וירוס קורונה בילדים ובמבוגרים – עדכון ישראלי

05/06/2020

אז זה נחשב גל שני או לא? לאן נעלם הווירוס? ומה יקרה בחורף כשהשפעת תגיע? והאם נכון לשלוח הילדים למוסדות החינוך? ואולי בכלל הכול היה פאניקה מיותרת?

למדינת ישראל, היו וישנם מאפיינים ייחודיים בהתמודדות עם וירוס הקורונה החדש, והמטרה של הפרק הזה היא לנסות ולענות על כל השאלות הללו בהקשר לווירוס הקורונה במדינת ישראל, בילדים ובמבוגרים.

יש לזכור שאני לא כלי תקשורת קונבנציונלי וגם לא משמש כדובר משרד הבריאות. לכן המידע שתקראו פה גם שונה, וגם מוצג בצורה שונה, מבאתרי התקשורת הקונבנציונלים. 

פרק זה משלים אזור אחר באתר שמדבר על מאפיינים של הווירוס ושל ההתפרצות העולמית, ואזור נוסף שמסכם מאמרים עדכניים ורלוונטיים בנושא וירוס הקורונה. 

משפחת קורונה

מה חדש בפרק זה?

לטובת מי שרוצה להתעדכן מבלי לקרוא הכול מחדש, אז במקום זה אסכם בקצרה בכל יום את העדכונים שנערכו בפרק זה בשלושת הימים האחרונים:

05/06/20 – עודכנו מספרי הנדבקים והחולים בישראל.

מהן דרכי העברה של וירוס הקורונה החדש?

יש 3 דרכים עקרוניות פוטנציאליות להעברה של פתוגנים, כדוגמת וירוס הקורונה:

מגע – מגע ישיר של הפרשות מדרכי הנשימה או גם דרך משטחים.

טיפתי – הכוונה לחלקיקים ממערכת הנשימה שנפלטים בעת שיעול, עיטוש או אפילו דיבור. הטיפות הן גדולות באופן יחסי ולכן לא נישאות באוויר אלא מדביקות רק מי שנמצא במרחק מסוים (עד 2 מטרים) או דרך משטחים.

אווירני – הכוונה לרסיסים קטנים היכולים להישאר באוויר זמן רב, גם הרבה אחרי שהאדם החולה עזב את החלל. זו דרך ההעברה הקשה ביותר להתמודדות. מה המשמעות של דרך העברה זו? תחשבו על מעלית בבניין ציבורי לדוגמא.

בתאריך 17/03/20 נתפרסמה עבודת מחקר שאיששה החשש שלווירוס הקורונה יש יכולת להישאר באוויר.

אבל כולנו זוכרים שיש הבדל בין להוכיח בעבודת מחקר שווירוס יכול להישאר על משטחים 17 יום או להוכיח שהוא שורד בצורה אווירנית, לבין להוכיח שאנשים אכן נדבקים בדרך זו. לכן, ארגון הבריאות העולמי קבע כי העברה דרך משטחים אינה נפוצה ושאין העברה אווירנית בין בני אדם בסיטואציות רגילות.

מהו זמן הדגירה (הזמן שעובר מרגע ההדבקה ועד הופעת התסמינים) שנקבע על פי משרד הבריאות הישראלי? ובאיזה שלב אדם יכול להדביק אחרים?

משרד הבריאות הישראלי אימץ הגדרות הנוגעות לתקופת דגירה של עד 14 יום, כמקובל על ידי ארגון הבריאות העולמי. גם אם מתפרסמות ידיעות על זמן דגירה ארוך יותר, בשלב זה אין להן ביסוס מדעי.

זמן הדגירה הממוצע שנמצא במספר עבודות מהדבקה ועד הופעת סימנים הוא 5 ימים.

לאחרונה נמצא בצורה חד משמעית כי הדבקה יכולה לקרות גם מאדם חולה וגם מאדם שאינו חווה סימפטומים. 

כיצד ניתן לאבחן זיהום בווירוס קורונה?

בדיקת הבחירה לאיתור הדבקה עכשווית היא בדיקת ה-PCR, המאתרת חומר גנטי של הווירוס מהפרשות נשימתיות מדרכי האוויר העליונות או התחתונות. לבדיקה ספציפיות גבוהה ביותר הקרובה ל-100% – דהיינו אם התשובה חיובית, ברור כי האדם נדבק. אבל מה לגבי הרגישות? ובכן, רגישות הבדיקה תלויה במשתנים רבים ביניהם אופן לקיחת הדגימה, אתר הלקיחה (אף, לוע או שניהם), שימוש במטוש אחד או שניים ותנאי אחסנה של הבדיקה לפני הגעתה למעבדה הבודקת. בתנאים אופטימליים רגישות הבדיקה הינה מעל 95%. אולם, בתנאי לקיחה לא אופטימליים, כפי שקרו וקורים במדינת ישראל – הרגישות צונחת ל-70%. מה המשמעות? שאצל 3 מתוך 10 שנדבקו ניתן לקבל תשובה שלילית כוזבת. 

