וירוס קורונה בילדים ובמבוגרים – עדכון ישראלי

07/04/2020

המטרה של פרק זה באתר היא לתת מידע, עדכני ברמה יומיומית (או פעמיים ביום, או שלוש), על התפשטות וירוס הקורונה במדינת ישראל, בילדים ובמבוגרים.

למדינתנו, לטוב ולרע, יש מאפיינים ייחודיים ומכאן המקום של אזור זה באתר.

יש לזכור, שאני לא ynet וגם לא משמש כדובר משרד הבריאות. לכן המידע שתקראו פה גם שונה, וגם מוצג בצורה שונה, מבאתרי התקשורת הקונבנציונלים. 

פרק זה משלים אזור אחר באתר שמדבר על מאפיינים של הווירוס ושל ההתפרצות העולמית.

משפחת קורונה
מפת מקומות חשיפה לקורונה בישראל

מפת מקומות חשיפה לקורונה

מה חדש בפרק זה?

מהן דרכי העברה של וירוס הקורונה החדש?

יש 3 דרכים עיקריות פוטנציאליות להעברה של פתוגנים, כדוגמת וירוס הקורונה:

מגע – מגע ישיר של הפרשות מדרכי הנשימה או גם דרך משטחים.

טיפתי – הכוונה לחלקיקים ממערכת הנשימה שנפלטים בעת שיעול, עיטוש או אפילו דיבור. הטיפות הן גדולות באופן יחסי ולכן לא נישאות באוויר אלא מדביקות מי שנמצא במרחק מסוים (עד 2 מטרים) או דרך משטחים.

אווירני – הכוונה לרסיסים קטנים היכולים להישאר באוויר זמן רב, גם הרבה אחרי שהאדם החולה עזב את החלל. זו דרך ההעברה הקשה ביותר להתמודדות. רק בשביל להמחיש מה המשמעות של דרך העברה זו? תחשבו על מעלית בבית ציבורי או על הסופר השכונתי.

בתאריך 17/03/20 נתפרסמה עבודת מחקר שאיששה החשש שלווירוס הקורונה יש יכולת להישאר באוויר.

יש לזכור שהווירוס יכול לחיות על משטחים זמן מסוים, וסביר להניח שהדבקה שכזו יכולה לקרות. מחקר אמריקאי עדכני מצא כי הווירוס יכול להישאר על משטחים מסוימים לזמן של בין 3 שעות ל-3 ימים. מחקר אחר, שלא עבר תהליך סינון מקובל של בקרת עמיתים, מצא שמשך הזמן שהווירוס נשאר על חפצים שונים יכול להיות אף ממושך יותר (מעל שבועיים).

יש לזכור שיש הבדל בין להוכיח שווירוס נשאר על משטחים 17 יום או להוכיח שהוא שורד בצורה אווירנית, לבין להוכיח שאנשים נדבקים בדרך זו. ואכן, ארגון הבריאות העולמי קבע כי סביר להניח שאין העברה אווירנית בין בני אדם בסיטואציות רגילות.

זו גם הסיבה שאני באופן אישי לא מנקה את העטיפות של כל המצרכים שקניתי בסופר או שהביא השליח. זה לא שלא תיתכן העברה בדרך כזו אבל הסיכוי לכך נמוך ויש פעולות חשובות אחרות שאני מאמין בהן. אז הכי חשוב שכל אחד יקבע את הגבולות של עשה ואל תעשה של עצמו ובני משפחתו. 

מהו זמן הדגירה (הזמן שעובר מרגע ההדבקה ועד הופעת התסמינים) שנקבע על פי משרד הבריאות הישראלי? ובאיזה שלב אדם יכול להדביק אחרים?

משרד הבריאות הישראלי אימץ הגדרות הנוגעות לתקופת דגירה של עד 14 יום, כמקובל על ידי ארגון הבריאות העולמי. גם אם מתפרסמות ידיעות על זמן דגירה ארוך יותר, בשלב זה אין להן ביסוס מדעי.

לאחרונה נמצא בצורה חד משמעית כי הדבקה יכולה לקרות גם מאדם חולה וגם מאדם שאינו חווה סימפטומים. 

בידודים פעילים לפי רשות מקומית

בידודים פעילים

מהי הגדרת "מקרה חשוד" על פי משרד הבריאות הישראלי ומהי חשיבותה?

בצורה הכי ישירה, הגדרת מקרה חשוד קובעת מי האנשים שעומדים בקריטריונים לסקירה. עמדת בקריטריונים, יש מקום לסקור אותך. לא עמדת בהם, תודה ולהתראות.

הקריטריונים צריכים להיות מצד אחד רחבים, על מנת שלא נפספס מקרים של אנשים שנדבקו אבל מצד שני לא רחבים מדי, על מנת שלא נסקור סתם המונים.

לעובדה שרוב אזרחי מדינת ישראל שנדבקים בקורונה לא נסקרים בפועל, לעומת הרבה אחרים שנסקרים למרות שלא עמדו בהגדרת המקרה, יש חלק משמעותי מאוד במערכה של כולנו להכלת ההתפרצות.

הגדרת מקרה חשוד נגזרת משילוב של קריטריונים קליניים (סימני מחלה) ואפידמיולוגים (חשיפה).

הגדרת מקרה ראשונה – חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר וגם שהייה בחו"ל בשבועיים שלפני הופעת התסמינים.

הגדרת מקרה שנייה – חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר וגם מגע הדוק עם חולה קורונה מאומת בשבועיים שלפני הופעת התסמינים.

הגדרת מקרה שלישית – אנשים השבים ממדינות ואזורים עם תחלואה נרחבת בקורונה או הקשורים לצבר הדבקה ידוע, גם ללא תסמינים.

עם זאת בנוסף לחולים העונים לאחת ההגדרות הללו, בדיקות מעבדה לאיתור וירוס הקורונה תתבצע גם במצבים נוספים, גם ללא קשר אפידמיולוגי ידוע לחולה מאומת והם:

א. מקרים קשים של חום מעל 38 מעלות ומצוקה נשימתית המחייבים סיוע נשימתי, ללא הסבר רפואי אחר למחלה.

ב. דלקת ריאה מאובחנת בהדמיה המחייבת אשפוז, ללא הסבר רפואי אחר למחלה.

ג. חום מעל 38 מעלות או שיעול או קושי בנשימה או תסמין נשימתי חד אחר בקרב הגרים או עובדים במסגרות סגורות בהם נתגלתה תחלואה או בקרב עובדי מערכת הבריאות הנושאים בתפקיד טיפולי הדוק וממושך עם קבוצות חולים נרחבות.

ד. דלקת ריאה או שילוב של חום ותסמינים נשימתיים במסגרת מרפאות ספציפיות הנקראות מרפאות זקיף בקהילה.

ה. מטופל העובר למוסד טיפולי מבית חולים כללי.

אז לכאורה אם אתם אנשים מן הישוב, שלא עובדים בבית אבות או בבית חולים, לא היה לכם מגע עם חולה, ויש לכם 38.2 חום ושיעול אז לא תוכלו להיסקר על פי ההנחיות הללו. האם זה חשוב בכלל שתיסקרו? ברור שכן, מכיוון שתישארו בבידוד של שבועיים ותשמרו לא להדביק אחרים. 

אבל בפועל, הגדרות לחוד ומציאות לחוד, וכפי שתראו בהמשך, הבלאגן בנושא ספציפי זה חוגג ופרקטית עד כה מי שרצה להיסקר למרות שלא ענה להגדרות, הצליח.

כיצד ניתן לאבחן זיהום בווירוס קורונה בישראל?

על ידי בדיקת לאיתור חומר גנטי של הווירוס (בדיקת PCR) מהפרשות נשימתיות מדרכי האוויר העליונות או התחתונות. בימים האחרונים קצב לקיחת הבדיקות עמד על סביב 7000 ליום אבל קצב הבדיקות בפועל היה סביב 5000. לאן נעלמו עוד 2000 מטושים ביום? ממתינים לבדיקה ביום שאחרי וכך הלאה.

