וירוס קורונה בילדים ובמבוגרים – עדכון ישראלי

26/10/2020

מהסיבוב הראשון מול וירוס הקורונה יצאה מדינת ישראל כשידה על העליונה, לפחות מהאספקט הרפואי.

להבדיל בסיבוב השני, היינו במצב של העברה פעילה ושאניה מבוקרת של הווירוס. מה שהביא ומביא לנזק רפואי משמעותי, ולא פחות חשוב – נזק כלכלי. 

היות וההתמודדות עם וירוס הקורונה היא ייחודית ברמה של כל מדינה בעולם, המטרה של הפרק הזה היא לנסות ולתאר מאפייני ההתמודדות "הישראליים" בהקשר לווירוס הקורונה החדש, בילדים ובמבוגרים. 

פרק זה משלים אזור אחר באתר שמדבר על מאפיינים של הווירוס ושל ההתפרצות העולמית, ואזור נוסף שמסכם מאמרים מדעיים  בנושא וירוס הקורונה. 

משפחת קורונה

מה חדש בפרק זה?

לטובת מי שרוצה לקפוץ הישר לשאלה אותה חיפש, ניתן ללחוץ על הקישורים הבאים:

# מהן דרכי ההעברה של וירוס הקורונה החדש ומהו זמן הדגירה?

# כיצד ניתן לאבחן זיהום בווירוס הקורונה?

# מה המשמעות של בדיקה סרולוגית והאם ניתן לאבחן אדם כמחלים באמצעות בדיקה זו?

# אילו טיפולים תרופתיים ניתנים היום בעולם ובישראל כטיפול בווירוס הקורונה? אילו טיפולים לא ניתנים כטיפול בווירוס?

# מתי יהיה חיסון כנגד הווירוס?

# כמה אנשים מאובחנים עם קורונה היו וישנם במדינת ישראל?

# מי נחשב מחלים מקורונה במדינת ישראל ולאילו "פריבילגיות" זכאי? כמה זמן אדם שנדבק חייב בבידוד?

# האם מחלימים בקורונה סובלים מסיבוכים ארוכי טווח?

# מיהם החולים הקשים בקורונה ומה ניתן לומר על אחוזי התמותה הנמוכים במדינת ישראל?

# האם ילדים ותינוקות נדברים בקורונה? כמה ילדים נדבקו במדינת ישראל?

# מהי התסמונת הדלקתית המתוארת בילדים אחרי הדבקה בווירוס הקורונה והאם זוהי סיבה לדאגה משמעותי במדינת ישראל?

# מה יכול לעשות אדם המפתח סימני מחלה במדינת ישראל?

# מי יכול להיבדק לקורונה בישראל על פי משרד הבריאות?

# מי חייב בבידוד במדינת ישראל ולכמה זמן? מתי ניתן לקצר את תקופת הבידוד?

# מהו נוהל איתור מגעים של משרד הבריאות? מי נחשב מגע של חולה מאומת?

# מה צריכים לעשות אנשים מבוגרים או עם מחלות רקע במדינת ישראל?

# מהן נקודות האור ביחס לווירוס הקורונה ומדינת ישראל?

מהן דרכי העברה של וירוס הקורונה החדש?

יש 3 דרכים עקרוניות פוטנציאליות להעברה של פתוגנים, כדוגמת וירוס הקורונה:

מגע – מגע ישיר של הפרשות מדרכי הנשימה או גם דרך משטחים.

טיפתי – הכוונה לחלקיקים ממערכת הנשימה שנפלטים בעת שיעול, עיטוש או אפילו דיבור. הטיפות הן גדולות באופן יחסי ולכן לא נישאות באוויר אלא מדביקות רק מי שנמצא במרחק מסוים (עד 2 מטרים) או דרך משטחים.

אווירני – הכוונה לרסיסים קטנים היכולים להישאר באוויר זמן רב, גם הרבה אחרי שהאדם החולה עזב את החלל. זו דרך ההעברה הקשה ביותר להתמודדות. ואכן, באמצע ספטמבר נתפרסמה עבודת מחקר שאיששה החשש שלווירוס הקורונה יש יכולת להישאר באוויר.

אבל, יש הבדל בין להוכיח בעבודת מחקר שווירוס יכול להישאר על משטחים 17 יום או להוכיח שהוא שורד בצורה אווירנית, לבין הוכחה שאנשים אכן נדבקים בדרך זו.

בחודשים האחרונים נסוב ויכוח מדעי על נושא העברה אווירנית בין בני אדם. עם זאת ברור כי שהעברה דרך משטחים אינה נפוצה ושאין העברה אווירנית בין בני אדם בסיטואציות יומיומיות רגילות.

מהו זמן הדגירה (הזמן שעובר מרגע ההדבקה ועד הופעת התסמינים) שנקבע על פי משרד הבריאות הישראלי? ובאיזה שלב אדם יכול להדביק אחרים?

משרד הבריאות הישראלי אימץ הגדרות הנוגעות לתקופת דגירה של עד 14 יום, כמקובל על ידי ארגון הבריאות העולמי.

זמן הדגירה הממוצע שנמצא במספר עבודות מהדבקה ועד הופעת סימנים הוא 5 ימים.

ידוע בצורה חד משמעית כי הדבקה יכולה לקרות גם מאדם חולה וגם מאדם שאינו חווה סימפטומים. 

כיצד ניתן לאבחן זיהום בווירוס קורונה?

בדיקת הבחירה לאיתור הדבקה עכשווית היא בדיקת ה-PCR, המאתרת חומר גנטי של הווירוס מהפרשות נשימתיות מדרכי האוויר העליונות או התחתונות. לבדיקה ספציפיות גבוהה ביותר הקרובה ל-100% – דהיינו אם התשובה חיובית, ברור כי האדם נדבק. אבל, רגישות הבדיקה תלויה במשתנים רבים ביניהם אופן לקיחת הדגימה, אתר הלקיחה (אף, לוע או שניהם), שימוש במטוש אחד או שניים ותנאי האחסנה של הבדיקה לפני הגעתה למעבדה הבודקת. בתנאים אופטימליים רגישות הבדיקה הינה מעל 95%.

בנוסף בתאריך 27/09/20 אישר משרד הבריאות שימוש בשיטת בדיקה שונה המאתרת אנטיגן (חלבון של הווירוס). על פי עדכון משרד הבריאות אדם שהוא חיובי בשיטה זו, יחשב כחיובי לכל דבר ולא יצטרך לבצע במקביל גם בדיקת PCR. שיטה זו מדויקת יותר ומומלצת לביצוע באנשים סימפטומטיים. יתרונותיה העיקריים היא בעובדה שתבוצע גם מחוץ למעבדות (ברמת מרפאות/מוקדים וכדומה) ובמהירות התשובה (כרבע שעה).

בדיקה אפשרית אחרת הינה בדיקה סרולוגית הבודקת נוכחות נוגדנים בדמם של אנשים חולים או מחלימים. תאורטית היא יכולה לעזור באיתור הדבקה עכשווית באמצעות זיהוי של נוגדן מסוג IgM, אם כי הרגישות אינה גבוהה מספיק בכדי לסמוך רק על שיטה זו. אבל, וזה אבל גדול, שימוש בנוגדן מסוג IgG יכול לעזור בזיהוי הדבקה שקרתה לפני כשבועיים או יותר ועל פי נוהל חדש של משרד הבריאות גם יכולה להגידר אדם כמחלים. ראו בהמשך.

מה המשמעות של בדיקה סרולוגית לקורונה?

לגבי נוגדן IgM – לא רגיש מספיק לאיתור של הדבקה עכשווית. כל מי שמנסה למכור אחרת משטה באנשים.

אבל חלק מהאנשים שנדבקו בקורונה מפתחים נוגדנים אחרי הדבקה מסוג IgG. הבעיה היא שלא כל האנשים שנדבקו מפתחים נוגדנים והבעיה הנוספת היא שככל הנראה רמת הנוגדנים הללו צונחת לרמה שאי אפשר למדוד אותה מספר חודשים אחרי הדבקה.  

מה קורה במדינת ישראל? דווקא מעניין ומתפתח.