בדיקה אפשרית אחרת הינה בדיקה סרולוגית הבודקת נוכחות נוגדנים בדמם של אנשים חולים או מחלימים. היא יכולה לעזור באיתור הדבקה עכשווית באמצעות זיהוי של נוגדן מסוג IgM, אם כי הרגישות אינה גבוהה מספיק בכדי לסמוך רק על שיטה זו. אבל, וזה אבל גדול, שימוש בנוגדן מסוג IgG יכול לעזור בזיהוי הדבקה שקרתה לפני כשבועיים או יותר. לאחרונה נוסף מידע חשוב לגבי אבחון הדבקה באמצעות תגובת נוגדנים (IgM ו-IgG). תקציר המאמר בקישור הבא. בשלב זה בדיקת הנוגדנים אינה מאושרת במדינת ישראל אם כי במקביל נמסר שמשרד הבריאות הזמין כשני מליון ערכות בדיקה. בהמשך אתייחס בצורה ספציפית יותר לחשיבות בדיקה זו. 

במדינת ישראל ככל שנראה פחות ופחות הדבקות עכשוויות יגדל השימוש של בדיקת הסרולוגיה. ניתן לקרוא מאמר מעניין נוסף בנושא בדיקת הסרולוגיה בקישור הבא.

איזה טיפולים תרופתיים יש בנמצא בישראל כנגד וירוס קורונה?

בישראל, כמו גם בשאר העולם, אין טיפול ספציפי כנגד הווירוס. 

ישנן מספר משפחות של תרופות שבהן ניסו ומנסים להשתמש כטיפול כנגד הווירוס, כולל בחולים הקשים בארץ.

משפחה ראשונה של תרופות – תרופות אנטי פרזיטריות. שתי תרופות בשם כלורוקווין והידרוקסיכלורוקווין (פלקווניל), שנמצאות בשימוש בעיקר כנגד טפיל המלריה. בעבודות in vitro בעבר (בעיקר כנגד וירוסים אחרים ממשפחת הקורונה) נראה היה שלשתי תרופות אלה יש יכולת לעכב הווירוס. בעולם יש כבר מספר פרוטוקולים מחקריים הכוללים שימוש גם באחת מהתרופות הללו. מבחינה מחקרית, בעוד שמחקר מבוקר יחיד הדגים יעילות לתרופה (ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא) אזי מחקר אחר, טוב יותר מתודולוגית אבל גם רחוק מלהיות מושלם הדגים החמרה בחולים שטופלו בפקווניל (ראו בקישור הבא). בתאריך 09/05/20 פורסם מחקר תיאורי על 1376 שחלקם טופלו וחלקם לא טופלו בפלקווניל. לא נצפה כל יתרון לקבוצת המטופלים. לסיכומו של דבר, נראה שלתרופות ממשפחה זו אין כל תפקיד במלחמה בווירוס.

המשפחה השניה של התרופות שמנסים הינן תרופות אנטי וירליות – כאלה המשמשות בשיגרה כטיפול באיידס (לתרופות קוראים קלטרה או רזולסטה) או תרופה המשמשת כטיפול בווירוסים אחרים (ריבווירין). עם זאת, בעבודה שפורסמה ב-18/03/20 ב-NEJM, לא נצפה שיפור בקרב חולים שטופלו בקלטרה. כך שנראה שגם כיוון טיפולי זה לא באמת עוזר.

כטיפול חמלה ניתנת גם תרופה אנטי וירלית של חברת Gilead הנקראת רמדסיביר. עם זאת, מחקר מצוין מבחינה מתודולוגית לא הדגים יעילות בטיפול בתרופה זו בחולים קשים, ניתן לקרוא בקישור הבא. למרות הנתונים השליליים ממחקר זה, התרופה ממשיכה להיבדק במחקרים קליניים אחרים וליהנות מיחסי ציבור מצוינים. לצערי, אני פסימי גם בכיוון טיפולי זה.

לאחרונה פורסם גם על הצלחה בטיפול ניסיוני מסעיר בחולים קשים באמצעות פלזמה (נוגדנים) שהופקו מחולים שהחלימו. ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא. נתונים מסודרים לגבי אוכלוסיית חולים שטופלה בפלזמה בישראל עוד לא פורסמו בעיתונות המדעית.

באמצע מרץ התפרסם מאמר דעה מרתק של חוקרים מאנגליה המציעים אופציה טיפולית בחולים עם זיהום קשה בקורונה וסערת ציטוקינים. ניתן לקרוא עוד בקישור הבא.

לסיכומו של פרק זה, יש לזכור שברוב הטיפולים מדובר בניסיונות בלבד ואין הוכחה חד משמעית ליעילות של טיפול כלשהו כנגד הווירוס.

מעבר לניסיונות אלה, הטיפול שיש כרגע הינו טיפול תומך לרבות נוזלים למי שמייבש, אנטיביוטיקה למי שיש לו זיהום חיידקי משני ותמיכה נשימתית למי שצריך (חמצן והנשמה).

מתי יהיה חיסון לווירוס הקורונה?

