא לא 100%, תשובה שלילית אינה שוללת שהאדם נדבק ואינה מבטלת בידוד. יתרה מזאת, באם התשובה חיובית הבידוד יתארך על פי נהלי משרד הבריאות והגדרת מחלים כמפורט מעלה. יש לזכור שמי שנסקר בשל היותו מגע של חולה מאומת בכל מקרה חייב להשלים שבועיים בידוד גם עם תשובה שלילית. בנוסף, מי שנסקר בשל תסמינים, נדרש להישאר בבידוד  לפחות עד תוצאות הבדיקה (שלפעמים מתאחרת) וגם יומיים לפחות אחרי ירידת החום. 

ב. לא להיסקר לקורונה – מי שלא נסקר לקורונה לא ידע הסטטוס שלו ויהיה חייב בבידוד של שבועיים ימים. החיסרון הוא כמובן שהאדם החשוף לא ידע אם נדבק כבר או לא ולא יזכה לתואר "מחלים" במידה ונדבק.

יש לזכור שמי שחשוף ונמצא בבידוד ומפתח סימני מחלה חייב להיסקר, מכיוון שיש סיכוי סביר שנדבק.

לא משנה מה בחירתכם עליכם לזכור את הדבר החשוב ביותר:

אם היה לכם קורונה ונסקרתם כשליליים בטעות או אם לא נסקרתם – יתכן ואתם עדיין מדבקים ליותר משבועיים. לכן שימרו על היקרים לכם והפגיעים יותר גם אחרי שיצאתם מבידוד. 

איך חוזרים לשיגרה מבחינת עם מפגשי טיפת חלב או מפגשים רפואיים אחרים?

לצערי, עדיין תקפה ההנחיה של מעבר למתכונת חירום לגבי טיפות חלב. בהמשך לכך, יש כבר נתונים מהעולם ומישראל על ירידה בשיעורי ההתחסנות בחיסוני שיגרה במדינת ישראל וחבל.

פרקטית, במקביל להנחיות שמטרתן לצמצם מספר האנשים בטיפת החלב באותו הזמן, ימשיכו השירותים הבאים:

א. בדיקות ילוד עד גיל חודש. אני מניח שזה לא בוטל מתוך ההבנה של חשיבות בדיקה ראשונה אחרי הלידה.

ב. בדיקת ילוד בגיל חודשיים, בדיקה חשובה הכוללת בדיקת אחות ורופא ילדים.

ג. מתן חיסונים יתבצע על פי שגרת החיסונים.

ג. לא יתקיימו בדיקות סקר והתפתחות (כדוגמת פגישת ההתפתחות שיש בגיל 9 חודשים). ההנחיה הרשמית לרופא היא לערוך בדיקה בגיל 9 ו-18 חודשים טלפונית או וירטואלית.

חיסוני שיגרה של תלמידים (כיתות א', ב' ו-ח') יתואמו באופן פרטני. אני חושש שיתואמו באופן פרטני אומר שפרקטית ילדי יתחסנו פחות. 

מה לגבי בדיקות או יעוצים אצל רופא מומחה? אני חושב שבנתוני ההדבקה הקיימים, ניתן לקיים כל יעוץ שחיכיתם לו זמן רב, בתנאי שלדעתכם הוא חשוב. ניתן כמובן ליצור קשר עם אותה מרפאה טרם הגעתכם על מנת להכיר את סידור העבודה באותה מרפאה. 

לפחות בילדים הנזקים הלא ישירים הנגרמים מהקורונה שאנחנו רופאי הילדים רואים הינם עצומים. לכן לדעתי, נסו לא לדחות טיפולים/יעוצים רפואיים, גם אם הם רוטיניים.

מה באופן פרקטי צריכים לעשות אנשים מבוגרים או אלו עם מחלת רקע?

לא מקנא באנשים עם מחלות רקע או באנשים מבוגרים בתקופה זו.

בגל הראשון נדמה היה שכל מדינת ישראל, מכוח חוק או הבנה, עצרה הכול גם על מנת לשמור על הפגיעים יותר.

אבל מה שקורה עכשיו הוא שהשד ברח מהבקבוק וישנה העברה פעילה בכמות משמעותית בכל רחבי מדינת ישראל. ההגבלות המעטות, כמו גם האכיפה שלהן, לא מאפשרות הכלה של המקרים במדינת ישראל. 

הקורונה אינה מסוכנת לרובנו. אבל לצערי היא מסכנת את החולים הכרוניים ואת האנשים המבוגרים.

גם אם אחוזי התחלואה המדווחים גבוהים מהאמיתיים, הקורונה שמה בסיכון ניכר אוכלוסיות אלה.

לכן, אני קורא לאנשים שבקבוצות סיכון, כמו גם לבני המשפחות שלהם, להישמר מאוד בתקופת השבועות הקרובים.