לפני כחודשים יצא חוזר חשוב וחלוצי של משרד הבריאות הדן בנושא סיקור נוגדני IgG באמצעות  ערכות של החברות "אבוט" ו"דיאסורין" (אלו שתי הערכות היחידות שעברו תיקוף על ידי משרד הבריאות לדיגום סרולוגי). על פי החוזר, אדם שימצא חיובי בשתי הערכות לנוגדני IgG יקבל תשובה עם ההערה הבאה "תוצאה חיובית מעידה ברמת וודאות גבוהה יחסית (99.9%) על חשיפה לנגיף, אך אינה מעידה בוודאות על מידת החסינות ומשך החסינות בפני הדבקה". מדוע זה היה חשוב? זה היה צעד ראשון של משרד הבריאות לקראת אבחון סרולוגי מתוקף של הדבקה ישנה באמצעות נוגדנים. 

ואכן, בתאריך 12/10/20 פורסם המשך לאותו נוהל פורץ דרך שלראשונה מאפשר להגדיר אדם כמחלים רק באמצעות בדיקה סרולוגית. המשמעות היא עצומה להערכתי לעשרות אלפי ישראלים. אלו שאכן נדבקו בווירוס, בצורה אסימפטומטית או סימפטומטית ולא נבדקו (או שנבדקו ונמצאו בטעות כשליליים). במידה וקופות החולים יתגייסו למערך הגדול הזה של אבחון אנשים בדיעבד על ידי בדיקה סרולוגית, יעלה מאוד מספר הישראלים "המחלימים".

מי שרוצה להרחיב קריאה לגבי נוהל הגדרת החלמה לפי בדיקה סרולוגית יכול להיעזר בקישור הבא.

איזה טיפולים תרופתיים יש בנמצא בישראל כנגד וירוס קורונה?

בישראל, כמו גם בשאר העולם, אין טיפול ספציפי כנגד הווירוס. 

ישנן מספר משפחות של תרופות שבהן ניסו ומנסים להשתמש כטיפול כנגד הווירוס, כולל בחולים הקשים בארץ.

משפחה ראשונה של תרופות – תרופות אנטי פרזיטריות. שתי תרופות בשם כלורוקווין והידרוקסיכלורוקווין (פלקווניל), שנמצאות בשימוש בעיקר כנגד טפיל המלריה. בעבודות in vitro בעבר (בעיקר כנגד וירוסים אחרים ממשפחת הקורונה) נראה היה שלשתי תרופות אלה יש יכולת לעכב הווירוס. לאחרונה נסתם הגולל על הנושא מכיוון שהוכח במספר עבודות באיכות מדעית מצוינת שלתרופות ממשפחה זו אין כל תפקיד במלחמה בווירוס. יתרה מזאת, יתכן וגורמות לתופעות לוואי מסוכנות.

המשפחה השניה של התרופות שמנסים הינן תרופות אנטי וירליות – כאלה המשמשות בשיגרה כטיפול באיידס (לתרופות קוראים קלטרה או רזולסטה) או תרופה המשמשת כטיפול בווירוסים אחרים (ריבווירין). עם זאת, בנספר עבודות שנתפרסמו לא נצפה שיפור בקרב חולים שטופלו בקלטרה. כך שנראה שגם כיוון טיפולי זה לא באמת עוזר.

כטיפול ניתנת גם תרופה אנטי וירלית של חברת Gilead הנקראת רמדסיביר. עם זאת, מחקר מצוין מבחינה מתודולוגית לא הדגים יעילות בטיפול בתרופה זו בחולים קשים, ניתן לקרוא בקישור הבא. למרות הנתונים השליליים ממחקר זה, התרופה ממשיכה להיבדק במחקרים קליניים אחרים בהם מודגמת יעילות והיא נמצאת בשימוש לחולים מאושפזים קשים. 

לאחרונה פורסם גם על הצלחה בטיפול ניסיוני מסעיר בחולים קשים באמצעות פלזמה (נוגדנים) שהופקו מחולים שהחלימו. ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא. נתונים מסודרים לגבי אוכלוסיית חולים שטופלה בפלזמה בישראל עוד לא פורסמו בצורה רשמית בעיתונות המדעית אבל אם יש משהו שאולי יש בו ניצוץ של אופטימיות מבחינת טיפול, אז זהו הכיוון.

בנוסף לאחרונה פורסם על הצלחה בטיפול בסטרואידים (דקסהמתזון) בחולים מסוימים בדומה להרבה דלקות ריאה וירלית שנגרמות מווירוסים אחרים. 

באמצע מרץ התפרסם מאמר דעה מרתק של חוקרים מאנגליה המציעים אופציה טיפולית בחולים עם זיהום קשה בקורונה וסערת ציטוקינים. ניתן לקרוא עוד בקישור הבא.

לסיכומו של פרק זה, יש לזכור שגם מעל חצי שנה אחרי תחילת ההתפרצות ברוב הטיפולים מדובר בניסיונות בלבד שרובם נכשלו ובשלב זה אין הוכחה חד משמעית ליעילות של טיפול כלשהו כנגד הווירוס.

מעבר לניסיונות אלה, הטיפול שיש כרגע הינו טיפול תומך לרבות נוזלים למי שמייבש, אנטיביוטיקה למי שיש לו זיהום חיידקי משני ותמיכה נשימתית למי שצריך (חמצן והנשמה).

האם יש תרופות או טיפולים שאסור להשתמש בהן בחשד לזיהום בקורונה?

נתונים שהגיעו מסין הדגימו העדר יעילות של שימוש בסטרואידים כטיפול בזיהום ואף המליצו על הימנעות מטיפול זה. עם זאת, נתונים אחרים שהתקבלו העידו על שיפור בחולים שטופלו בסטרואידים במינונים שאינם גבוהים בתחילת המחלה ולאחרונה השימוש בסטרואידים בחולים רווח.

אינהלציות – לאור החשש מפיזור אווירני של הווירוס בעת פרוצדורות כדוגמת אינהלציה, יש המלצה להימנע מכך בעת חשד לקורונה. אני ממליץ לכל ההורים לילדים שעושים אינהלציות להשתדל לעבור לטיפול במשאפים דרך ספייסר (ארוצ'מבר) ומסיכה. גם בימים של שיגרה יש לשימוש בספייסר יתרונות רבים על אינהלציה (על היתרונות, ראו בקישור הבא), אז בטח ובטח בתקופה זו.

שמועות שרצו ברשתות החברתיות דיברו על בעיה של משפחת התרופות מקבוצת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים, לרבות איבופרופן (בארץ נורופן, אייבו ואדוויל). בפועל, אין ביסוס מדעי לשמועות הללו (ראו בקישור הבא) וכל ארגוני הבריאות בעולם אינם מכירים באזהרה שכזו.  בקיצור, זה היה סוג של fake news.

מתי יהיה חיסון לווירוס הקורונה?

אני ער לניסיונות של כל העולם המדעי למצוא בהקדם חיסון פעיל לווירוס אבל אני מסופק אם זה יעזור לנו בטווח הקרוב. 

כותרות של הסכם שנחתם עם חברת חיסונים כלשהי או שמתחיל ניסוי זה או אחר גורמות לחלק מהאנשים לחשוב שחיסון אמיתי הוא ממש מעבר לפינה. ובכן, הוא לא.

זיכרו שגם אם יהיה חיסון זמין בעוד כשנה, זה לא שהוא יגיע תכף ומיד למדינת ישראל. לסיכום, אני לא חושב שישועה תגיע מהכיוון הזה בקרוב.

עם זאת, מאמצי העולם המדעי למצוא חיסון ומהר הינם מרשימים ומענינים. ניתן לקרוא עוד בקישור הבא.

כמה אנשים מאובחנים עם קורונה יש במדינת ישראל?

נכון ליום שני ה-26/10/20 ישנם 310176 מקרים מוכחים של קורונה בישראל. בשבוע האחרון ממוצע החיוביים עמד על 694 מאובחנים חדשים בממוצע ביום, אם כי כולנו זוכרים שבחודש האחרון היו ימים עם מעל 9000 מאובחנים חדשים ליום.

בנוסף יש לזכור שעדיין מספר המאובחנים על ידי בדיקת ה-PCR מהווה רק חלק מהמספר המדויק של אנשים שנדבקו בישראל, שהרי לא כל האנשים החיוביים נבדקים ולא כל מי שנדבק מזוהה נכון. על פי בדיקת נוגדנים שנערכה במדגם מייצג של האוכלוסיה בישראל, ההערכה היא שמספר הנדבקים האמיתי הינו פי כמה וכמה מהחיוביים שהתגלו.