אני ער לניסיונות של כל העולם המדעי למצוא בהקדם חיסון פעיל לווירוס אבל אני מסופק אם זה יעזור לנו בטווח הקרוב. זיכרו שגם אם יהיה חיסון זמין בעוד כשנה וחצי, זה לא שהוא יגיע תכף ומיד למדינת ישראל. בקיצור, לא נראה לי שמהכיוון הזה תבוא הישועה.

האם יש תרופות או טיפולים שאסור להשתמש בהן בחשד לזיהום בקורונה?

נתונים שמגיעים מסין מדגימים העדר יעילות של טיפול בסטרואידים כטיפול בזיהום ואף ממליצים על הימנעות מטיפול זה. עם זאת, נתונים אחרים שהתקבלו העידו על שיפור בחולים שטופלו בסטרואידים במינונים שאינם גבוהים בתחילת המחלה. אין בספרות בשלב זה הסכמה או החלטה בנושא סטרואידים.

אינהלציות – לאור החשש מפיזור אווירני של הווירוס בעת פרוצדורות כדוגמת אינהלציה, יש המלצה להימנע מכך בעת חשד לקורונה. אני ממליץ לכל ההורים לילדים שעושים אינהלציות להשתדל לעבור לטיפול במשאפים דרך ספייסר (ארוצ'מבר) ומסיכה. גם בימים של שיגרה יש לשימוש בספייסר יתרונות רבים על אינהלציה, אז בטח ובטח בתקופה זו.

שמועות שרצו ברשתות החברתיות מדברות על בעיה של משפחת התרופות מקבוצת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים, לרבות איבופרופן (בארץ נורופן, אייבו ואדוויל). בפועל, אין ביסוס מדעי לשמועות הללו (ראו בקישור הבא) וכל ארגוני הבריאות בעולם אינם מכירים באזהרה שכזו.  בקיצור, סוג של fake news.

כמה חולים מאובחנים עם קורונה יש במדינת ישראל?

נכון לצהרי יום שישי ה-05/06/20 ישנם 17562 מקרים מוכחים של קורונה בישראל. עד לפני כשבוע מספר הנדבקים החדשים היומי הממוצע לשבוע שקדם לו עמד על 18 בלבד, אך בחלק מהימים האחרונים חלה עליה במספרים למעל 100 חדשים בכל יום (ובהתאמה ממוצע חדש של מעל 78 ליום). 

ברור לכולנו שזהו קצה הקרחון של המספר המדויק של אנשים שנדבקו בישראל ומספר האנשים שבאמת נדבקו גבוה במספר סדרי גודל. על פי בדיקת נוגדנים שנערכה במדגם מייצג של האוכלוסיה בישראל, ההערכה היא שמספר הנדבקים האמיתי הוא פי 15 מהחיוביים שידוע עליהם.

על פי נתוני משרד הבריאות, רוב הנדבקים חולים במחלה קלה, כ-41 במחלה בינונית, 33 במצב קשה (מתוכם 23 מונשמים) ונרשמו 291 מקרי פטירה. חשוב להגיד שלמרות העליה הקלה בימים האחרונים במספרי הנדבקים, אין עליה במספר החולים קשה או המונשמים.

מהו מספר המחלימים ומהי הגדרת מחלים על פי משרד הבריאות?

כיום מדווח על 15026 מחלימים. 

משרד הבריאות מגדיר אדם כמחלים (ההגדרה הרשמית היא "החלמה מלאה") כאשר עובר זמן והוא כבר לא מפריש הווירוס. זאת מההנחה של כל זמן שהנדבק מפריש הווירוס, הוא עדיין עלול להיות מדבק.

הגדרת מחלים דורשת שתי בדיקות PCR שליליות לווירוס מאותם אנשים שנדבקו. עד תאריך 27/04/20 אותן "בדיקות החלמה" היו יכולות להילקח במרחק של יממה אחת מהשניה.

לאור העובדה שלאחרונה נמצא שבדיקות החלמה אלה היוו חלק ניכר (16%) מסך כל הבדיקות המבוצעות, ולאור העובדה שנמצא כי לכמעט מחצית מהמחלימים בוצעו 3 בדיקות החלמה לפחות, הוחלט לשנות הנוהל על מנת לנסות לחסוך בבדיקות היקרות.

על פי הנוהל החדש יש לבצע "בדיקת החלמה" רק במי שאין לו חום, שלא השתמש בתרופות להורדת חום ואין לו תסמינים נשימתיים לפחות ב-48 שעות האחרונות. גם על פי הנוהל החדש נדרשות שתי בדיקות שליליות.

את בדיקת ההחלמה הראשונה יש לבצע לא פחות מ-12 ימים ממועד ביצוע הבדיקה החיובית הראשונה. 

אם בדיקת ההחלמה הראשונה שלילית, יש להמתין 3 ימים לפחות לפני ביצוע בדיקה חוזרת.

בדיקת ההחלמה הראשונה תבוצע במקום בו שוהה החולה בבידוד. אם בדיקה זו שלילית, ניתן לבצע הבדיקה הבאה גם במתקן "היבדק וסע".