לאחרונה נוסף מידע חשוב לגבי אבחון הדבקה באמצעות תגובת נוגדנים (IGM ו-IGG). תקציר המאמר בקישור הבא

בהמשך אתייחס בצורה ספציפית יותר לחשיבות בדיקת הנוגדנים. 

איזה טיפולים (תרופה או חיסון) יש בנמצא בישראל כנגד וירוס קורונה?

בישראל, כמו גם בשאר העולם, אין טיפול ספציפי כנגד הווירוס. אין גם חיסון. 

אני ער לניסיונות של המכון הביולוגי כמו גם חברות פרטיות למצוא מהר חיסון או תרופה לווירוס, אני מסופק אם זה יעזור לנו בטווח הקרוב.

ישנן מספר משפחות של תרופות שבהן מנסים בשלב זה להשתמש כטיפול כנגד הווירוס, כולל בחולים הקשים בארץ.

משפחה ראשונה של תרופות – תרופות אנטי פרזיטריות. שתי תרופות בשם כלורוקווין והידרוקסיכלורוקווין (פלקווניל), שנמצאות בשימוש בעיקר כנגד טפיל המלריה. בעבודות in vitro בעבר (בעיקר כנגד וירוסים אחרים ממשפחת הקורונה) נראה היה שלשתי תרופות אלה יש יכולת לעכב הווירוס. בעולם יש כבר מספר פרוטוקולים מחקריים הכוללים שימוש גם באחת מהתרופות הללו, ומחקר מבוקר יחיד שהדגים יעילות (ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא). ישנה מחשבה של אפילו טיפול מניעתי באחת משתי תרופות אלה בחולים מבוגרים בקבוצת סיכון עם מחלה קלה, בתקווה למנוע הידרדרות פוטנציאלית. התרופה השלישית ממשפחה זו נקראת איברמקטין והיא נמצאה כמעכבת הווירוס רק במחקרים in vitro בשלב זה.

המשפחה השניה של התרופות שמנסים הינן תרופות אנטי ויראליות – כאלה המשמשות בשיגרה כטיפול באיידס (לתרופות קוראים קלטרה או רזולסטה) או תרופה המשמשת כטיפול בווירוסים אחרים (ריבווירין). עם זאת, בעבודה שפורסמה ב-18/03/20 ב-NEJM, לא נצפה שיפור בקרב חולים שטופלו בקלטרה. 

כטיפול חמלה ניתנת גם תרופה אנטי ויראלית של חברת Gilead הישראלית, לתרופה קוראים רמדסיביר.  

לאחרונה פורסם גם על הצלחה בטיפול ניסיוני מסעיר בחולים קשים באמצעות פלזמה (נוגדנים) שהופקו מחולים שהחלימו. ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא

יש לזכור שברוב הטיפולים מדובר בניסיונות בלבד בשלב הזה ואין הוכחה חד משמעית ליעילות של טיפול כלשהו כנגד הווירוס.

בימים האחרונים רצות שמועות על טיפול מוצלח באזניל, אנטיביוטיקה ממשפחת המקרולידים. הבסיס המדעי לכך אינו מוצק, וזה לא עושה לי שום שכל. בקיצור, אני לא הייתי רץ לאגור אזניל בימים אלה בהקשר זה. בהמשך לכך, מתרבות העדויות על תופעות לוואי לבביות (הפרעות קצב) באנשים שטופלו במשלב של פלקווניל ואזניל.

בתאריך 13/03/20 התפרסם מאמר דעה מרתק של חוקרים מאנגליה המציעים אופציה טיפולית בחולים עם זיהום קשה בקורונה וסערת ציטוקינים. ניתן לקרוא עוד בקישור הבא.

מעבר לניסיונות אלה, הטיפול שיש כרגע הינו טיפול תומך לרבות נוזלים למי שמייבש, אנטיביוטיקה למי שיש לו זיהום חיידקי משני ותמיכה נשימתית למי שצריך (חמצן והנשמה).

בעוד שאין טיפול, יש מקום להתרכז במניעת הדבקה.

האם יש תרופות שאסור להשתמש בהן בחשד לזיהום בקורונה?

נתונים שמגיעים מסין מדגימים העדר יעילות של טיפול בסטרואידים כטיפול בזיהום ואף ממליצים על הימנעות מטיפול זה. עם זאת, נתונים חדשים שמתקבלים מעידים על שיפור בחולים שטופלו בסטרואידים במינונים שאינם גבוהים בתחילת המחלה.

שמועות שרצות ברשתות החברתיות מדברות על בעיה של משפחת התרופות מקבוצת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים, לרבות איבופרופן (בארץ נורופן, אייבו ואדוויל). בשלב זה אין ביסוס מדעי לשמועות הללו (ראו בקישור הבא) וכל ארגוני הבריאות בעולם אינם מכירים באזהרה שכזו.  בקיצור, סוג של fake news.

כמה חולים מאובחנים עם קורונה יש במדינת ישראל?

נכון לערב יום שלישי ה-07/04/20 ישנם 9248 מקרים מוכחים של קורונה בישראל. כמצופה בימים האחרונים המספרים עולים בצורה משמעותית. עליה זו למעשה משקפת שלוש מגמות:

א. התפשטות הווירוס במדינת ישראל לרבות העברה פעילה בקהילה.

ב. מספר הנסקרים עלה בהתאם להרחבת קיבולת הבדיקה של המעבדות השונות.

ג.  שינוי הגדרת המקרה לפני מספר ימים באופן שאיפשרה לסקור גם אנשים חולים שלא היו בבידוד עד כה.

בנוסף, מי שחושב שמספר המאובחנים עד כה הוא באמת מספר האנשים שנדבקו טועה.

על פי נתוני משרד הבריאות, רוב הנדבקים חלו במחלה קלה, כ-189 במחלה בינונית, 149 במצב קשה (מתוכם 117 מונשמים) ונרשמו שישים ושלושה מקרי פטירה. תצטרפו אלי בברכת החלמה מהירה לכל החולים.

מהו הנתון החשוב ביותר בדיווחי משרד הבריאות?

יש נתון אחד בדיווחי משרד הבריאות שעל כולנו לשים אליו לב.

האם זה מספר החיוביים? ממש לא. מספר החיוביים הוא בסך הכול פונקציה של סקירה. אם היו סוקרים 50 אלף איש ביום היינו מגלים בין 4000 ל-5000 איש חיוביים כל יום. לכולנו ברור שמספר החיוביים במדינת ישראל גבוה הרבה יותר ממה שנמצא. 

מספר המתים? מספר חשוב, בעיקר פסיכולוגית, אבל לא החשוב ביותר.

מספר החולים הקשים הוא הנתון החשוב ביותר. היות ובכל בתי החולים במדינת ישראל אדם שיגיע בתמונה של כשל נשימתי ויונשם יסקר לקורונה, אז מספר החולים הקשים הינו מספר אמיתי שמבטא הנטל המשמעותי ביותר של הדבקה בווירוס.

זהו המספר שאותו רוצים לשטח, זהו המספר ממנו פוחדים יותר מכל.

בימים האחרונים, מספר החולים הקשים עולה מיום ליום, בקצב סביר. אם יעלה מהר מדי, תיווצר בעיה למערכת הבריאות. זיכרו שאדם שעלה על מכשיר הנשמה ישאר עליו גם אם משתפר מספר ימים טובים, לכן עלייה קלה במספר זה היא ברורה ומחויבת המציאות. 

נכון לתת את הדעת גם על מספר הבינוניים, מכיוון שמספר זה "מזין" את מספר הקשים.

יטיב יעשה משרד הבריאות אם יספק נתונים בזמן אמת גם על גילם ותחלואת הרקע של החולים הקשים המונשמים.

מיהם החולים הקשים בקורונה? האם רק אנשים מבוגרים ביותר חולים קשה?