על פי נתוני משרד הבריאות, רוב הנדבקים חולים במחלה קלה, כ-138 במחלה בינונית, 509 במצב קשה (מתוכם 212 מונשמים) ונרשמו 2399 מקרי פטירה. בשבועים האחרון מספר החולים הבינוניים/הקשים/המונשמים נמצא בירידה.

מה ביטאה העליה המרשימה במספרי הנדבקים בחודשים האחרונים?

עד לפני כשבועיים מספר המאובחנים קפץ בשל סיבות רבות, ביניהן:

א. השטחת העקומה בגל הראשון – אין ספק שמספר המאובחנים הנמוך באופן יחסי בגל הראשון שם אותנו בבעיה לקראת הגל השני. אם אחוז נמוך ביותר של האוכלוסיה נדבק אזי יש קרקע פוריה יותר לווירוס להתפשט בגל השני.

ב. עליה בכמות הסקירות – ביממות מסוימות נערכו מעל 65 אלף בדיקות ביום במדינת ישראל. יותר סקירות שווה יותר מאובחנים. 

ג. הגדרות סקירה שונות – בעבר, וכתבתי זאת פה מספר פעמים, לא נסקרו הרבה מהאנשים שהיו חיוביים בשל הגדרות סקירה מסוימות. היום קל יותר באופן יחסי להיסקר והרבה אנשים, לרבות עם סימפטומים קלים או חשופים נסקרים ונמצאים כחיוביים.

ד. העברה פעילה בכל רחבי מדינת ישראל – קיווינו שהווירוס יתפוגג היכן שהוא. הוא לא. הייתה העברה פעילה בכל כך הרבה מוקדים במדינת ישראל שקשה היה לראות איך מספר החיוביים ירד בטווח הקרוב.

ה. שינוי הגדרות מחלה – לאחרונה הפיץ משרד הבריאות הגדרות חדשות למחלה קלה/בינונית/קשה. שינוי ההגדרות העלה את מספר החולים הבינוניים/קשים. נסו בהקשר זה לחשוב על מחלה אחרת ברפואה שבה מספר הבינוניים נמוך ממספר הקשים, שהרי החומרה לרוב הולכת בצורת פירמידה. עם זאת ברור שזוהי לא הסיבה היחידה שהרי גם מספר המונשמים עלה דרמטית.

עם זאת ולשמחת כולנו, בשבועים האחרון מספר הנדבקים החדש נמצא בנסיגה. 

מהו מספר המחלימים ומהי הגדרת מחלים על פי משרד הבריאות?

כיום מדווח על מעל 293 אלף מחלימים באופן רשמי. יש להבין שמספר המחלימים הינו נתון מלאכותי לחלוטין מכיוון שרוב הנדבקים לא היו חולים כלל מראש. 

בתאריך 12/10/20 פורסם עדכון חשוב שקובע כי חולה מאומת יוגדר כמחלים כאשר עברו לכל הפחות 10 ימים מהתאריך בו בוצע בדיקת הדיגום החיובית (או החיובית גבולית), ללא קשר לאם האדם היה סימפטומטי או אסימפטומטי.

אבל ישנם כמה תנאים שחייבים להתקיים על מנת שהאדם יוגדר כמחלים ויצא מבידוד אחרי כ-10 ימים והם:

א. שלושת הימים האחרונים הם ללא תסמינים (חום, תסמין נשימתי כלשהו, הקאות או שלשולים).

ב. האדם לא אושפז במהלך מחלתנו והוגדר כקשה או קריטי – אוכלוסיה זו תוגדר כמחלימה אחרי 20 יום מיום הבדיקה החיובית ובתנאי ששלושת הימים האחרונים הם ללא תסמינים.

ג. האדם אינו סובל ברקע מדיכוי חיסוני משמעותי – אוכלוסיה זו עדיין תזדקק לשתי בדיקות PCR שליליות לפני היציאה מבידוד.

שני הבדלים גדולים הביא עמו נוהל חדש זה: 

1. העובדה שאין יותר הבדל בין סימפטומטים לאסימפטומטיים, גם אנשים שהיו סימפטומטים יצאו מבידוד ויוגדרו כמחלימים אחרי 10 ימים בלבד בשאיפה.

2. העובדה שהזמן הקובע להתחלת הספירה הינו התאריך בו בוצע הדיגום ולא תאריך תחילת הסימפטומים. זהו "תמריץ" לאנשים סימפטומטיים להיבדק בהקדם ולא לחכות.

בצורה מעניינת ניתן להבין שאדם חיובי סימפטומטי או אסימפטומטי יכול לשהות היום בבידוד פחות מאשר אדם שנחשף לחיובי ולא הוכח שהוא חיובי (10 לעומת 14 יום בידוד).

בתאריך זה לראשונה ובאופן תקדימי נקבע כי תוצאה סרולוגית שנלקחה על פי פרוטוקול הבדיקה שהוזכרה קודם תשמש להגדרת מחלים כדלקמן:

ניתן לאבחן אדם ולתת לו כותרת של מחלים בתנאי שלא ידוע אצלו על אבחנת קורונה בעבר, הוא חיובי בבדיקה סרולוגית והינו ללא סימפטומים בעת בדיקת הסרולוגיה.

למי לקחת סרולוגיה על פי הנוהל?

בן בית של חולה מאומת אשר השלים בידוד ונשלל בבדיקת PCR או שלא נבדק – לפחות 30 יום לאחר הבדיקה החיובית של בן הבית המאומת.

דיגום במחלקות של מוסדות הכלולים בתוכנית "מגן אבות ואימהות".

סיקור של אוכלוסיה יעודית על פי החלטת משרד הבריאות.

על פי הנוהל הזה, הרבה אנשים שחושבים שעברו קורונה, אבל לאו דווקא בגלל בן משפחה מאומת, לא יוכלו לעבור הבדיקה. בנוהל החדש משרד הבריאות הדגיש שבדיקה סרולוגית שאינה באחת ההתויות שצוינו תעשה רק בנסיבות מיוחדות ואחרי אישור של מומחה במחלות זיהומיות. נשאר לנו לראות אם קופות החולים ירימו את הכפפה ויתחילו לסקור אנשים לבקשתם ולהזין את התואר "מחלים" לכל החיוביים.

מהו נוהל מחלים על פי משרד הבריאות או במילים אחרות מהן "הפריבילגיות" של מחלים?

באמצע מאי התייחס לראשונה משרד הבריאות למחלימים מבחינת כללי התנהגות. מאז חודד נוהל זה.

בהקדמה למסמך נכתב כי ההנחה המקצועית המקובלת בעולם נכון להיות הינה כי בדומה לידוע ממחלות וירליות אחרות, קיום נוגדנים מהווה הגנה מפני הדבקה חוזרת (כיום אנו כבר יודעים שישנה הדבקה חוזרת, ברוב המקרים כהדבקה קלה).

מחלים מווירוס הקורונה החדש, על פי בדיקת מטוש או סרולוגית (ראו הבדל קטן בהקשר לחוזרי חו"ל), על פי ההגדרות שלעיל:

א. לא יחויב בבידוד מחדש במידה ונחשף שוב לחולה אחר.

ב. לא יחויב בבידוד בעת חזרה מחו"ל (שימו לב, לא ניתן לפטור אדם מחובת בידוד אחרי חזרה מחו"ל רק בגלל בדיקת סרולוגיה חיובית). 

ג. עובדי בריאות מחלימים יהיו בעדיפות לעבוד עם חולי קורונה כתלות בהסכמתם ובמיגון מלא.

למען הסר הספק, חובת עטיית מסיכה וכללי הריחוק החברתי תקפים במלואם גם על מחלימים. 

מחלים המפתחת סימנים החשודים לזיהום חוזר בקורונה יופנה לרופא המטפל לשקילת בדיקה חוזרת.

האם חולים בווירוס הקורונה החדש סובלים מתסמינים ארוכי טווח הרבה אחרי ההחלמה?

בחודשים האחרונים העולם המדעי מתעסק בתסמינים ממושכים וארוכי טווח המתוארים באנשים שהחלימו מקורונה. לא רק מאותם אנשים שהיו מאושפזים במצב קשה והחלימו אלא גם באנשים צעירים ובריאים שלכאורה היו חולים במחלקה קלה.

תסמונות כמו עייפות כרונית, שלשולים ובחילות, כאבי ראש, קשיים בריכוז ועוד כהנה וכהנה תופעות נקשרות להדבקה בקורונה. מעניין לציין שחלק מהתופעות תוארו גם אחרי הדבקה בעבר בווירוסים אחרים ממשפחת הקורונה.