יש להבין שמספר המחלימים הינו נתון מלאכותי לחלוטין מכיוון שרוב הנדבקים לא היו חולים כלל מראש. לכן, גם נתונים שפורסמו בימים האחרונים על מספר מחלימים ביחס למספר נדבקים הינם חסרי משמעות.

מה החשיבות שבביצוע בדיקות ההחלמה מקורונה?

ההנחה היא שאדם עלול להדביק את סביבתו כל זמן שהוא עדיין מפריש את הווירוס, בעיקר בדרכי הנשימה. היות ונמצא כי אנשים שנדבקו יכולים להפריש את הווירוס גם לתקופה של 21-28 יום אחרי ההדבקה, הרבה מדינות דורשות לפחות בדיקה שלילית אחת לפני ההכרזה על אדם כלא מדבק. 

מנתוני משרד הבריאות הישראלי עולה כי הזמן שבו מחצית החולים קיבלו תשובה שלילית שנייה היה 18 יום. אבל גם אחרי 21 יום כ-22% מהחולים הפרישו עדייו את הווירוס בבדיקת PCR.

אז מצד אחד יש רצון להוציא מבידוד ולשחרר את אלו שהבדיקות שלהם הופכת להיות שליליות מוקדם באופן יחסי ומצד שני לשמור על כלל הציבור שלא ייחשף לאנשים שהם עדיין חיוביים.

זה עושה שכל.

מהו נוהל מחלים על פי משרד הבריאות?

בתאריך 11/05/20 התייחס לראשונה משרד הבריאות למחלימים מבחינת כללי התנהגות.

בהקדמה למסמך נכתב כי ההנחה המקצועית המקובלת בעולם נכון להיות הינה כי בדומה לידוע ממחלות וירליות אחרות, קיום נוגדנים מהווה הגנה מפני הדבקה חוזרת. 

מחלים מווירוס הקורונה החדש, על פי ההגדרה שלעיל:

א. לא יחויב בבידוד מחדש במידה ונחשף שוב לחולה אחר.

ב. כשיר לחזור לעבודה.

ג. עובדי בריאות מחלימים יהיו בעדיפות לעבוד עם חולי קורונה כתלות בהסכמתם ובמיגון מלא.

למען היסר הספק, חובת עטיית מסיכה וכללי הריחוק החברתי תקפים במלואם גם על מחלימים.

מחלים המפתחת סימנים החשודים לזיהום חוזר בקורונה יופנה לרופא המטפל לשקילת בדיקה חוזרת.

מה יהיה דינם של הרבים שיוכח שנדבקו על ידי בדיקה סרולוגית? אין על כך תשובה ברורה בשלב זה.

מיהם החולים הקשים בקורונה? האם רק אנשים מבוגרים ביותר חולים קשה?

בארץ, כמו גם בעולם, ניתן לראות שהמסה העיקרית של החולים הקשים (והמתים) הינם אנשים מבוגרים עם מחלות רקע קשות.

כולנו שמענו על מקרים בודדים של אנשים צעירים שמאושפזים במצב קשה, אבל לרוב אנחנו פשוט לא יודעים מיהם ומה, אם בכלל, מחלות הרקע שלהם. 

ברור כי בקבוצת גיל זו (העשור הרביעי והחמישי לחיים) ראינו ונראה תחלואה חריגה. עם זאת, בקבוצת גיל זו לא נוכל לצפות מיהם המאות והאלפים שידבקו ויחלו במחלה קלה, ומיהם הבודדים שיגיעו להנשמה ולטיפול נמרץ. 

מיהם הנפטרים מקורונה בישראל ומה אחוז התמותה על פי גילאים?

בתאריך 14.05.20 שיתף משרד הבריאות מסמך מרוכז המסכם הגילאים של 264 נפטרים. 

ניתן היה לראות שרוב (85%) הנפטרים הינם מקבוצת הגיל של 70 שנה ומעלה כאשר רק 14 מבין הנפטרים הינם בגיל צעיר מ-60. 

אם לוקחים עדכון נוסף של משרד הבריאות הכולל מספר החיוביים בכל קבוצת גיל ומצליבים עם סיכום הפטירות ניתן לחשב מהם אחוזי התמותה בגילאים השונים מבין האנשים שנדבקו. אין להתבלבל, זה לא אומר מהי התחלואה או התמותה בכל קבוצת גיל, זה בסך הכול אומר מהי אחוזי התמותה מתוך אלה שנסקרו והינם חיוביים. 

אחוז התמותה באנשים עד גיל 60 הינו אפסי, דומים לאחוזי התמותה המקובלים משפעת. לדוגמה:

עשורים ראשון, שני ושלישי לחיים – לא נרשמו מקרי תמותה.

עשור רביעי לחיים (גיל 30 עד 40) – 0.09%.

עשור חמישי לחיים (גיל 40 עד 50) – 0.15%.

עשור שישי לחיים (גיל 50 עד 60) – 0.5%.

עם זאת, אחוזי התמותה מטפסים בעשורים הבאים לחיים:

עשור שביעי לחיים (גיל 60 עד 70) – 1.7%.

עשור שמיני לחיים (גיל 70 עד 80) – 7.2%.