לצערי משרד הבריאות לא משתף בזמן אמת נתונים על מחלות רקע או גילאים של כל החולים במצב הקשה.

כולנו שמענו לדוגמה על בחור בריא בן 45 שמאושפז במצב קשה ביותר, וגם על אדם צעיר בן 22 ועל אישה בריאה אחרי לידה במצב דומה. אבל אנחנו לא יודעים מיהם החולים הקשים האחרים.

בעולם ניתן לראות שהמסה העיקרית של החולים הקשים (והמתים) הינם אנשים מבוגרים עם מחלות רקע קשות.

עם זאת, ברור שהווירוס יכול לפגוע גם באנשים צעירים יותר ללא כל רקע רפואי. 

לאחרונה נתפרסמה עבודה יפה שדנה על מקרים מורכבים שאושפזו בטיפול נמרץ. ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא.

נתונים מעולים שפורסמו בימים האחרונים מרשת ניטור ומחקר בריטית שמרכזת נתונים מרוב יחידות טיפול נמרץ באנגליה (נקראת icnarc) עולה כי מספר לא מבוטל (22%) מבין המגיעים לאשפוז בטיפול נמרץ הינם אנשים בגיל עד 50 שנה, יותר גברים מנשים בגילאים אלה.

נכון לכתיבת המסמך 76% מהם היו בחיים (לצורך ההשוואה ל-27% מאלו בגילאים מעל 70 שנה). רוב האנשים בגילאים הצעירים היו ללא מחלת רקע כלשהי.

לסיכום, גם בקבוצת גיל זו (העשור הרביעי ויותר החמישי לחיים) נראה תחלואה חריגה. לדעתי בקבוצת גיל זו לא נוכל לצפות מיהם המאות והאלפים שידבקו ויחלו במחלה קלה, ומיהם הבודדים שיגיעו להנשמה ולטיפול נמרץ. 

מדוע מספר המחלימים נמוך כל כך? מהי הגדרת מחלים על פי משרד הבריאות?

כיום מדווח על 683 מחלימים בלבד. הכיצד? הרי הרוב מראש לא היו חולים כלל. 

משרד הבריאות מגדיר אדם כמחלים (ההגדרה הרשמית היא "החלמה מלאה") כאשר עובר זמן והוא כבר לא מפריש הווירוס.

אם מדובר בחולה מאומת שהיה עם תסמינים – נדרש העדר תסמינים (חום או תסמינים נשימתיים) לפחות למשך יומיים וגם שתי בדיקות שליליות לווירוס שנלקחו לפחות יממה במרחק זו מזו וגם שהבדיקה הראשונה תילקח לפחות שבוע ימים מתחילת הסימפטומים.

אם מדובר בחולה מאומת אתסמיני –  נדרשות שתי בדיקות שליליות לווירוס שנלקחו לפחות יממה במרחק זו מזו ושהבדיקה הראשונה תילקח לפחות 5 ימים לאחר האבחון המעבדתי הראשון.

מה ניתן להגיד על אחוזי התמותה הנמוכים במדינת ישראל?

חישוב שיעורי תמותה זה עניין קצת מורכב, שמושפע מאוד ממספר גורמים ובעיקר מהגדרת האוכלוסיה הנסקרת. ניתן להרחיב מעט יותר בנושא זה במאמר קצר על אחוזי התמותה באיטליה.

כך או כך ניתן לראות שאחוז התמותה במדינת ישראל הוא מהנמוכים בעולם ועומדת כיום על סביב 0.5%.

אז מצד אחד זה יפה מאוד ומעיד על נקודה, שדיינתי אותה כבר בעבר, והיא שהחולה הבודד (או לצורך העניין 250 החולים הקשים הראשונים) יזכו לטיפול נהדר במדינת ישראל. החולים הקשים יזכו לאשפוז ביחידות טיפול נמרץ מצוינות ויונשמו בצורה מיטבית. בצורה כזו שתיתן להם סיכוי לצאת מהמצב הקשה אליו נקראו או לחילופין בצורה כזו שתאריך משך הזמן עד לפטירה.

היות ואנחנו רק בתחילתו של המשבר, גם החולים הקשים (ויש לא מעט) מונשמים מעט ימים יחסית ואני מניח שאת התמותה נראה בהמשך. 

ניתן לראות כדוגמה את גרמניה שהייתה עם אחוז תמותה דומה לזה של ישראל אבל בשבוע האחרון הוא מטפס לכיוון 1.5%. זה לדעתי יהיה גם אחוז התמותה בסופו של יום במדינת ישראל (בהנחה שלא יסקרו את כל המדינה ויגדילו את המכנה). 

אבל אם יקרה מה שקרה באיטליה (ולא יקרה מה שקרה באיטליה, אבל נניח) נראה שהחולים הקשים מקבלים טיפול פחות ופחות מיטבי ואחוזי התמותה יעלו.

בקיצור, לא להסתנוור מהנתונים היפים אבל להמשיך לקוות שנישאר כך. 

האם ילדים ותינוקות נדבקים או חולים בווירוס קורונה?

שיניתי מן היסוד החלק הזה שהיה מלווה בעבודות מחקר וציטטות מדעיות, כי בסופו של דבר יש תשובה חד משמעית לשאלת ילדים וקורונה.

האם אחוזי ההדבקה בילדים דומים לאלו שבמבוגרים? בהחלט כן. אין הבדל בין שיעורי ההדבקה בין ילדים למבוגרים.

האם ילדים חולים פחות ממבוגרים? בהחלט כן. מי שרוצה להרחיב ולקרוא עבודות מדעיות מוזמן לקרוא בקישורים הבאים (עבודה ראשונה גדולהעבודה שניה קטנה יותר)

בנוסף יש מידע רב שאינו רשמי, בעיקר מאיטליה וגם מארצות הברית על מעט ילדים חולים באופן יחסי, וגם אלו שחולים הם חולים קלים. 

מתוך התכתבות של קולגות עם רופא ילדים איטלקי וביחס להתפרצות שיש באיטליה (תרגמתי לעברית):

"מחלקות הילדים והמיון בילדים כמעט ריקות. החולה הצעיר ביותר שהונשם הינו בן 23 שנים. גם ילדים עם מחלות רקע לא מתאשפזים.

אם יש מחלה בילדים היא מתייצגת עם חום לשעות בודדות עד 2-3 ימים מקסימום. לעתים אפילו אין שיעול לילדים." 

זה לא שלא יהיו בישראל כלל חולים בינוניים וקשים גם מקרב הילדים, אבל אני תקוה שאלו יהיו מקרים יוצאים מן הכלל.

היות ויש לנו הרבה דאגות שמקורן בהתפרצות הווירוס, המחשבה שילדים "מוגנים" יותר ממחלה קשה משמחת מאוד. תארו לכם את אותו מצב עם ילדים שהם בקבוצת סיכון למחלה קשה.

כמה ילדים ותינוקות יש בין המאובחנים עם קורונה במדינת ישראל?

בישראל דווח על כ-1317 מקרים של זיהום בילדים מתחת לגיל 20 שנים, כ-386 מתוכם עד גיל 10 שנים. כל הילדים הם אתסמיניים או חולים במחלה קלה. 

ממי נדבקו הילדים? רובם מגעים של בן משפחה מבוגר שנתגלה כנדבק.

האם יש מידע נוסף על ספקטרום התחלואה בילדים?

בעבודה חשובה מתאריך 18/03/20 מתוארים 171 ילדים מתחת לגיל 16 שנים שאושפזו בבית חולים מרכזי בעיר ווהאן. בין החיוביים היו גם 31 ילדים מתחת לגיל שנה ועוד 40 ילדים בין גיל שנה ל-5 שנים.

כ-16% היו אתסמיניים, 19% היו עם תמונה קלינית של זיהום קל בדרכי הנשימה העליונות ו-65% עם תמונה של דלקת ריאות פר הדמיה.