האם יש בזה אמת? או האם הזרקור המדעי מחפש מתחת לפנס? קשה לדעת בשלב זה. הרושם הוא שלחלק לא מבוטל מהחולים הקשים מצפה תקופת החלמה ממושכת. מאידך, רוב רובם של הפרסומים על סיבוכים ותסמינים ארוכי טווח אצל אנשים שחלו במחלה קלה הינם מגמתיים ומוגזמים לרבות באזז מדעי גדול. 

אבל אם אתם מחפשים עוד סיבה טובה להישמר ולא להידבק, אז הנה לכם עוד סיבה.

מי החולים הקשים בקורונה? האם רק אנשים מבוגרים ביותר חולים קשה?

בארץ, כמו גם בעולם, ניתן לראות שהמסה העיקרית של החולים הקשים (והמתים) הינם אנשים מבוגרים עם מחלות רקע קשות.

כולנו שמענו על מקרים בודדים של אנשים צעירים שמאושפזים במצב קשה, אבל לרוב אנחנו פשוט לא יודעים מיהם ומה, אם בכלל, מחלות הרקע שלהם. 

ברור כי בקבוצת גיל זו (העשור הרביעי והחמישי לחיים) ראינו ונראה תחלואה חריגה. עם זאת, בקבוצת גיל זו לא נוכל לצפות מיהם המאות והאלפים שידבקו ויחלו במחלה קלה, ומיהם הבודדים שיגיעו להנשמה ולטיפול נמרץ. 

מה לגבי מדוכאי חיסון וקורונה?

 

ההגדרה לאנשים מדוכאי חיסון היא סל גדול של מחלות שמשפיעות בדרגה משתנה על מערכת החיסון, ולכן קשה לתת לכך תשובה גורפת.

ידוע שיש מצבים רפואיים ששמים האדם בקבוצת סיכון למחלה קשה יותר בקורונה, אבל רוב המצבים הללו אינם חסר חיסוני במובן הקלאסי של המושג. גיל, השמנה, סכרת ומחלות לב וריאה מסוימות הן ככל הנראה המצבים הרפואיים ששמים האדם בסיכון.

בדיווח מאיטליה, נמסר על מספר מקרים מועט של אנשים עם חסר חיסוני קלאסי שחלו. עם זאת, בעבודה חדשה יותר וגדולה יותר שדנה בזיהום במושתלי כליה מבוגרים נמצא כי שיעורי התחלואה והתמותה היו משמעותיים ביותר.

במובן זה, ניתן להסיק שמעבר לגורמי סיכון קלאסים, גם מדוכאי חיסון נמצאים בקבוצת סיכון לזיהום קשה בווירוס.

מה ניתן להגיד על אחוזי התמותה הנמוכים במדינת ישראל?

חישוב שיעורי תמותה זה עניין מורכב, שמושפע מאוד ממספר גורמים ובעיקר מהגדרת האוכלוסייה הנסקרת. 

בהנחה שנשתמש בהגדרה הפשוטה ביותר, מספר המתים חלקי מספר הנדבקים, ניתן לראות שאחוז התמותה במדינת ישראל עומד היום על 0.8%. מספר זה הינו בין הנמוכים במדינות העולם שנכון ואפשרי להשוות אלינו.

זה נתון מרשים וחשוב שההסבר שלו נובע משתי סיבות עיקריות לדעתי:

הסיבה העיקרית היא מניעת הדבקה של אוכלוסיות בסיכון במדינת ישראל. מגיע (שוב ושוב) שאפו גדול לאוכלוסיית מדינת ישראל, למבוגרים שהינם בקבוצת סיכון ולבני משפחתם ששמרו עליהם בעת הגל הראשון ונכון לעכשיו גם בגל השני. כשיתפרסמו נתונים רשמיים ממדינות אחרות נראה שהגיל הממוצע להדבקה במדינת ישראל בשיאה של המגיפה (היה סביב 40 שנים, לדעתי בחודשים האחרונים ירד עוד יותר) היה נמוך יותר ממדינות אחרות. אין לי ספק שאחוזי התמותה הנמוכים הינם תמונת ראי של העובדה שאוכלוסיות בסיכון, בעיקר בגיל המבוגר, נשמרו ולא נדבקו. אם אחוז התמותה בין הגילאים 70 ל-80 שנה הוא 7.2% (נתון של משרד הבריאות מהגל הראשון), אז יש לברך על כך שלא נדבקו אנשים רבים במדינת ישראל בגילאים אלה.

נקודה שנייה, שדיינתי אותה כבר בעבר, היא שהחולים של גל הקורונה הראשון או השני, זכו וחלקם עדיין זוכים לטיפול רפואי נהדר. החולים אושפזו ביחידות טיפול נמרץ מצוינות והונשמו בצורה מיטבית. בצורה כזו שנתנה להם סיכוי לצאת מהמצב הקשה אליו נקלעו או לחילופין בצורה כזו שהאריכה משך הזמן עד לפטירה. חלק מן החולים הקשים ביותר קיבלו טיפול מהמעלה הראשונה ובזכות העבודה שהם צעירים ובריאים גם הצליחו לצאת מהמצב הקשה.

תנו את הדעת על כמה אנחנו רחוקים מרחק שנות אור ממדינות כמו איטליה, צרפת, אנגליה ועוד, שם אחוזי התמותה הינם פי כמה וכמה מאצלנו.

אז אם אנחנו רוצים להתנחם במשהו, זה יכול להיות באחוזי התמותה הנמוכים במדינתנו.

האם ילדים ותינוקות נדבקים או חולים בווירוס קורונה?

בסופו של דבר יש תשובות טובות לרוב השאלות בנושא וירוס הקורונה וילדים.

האם אחוזי ההדבקה בילדים דומים לאלו שבמבוגרים? למרות שמצטברות עדויות עקיפות על כך שיתכן וילדים נדבקים פחות ממבוגרים בקורונה, אני עדיין לא ראיתי עבודה שהוכיחה זאת מעל כל צל של ספק. ולכן בשלב זה נגיד, ילדים בטח לא נדבקים יותר בקורונה ממבוגרים ואולי אפילו פחות. נתונים ממדינת ישראל מדגימים אפילו שיעורי הדבקה גבוהים יותר אצל ילדים לעומת מבוגרים.

האם ילדים חולים פחות ממבוגרים? בהחלט כן. מי שרוצה להרחיב ולקרוא עבודות מדעיות מוזמן לקרוא בקישורים הבאים (עבודה ראשונה גדולהעבודה שניה קטנה יותר)

התקשורת נוהגת לפרסם מקרים בודדים של ילדים מהעולם (או מישראל) המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ או שמתו מקורונה. שימו לב להבדל בין מתו מקורונה לבין מתו עם קורונה. המקרה הראשון המדווח של תינוק שהיה חולה קשה בקורונה דווח בספרות הרפואית רק בתאריך 22/04/20, כאשר היו בעולם כבר מאות אלפי ילדים שנדבקו. ניתן להרחיב על מקרה יוצא דופן זה בקישור הבא

כמו כן למדנו על מקרים שהסתבכו אחרי קורונה לדוגמה מקרים של דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) בילדים בעולם ובישראל. יש לזכור שמיוקרדיטיס קרתה, קורה ותמשיך לקרות בילדים בגלל סיבות מגוונות, עם או בלי קשר לקורונה. בנוסף, יש קושי רב בביסוס הקשר בין וירוס הקורונה דווקא למיוקרדיטיס. ראו התייחסות בקישור הבא.

בהמשך למדנו גם על תסמונת דלקתית חדשה בילדים אחרי שנדבקו בקורונה. ראו התייחסות בהמשך.

שימו לב, יש כבר במדינת ישראל כמאה אלף ילדים שנדבקו בצורה רשמית (פי 3 לדעתי לא בצורה רשמית), והתחלואה שבהם הינה מינורית באופן יחסי.

אז זה לא שלא יהיו בישראל כלל חולים בינוניים וקשים גם מקרב הילדים, אבל ברור היום שאלו יהיו מקרים יוצאים מן הכלל.

כמה ילדים ותינוקות יש בין המאובחנים עם קורונה במדינת ישראל?

נכון ל-26/10/20 נמסר על 97242 מקרים של זיהום בצעירים מתחת לגיל 20 שנים, כ-32228 מתוכם עד גיל 10 שנים. רוב רובם של הילדים הם אתסמיניים או חולים במחלה קלה. בחודשים האחרונים קפץ מספר הנדבקים הצעירים, כעדות להעברה פעילה של הווירוס בקבוצות גיל אלה.