עשור תשיעי לחיים (גיל 80 עד 90) – 20%.

מעל גיל 90 אחוז התמותה הוא 33.6%.

אני חושב שהנתונים, גם אם יש השגות לכאן ולכאן על איך נאספו ומה משמעותם, מדברים בעד עצמם.

מה ניתן להגיד על אחוזי התמותה הנמוכים במדינת ישראל?

חישוב שיעורי תמותה זה עניין מורכב, שמושפע מאוד ממספר גורמים ובעיקר מהגדרת האוכלוסייה הנסקרת. 

בהנחה שנשתמש בהגדרה הפשוטה ביותר, מספר המתים חלקי מספר הנדבקים, ניתן לראות שאחוז התמותה במדינת ישראל עומד היום על 1.7%. מספר זה הינו בין הנמוכים במדינות העולם שנכון להשוות אלינו.

זה נתון מרשים שההסבר שלו נובע משתי סיבות לדעתי:

הסיבה העיקרית היא מניעת הדבקה של אוכלוסיות בסיכון במדינת ישראל. מגיע (שוב ושוב) שאפו גדול לאוכלוסיית מדינת ישראל, למבוגרים שהינם בקבוצת סיכון ולבני משפחתם ששמרו עליהם. כשיתפרסמו נתונים רשמיים ממדינות אחרות נראה שהגיל הממוצע להדבקה במדינת ישראל (סביב 39 שנים) היה נמוך יותר ממדינות אחרות. אין לי ספק שאחוזי התמותה הנמוכים הינם תמונת ראי של העובדה שאוכלוסיות בסיכון, בעיקר בגיל המבוגר, נשמרו ולא נדבקו. אם אחוז התמותה בין הגילאים 70 ל-80 שנה הוא 7.2%, אז יש לברך על כך שנכון לתאריך 14.05.20 רק 829 בקבוצת הגיל הזו נדבקו.

נקודה שנייה, שדיינתי אותה כבר בעבר, היא שהחולים של גל הקורונה הקשה הקודם, שלא הביאו לקריסתה של מערכת הבריאות, זכו וחלקם עדיין זוכים לטיפול רפואי נהדר. החולים אושפזו ביחידות טיפול נמרץ מצוינות והונשמו בצורה מיטבית. בצורה כזו שנתנה להם סיכוי לצאת מהמצב הקשה אליו נקלעו או לחילופין בצורה כזו שהאריכה משך הזמן עד לפטירה. ראו את אותם צעירים ללא מחלות רקע שהיו מונשמים במצב קריטי ובשבועות האחרונים מדווח על שחרורם במצב טוב. החולים הללו קיבלו טיפול מהמעלה הראשונה ובזכות העבודה שהם צעירים ובריאים גם הצליחו לצאת מהמצב הקשה.

יש לזכור שגם אם לא יהיו מקרים נוספים קשים במדינת ישראל (וברור לי שזה חלום תאורטי לחלוטין) אזי יהיו מקרי פטירה נוספים מבין האנשים שבמצב קשה היום ואחוז התמותה במדינת ישראל עוד יזלוג למעלה לכיוון ה-2-2.5%. 

אבל אנחנו רחוקים מרחק שנות אור ממדינות כמו איטליה, ספרד, שבדיה, צרפת, אנגליה ועוד, שם אחוזי התמותה הינם מעל 10%. 

אנקדוטה נוספת – זוכרים שנתנו את גרמניה כמדינה עם מערכת בריאות יציבה ואיתנה, ואחוז התמותה היה שם נמוך משל ישראל? ובכן, המספר הזה עלה בשבועות האחרונים לסביב 4.5%. 

אחוזי התמותה הנמוכים במדינת ישראל הם פלא עולמי!

האם ילדים ותינוקות נדבקים או חולים בווירוס קורונה?

בסופו של דבר יש תשובות טובות לרוב השאלות בנושא וירוס הקורונה וילדים.

האם אחוזי ההדבקה בילדים דומים לאלו שבמבוגרים? למרות שמצטברות עדויות עקיפות על כך שיתכן וילדים נדבקים פחות ממבוגרים בקורונה, אני עדיין לא ראיתי עבודה שהוכיחה זאת מעל כל צל של ספק. ולכן בשלב זה נגיד, ילדים בטח לא נדבקים יותר בקורונה ממבוגרים ואולי אפילו פחות.

האם ילדים חולים פחות ממבוגרים? בהחלט כן. מי שרוצה להרחיב ולקרוא עבודות מדעיות מוזמן לקרוא בקישורים הבאים (עבודה ראשונה גדולהעבודה שניה קטנה יותר)

התקשורת נוהגת לפרסם מקרים בודדים של ילדים מהעולם (או מישראל) המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ או שמתו מקורונה. שימו לב להבדל בין מתו מקורונה לבין מתו עם קורונה. המקרה הראשון המדווח של תינוק שהיה חולה קשה בקורונה דווח בספרות הרפואית רק בתאריך 22/04/20, כאשר היו בעולם כבר מאות אלפי ילדים שנדבקו. ניתן להרחיב על מקרה יוצא דופן זה בקישור הבא

לאחרונה למדנו על מקרים של דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) בילדים בעולם, כביכול משני לקורונה. גם בישראל כבר דווח על שני מקרים דומים. יש לזכור שמיוקרדיטיס קרתה, קורה ותקרה בילדים בגלל סיבות מגוונות, עם או בלי קשר לקורונה. בנוסף, יש קושי רב בביסוס הקשר בין וירוס הקורונה דווקא למיוקרדיטיס. ראו התייחסות בקישור הבא.