יש להדגיש, שגם בין הילדים שכביכול אובחנו עם דלקת ריאות, מספר ילדים היו ללא קליניקה כלל, כך שאם לא היו עושים להם צילום חזה לדוגמא, לא היו יודעים בכלל שיש אצלם מעורבות ריאתית. 

שיעול היה הסיפמטום השכיח ביותר (48.5%), אחריו אודם בלוע (46.2%) וחום מעל 38 היה רק ב-41.5% מהילדים. שלשול דווח בפחות מ-10% מהילדים.

3 ילדים הוגדרו כמקרים קשים ונזקקו להנשמה, לשלושתם היו מחלות רקע בדרגה משתנה. מקרה תמותה יחיד בילד בן 10 חודשים שהיה במקביל לזיהום בקורונה עם התפשלות מעיים. קשה לדעת מה תרם יותר במצבו לתמותה, הקורונה או התפשלות המעיים.

האם העבודה מלמדת משהו חדש? כן. יש תחלואה בילדים. לרוב קלה, אבל יהיו פה ושם גם מקרים קשים יותר.

נתונים טריים מארצות הברית שסוכמו עד תאריך 02/04/20 מצאו 2572 מקרים בילדים מתחת לגיל 18 שנים, כולל 398 ילדים צעירים מגיל שנה. חום היה הסימפטום השכיח ביותר (56%), אחריו שיעול (54%) וקוצר נשימה (13%). תוארו 147 אשפוזים בילדים כולל 15 ילדים שאושפזו ביחידות לטיפול נמרץ. מחלות רקע היו גורם סיכון לאשפוז בכלל, ולאשפוז ביחידות טיפול נמרץ בפרט. נמסר על 3 מקרי מוות עם כי נכתב בפירוש שיש לבדוק אם סיבת המוות הייתה בכלל קשורה להדבקה בקורונה. אציין, כי גם הנתונים האמריקאים הללו שמפורסמים על ידי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן סובלים מהסטות רבות, בעיקר תת דיווח של משתנים רבים. 

בהמשך לכך, בימים האחרונים מתפרסמות ידיעות מרעישות מהעולם על מותו של פעוט בן 6 שבועות וילדה בת 12 שנים מקורונה. לידיעות אלה בשלב זה אין בסיס מדעי אלא תקשורתי בלבד. ילדים חולים במחלות רבות וישנה גם תמותה בילדים מסיבות שונות ומגוונות. ולכן, עד שיהיה אימות לידיעות האלה כלשונן (מוות ישיר כתוצאה מקורונה) מציע לכולם בפעם הבאה שתראו כותרת שכזו לעבור לכתבה הבאה בעיתון. 

שוב, זה לא שלא תהיה תחלואה בילדים. תהיה. גם תמותה. אבל זה יהיה מאוד חריג!

האם יש הסבר לעובדה שחומרת המחלה בילדים פחותה?

הסבר מוכח? לא.

ההיגיון הרפואי אפילו היה מצפה לתופעה הפוכה בה ילדים היו האוכלוסייה הפגיעה ביותר. אז מהו ההסבר האפשרי?

אפשרות ראשונה היא שהתגובה הדלקתית לווירוס הינה פחות טובה בשל מערכת חיסון שעובדת פחות טוב בגיל המבוגר. אופציה זו כבר הוכחה בעבר, לרבות הוכחה של מנגנונים ספציפיים במערכת החיסון, בהקשר לזיהום בווירוסים אחרים ממשפחת הקורונה ולכן אני מניח שזה יהיה המנגנון גם בווירוס הקורונה החדש. 

אופציה שניה הוא שיתכן שיש פה מנגנון שדווח במחלות אחרות בו דווקא הדבקה שניה ושלישית באותה משפחה של וירוסים (קורונה במקרה זה) עלולה להוביל למחלה קשה יותר? לדוגמא, בקדחת דנגי ידוע שהסיכוי למחלה סוערת גבוה יותר אחרי חשיפה קודמת לווירוס.  אז האם העובדה שבשביל רוב הילדים זוהי הפעם הראשונה בה הם נפגשים עם וירוס ממשפחת הקורונה בעוד לחלק מהמבוגרים יש כבר נוגדנים שאחרי חשיפה קודמת? והאם זה המנגנון המביא למחלה משמעותית יותר במבוגרים?

אופציה שלישית היא שכמה שאתה יותר חולה, אתה פחות בריא. רוצה לומר, הווירוס פוגע יותר באנשים עם מחלות רקע, שפחות שכיחות ילדים.

מניח שתהיה לשאלה מעניינת זו תשובה בשבועות הקרובים.

האם וירוס הקורונה החדש מסוכן יותר לאנשים מדוכאי חיסון?

אנשים מדוכאי חיסון זה סל גדול של מחלות שמשפעיות בדרגה משתנה על מערכת החיסון, ולכן קשה לתת תשובה גורפת לכך.

ברור שיש מצבים רפואיים ששמים האדם בקבוצת סיכון למחלה קשה יותר בקורונה, אבל רוב המצבים הללו אינם חסר חיסוני במובן הקלאסי של המושג. גיל, השמנה, סכרת ומחלות לב וריאה מסוימות הן ככל הנראה המצבים הרפואיים ששמים האדם בסיכון.

בדיווח טרי מאיטליה, נמסר על מספר מקרים מועט של אנשים עם חסר חיסוני קלאסי שחלו.

במובן הזה אנחנו אופטימיים, אם כי נדרשים נתונים נוספים.

האם בעלי חיים יכולים להידבק או לחלות בווירוס הקורונה החדש?

וירוסים רבים ממשפחת הקורונה שכיחים בסוגי בעלי חיים שונים. אולם, וירוס הקורונה החדש מזהם בעיקר בני אדם ולא חיות. אחרי מספר דיווחים אנקדוטליים (כלב ביפן שהתעטש, נמר בניו-יורק שהפך לצמחוני) מתחילות להופיע בספרות עבודות מדעיות על הדבקה של בעלי חיים.

לדוגמא, בעבודה שבה נבדקו נוגדנים לווירוס הקורונה החדש בחתולים בווהאן, סין נמצא כי לכמעט 15% מהם היו נוגדנים לווירוס החדש. דהיינו, הוכח שחתולים גם נדבקים בווירוס. 

עכשיו ניתן לשאול 3 שאלות חשובות:

א. האם בעלי חיים חולים או רק נדבקים? 

ב. האם בעלי חיים, כדוגמת חיות בית (כלבים וחתולים) יכולים להיות חלק משרשרת ההדבקה? נדייק את זה, האם הכלב המשפחתי יכול להעביר הווירוס מאבא שנדבק לילד שלא נדבק?

ג. האם שיחלוף של הווירוס בין מיני בעלי חיים שונים יכול להביא ליצירת מוטציות של הווירוס?

היות ואין עוד תשובות לשאלות החשובות הללו, מומלץ לאנשים חולים בקורונה שמגדלים בבית כלב או חתול להשאיר הטיפול בחיה בידי מישהו אחר. כמו כן, באם אתם חולים מומלץ לא ללטף, להתכרבל, לנשק או ללקק את הכלב או החתול.

האם וירוס הקורונה מסוכן יותר לאנשי צוות רפואי ומהו אפקט אינוקולום?

השאלה הזו מגיעה מהמקום של דיווחים איטלקיים, לא רשמיים, על כ-20% מאנשי הצוות הרפואי במוקד ההתפרצות שהינם חולים מאומתים. גם מארצות הברית מגיעים דיווחים על רופאים ואחיות, חלקם ללא גורם סיכון, שהינם במצב קשה, כולל מקרי תמותה.

בישראל מדובר על 4% אנשי צוות רפואי שנדבקו, ועל מקרה קשה אחד.

ברור שאנשי צוות רפואי נמצאים בקבוצת סיכון להדבקה. בעיקר מי שנמצא בקו החזית ומטפל באנשים חולים (לא פקידים). ולכן, הגיוני שיהיו בקבוצת סיכון להדבקה. צוות רפואי ידבק בעיקר במקומות בהן אין התמגנות ראויה, אם בגלל אי מילוי הוראות ההתמגנות או חסר בציוד אישי להתמגנות.