אז מדוע נסקרו הילדים אם אינם חולים? מרביתם נסקרו כמגעים של אדם אחר שנתגלה כחיובי (בן משפחה מבוגר או חבר לבית הספר לדוגמה).

ממצא מעניין נוסף בקשר לילדים נמצא בסקר הסרולוגי שבוצע במדינת ישראל ושם עלה כי שיעור החיוביים מקרב הילדים היה 7.1% (לעומת 1.7-4.8% במבוגרים). כל כך הרבה ילדים שנדבקו וכל כך מעט חולים? אכן, רוב רובם של הילדים אסימפטומטיים.

האם יש הסבר לעובדה שחומרת המחלה בילדים פחותה?

הסבר מוכח? לא.

ההיגיון הרפואי אפילו ציפה לתופעה הפוכה בה ילדים היו האוכלוסייה הפגיעה ביותר, כמו בשפעת לדוגמה. אז מהם ההסברים האפשריים?

אפשרות ראשונה היא שהתגובה הדלקתית לזיהומים וירליים, שהיא שונה בילדים ומבוגרים, חלשה יותר בגיל המבוגר. אופציה זו כבר הוכחה בעבר, לרבות הוכחה של מנגנונים ספציפיים במערכת החיסון, בהקשר לזיהום בווירוסים אחרים ממשפחת הקורונה ולכן אני מניח שזה יהיה הכיוון שיסביר המנגנון גם בווירוס הקורונה החדש. 

אופציה נוספת ופשטנית יותר היא שכמה שאתה יותר חולה, אתה פחות בריא. רוצה לומר, הווירוס פוגע יותר באנשים עם מחלות רקע, שפחות שכיחות ילדים.

עם זאת, עדיין אין תשובה ניצחת מדעית לשאלה מסקרנת זו.

מהי התסמונת הדלקתית המתוארת בילדים אחרי קורונה?

במהלך חודש מאי הופיעו תיאורים של מחלה "חדשה" בילדים. מחלה קשה שקורה בילדים בכל טווח הגילאים (בחלק מן המקרים בעשור השלישי לחיים) אחרי שנדבקו בקורונה. לא מחלה נשימתית כפי שקורה במבוגרים (ונדירה בילדים), אלא תסמונת של דלקת כלשהי שמביאה הילדים לאשפוז ולתחלואה משמעותית. המדינות שדיווחו על כך במאמרים מדעיים מתוקפים הן אנגליה, ארצות הברית, איטליה וצרפת. 

הבריטים נתנו לתסמונת הזו את השם Paeditric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with covid-19 או בקיצור PIMS-TS, בהמשך האמריקאים נקבו בשם Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with COVID-19.

בתאריך 04/05/20 דווח לראשונה בספרות המדעית על כ-15 מקרים בניו יורק. גילאי הילדים משנתיים ועד 15 שנה, כולם אושפזו במחצית השניה של חודש אפריל בשל חום ומדדי דלקת מוחשים. לחלקם פריחה, כאב בטן, הקאות או שלשולים. מעורבות נשימתית דווחה בפחות ממחצית המקרים. ארבעה ילדים היו חיוביים לקורונה בבדיקה PCR, שישה ילדים שליליים ב-PCR אבל חיוביים לקורונה בבדיקה סרולוגית ו-5 שליליים ב-PCR ללא מידע על סרולוגיה. רוב הילדים אושפזו ביחידות לטיפול נמרץ, חמישה הונשמו. לא נרשמה תמותה בקרב ילדים אלה. במקרים שענו לקריטריונים של מחלת קאווסקי הילדים טופלו כמקובל בנוגדנים.

בתאריך 06/05/20 פורסם מאמר רשמי ראשון על ילדים מלונדון, ניתן לקרוא תקציר בקישור הבא.

בתאריך 14/05/20 דווח מהמרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן על 102 מקרים בילדים במדינת ניו-יורק. מאז דווח על מאות רבות של מקרים נוספים.

אם לסכם, על פי הדיווחים ילדים מופיעים בתמונה של דלקת משמעותית ובהתייצגות שהיא בין תסמונת הלם רעלני למחלת קאווסקי שהיא דוגמה לדלקת בכלי דם השכיחה בילדים (ניתן להרחיב קריאה על מחלת קוואסקי בקישור). חלק מהילדים חיוביים לווירוס ב-PCR וחלקם לא. רוב הילדים כן חיוביים בבדיקה סרולוגית, דבר המעיד שיכול להעיד שמדובר בתופעה של דלקת עצמונית המתווכת על ידי נוגדנים שהטריגר לה היה הזיהום בווירוס. 

חלק מהילדים, בעיקר הצעירים שבהם, מקיימים הקריטריונים של מחלת קאווסקי במלואם (חום גבוה, פריחה, דלקת עיניים, הגדלת קשרית לימפה ושינויים ברירית הפה).

חלק מהילדים, בעיקר הגדולים יותר, קרובים יותר במאפייני מחלתם לתסמונת הלם רעלני (שוק חם).

הרבה מהילדים אושפזו ביחידות לטיפול נמרץ ונזקקו לטיפול אנטי דלקתי אינטנסיבי, לרבות נוגדנים (IVIG), סטרואידים ועוד. רוב הילדים השתפרו מאוד אחרי טיפולים אלה.

מספר הילדים והדיווחים מהעולם ממשיך לעלות משבוע לשבוע, בכמות של מאות ואלפים. במקביל מתפרסמות בספרות פרשות מקרה על מבוגרים (לרוב מבוגרים צעירים) הסובלים מתסמונת דומה.

האם יש סיבה להיבהל בשל התסמונת החדשה בישראל?

בפירוש לא, חישבו על הנקודות הבאות:

א. מדובר בתסמונת שאנו לא יודעים את השכיחות המדויקת שלה. ברור שהרבה ילדים נדבקו בווירוס הקורונה ולא נבדקו. לכן כשהיה דיווח (לכאורה) על 102 מקרים בניו-יורק, אנחנו לא יודעים מתוך כמה ילדים שנדבקו בניו-יורק. האם זה שכיח? האם נדיר? כמה נדיר? לא יודעים.

ב. למרות שמדובר בתסמונת "חדשה" וחדש זה תמיד מפחיד יותר, אזי אנחנו מכירים היטב את שתי התסמונות שעליהן התסמונת החדשה נשענת. לשתיהן יש טיפול.

ג. מספר הילדים הישראלים שאובחנו עד כה בתסמונת זו הינו ספור ביותר (אפשר להתווכח אבל בטווח של עד שלושים). הדיווח שהופיע על כמות גדולה יותר של ילדים בישראל היה פשוט לא מדויק.

ד. שכיחות מחלה שונה במדינות או אוכלוסיות שונות – כפי שתסמונת קאווסקי שכיחה יותר באסייתים, הרושם הוא שיש אוכלוסיות שונות שתהיה בהן שכיחות שונה של התסמונת החדשה, רוצה לומר שיש יותר מקרים במדינות מסוימות ופחות באחרות. ואכן, לאחרונה הוכח שהתסמונת החדשה שכיחה יותר בילדים אפרו אמריקאים. אם כך, אני מקווה שגם בזה ילדי ישראל האלופים ישארו באזור הפחות חולה. 

אז האם התסמונת החדשה היא סיבה להישאר בבית ולהיכנס לסגר מחודש? בוודאי שלא.

האם זו סיבה לגשת עם ילד שיש לו 3 ימי חום גבוה לרופא להיבדק? בהחלט כן, אם כי אני מקווה שעשיתם את זה גם לפני עידן הקורונה.

ובנוסף זו בטח סיבה טובה לשבת על הספרות המדעית (ולא התקשורת הקונבנציונלית) על מנת להתעניין ולהתעדכן.

מה צריך לעשות אדם (מבוגר או ילד) המפתח סימני מחלה כלשהי במדינת ישראל?

היות וכל אדם מצונן במדינת ישראל בטוח שיש לו קורונה, חייבים לעצור רגע במצב זה ולהחליט מה עושים:

א. לצערי לא ניתן לבטל הסיכוי שצינון עם או בלי חום הוא עדות להדבקה בקורונה. גם למי שגר במקומות שאינם "חמים" וגם מי ששומר על כללי הריחוק החברתי. אז נכון שהשכיחות של קורונה מתוך ים האנשים המצוננים במדינת ישראל היא נמוכה אבל היא אינה אפס.