בשבועות האחרונים אנחנו גם למדים על תסמונת דלקתית חדשה בילדים חולי קורונה. ראו התייחסות בהמשך ובקישור הבא

זה לא שלא יהיו בישראל כלל חולים בינוניים וקשים גם מקרב הילדים, אבל ברור היום שאלו יהיו מקרים יוצאים מן הכלל.

כמה ילדים ותינוקות יש בין המאובחנים עם קורונה במדינת ישראל?

נכון לבוקר ה-30/05/2020 נמסר על 3677 מקרים של זיהום בצעירים מתחת לגיל 20 שנים, כ-1087 מתוכם עד גיל 10 שנים. רוב רובם של הילדים הם אתסמיניים או חולים במחלה קלה.

אז מדוע נסקרו הילדים אם אינם חולים? מרביתם נסקרו כמגעים של בן משפחה מבוגר שנתגלה כחיובי.

האם יש הסבר לעובדה שחומרת המחלה בילדים פחותה?

הסבר מוכח? לא.

ההיגיון הרפואי אפילו היה מצפה לתופעה הפוכה בה ילדים היו האוכלוסייה הפגיעה ביותר. אז מהם ההסברים האפשריים?

אפשרות ראשונה היא שהתגובה הדלקתית לזיהומים וירליים, שהיא שונה בילדים ומבוגרים, חלשה יותר בגיל המבוגר. אופציה זו כבר הוכחה בעבר, לרבות הוכחה של מנגנונים ספציפיים במערכת החיסון, בהקשר לזיהום בווירוסים אחרים ממשפחת הקורונה ולכן אני מניח שזה יהיה הכיוון שיסביר המנגנון גם בווירוס הקורונה החדש. 

אופציה נוספת ופשטנית יותר היא שכמה שאתה יותר חולה, אתה פחות בריא. רוצה לומר, הווירוס פוגע יותר באנשים עם מחלות רקע, שפחות שכיחות ילדים.

עם זאת, עדיין אין תשובה ניצחת מדעית לשאלה מסקרנת זו.

האם ילדים הם בכלל חלק משרשרת ההדבקה?

זו שאלה יחסית חדשה שלא חשבנו שנכון בכלל לשאול עד כה. זאת מכיוון שכל המודלים שעל פיהם התנהלו עד היום כל ארגוני הבריאות בעולם התבססו על נסיון שנצבר מווירוסים נשימיתיים אחרים, בעיקר שפעת. במודלים אלה לילדים תפקיד משמעותי בהפצת המחלה.

עם זאת, נראה שלאור התחלואה הנמוכה עד מאוד בילדים מווירוס הקורונה, ניתן לשאול בהמשך את השאלה האם הם בכלל מדבקים.

אין על כך תשובה ניצחת בספרות אבל לאט לאט מחלחלת ההבנה ומתרבות העדויות המחקריות שיתכן וילדים מדבקים הרבה פחות ממבוגרים. אולי בגלל שמראש ילדים נדבקים פחות או שהדבקה אצלם הינה ברוב המקרים אסימפטומטית.

שאלה זו קרדינלית מכיוון שהיתה קשורה להחזרת הילדים למוסדות החינוך במהרה.

אם לחדד אז לסגירת הגנים ובתי הספר היו כאמור שתי מטרות:

א. הגנה על הילדים – היום ברור שהתחלואה בילדים נמוכה ביותר.

ב. הגנה על שאר האוכלוסיה – כאמור, אין בשלב זה עדויות שתומכות בתאוריה שילדים הם "מפיצי העל" של המחלה.

לכן במדינות רבות בעולם כמו גם ישראל, החזרה לשיגרה גם כוללת החזרת מוסדות חינוך לילדים, בהגבלות אלו או אחרות. 

מהי התסמונת החדשה הדלקתית המתוארת בילדים אחרי קורונה?

בשבועות האחרונים הופיעו תיאורים של מחלה "חדשה" בילדים. מחלה קשה שקורה בילדים בכל טווח הגילאים (אפילו עד גיל 21 שנים) אחרי שנדבקו בקורונה. לא מחלה נשימתית כפי שקורה במבוגרים (ונדירה בילדים), אלא תסמונת של דלקת כלשהי שמביאה הילדים לאשפוז ולתחלואה משמעותית. המדינות שדיווחו על כך במאמרים מדעיים מתוקפים הן אנגליה, ארצות הברית, איטליה וצרפת. 

הבריטים נתנו לתסמונת הזו את השם Paeditric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with covid-19 או בקיצור PIMS-TS, בהמשך האמריקאים נקבו בשם Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with COVID-19.