אבל זו לא הייתה השאלה. השאלה היא האם צוות רפואי חולה יותר קשה או שאלה סך הכול רשמים תקשורתיים?

בשביל זה חייבים להכיר מושג חשוב שנקרא אפקט אינוקולום. אינוקולום זה הכמות ההתחלתית של הפתוגן (חיידק או וירוס, לא משנה) שמתחילה מחלה באדם. נדבקת  בווירוס בכמות X תחלה בעוצמה Y. נדבקת בווירוס בכמות X בריבוע, תחלה בעוצמה Y בריבוע.

לדוגמה, באבעבועות רוח האפקט הזה משמעותי ומתוקף. הילד הראשון נדבק מחבר בגן ששהה במחיצתו שעה וחצי עד שהגננת התקשרה להורים, והאינוקולום היה נמוך. אבל המקרה השני בבית הוא אח שישן באותה מיטה עם האח הראשון והאינוקולום הוא גבוה. לכן, מקרה שני בבית באבעבועות רוח הוא לרוב יותר קשה מהמקרה הראשון.

בנוסף, וזה ככל הנראה נכון גם בקורונה, אדם חולה מפריש הרבה יותר וירוס (ולכן האינוקולום גבוה יותר) מאדם אתסמיני.

ולכן, אם יש אפקט אינוקולום בווירוס הקורונה, אז ברור למה אנשים שמטפלים בחולים קשים הינם בקבוצת סיכון בעצמם להיות חולים קשים.

אסייג ואגיד שלא הוכח עד כה בעבודה מדעית שצוות רפואי אכן חולה יותר ולא הוכח אפקט אינוקולום בקורונה. אבל עד שיוכח שאין סכנה יתרה לצוות רפואי, עלינו להישמר ביותר.

האם יש במדינת ישראל יותר אנשים שנדבקו מאלו שאובחנו?

חד וחלק כן. ראיתי נתונים ממדינה אחרת שם ההערכה הייתה שמספר הנדבקים גבוה פי 20 מהחיוביים.

דוגמה? בבקשה. בסקירת אנשי צוות רפואי, רובם ככל הנראה אתסמיניים, שבוצעה לפני כשבועיים נמצאו 6% חיוביים. אז כמה אנשים מסתובבים ביננו ללא כל תסמין אבל חיוביים? הרבה!

או במילים אחרות, האם לחלק מהמטופלים שנבדקים בשבועות האחרונים בבתי החולים או במרפאות, הייתה קורונה ולא ידענו?

לגמרי. אבל כל זמן שאין אפשרות פרקטית לסקור את אותם אנשים, ולא משנה אם זה כי לא עונים להגדרת המקרה או שלא הגיעו לסקירה מסיבות ביורוקרטיות, לא נדע לעולם מהו המספר האמיתי.

כשתגיע לארץ בדיקת הנוגדנים נוכל לראות בדיעבד כמה אנשים חלו ולא נסקרו.

מה אפשר לעשות כדי להוריד הסיכוי שלנו להידבק בווירוס הקורונה בישראל?

מעבר להקפדה על הגיינה אישית, יש לשמור על הנחיות משרד הבריאות למניעת התקהלות דהיינו בידוד או הסגר.

מה זה בידוד ומי חייב בבידוד במדינת ישראל?

יש שלוש אוכלוסיות שחייבות בבידוד במדינת ישראל, כל אחת מסיבה אחרת.

חוזרי חו"ל – החל מתאריך 09/03/20 בשעה 20:00 כל הנוחת בישראל מחויב לבידוד בית של שבועיים.

מי ששב לפני תאריך זה ממדינה שלא הוגדרה עד אז כמדינה שמחייבת בידוד אינו מחויב בבידוד. אם חש בתסמיני המחלה הוא מחויב בבידוד והודעה למד"א.

מי שהיה בבידוד עד אותו תאריך היה אמור להמשיך הבידוד עד להשלמת שבועיים מיום החזרה ארצה.

חשופים לאדם שנדבק – הגיוני.

אנשים עם סימני מחלה – בתאריך 11/03/20 ניתנה הוראה להכניס לבידוד כל אדם במדינת ישראל שיש לו חום ותסמינים נשימתיים. מתוך ההכרה שאיש לא יכול לדעת אם לאדם X יש או אין קורונה (מכיוון שלא יסקר) אז משרד הבריאות יוצא מנקודת הנחה שיש מצב שזה קורונה ומבקש מהחולים להיכנס לבידוד, עד יומיים אחרי חלוף התסמינים.

שימו לב להבדל בין שבועיים בידוד לחוזרי חו"ל ולחשופים לבין יומיים אחרי תום הסימפטומים לחולים שלא הוכחה אצלם קורונה.

על מי שחייב בבידוד להישאר בבידוד בית ולא לצאת למרחב הציבורי לתקופה של שבועיים (או יומיים אחרי חלוף סימני המחלה). על האדם הנמצא בבידוד בית לדווח למשרד הבריאות באמצעות טופס מקוון או טלפון. 

מה בעצם ההבדל בין בידוד לבין הסגר?

 יש שלוש אוכלוסיות במדינת ישראל שחייבות בבידוד: חוזרי חו"ל, חשופים לאדם שנדבק ואנשים עם סימני מחלה.

בידוד אומר להישאר בחדר, ולא להיות בקירבת גם שאר בני הבית.

כל שאר אזרחי מדינת ישראל, חייבים פרקטית בהסגר. דהיינו, שהיה באותו מרחב סגור עם שאר בני המשפחה ויציאות מהבית עם הגבלות (עד 100 מטר) ורק לצרכים מיוחדים.

הקריאה היא לשמירת מרחק של לפחות 2 מטר בין אדם לאדם, על מנת להקטין אפשרות של העברת הווירוס מאדם לאדם.

מה עומד מאחורי ההחלטות הדרסטיות שנתקבלו?

הרי יגיד מי שיגיד שבסופו של דבר ככל הנראה מרבית האוכלוסייה באזור גאוגרפי מסוים תידבק לפני שהתפשטות הווירוס תעצר. אז מה זה משנה אם זה יקרה בשבועיים הקרובים או עוד חודשיים?

גם אם זה נכון (ואין הוכחה שזה מה שיקרה) יש שלוש סיבות טובות להאט קצב ההתפשטות:

א. הקיבולת של מערכת הבריאות לקליטת חולים, ובעיקר חולים קשים שיזדקקו ליחידות טיפול נמרץ והנשמה – זו אולי הסיבה החשובה ביותר לרצון להאט קצב התפשטות הווירוס. קוראים לרציונל הזה "לשטח את העקומה" והכוונה היא שגם אם מספר החולים בסופה של תקופה נתונה יהיה דומה אזי עדיף שקצב האשפוז יהיה איטי ומתמשך מאשר שנצטרך תוך שבוע לספק מיטות טיפול נמרץ ל-1000 מונשמים גם יחד. שהרי זה בדיוק מה שקורה באיטליה והתוצאות מחרידות.

ב. ככל שעובר הזמן ניתן ללמוד מניסיון של מדינות אחרות על ההתמודדות עם הווירוס.

ג. ישנה תקוה שמזג אוויר חם יקטין את התפשטות הווירוס ולכן נכון "לשחק על זמן".

מה עושים עם אנשים חולים או עם ילד חולה בבית?

בהנחיות חדשות של משרד הבריאות מתאריך 01/04/20 נקבע כי מד"א יפעיל מוקד 101 יעודי לפניות בנושא חשד להידבקות בקורונה. דהיינו, מד"א לוקח אחריות, יבוא לבדוק ובשאיפה לסקור את כל מי שיענה להגדרת המקרה ולקריטריונים לבדיקה. זה נותן כתובת לכל מי שיש לו סימפטומים שמתאימים לזיהום בקורונה.