איפה עובר הגבול? אני לא יודע. זה אישי.

בנתונים הנוכחיים של כ-1500 הדבקות ביום במדינת ישראל (וזהו כפי שכתבתי בהתחלה רק קצה הקרחון) אני ממש ממליץ לצמצם פעילויות ככל הנדרש עד יעבור זעם. כל אחד והגבולות שלו כמובן.

 

מה חשוב להמשיך ולעשות ברמת מדינת ישראל או משרד הבריאות?

בשלב זה שבו מצד אחד הרבה הההגבלות בטלות ומצד אחד יש העברה משמעותית של הווירוס במדינת ישראל, תפקיד משרד הבריאות חייב להמשיך להתמקד בסקירה, ניטור ואיתור מוקדם חולים ומוקדי התפרצות. בנוסף, לדעתי יש תפקיד מרכזי למשרד הבריאות בימים אלה והוא לשמור על האוכלוסיות הפגיעות יותר במדינת ישראל.

פרסום הנחיות ברורות למניעת העברת הווירוס לאנשים חולים כרונית או מבוגרים – אין אפשרות אמיתית להכיל את התפרצות הגל השני במדינת ישראל. יש להודות בזה. לכן על משרד הבריאות לצאת בהצהרות ספציפיות המכוונות לאותה אוכלוסיה של אנשים המועדים למחלה קשה. אי אפשר להתייחס יותר לכל אוכלוסיית מדינת ישראל כמיקשה אחת וחייבים לפחות לעצור העברת הווירוס לאוכלוסיות ספציפיות.

המשך הרחבת ודיוק מעגל הנסקרים – בטח ובטח בגלל העליה במספרים בעת האחרונה, עיקר המאמץ צריך להיות מושקע באיתור מוקדם ומדויק של אנשים חיוביים. בשלב הזה צריכים להיסקר כמעט אך ורק אנשים עם סימפטומים (גם קלים) היכולים להתאים לזיהום בקורונה או חשופים לאנשים שנדבקו. זאת לאור דיווחים מחו"ל (ודוגמאות מהארץ כמובן) שמדגימים שחולה בודד עלול להתחיל שרשרת הדבקות של עשרות אנשים. 

שיפור מערך בדיקות האבחון וקיצור זמן איתור המגעים – זה לא סוד שהמערכת שתפקידה לבצע חקירות אפידמיולוגיות על מנת לאתר מגעים ולבודד אותם קורסת. אנשים שלא צריכים בידוד מקבלים הנחיה להיכנס לבידוד וההפך. חובה להשקיע בנושא זה משאבים נוספים ולהביא למהירות תגובה ודיוק בכל מקרה ומקרה.

המשך דיוק נוהל מחלים באמצעות בדיקה סרולוגית – בתחילת יולי עשה משרד הבריאות צעד גדול בחוזר שהסדיר נושא בדיקות הסרולוגיה (IgG). אני מאמין שזהו צעד ראשון לקראת אבחון של נתח גדול מאוכלוסיית מדינת ישראל באמצעות סרולוגיה ולא רק בדיקת PCR. הכיוון הוא מאוד נכון ואני מברך את משרד הבריאות על ההתמודדות עם נושא מורכב זה.

התחלת חשיבה ותכנון החורף הקרוב – היה לנו סוג של מזל והתפרצות הקורונה התרחשה בתקופה שבאה אחרי החורף. בחורף, בעונת השפעת מערכת הבריאות שלנו כל שנה מחדש באי ספיקה. באם וירוס הקורונה פה על מנת להישאר, יש לתת את הדעת כבר מעכשיו על אופציה ששני הווירוסים הללו יופיעו גם יחד בתקופת החורף. ראו בדיווח האנקדוטלי בשלב זה מה קורה בזיהום בו זמנית של קורונה ושפעת

האם יש נקודות אור חיוביות ביחס לווירוס הקורונה?

למרות שנראה שהמצב בטטה, יש מספר נקודות אור:

השטחת את העקומה בגל הראשון – אנחנו לא סין, אבל בטח גם לא איטליה (ולא אנגליה, ולא ספרד ולא עוד ועוד). אין ספק שהצעדים האגרסיביים שנקט בהם משרד הבריאות עזרו להאט התפשטות הווירוס והשטיחו את עקומת החולים הקשים. מספיק להסתכל על מדינות אחרות, קרובות ורחוקות על מנת להבין שהיינו במצב מצוין. אבל, השטחת הגל הראשון כרגע בעוכרינו מכיוון שנשארה מסה גדולה של אנשים שלא נדבקו ועלולים להידבק בעת הקרובה.