בתאריך 04/05/20 דווח לראשונה בספרות המדעית על כ-15 מקרים בניו יורק. גילאי הילדים משנתיים ועד 15 שנה, כולם אושפזו במחצית השניה של חודש אפריל בשל חום ומדדי דלקת מוחשים. לחלקם פריחה, כאב בטן, הקאות או שלשולים. מעורבות נשימתית דווחה בפחות ממחצית המקרים. ארבעה ילדים היו חיוביים לקורונה בבדיקה PCR, שישה ילדים שליליים ב-PCR אבל חיוביים לקורונה בבדיקה סרולוגית ו-5 שליליים ב-PCR ללא מידע על סרולוגיה. רוב הילדים אושפזו ביחידות לטיפול נמרץ, חמישה הונשמו. לא נרשמה תמותה בקרב ילדים אלה. במקרים שענו לקריטריונים של מחלת קאווסקי הילדים טופלו כמקובל בנוגדנים.

בתאריך 06/05/20 פורסם מאמר רשמי ראשון על ילדים מלונדון, ניתן לקרוא תקציר בקישור הבא.

בתאריך 14/05/20 דווח מהמרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן על 102 מקרים בילדים במדינת ניו-יורק.

אם לסכם, על פי הדיווחים ילדים מופיעים בתמונה של דלקת משמעותית ובהתייצגות שהיא בין תסמונת הלם רעלני למחלת קאווסקי שהיא דוגמה לדלקת בכלי דם השכיחה בילדים (ניתן להרחיב קריאה על מחלת קוואסקי בקישור). חלק מהילדים חיוביים לווירוס ב-PCR וחלקם לא. רוב הילדים כן חיוביים בבדיקה סרולוגית, דבר המעיד שיכול להעיד שמדובר בתופעה של דלקת עצמונית המתווכת על ידי נוגדנים שהטריגר לה הוא הזיהום בווירוס. 

חלק מהילדים, בעיקר הצעירים שבהם, מקיימים הקריטריונים של מחלת קאווסקי במלואם (חום גבוה, פריחה, דלקת עיניים, הגדלת קשרית לימפה ושינויים ברירית הפה).

חלק מהילדים, בעיקר הגדולים יותר, קרובים יותר במאפייני מחלתם לתסמונת הלם רעלני (שוק חם).

הרבה מהילדים אושפזו ביחידות לטיפול נמרץ ונזקקו לטיפול אנטי דלקתי אינטנסיבי, לרבות נוגדנים (IVIG), סטרואידים ועוד. רוב הילדים השתפרו מאוד אחרי טיפולים אלה.

מספר הילדים והדיווחים ממשיך להעלות מיום ליום.

האם יש סיבה להיבהל בשל התסמונת החדשה בישראל?

בימים האחרונים כלי התקשורת הקונבנציונלים גילו התסמונת הזו, עליה דיווחתי כבר לפני מעל כשלושה שבועות, וקפצו עליה כמוצאי שלל רב. למה? כי דיווחים מפחידים, כותרות מלחיצות ונתונים שגויים עוזרים למכור עיתונים.

אז בואו נעשה סדר:

א. מדובר בתסמונת שאנו לא יודעים את השכיחות המדויקת שלה. ברור שהרבה ילדים נדבקו בווירוס הקורונה ולא נבדקו. לכן כשיש דיווח (לכאורה) על 102 מקרים בניו-יורק אנחנו לא יודעים מתוך כמה ילדים שנדבקו בניו-יורק. האם זה שכיח? האם נדיר? כמה נדיר? לא יודעים.

ב. למרות שמדובר בתסמונת "חדשה" וחדש זה תמיד מפחיד יותר, אזי אנחנו מכירים היטב את שתי התסמונות שעליהן התסמונת החדשה נשענת. לשתיהן יש טיפול.

ג. אני לא יודע על אף ילד מתחת לגיל 18 בארץ שאושפז בתמונה זו. הדיווח על 6 ילדים שכאלה בישראל הוא פשוט לא נכון. 

ד. שכיחות מחלה שונה במדינות או אוכלוסיות שונות – כפי שתסמונת קאווסקי שכיחה יותר באסייתים, יתכן ויש אוכלוסיות שונות שתהיה בהן שכיחות שונה של התסמונת החדשה. הרושם הוא שיש יותר מקרים באנגליה ובניו-יורק, יותר מאשר במקומות אחרים. אם כך, אני מקווה שגם בזה ילדי ישראל האלופים ישארו באזור הפחות חולה.

אז האם התסמונת החדשה היא סיבה להישאר בבית ולהיכנס לסגר מחודש? בוודאי שלא.

האם היא סיבה לא לשלוח הילדים לבית הספר ולגן כאשר יש לנו מקרים בודדים חדשים כל יום של הדבקה בקורונה במדינת ישראל? בוודאי שלא.

האם זו סיבה לגשת עם ילד שיש לו 3 ימי חום גבוה לרופא להיבדק? בהחלט כן, אם כי אני מקווה שעשיתם את זה גם לפני עידן הקורונה.