אבל מה לעשות אם יש מישהו חולה שאינו מתאים להגדרת המקרה של קורונה? לדוגמה, ילד עם כאב באוזן? או סתם כאבי בטן?

בשלב ראשון עליכם לחשוב האם בכלל יש מקום ליעוץ רפואי. אם אלו סימפטומים שלא הייתם פונים בגינם ליעוץ רפואי לפני עידן הקורונה, אז אני לא בטוח שיש צורך ביעוץ רפואי בעידן הקורונה.

באם התשובה לשאלה זו לא ברורה או שאתם חוששים, נסו בשלב ראשון ליצור קשר באמצעות שירותי הרפואה מרחוק עם איש צוות רפואי בקופת החולים בה אתם מבוטחים. יתכן ובשיחה זו ימצא פתרון לבעיה הרפואית הספציפית.

באם החלטתם שיש מקום לבדיקה גופנית, גשו למרפאה באזור מגוריכם, אחרי שיצרתם איתם קשר ווידאתם את נהלי העבודה במקום.

מזכיר מספר נקודות בהקשר זה:

זיכרו שעל פי הנחיות משרד הבריאות, על מי שמפתח מחלת חום עם או בלי תסמינים נשימתיים להיכנס לבידוד ולמדוד חום פעמיים ביום. 

פרקטית, בתקופה זאת ניתן להתייחס לכל מחלה של נזלת, שיעול, עם או בלי חום כפוטנציאלית קורונה. ובהתאם בעיקר לשמור על בני המשפחה האחרים שלכם, בעיקר המבוגרים. הישארו בבית ואל תצאו למרחב הציבורי. על פי הנחיית משרד הבריאות עליכם להיות בבידוד עד יומיים אחרי חלוף סימני המחלה. אני מקוה שגם אם זה קורונה, זה יהיה קל, כמו מרבית המקרים.

בהקשר זה, ראו הנחיות יפות של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן האמריקאי שפורסמו לאחרונה. 

מה עושים עם מפגשי טיפת חלב או מפגשים רפואיים אחרים?

לגבי טיפות חלב ישנה הנחיה של משרד הבריאות למעבר למתכונת חירום.

פרקטית, במקביל להנחיות שמטרתן לצמצם מספר האנשים בטיפת החלב לעד 10 אנשים בלבד ברגע נתון, בטיפת החלב ימשיכו השירותים הבאים:

א. בדיקות ילוד עד גיל חודש. אני מניח שזה לא בוטל מתוך ההבנה של חשיבות בדיקה ראשונה אחרי הלידה.

ב. מתן חיסונים יתבצע על פי שגרת החיסונים.

ג. לא יתקיימו בדיקות סקר והתפתחות (כדוגמת פגישת ההתפתחות שיש בגיל 9 חודשים).

חיסוני שיגרה של תלמידים (כיתות א', ב' ו-ח') יתואמו באופן פרטני.

מה לגבי בדיקות או יעוצים אצל רופא מומחה? אין נוהל מסודר לשאלה זו.

יש לחשוב האם הייעוץ (לדוגמא, תור לאורתופד או לנוירולוג שחיכיתם לו 3 חודשים) שווים את היציאה.

שווה להרים טלפון לאותה מרפאה אליה אתם צריכים להגיע ולשאול על סידור העבודה בימים אלה. 

קופת חולים שתיתן ראשונה מענה פרקטי לנושאים אלה, תרוויח את אמון המטופלים שלה.

אז איך נמנעים מפגיעה רפואית בגלל המלחמה בקורונה?

אסביר למה הכוונה שלי. לצערי, באם המצב הנוכחי ימשך יכולה להיות פגיעה בריאותית באנשים (ילדים ומבוגרים) לא בגלל שנדבקו בקורונה אלא בגלל "המלחמה בקורונה".

לדוגמה, ילד עם 3 ימי חום וכאב באוזן, שההורים נמנעו מלגשת איתו למרפאה בגלל המצב. אבל הזיהום באוזן עלול להסתבך.

מבוגר שסובל מאי ספיקת לב, שלא יכול להיבדק אצל רופא המשפחה שלו ולאזן את התרופות אותן מקבל, עלול גם להיפגע.

ומה לגבי ילוד בן חודשיים שזקוק לחיסוני השיגרה שלו שמאז ומתמיד אמרנו שמונעים מחלות משמעותיות בילדים?

לצערי אין לי תשובת ספר ברורה, מה חשוב ומה לא חשוב.

על כולנו להשתמש בשכל הישר על מנת להפריד מצבים רפואיים שאינם מצדיקים יציאה מהבית לבין אלו שמצדיקים הגעה לבדיקה רפואית. באם אתם לא בטוחים בתשובה, נסו ליצור קשר עם איש צוות רפואי שיכול עזור לכם בדילמה.

מי שלא מקבל תשובות ברורות, מוזמן לכתוב לי בפייסבוק ואנסה לעזור.

מי האוכלוסיות שהכי נכון שישמרו?

יש לתת דגש מיוחד על מניעת הדבקה באוכלוסיות מיוחדות על פי גורמי הסיכון הידועים לזיהום קשה בווירוס.

כידוע, גיל הינו גורם סיכון משמעותי לתחלואה מווירוס הקורונה. לפיכך, יש מקום בשבועות הקרובים להקטין סיכוי להדבקה, בעיקר של אנשים מבוגרים. מה זה מבוגרים? אין לי תשובה טובה. בוודאי ש-65 שנה ומעלה במקרה של הקורונה.

בנוסף, ועל אחת כמה וכמה, אנשים שסובלים ממחלה כרונית משמעותית, כדוגמת סכרת, מחלות לב וכלי דם לרבות יתר לחץ דם, מחלות ריאה כרוניות (כולל אסתמה), מחלות כליה או כבד כרוניות ובשלב זה – כל מחלה כרונית כבדת משקל.

ראו במאמר הבא נתונים לגבי אוכלוסיות אלה. 

 

מה הכי חשוב לעשות היום ברמת משרד הבריאות?

הבעיה העיקרית כפי שאני רואה אותה היום הינה בנושא הסקירה ואיתור החולים. ולכן על משרד הבריאות להתכוונן ולעשות שינוי מהותי בשני המישורים הקשורים באיבחון.

המשך הרחבת ודיוק מעגל הנסקרים – זה לא סוד שיש בלאגן גדול בכל הקשור לסיקור. "דרייב אין" לבדיקות קורונה, בהמשך בדיקות בסופרמרקט ועוד כל מני המצאות. אולם הרבה מהרופאים הראשוניים מתלוננים שאין באפשרותם לסקור אנשים החשודים בזיהום בקורונה. מאידך כל אדם לחוץ שבטוח שיש לו קורונה למרות שאינו חולה כלל נסקר אחרי שהוא מפעיל לחץ על המוקדן של מד"א. כך עושות משפחות שלמות, רק מהלחץ, והבדיקות לא מגיעות באמת למי שצריך. להערכתי פוספסו ומתפספסים מקרים רבים של אנשים שנדבקו בקורונה אך לא נסקרו. בשלב הזה צריכים להיסקר כמעט אך ורק אנשים עם סימפטומים (גם קלים) היכולים להתאים לזיהום בקורונה או חשופים לאנשים שנדבקו. מדוע זה חשוב? היות ואנחנו לא יודעים מי נדבק בקורונה ומי נדבק בווירוס אחר, ההורים והמשפחות לא נזהרים כראוי ומעגל ההדבקות נמשך.

דיוק בנסקרים יביא גם לחיסכון המיוחל בחומרים המתכלים שכל כך חסרים, כדוגמת מטושים וריאגנטים. לדוגמה, ניתן לצאת מנקודת הנחה שאם אב/אם המשפחה חולה אז גם חלק גדול ממשפחתם נדבקו? האם צריך לסקור משפחות שלמות רק כדי לגלות שרוב הילדים גם נדבקו? בעולם של משאבים אין סופיים בוודאי, במציאות הקיימת במדינת ישראל פחות.