הוכחנו שניתן להשיג האטה משמעותית בקצב הנדבקים התלויה בשמירה על כללי ריחוק חברתי – הוכח בפועל ששמירה קפדנית על כללי הריחוק החברתי, לרבות סגר בדרגה זו או אחרת עוצרים את ההתפשטות של הווירוס. זאת אומרת שאנחנו צריכים למצוא את האיזון בין ניהול אורח חיים נורמלי ופרודוקטיבי ככל האפשר להאטת התפשטות הווירוס. לכאורה תמיד אפשר לחזור לסגר מוחלט כפי שהיה (לא שמישהו רוצה זאת). אבל בסופו של דבר, זה הכול עניין של מינון וזה עדיין בידיים שלנו.

רוב ההדבקות בווירוס הינן אתסמיניות או עם תסמינים קלים ביותר – יתרה מזאת, רוב האנשים שידבקו במדינת ישראל לעולם לא יסקרו לקורונה ולא ידעו שחלו. לכן גם אם 50% מאוכלוסיית ישראל תידבק בשנה הקרובה, אזי המשמעות הרפואית לרוב רובם של האנשים תהיה מינורית.

מחלה לא קשה בילדים – רובנו דואגים באופן ברור בעיקר לילדים. ובכן, היום ברור שהם עוברים הזיהום בצורה קלה יחסית. מקרי מחלה בינונית וקשה הינם לא פחות מנדירים.

איכות הטיפול הרפואי במדינת ישראל – בסופו של יום הטיפול הרפואי שקיבלו ויקבלו חולים ספציפי במדינת ישראל הוא מהטובים בעולם. מעירוי נוזלים ואנטיביוטיקה במקרים של זיהום חיידקי שניוני ועד הנשמה מוצלחת במידת הצורך. לראיה, מספר האנשים הצעירים שהיו במצב קשה ביותר והחלימו אך ורק בזכות טיפול רפואי אינטנסיבי.

אז האם הווירוס כאן על מנת להישאר לנצח?

על השאלה "מה יקרה לווירוס?" אין תשובה מדעית. וירוס הקורונה החדש אינו מוכר לקהילה המדעית ואיש לא מבין במדויק מדוע פרץ בסערה כזו גדולה, בהמשך "נחלש" ושוב פרץ.

כמובן שהתשובה טמונה בהקפדה על כללי הריחוק החברתי שהיו במדינת ישראל. בתקופה שבה נשמרו כללי הריחוק החברתי בצורה קיצונית, קצב ההתפשטות של הווירוס (מקדם ההדבקה) היה אפסי. עם החזרה לשיגרה והתרופפות של הכללים, אנחנו חוזים בעליה מחודשת.

יש לזכור שהרבה גם תלוי באופיו של הווירוס לא פחות מאשר באופי שלנו.

אם הווירוס פה על מנת להישאר, גם אם על "אש קטנה", אז אני צופה שנראה הדבקות כל יום. יום יותר ויום פחות. יש לזכור שאם זה המצב, אז כל אותם אנשים שלא נדבקו והינם בקבוצת סיכון יצטרכו להמשיך להישמר גם למשך תקופה ארוכה יותר (עד שתהיה בידנו תרופה או חיסון). 

האם מה שמתרחש בשבועות האחרונים הוא גל שני ומה משמעותו?

בהחלט. הגל השני מעיד על כך שהווירוס כאן על מנת להישאר. יתכן והווירוס יהפוך להיות חלק מהווירוסים השונים שנמצאים לאורך כל השנה במדינת ישראל, אולי עם העדפה מסוימת לעונה ספציפית. בהינתן שכך, צפויות מיני התפרצויות מכיוון שברור שווירוס הקורונה החדש מדבק ביותר. 

זה גם מסביר למה המספרים עולים בשבועות האחרונים, עם פתיחת ההגבלות, ולדעתי זו תהיה המגמה בעתיד הקרוב. יום יותר, יומיים פחות.

אבל השאלה החשובה מכל היא האם יהיה קשר ישיר בין כמות הנדבקים הגבוהה לנתוני תחלואה משמעותיים? זאת אומרת, האם מאות ואלפי נדבקים חדשים ביום, רובם (אני מקוה) צעירים ובריאים, יביאו לעליה בכמות התחלואה האמיתית שהיא חולים בינוניים וקשים? ואם כן, האם מדובר במשהו שפוטנציאלית מסכן את מערכת הבריאות? 

יש לזכור שבכל זאת הרבה דברים השתנו בכללי הריחוק החברתי במדינתנו והכי חשוב הוא לשמור שאותה אוכלוסיה פגיעה (גיל או מחלות רקע) לא ידבקו בגל הנוכחי.

כמובן שסימן שאלה גדול נוסף הוא לגבי החורף, כשהתנאים יהיו בשלים יותר להעברה של כמה וירוסים נשימתיים נוספים.