ב. מי שרוצה, יכול ליצור קשר עם קופות החולים ולבקש סקירה לקורונה. בניגוד לעבר שהיה כמעט בלתי אפשרי להיסקר, כיום השיטה עובדת יותר ביעילות, בימים מסוימים התקיימו בישראל כ-65 אלף סקירות ביום במדינת ישראל, ואנשים נסקרים ולרוב מקבלים תשובה אחרי יום או יומיים.

ג. אל תשכחו, רוב הסיכויים שהחום והצינון שלכם אינם קורונה ואין לפספס מחלה אחרת חשובה. לכן, אם אלו סימפטומים שבגינם הייתם ניגשים לבדיקת רופא לפני עידן הקורונה, גשו לבדיקת רופא גם בעידן זה. בתקופה האחרונה המשכתי לראות דלקות גרון סטרפטוקוקליות, זיהום במפרק, הרפס ראשוני ועוד – לכל המחלות הללו יש טיפול הולם שחשוב שהילד יקבל בזמן.

ד. על מה עוד חשוב להקפיד? אם אתם בודקים קורונה או לא בודקים קורונה, זיכרו שהחולה צריך להיות בבידוד והכי הכי חשוב – שלא יתקרב למבוגרים או לאותם אנשים הנמצאים בקבוצת סיכון למחלה קשה במדינת ישראל.

מי יכול להיסקר לקורונה במדינת ישראל?

על פי הנוהל האחרון בנושא של משרד הבריאות מה-21/10/20, אלו האנשים היכולים להיסקר לקורונה במדינת ישראל:

1. אנשים סימפטומטיים שאין הסבר אחר למחלתם. סימפטומים כוללים אחד מהבאים: חום 38 ומעלה, שיעול, קושי בנשימה, כאב גרון, שינוי בחוש הטעם או הריח, חולשת שרירים וכל תסמין אחר שהופיע בצורה חדש ומתאים למחלה וירלית.

2. אסימפטומטים יסקרו רק אם הם בני בית של חולה מאומת או הוגדרו כמגע הדוק למקרה מאומת על פי חקירה אפידמיולוגית.

3. עובדי בריאות הנמצאים בבידוד עקב מגע עם חולה מאומת.

4. אנשים העוברים למוסד או מסגרת טיפולים עם שיעור גבוה של אוכלוסיות בסיכון (כגון בית אבות או מוסד סיעודי).

5. סיקור במסגרת תוכנית "מגן אבות ואמהות" או עובדי הוראה בהתאם להנחיית משרד הבריאות (עובדי ההוראה הם תוספת חדשה לרשימה).

6. אנשים המתגוררים בעיר אדומה (תוספת חדשה לרשימה).

7. בדיקות מיוחדות על פי אישור משרד הבריאות באוכלוסיות בעלות נגישות נמוכה לשירותי רפואה שיש חשד שנמצאים בסיכון לתחלואה.

8. מצבים מיוחדים לשיקול דעת הרופא/הקופה המבטחת על פי הקצאה מראש. 

9. מצבים מיוחדים בהנחיית רופא המחוז.

10. אנשים שנמצאו חיוביים במסגרת סקר סרולוגי (IgG חיובי) ואינם ידועים כמחלימים.

11. לקיחת דגיה למישהו שנדבק על מנת להגדירו כמחלים, על פי הנוהל שכתבתי בתחילת פרק זה.

12. סיקור לפני פרוצדורות אלקטיביות או לפי נסיעה לחו"ל.

13. דיגום חופשי לאדם ללא סימפטומים.

מה למעשה מחדש הנוהל החדש מתאריך 21/10/20?

ראו סעיף 13 החדש. למעשה אם עד עכשיו בדיקות ה-PCR הוגדרו בתחילתו של כל נוהל  כ"משאב לאומי", למעשה נוהל זה נותן אישור לסקור כל אדם, עם או בלי סימפטומים, עם או בלי חשיפה במדינת ישראל.

מי חייב בבידוד במדינת ישראל?

בידוד אומר להישאר בחדר, לא לצאת כלל למרחב הציבורי וגם לא להיות בקרבת שאר בני הבית.

מעבר לחיוביים שמחויבים לבידוד של 10 ימים, יש מספר אוכלוסיות נוספות שחייבות עדיין בבידוד במדינת ישראל, כל אחת מסיבה אחרת.

חוזרי חו"ל ממדינות שאינן ירוקות – עדיין מחויבים לבידוד בית של שבועיים.

חשופים לאדם שנדבק – אחרי חשיפה מי שצריך להיכנס לבידוד הוא האדם החשוף בלבד. במידה וזה ילד קטן, שלא יכול לשהות בבידוד לבד, ניתן לבחור את אחד המבוגרים בבית שיהיה גם הוא בבידוד עם הילד החשוף. אין צורך או חובה שכל בני המשפחה יכנסו לבידוד אלא אם הם בוחרים בכך על פי מידת הזהירות. כיצד קובעים מי חשוף לאדם שנדבק? בהמשך. 

אנשים עם סימני מחלה – במדינת ישראל על כל אדם שיש לו חום ותסמינים נשימתיים להיכנס לבידוד, זאת מתוך ההכרה שאיש לא יכול לדעת אם לאדם X יש או אין קורונה (עד שלא יסקר). לכן משרד הבריאות יוצא מנקודת הנחה שיש מצב שזה קורונה ומבקש מהחולים להיכנס לבידוד, עד יומיים אחרי חלוף התסמינים או לחילופין עד קבלת תשובת בדיקת PCR שלילית. 

אנשים שמיועדים לבדיקת לקורונה – על פי הנחיות משרד הבריאות כל מי שנסקר לקורונה בשל תסמינים חדים ראוי שיהיה בבידוד בין הזמן של הופעת התסמינים החדים והסקירה ועד קבלת תוצאה שלילית של בדיקת ה-PCR. 

שימו לב להבדל בין שבועיים בידוד לחוזרי חו"ל ולחשופים לבין יומיים אחרי תום הסימפטומים לחולים שלא הוכחה אצלם קורונה. זיכרו שאם הייתם חולים במחלת חום, לא נסקרתם לקורונה, הבראתם ויצאתם מבידוד אחרי יומיים, יתכן ואתם עדיין מדבקים. לכן, שימרו מרחק ביטחון מהמבוגרים ומקבוצות הסיכון לתקופה הקרובה.

מהו משך הבידוד והאם ניתן לקצר את תקופת הבידוד?

בשבועות האחרונים מתפרסמות חדשות לבקרים הצעות של קיצור הבידוד לחשופים משבועיים לתקופת זמן של 10 ימים. עד כה, לא פורסם נוהל רשמי בנושא ולכן תקופת הבידוד הינה עדיין שבועיים (שימו לב לא להתבלבל עם אוכלוסיית הנדבקים שחייבים בבידוד של 10 ימים).

ישנה אוכלוסיה אחת במדינת ישראל שלהם הבידוד אחרי מגע יקוצר וזאת על פי נוהל משרד הבריאות מתאריך 05/08/20.

"עובדי בריאות הנמצאים בבידוד עקב מגע לחולה מאומת יבצעו בדיקת PCR ראשונה תוך 5-8 ימים ממועד החשיפה ובדיקה שניה מהיום העשירי ממועד החשיפה. אם שתי בדיקות אלו חוזרות שליליות, ניתן מיידית לשחרר את עובד הבריאות מבידוד ולהחזירו לתפקידו".

זו הייתה פעם ראשונה שמשרד הבריאות נתן איזו שהיא אופציה לאוכלוסיה כלשהי לצאת מבידוד על בסיס בדיקות שליליות אחרי 10 ימים בלבד.

ואם זה נכון לגבי עובדי בריאות, שברור לכולנו שאזור להחזירם חיוביים לעבודה, אז למה זה לא יכול להיות נכון לעשרות אלפי האחרים הנמצאים בבידוד?

אין ספק שמדובר בבעיה של משאב הבדיקות. אבל החזרה של אנשים הנמצאים בבידוד למעגל העבודה, מעבר לעובדי בריאות, הינו משמעותי וחשוב ולכן נראה לי שזה מקום ששווה להעמיק בו ואולי מכאן יבוא קיצור הבידוד המיוחל לחשופים שרובם "סתם" נשארים בבית לתקופה ממושכת של שבועיים.