הרחבת מעגל הנבדקים באמצעות בדיקת נוגדנים – יש מספר סיבות חשובות להתחיל להשתמש בבדיקות נוגדנים לזיהוי הדבקה בווירוס:

א. על רקע העובדה שמספר בדיקות ה-PCR מוגבל (מטושים חסרים, ריאגנטים שנגמרו), לבדיקת הנוגדנים, כפי שהוצגו בקישור הבא, יכול להיות תפקיד נוסף באיתור אנשים שהם חולים עכשיו וחייבים בבידוד. 

ב. הוספת דיוק לבדיקת ה-PCR – גם לבדיקת ה-PCR יש תשובות שליליות כוזבות (אדם שנדבק אבל בדיקת ה-PCR אצלו שלילית). זה יכול להיות קשור לטכניקת לקיחה לא נכונה, לעובדה שמשתמשים במטוש אחד במקום שניים או לשלב מוקדם שבו נלקחה הבדיקה. ולכן, וזוהי תובנה שעולה גם מראיונות עם רופאים מסין שעברו המגפה, יש מקום לתוספת של בדיקת נוגדנים למטרת דיוק.

ג. לא פחות חשוב מהכול – יש הרבה יותר אנשים שנדבקו במדינת ישראל מאשר אלה שזוהו. אי אפשר למצוא את כולם בבדיקת PCR ולכן המשמעות של בדיקת הנוגדנים, בידיים נכונות, יכולה להיות עצומה. ככל שגדלה המסה של החולים (והמספרים של המאובחנים הם קצה הקרחון של האנשים שנדבקו) ניתן לדוגמה לשקול להחזיר לשוק העבודה אנשים שיש להם נוגדנים לווירוס ושאינם מדבקים.

מה עוד חשוב לעשות ברמת משרד הבריאות?

בגדול, משרד הבריאות עבד עד כה בצורה טובה מאוד בנסיבות הקיימות. הנחיות בידוד והסגר שהגיעו יחסית מוקדם בציר הזמן. מזכיר, בהתחלה בידוד לחוזרי חו"ל, בהמשך בידוד עצמי לסימפטומטיים, סגירת מוסדות חינוך והסגר. סך הכול המידע הונגש גם בצורה הולמת לציבור.

אכן אנחנו במצב שמסכן יציבות מערכת הבריאות וההחלטות הללו אינן קיצוניות כלל. מה שהוחלט ויוחלט ברמה הלאומית בתקופה הנוכחית ישפיע מאוד על שיעורי המחלה והתמותה בחודשיים הקרובים במדינת ישראל. 

אבל מעבר להסגר ולבידוד הנכונים כל כך, ומעבר לשינוי מדיניות ושיטת הסקירה, לדעתי יש עוד מספר דברים שאפשר לשקול לעשות:

שינוי מדיניות האשפוז – אין שום סיבה לאשפז חולי קורונה קלים (שרובם כלל לא חולים). מי שיש לו מחלות רקע ויתכן וידרדר, ניתן לאשפז להשגחה. אבל כל האחרים שמאושפזים רק בגלל שנדבקו או שמצוננים מהווירוס צריכים להיות בבידוד בית הדוק. אשפוז מיותר של חולי קורונה מסכן הצוות המטפל בהם ומבזבז ללא צורך משאבים יקרים של מערכת הבריאות. 

ציוד ציוד ציוד – זה לא סוד שחסר ציוד, בעיקר ציוד התמגנות, במדינת ישראל. העדר ציוד יקשה על הצוותים לטפל כמו שצריך בחשודים ובחולים. העדר ציוד יביא להדבקות של אנשי צוות רפואי, דבר שיביא לדהמורליזציה ניכרת בקרב הצוותים. בכירי משרד הבריאות מופיעים בטלוויזיה ומצהירים שלא חסר ציוד. ובכן, חסר. לראות בטלוויזיה את אנשי מד"א, שעמדו עד כה בגבורה בקו החזית, עם חליפות חלל עושה לי טוב. אבל לשמוע מקולגות, רופאי בית חולים או קהילה על מסיכה כירורגית אחת שמחולקת להם בתחילת יום עבודה, עושה לי רע.

בהקשר זה, יש לזכור שמערכת בריאות שהוחזקה במשך שנים רבות בחסר ועל הגרוש לא תוכל לתת התפוקות שכולנו מצפים ממנה. יש חסר במיטות אשפוז, במיטות הנשמה, במקומות בטיפול נמרץ ובציוד. כשאני מסתכל על הגרף של מספר מיטות טיפול נמרץ לעשרת אלפים חולים, ואני רואה שאנחנו בין האחרונים, ואיטליה לדוגמה מעלינו, אז אני מתמלא כעס ועצב על הזנחת מערכת הבריאות במשך שנים. ואז מגיעה ידיעה תקשורתית על הבאת עשרת אלפים מכונות הנשמה לארץ. מצוין, אבל מי ינשים ואיפה? בסופרמרקט או בדרייב אין?

צמצום הפגיעה הרפואית בגלל "המלחמה בקורונה" – כפי שכתבתי מקודם, הרבה מהתחלואה שיכולה להתרחש היא פועל יוצא של המלחמה בקורונה, ולאו דווקא בגלל הדבקה בקורונה. יש מקום למענה, ברמת משרד הבריאות כמו גם קופות החולים, לבעיה זו.

שיתוף נתונים אמת בזמן אמת – לנתונים מהימנים בזמן אמת יש כוח ומהם לומדים. ראו כדוגמה אחד הדוחות האחרונים שמצא שיעור גבוה של הדבקות בבתי כנסת. זהו נתון שבמידה ונמסר בזמן אמת לאנשים, אז כל אחד יכול לקחת ממנו משהו ולהיזהר יותר. לצערי, חסרים נתונים רבים. לדוגמה, מיהם עשרות החולים הקשים המונשמים? מהם המאפיינים הדמוגרפיים שלהם? וכו וכו. בהמשך לכך, באחד הדוחות היומיים ממשרד הבריאות נכתב שנלקחו מעל 7000 בדיקות וכל מקבלי ההחלטות היו גאים במספר זה. בלי לשים לב שמקום אחר באותו דו"ח כתוב שנעשו בפועל רק קצת מעל 5000. בקיצור, שימרו על אמת בפרסומים. 

אכיפה – אם יש הוראה להסגר, יש להחיל ולאכוף אותה בכל מקום. מכיוון שבמקרה הזה חוזק השרשרת הוא כחלשה בחוליותיה. ולכן, אם מישהו לא שומר על הסגר בחתונה במקום אחד, זה יכול להשפיע עלינו בלוויה במקום אחר.

הוראות ברורות שלא משתנות על פי המצאי – רבותי, מסיכה כירורגית זה בסדר או לא? אם זה היה עד עכשיו מיגון לא מספק אז איך אמרו לרופאים בקהילה להשתמש בה בעת בדיקת חולה (תשובה, כי היו חסרות מסיכות אחרות, מגינות יותר). ואם עכשיו המוסד הביא מיליארד מסיכות לכל אזרח אז נגיד לכולם לשים מסיכה שיוצאים מהבית? אז זה היה חשוב או לא? 

האם יש נקודות אור כלליות חיוביות ביחס לווירוס הקורונה?

בהחלט:

רוב ההדבקות בווירוס הינן אתסמיניות או עם תסמינים קלים ביותר – יתרה מזאת, רוב האנשים שידבקו במדינת ישראל לעולם לא יסקרו לקורונה ולא ידעו שחלו. לכן גם אם 50% מאוכלוסיית ישראל תידבק בחודשים הקרובים, אזי המשמעות הרפואית לרוב רובם של האנשים תהיה מינורית.

מחלה לא קשה בילדים ובמדוכאי חיסון – רובנו דואגים באופן ברור בעיקר לילדים או לאנשים מדוכאי חיסון. ובכן, היום ברור שהם עוברים הזיהום בצורה קלה יחסית. 