האם בסופו של דבר כולנו נידבק והאם יותר טוב להידבק עכשיו?

זו כמובן שאלה חצי פרובוקטיבית שאין עליה תשובה ברורה.

מבחינת חסינות עדר – במודלים סטטיסטיים שהיו נכונים לנתוני ההדבקה בתחילת ההתפרצות הצפי לחסינות עדר היה סביב 65%. דהיינו, צריכה להידבק 65% מהאוכלוסיה על מנת להוריד משמעותית העברה של הווירוס. דווקא ההצלחה במניעת הדבקה במדינת ישראל בנושא זה בעוכרינו, מכיוון שאנחנו רחוקים ממספר זה.

ולכן, בהנחה שלא מדובר בווירוס עונתי והוא לא הולך (והוא כנראה לא הולך לשום מקום) ובהנחה שחיסון לא ימצא בקרוב (והוא לא ימצא בקרוב), ההדבקה במדינת ישראל, כמו גם במדינות אחרות, תימשך ויותר ויותר אנשים ידבקו.

האם יותר טוב להידבק עכשיו בהשוואה לחורף הצפוי בו תהיה תחלואה משולבת גם של שפעת וגם של וירוס הקורונה? מספר השגות:

א. איש לא יודע מה יהיה בחורף, וההנחה שהולך להיות חורף קשה היא השערה בלבד.

ב. מערכת הבריאות במדינת ישראל, בסופו של יום, הייתה רחוקה מתת ספיקה וכל מי שחשב שלא יהיו מספיק מיטות טיפול נמרץ או מנשמים התבדה. אני לא חושב שנגיע למצב כזה.

ג. משחק על זמן – כל שבוע צצות עבודות מדעיות חדשות על וירוס הקורונה החדש, עבודות טובות יותר מהקודמות והטיפול בחולים האמיתיים הופך להיות מדויק יותר עם הזמן. לכן יתכן ומי שיהיה חולה עוד חצי יזכה לטיפול טוב יותר מזה שחלה לפני כחודשיים.

לכן, למרות שהולכת ומחוורת לי העובדה שרבים מאיתנו ידבקו הרבה לפני שיהיה חיסון, אין הגיון בהקדמת הדבקה זו.

אקסיומה אחת שחזרתי עליה מספר פעמים ויש להדגישה – וירוס הקורונה מסוכן לאנשים מבוגרים ולקבוצות סיכון מסוימות. עלינו להמשיך ולשמור בעיקר על אוכלוסיה זו! 

כמה מילים לסיום:

עד תחילתו של הגל השני היינו אחת המדינות שהתמודדו הכי נכון שאפשר עם הווירוס. המצב שלנו היה עשרת מונים יותר טוב מאשר בהרבה מדינות, כולל במדינות מפותחות יותר. מספר ההדבקות במדינת ישראל היה כל כך נמוך עד שזה שם אותנו בבעיה פרדוקסלית כרגע כאשר מרבית האוכלוסיה עוד לא נדבקה והגל השני בשיאו. 

אבל נראה לי שאנחנו כמדינה נמצאים עמוק בתוך הגל השני ללא רזרבות. נכון שבשלב זה הכל השני אינו אסון בעיקר מכיוון שרוב הנדבקים הם אנשים צעירים שאינם חולים. נכון גם שקצב העלייה בחולים הקשים בשלב זה אינו מאיים על מערכת הבריאות. 

אבל, יש לזכור שבהינתן מאות נדבקים חדשים ביום, גם אם צעירים ובריאים, המצב יכול לצאת במהירות משליטה. 

עכשיו בפני כולנו שלוש משימות חשובות:

א. ניהול מעקב קפדני על מספרי הנדבקים והחולים, איתור ועצירת מוקדי התפרצויות. באחריות משרד הבריאות.

ב. מניעת זליגת הווירוס לאוכלוסיות פגיעות יותר במדינת ישראל, בעיקר אנשים מבוגרים. באחריות כולנו.

ג. שיקום הכלכלה – הפגיעה הכלכלית משמעותית מאוד וגם לה יש השלכות בריאותיות. ולכן באחריות כולנו המשך שמירה על כללי הריחוק החברתי על מנת שלא נחזור אחורה בהגבלות.

כולנו מבינים שהתקופה הקרובה היא בעלת מקדם הדבקה מאוד גבוה. הבעיה היא לא הצעירים ובריאים אלא המבוגרים שבקבוצת סיכון. אין יותר סגר מוחלט, כל משפחה וכל אדם צריכים לעשות מה שנכון בשבילם.

אני קורא לכולנו לשמור על המבוגרים ועל הפגיעים בחברה. אלו האנשים שאנחנו לא רוצים שהווירוס יגיע אליהם.

סוף שבוע רגוע, דר' אפי.