מהו נוהל איתור מגעים (חשופים) החדש של משרד הבריאות ומה חשיבותו?

לפני תאריך ה-10/07/20 ברגע שאדם היה מקבל תוצאה חיובית של בדיקה לקורונה, כל המגעים שלו במשך שבועיים אחורה היו פוטנציאלית חשופים והונחו בבידוד. זה היה גורף ביותר, אפילו גורף מדי. עם זאת נקודת ההנחה הייתה שלא ידוע כמה זמן לפני בדיקה חיובית אדם מדבק. 

לאור נתונים על כך שהאדם שתקופת ההדבקה העיקרית היא כיומיים בלבד לפני הופעת הסימפטומים, ומתוך הרצון להוריד כמות האנשים שנכנסים לבידוד שלא לצורך במדינת ישראל, הוחלט על קיצור פרק הזמן של איתור אותם מגעים. במאמר מוסגר נגיד שקיצוץ מספר המגעים יאפשר לצוותי החקירות האפידמיולוגיות, שגם ככה היה קרוב לקריסה, להתמקד במגעים בעלי הסיכון הגבוה יותר. 

ברור למשרד הבריאות שבצורה זו מוותרים על מגעים פוטנציאלים שעלולים להפוך לנדבקים בהמשך, אך על פי מסמך משרד הבריאות "מחיר זה הינו סביר לעומת התועלת".

אז מהו משך הזמן? תלוי באם האדם החיובי הוא סימפטומטי או אסימפטומטי.

סימפטומטי שמועד תחילת התסמינים שלו ידוע – יש לאתר את המגעים שנחשפו אליו במהלך 4 הימים הקודמים ליום הופעת הסימפטומים.

סימפטומטי שאין מידע או שקיים ספק לגבי תאריך תחילת הסימפטומים (לא זוכר במדויק לדוגמה) – יש לאתר את המגעים שנחשפו אליו במהלך 7 הימים הקודמים לקבלת התשובה החיובית.

אסימפטומטי – יש לאתר את המגעים שנחשפו אליו במהלך 7 הימים הקודמים ליום קבלת התשובה החיובית.

איתור שב"כ – הודעות ישלחו למגעים שנחשפו אל הנדבק במהלך 7 הימים הקודמים לתשובה החיובית.

 

מה הגדרת מגע צמוד (חשוף) וצריך לעשות מי שהיה חשוף למישהו שנדבק בקורונה?

מספר החשופים במדינת ישראל היה עצום בשיאו של הגל השני. זה יכול היה להיות מבוגר שנחשף למישהו בעבודה או באירוע חברתי או ילד שנחשף לחבר חיובי בגן. חשוף ישיר לאדם חיובי חייב להיכנס לבידוד. הנחיות משרד הבריאות מדברות על חשיפה בהגדרות הבאות:

שהיה במרחק של פחות משני מטר למשך זמן של 15 דקות.

עבודה בצמוד או שהייה באותה כיתה של חולה מאומת. 

נסיעה יחד עם חולה מאומת בכל אמצעי תחבורה.

בני ביתו של חולה מאומת.  

בנוסף להגדרות הללו, כל מקרה חייב להישקל לגופו של עניין על מנת לדעת אם הייתה או לא הייתה חשיפה רשמית.

החשוף חייב להיכנס לבידוד של 14 יום. באם מדובר בילד ניתן לבחור מבוגר אחד שיכנס איתו לבידוד או כל בני המשפחה. 

שימו לב, רק החשוף צריך להיכנס לבידוד. מי שהיה חשוף לחשוף אינו חייב בבידוד. לדוגמה, אם מבוגר נחשף במקום העבודה למישהו שהיה חיובי הוא עצמו חייב בבידוד. לא אשתו ולא ילדיו.

כמובן שמי שמפתח סימפטומים היכולים להתאים לזיהום חייב להיכנס לבידוד גם הוא.

מה באופן פרקטי צריכים לעשות אנשים מבוגרים או אלו עם מחלת רקע?

לא מקנא באנשים עם מחלות רקע או באנשים מבוגרים בתקופה זו.

בגל הראשון נדמה היה שכל מדינת ישראל, מכוח חוק או הבנה, עצרה הכול גם על מנת לשמור על הפגיעים יותר.

אבל מה שקרה וקורה עכשיו הוא שהסוסים ברחו מהאורווה וישנה העברה פעילה בכמות משמעותית בכל רחבי מדינת ישראל. גם אחרי הסגר השני, אין באמת אפשרות להכלה של כל המקרים במדינת ישראל. 

הקורונה אינה מסוכנת לרובנו. אבל לצערי היא מסכנת את החולים הכרוניים ואת האנשים המבוגרים. גם אם אחוזי התחלואה המדווחים גבוהים מהאמיתיים, הקורונה שמה בסיכון ניכר אוכלוסיות אלה.

לכן, אני קורא לאנשים שבקבוצות סיכון, כמו גם לבני המשפחות שלהם, להמשיך ולהישמר מאוד.

איפה עובר הגבול? אני לא יודע. זה אישי.

בנתונים הנוכחיים של "רק" אלף הדבקות בממוצע ביום במדינת ישראל (וזהו כפי שכתבתי בהתחלה רק קצה הקרחון) אני ממש ממליץ לצמצם פעילויות ככל הנדרש עד יעבור זעם. כל אחד והגבולות שלו כמובן.

במקביל התפקיד של כולנו הוא לשמור על אותם יקרים.

 

מה חשוב להמשיך ולעשות ברמת מדינת ישראל או משרד הבריאות?

בשלב זה שבו מצד אחד הרבה הההגבלות בטלות ומצד אחד יש העברה משמעותית של הווירוס במדינת ישראל, תפקיד משרד הבריאות חייב להמשיך להתמקד בסקירה, ניטור ואיתור מוקדם חולים ומוקדי התפרצות. בנוסף, לדעתי יש תפקיד מרכזי למשרד הבריאות בימים אלה והוא לשמור על האוכלוסיות הפגיעות יותר במדינת ישראל.

פרסום הנחיות ברורות למניעת העברת הווירוס לאנשים חולים כרונית או מבוגרים – לא בטוח שישנה אפשרות אמיתית להכיל את התפרצות הגל השני במדינת ישראל (או השלישי או הרביעי). יש להודות בזה. לכן על משרד הבריאות לצאת בהצהרות ספציפיות המכוונות לאותה אוכלוסיה של אנשים המועדים למחלה קשה. אי אפשר להתייחס יותר לכל אוכלוסיית מדינת ישראל כמיקשה אחת וחייבים לפחות לעצור העברת הווירוס לאוכלוסיות ספציפיות.

המשך הרחבת ודיוק מעגל הנסקרים – בטח ובטח בגלל העליה במספרים בעת האחרונה, עיקר המאמץ צריך להיות מושקע באיתור מוקדם ומדויק של אנשים חיוביים. בשלב הזה צריכים להיסקר כמעט אך ורק אנשים עם סימפטומים (גם קלים) היכולים להתאים לזיהום בקורונה או חשופים לאנשים שנדבקו. זאת לאור דיווחים מחו"ל (ודוגמאות מהארץ כמובן) שמדגימים שחולה בודד עלול להתחיל שרשרת הדבקות של עשרות אנשים. 

שיפור מערך בדיקות האבחון וקיצור זמן איתור המגעים – זה לא סוד שהמערכת שתפקידה לבצע חקירות אפידמיולוגיות על מנת לאתר מגעים ולבודד אותם קורסת. אנשים שלא צריכים בידוד מקבלים הנחיה להיכנס לבידוד וההפך. חובה להשקיע בנושא זה משאבים נוספים ולהביא למהירות תגובה ודיוק בכל מקרה ומקרה.