התחממות צפויה –  יש כבר עבודה מדעית אמריקאית, שאינה מתוקפת עדיין, על הצורך של הווירוס במזג אוויר קר למטרת התפשטות. מעולם לא חיכיתי לחום יולי-אוגוסט כל כך.

הנתונים הסינים – בהנחה שהנתונים נכונים, החזרה ההדרגתית לשיגרה בסין אחרי כ-10 שבועות של שגעון, יכולה לסמן לשאר העולם שיש אור בקצה המנהרה ושהטירוף לא ימשך לנצח.

האם יש נקודות אור הספציפיות לישראל ביחס לווירוס הקורונה?

למרות שנדמה שרק בשורות רעות נוחתות עלינו, יש מספר נקודות אור:

מדיניות אגרסיבית של משרד הבריאות ותוצאותיה – אנחנו לא סין, אבל בטח גם לא איטליה. אין ספק שהצעדים האגרסיביים שנקט בהם משרד הבריאות עזרו להאט במקצת התפשטות הווירוס. מספיק להסתכל על מדינות אחרות, קרובות ורחוקות על מנת להבין שאנחנו לא במצב רע. כעת נשאר לחכות עוד כ-3 שבועות, על מנת לראות שמוקדי ההדבקה הפעילים במדינת ישראל, כמו גם החג הקרוב, לא מביאים לכאוס כללי. במידה ונעבור את חג הפסח טוב, ניתן יהיה לחשוב על הסרת חלק מההגבלים. 

איכות הטיפול הרפואי במדינת ישראל – בסופו של יום הטיפול הרפואי שיקבל חולה ספציפי במדינת ישראל הוא מהטובים בעולם. מעירוי נוזלים ואנטיביוטיקה במקרים של זיהום חיידקי שניוני ועד הנשמה מוצלחת במידת הצורך. אבל, כפי שכתבתי באזור שדן באחוזי התמותה הנמוכים במדינת ישראל עד כה, זה נכון בחולה היחיד, אבל עלול להיות פחות נכון אם המערכת 'תוצף' בחולים מונשמים.

לקראת סיום, מה צריך לקרות עכשיו על מנת שנראה את האור בקצה המנהרה:

אנשים רבים שואלים איך החיים בכלל יכולים לחזור למסלולם, בוודאי ובוודאי באספקט הרפואי.

התשובה לכך תלויה בהרבה משתנים אבל החשוב מכל, לדעתי, הוא "אופיו" של הווירוס.

אם מדובר בזיהום עונתי, כדוגמת שפעת, אז אני מבין למה ההתפרצות נעצרה לכאורה בסין ואני מבין שעוד מספר שבועות הווירוס יעלם אט אט מישראל. אולי עד העונה הבאה.

אבל אם הווירוס פה על מנת להישאר, והסימנים מראים שכך פני הדברים, אז החזרה לשיגרה תוכל להתרחש מאוד בהדרגה ורק אצל אותם אנשים שאו שנדבקו ופיתחו חסינות או שאינם בקבוצת סיכון. מכיוון שאם הווירוס נשאר איתנו, אזי כל אותם אנשים שלא נדבקו והינם בקבוצת סיכון יצטרו להמשיך להישמר גם למשך תקופה ארוכה יותר (עד שתימצא תרופה או חיסון). שאחרת אני לא מבין איך חוזר אדם בן 61 עם סכרת מאוזנת לשגרת יומו ולשוק העבודה בעוד חודש או חודשיים? מה ישתנה?

בוודאי שברגע שנבין שעברנו את הפחד מקריסת מערכת הבריאות בגלל עודף חולים קשים, נוכל לשחרר חלק מההנחיות המגבילות את כולנו. אבל שוב, מה יעשה מי שבקבוצת סיכון?  

אני בטוח שהיות ומספר האנשים שנדבקו במדינת ישראל הוא גבוה בכמה סדרי גודל ממספר המאובחנים, אז יהיה שימוש מרכזי בבדיקת הנוגדים להוכחת חסינותו של אדם. 

אבל פרקטית, היום ומחר, למה אני מחכה? 

אני מחכה לנתונים מעודדים מהעולם ומארץ.

מהעולם – אשמח להתעורר למשך מספר בקרים רצופים ולשמוע שקצב ההדבקות באיטליה, ספרד וגרמניה ירד. זה אומר שאותו תהליך שקרה בסין (ואין לי מושג מה ואיך קרה בסין) הינו אמיתי וניתן לשכפול גם במקומות אחרים. אולי בגלל שנתח זה או אחר מאוכלוסיה כבר נדבק, אולי בגלל שהגיע הקיץ או שמישהו ימצא טיפול שקצת עוזר. זו תהיה ידיעה חיובית ביותר שתסמן את תחילת העידן החדש.

בארץ – באופן דומה, התייצבות וירידה במספר הנדבקים ובעיקר התייצבות במספר החולים הקשים והמונשמים. נקודת הייחיס שלי היא כשבועיים אחרי ליל הסדר.

אחרי תקופה קצרה שבה מגמה חיובית תימשך, יורידו בהדרגה (חשוב בהדרגה וללא בבת אחת) את הנחיות ההסגר ואני תקווה ששוק העבודה יתניע מחדש.

בתי ספר? לא עד תחילת שנה הבאה.

כמה מילים לסיום:

אנחנו כבר אחרי ההתחלה של עוד מספר שבועות סוערים. גם בשבוע הבא, מספר החולים יעלה מיום ליום לרבות מספר הקשים והידיעות שיפורסמו באמצעי התקשורת הקונבנציונלים יהיו מאיימות. נדמה לי שאמצעי התקשורת עושים הכול כדי שנמשיך לצרוך חדשות. בעיקר לשתק אותנו מפחד.

אני מזכיר לכולנו את שנת 2009, שפעת החזירים. הערכה הינה שלפחות 15% מאוכלוסיית העולם נדבקה, וגם אז נסגרו זמנית מוסדות ציבור, מוסדות חינוך ואנשים חשודים נתבקשו לא להשתמש בתחוברה ציבורית. אין ספק שאחוזי התמותה מקורונה ומשפעת החזירים אינם דומים, אבל גם אז היו כמעט מיליארד מקרים מאובחנים בעולם כולו, ובישראל בלבד כמעט 100 מתים. אני רוצה להגיד שעברנו אז את שפעת החזירים (שסגן שר הבריאות קרא לה שפעת מקסיקו) ונעבור גם את וירוס הקורונה (שראש ממשלת ארצות הברית קורא לו הווירוס הסיני). בקיצור, יש דברים שלא משתנים. 

מזכיר שלרוב אוכלוסיית מדינת ישראל הקורונה לא תשפיע כלל מבחינה רפואית, גם אם יחלו.  

והכי חשוב לזכור שבינתיים ישראל במצב טוב מאוד, וזאת בגלל שילוב של הנחיות הסגר שהגיעו בזמן והתנהגות של רוב התושבים. מגיע לרוב תושבי מדינת ישראל שאפו גדול, מכיוון שהרושם הוא שאנחנו במצב לא רע בכלל בגלל שרובנו עשינו את הדבר הנכון.

אז בואו נזכור להשפיע על מה שאנחנו יכולים להשפיע. המשיכו לדאוג לקרובים, למבוגרים, לחולים, לילדים. המשיכו לצמצם לכם ולהם פעילויות שאינן נדרשות והורידו הראש עד שהסערה תעבור. מה המשמעות של עוד כ-6 שבועות בהתייחס למה שמונח פה על הכף? 

זיכרו שיש דברים שאנחנו לא יכולים להשפיע עליהם. מציע שנקבל אותם ולא נכניס עצמנו לפאניקה מיותרת.

בסופו של דבר ככל הנראה רובנו נידבק בווירוס ואנו נתחסן. ומה שישבר נבנה מחדש. 

אז שבוע טוב, דר' אפי