התחלת חשיבה ותכנון החורף הקרוב – היה לנו סוג של מזל והתפרצות הקורונה התרחשה בתקופה שבאה אחרי החורף. בחורף, בעונת השפעת מערכת הבריאות שלנו כל שנה מחדש באי ספיקה. באם וירוס הקורונה פה על מנת להישאר, יש לתת את הדעת כבר מעכשיו על אופציה ששני הווירוסים הללו יופיעו גם יחד בתקופת החורף. ראו בדיווח האנקדוטלי בשלב זה מה קורה בזיהום בו זמנית של קורונה ושפעת

קיצור משך הבידוד לאנשים חשופים – כפי שכתבי באזור שדן בבידוד לחשופים, נוצר היום מצב מעט פרדוקסלי והוא שחשוף נמצא בבידוד של 14 יום בעוד אדם חיובי יהיה חייב בבידוד של 10 ימים. ברור לי שיש הגיון רפואי מאחורי המספרים הללו אבל לדעתי בשלו התנאים לקיצור הבידוד לחשופים. מדוע? בעבר בדיקות ה-PCR היו משאב יקר שהייתה עליו מלחמה. אבל כיום ירד מספר הבדיקות ויש בהחלט מקום לבדיקות נוספות. לכן, אם לצוות רפואי ישנו נוהל של קיצור משך הבידוד ל-10 ימים כתלות בשתי בדיקות PCR שליליות, אין שום סיבה לא להחיל נוהל זה גם על אוכלוסיות אחרות במדינת ישראל. מדוע זה חשוב? 

א. החזרת אנשים רבים למעגל התעסוקה מהר יותר.

ב. לאנשים שנמצאים בבידוד תהיה מוטיבציה לעבור בדיקת PCR ויתכן וחלקם יתגלו כחיוביים במקור לעבור הדבקה אסימפטומטית.

ג. אין ספק שיציאה מוקדמת יותר מבידוד תביא לעליה בכיבוד ההנחיה של שמירה על הבידוד. יש לא מעט אנשים שמזייפים בשמירה על הנחיות הבידוד כרגע.

אני קורא למשרד הבריאות לאמץ הנחיה זו לכל האוכלוסיה.

האם יש נקודות אור חיוביות ביחס לווירוס הקורונה?

למרות שנראה שהמצב בטטה, יש מספר נקודות אור:

השטחת את העקומה בגל הראשון ובגל השני – אנחנו לא סין, אבל בטח גם לא איטליה (ולא אנגליה, ולא ספרד ולא עוד ועוד). אין ספק שהצעדים האגרסיביים שנקט בהם משרד הבריאות עזרו להאט התפשטות הווירוס והשטיחו את עקומת החולים הקשים. מספיק להסתכל על מדינות אחרות, קרובות ורחוקות על מנת להבין שלפחות מבחינה רפואית אנחנו במצב לא רע מבחינת העולם, בטח ובטח באחוזי תמותה.

הוכחנו שניתן להשיג האטה משמעותית בקצב הנדבקים התלויה בשמירה על כללי ריחוק חברתי – הוכח בפועל ששמירה קפדנית על כללי הריחוק החברתי, לרבות סגר בדרגה זו או אחרת עוצרים את ההתפשטות של הווירוס. זאת אומרת שאנחנו צריכים למצוא את האיזון בין ניהול אורח חיים נורמלי ופרודוקטיבי ככל האפשר להאטת התפשטות הווירוס. 

רוב ההדבקות בווירוס הינן אתסמיניות או עם תסמינים קלים ביותר – יתרה מזאת, רוב האנשים שידבקו במדינת ישראל לעולם לא יסקרו לקורונה ולא ידעו שחלו. לכן גם אם 50% מאוכלוסיית ישראל תידבק בשנה הקרובה, אזי המשמעות הרפואית לרוב רובם של האנשים תהיה מינורית.

מחלה לא קשה בילדים – רובנו דואגים באופן ברור בעיקר לילדים. ובכן, היום ברור שהם עוברים הזיהום בצורה קלה יחסית. מקרי מחלה בינונית וקשה הינם לא פחות מנדירים.

איכות הטיפול הרפואי במדינת ישראל – בסופו של יום הטיפול הרפואי שקיבלו ויקבלו חולים ספציפי במדינת ישראל הוא מהטובים בעולם. מעירוי נוזלים ואנטיביוטיקה במקרים של זיהום חיידקי שניוני ועד הנשמה מוצלחת במידת הצורך. לראיה, מספר האנשים הצעירים שהיו במצב קשה ביותר והחלימו אך ורק בזכות טיפול רפואי אינטנסיבי.

האם הווירוס כאן על מנת להישאר לנצח?

נראה שווירוס פה על מנת להישאר, גם אם על "אש קטנה", אז אני צופה שנראה הדבקות כל יום. יום יותר ויום פחות. יש לזכור שאם זה המצב, אז כל אותם אנשים שלא נדבקו והינם בקבוצת סיכון יצטרכו להמשיך להישמר גם למשך תקופה ארוכה יותר (עד שתהיה בידנו תרופה או חיסון). 

האם בסופו של דבר כולנו נידבק והאם יותר טוב להידבק עכשיו?

זו כמובן שאלה חצי פרובוקטיבית שאין עליה תשובה ברורה.

מבחינת חסינות עדר – במודלים סטטיסטיים שהיו נכונים לנתוני ההדבקה בתחילת ההתפרצות הצפי לחסינות עדר היה סביב 65%. דהיינו, צריכה להידבק 65% מהאוכלוסיה על מנת להוריד משמעותית העברה של הווירוס. דווקא ההצלחה במניעת הדבקה במדינת ישראל בנושא זה בעוכרינו, מכיוון שאנחנו רחוקים ממספר זה.

ולכן, בהנחה שלא מדובר בווירוס עונתי והוא לא הולך (והוא כנראה לא הולך לשום מקום) ובהנחה שחיסון לא ימצא בקרוב (והוא לא ימצא בקרוב), ההדבקה במדינת ישראל, כמו גם במדינות אחרות, תימשך ויותר ויותר אנשים ידבקו.

האם יותר טוב להידבק עכשיו בהשוואה לחורף הצפוי בו תהיה תחלואה משולבת גם של שפעת וגם של וירוס הקורונה? מספר השגות:

א. איש לא יודע מה יהיה בחורף, וההנחה שהולך להיות חורף קשה היא השערה בלבד.

ב. מערכת הבריאות במדינת ישראל, בסופו של יום, הייתה רחוקה מתת ספיקה וכל מי שחשב שלא יהיו מספיק מיטות טיפול נמרץ או מנשמים התבדה. אני לא חושב שנגיע למצב כזה.

ג. משחק על זמן – כל שבוע צצות עבודות מדעיות חדשות על וירוס הקורונה החדש, עבודות טובות יותר מהקודמות והטיפול בחולים האמיתיים הופך להיות מדויק יותר עם הזמן. לכן יתכן ומי שיהיה חולה עוד חצי יזכה לטיפול טוב יותר מזה שחלה לפני כחודשיים.

לכן, למרות שהולכת ומחוורת לי העובדה שרבים מאיתנו ידבקו הרבה לפני שיהיה חיסון, אין הגיון בהקדמת הדבקה זו.

אקסיומה אחת שחזרתי עליה מספר פעמים ויש להדגישה – וירוס הקורונה מסוכן לאנשים מבוגרים ולקבוצות סיכון מסוימות. עלינו להמשיך ולשמור בעיקר על אוכלוסיה זו! 

כמה מילים לסיום:

קצת עצוב מכיוון שעד תחילתו של הגל השני היינו אחת המדינות שהתמודדו הכי נכון שאפשר עם הווירוס. המצב שלנו היה עשרת מונים יותר טוב מאשר בהרבה מדינות, כולל במדינות מפותחות יותר. מספר ההדבקות במדינת ישראל היה כל כך נמוך עד שזה שם אותנו בבעיה פרדוקסלית כרגע כאשר מרבית האוכלוסיה עוד לא נדבקה והגל השני הכה בנו חזק. והחורף בפתח.

עכשיו בפני כולנו שתי משימות חשובות:

א. ניהול מעקב קפדני על מספרי הנדבקים והחולים, איתור ועצירת מוקדי התפרצויות. באחריות משרד הבריאות.

ב. מניעת זליגת הווירוס לאוכלוסיות פגיעות יותר במדינת ישראל, בעיקר אנשים מבוגרים. הזלזול בהנחיות מצד אוכלוסיות שלמות במדינת ישראל משווע. סעיף זה באחריות כולנו. 

כולנו מבינים שהתקופה הקרובה היא בעלת מקדם הדבקה מאוד גבוה. הבעיה היא לא הצעירים ובריאים אלא המבוגרים שבקבוצת סיכון. אין יותר סגר מוחלט, כל משפחה וכל אדם צריכים לעשות מה שנכון בשבילם ובשביל החברה שמסביבם.

אני ממשיך וקורא לכולנו לשמור על המבוגרים ועל הפגיעים בחברה. אלו האנשים שאנחנו לא רוצים שהווירוס יגיע אליהם.

כל טוב ורק בריאות, דר' אפי.