ובנוסף זו בטח סיבה טובה לשבת על הספרות המדעית (ולא התקשורת הקונבנציונלית) על מנת להתעניין ולהתעדכן.

האם וירוס הקורונה החדש מסוכן יותר לאנשים מדוכאי חיסון?

ההגדרה לאנשים מדוכאי חיסון היא סל גדול של מחלות שמשפיעות בדרגה משתנה על מערכת החיסון, ולכן קשה לתת לכך תשובה גורפת.

ידוע שיש מצבים רפואיים ששמים האדם בקבוצת סיכון למחלה קשה יותר בקורונה, אבל רוב המצבים הללו אינם חסר חיסוני במובן הקלאסי של המושג. גיל, השמנה, סכרת ומחלות לב וריאה מסוימות הן ככל הנראה המצבים הרפואיים ששמים האדם בסיכון.

בדיווח מאיטליה, נמסר על מספר מקרים מועט של אנשים עם חסר חיסוני קלאסי שחלו. עם זאת, בעבודה חדשה יותר וגדולה יותר שדנה בזיהום במושתלי כליה מבוגרים נמצא כי שיעורי התחלואה והתמותה היו משמעותיים ביותר.

במובן זה, ניתן להסיק שמעבר לגורמי סיכון קלאסים, גם מדוכאי חיסון נמצאים בקבוצת סיכון לזיהום קשה בווירוס.

האם בעלי חיים יכולים להידבק או לחלות בווירוס הקורונה החדש?

וירוסים רבים ממשפחת הקורונה שכיחים בסוגי בעלי חיים שונים. אולם, וירוס הקורונה החדש מזהם בעיקר בני אדם ולא חיות. אחרי מספר דיווחים אנקדוטליים, מתחילות להופיע בספרות עבודות מדעיות על הדבקה של בעלי חיים (כלבים, חתולים, נמרים, חמוסים ואוגרים).

בעבודה שבה נבדקו נוגדנים לווירוס הקורונה החדש בחתולים בווהאן, סין נמצא כי לכמעט 15% מהם היו נוגדנים לווירוס החדש. דהיינו, הוכח שחתולים גם נדבקים בווירוס. תקציר העבודה בקישור.

עכשיו ניתן לשאול 3 שאלות חשובות:

א. האם בעלי חיים חולים או רק נדבקים? ישנו רושם ראשוני שחלק מבעלי החיים יכולים להיות עם תמונה של צינון.

ב. האם בעלי חיים, כדוגמת חיות בית (כלבים וחתולים) יכולים להיות חלק משרשרת ההדבקה? נדייק את זה, האם הכלב המשפחתי יכול להעביר הווירוס מאבא שנדבק לילד שלא נדבק? מבחינה מדעית לא הוכחה עד כה הדבקה מחיית בית לאדם.

ג. האם שיחלוף של הווירוס בין מיני בעלי חיים שונים יכול להביא ליצירת מוטציות של הווירוס? גם על כך אין תשובה מדעית.

היות ואין עוד תשובות לשאלות החשובות הללו, מומלץ לאנשים חולים בקורונה שמגדלים בבית כלב או חתול להשאיר הטיפול בחיה בידי מישהו אחר. כמו כן, באם אתם חולים מומלץ לא ללטף, להתכרבל, לנשק או ללקק את הכלב או החתול.

מי עדיין חייב בבידוד במדינת ישראל?

בידוד אומר להישאר בחדר, לא לצאת כלל למרחב הציבורי וגם לא להיות בקרבת שאר בני הבית.

יש שלוש אוכלוסיות שחייבות עדיין בבידוד במדינת ישראל, כל אחת מסיבה אחרת.

חוזרי חו"ל – מחויבים לבידוד בית של שבועיים.

חשופים לאדם שנדבק – הגיוני.

אנשים עם סימני מחלה – בתאריך 11/03/20 ניתנה הוראה להכניס לבידוד כל אדם במדינת ישראל שיש לו חום ותסמינים נשימתיים. מתוך ההכרה שאיש לא יכול לדעת אם לאדם X יש או אין קורונה (עד שלא יסקר) אז משרד הבריאות יוצא מנקודת הנחה שיש מצב שזה קורונה ומבקש מהחולים להיכנס לבידוד, עד יומיים אחרי חלוף התסמינים.

שימו לב להבדל בין שבועיים בידוד לחוזרי חו"ל ולחשופים לבין יומיים אחרי תום הסימפטומים לחולים שלא הוכחה אצלם קורונה.

איך חוזרים לשיגרה? מה עושים עם מפגשי טיפת חלב או מפגשים רפואיים אחרים?

לגבי טיפות חלב עדיין תקפה ההנחיה של משרד הבריאות למעבר למתכונת חירום.

פרקטית, במקביל להנחיות שמטרתן לצמצם מספר האנשים בטיפת החלב באותו הזמן, ימשיכו השירותים הבאים:

א. בדיקות ילוד עד גיל חודש. אני מניח שזה לא בוטל מתוך ההבנה של חשיבות בדיקה ראשונה אחרי הלידה.

ב. בדיקת ילוד בגיל חודשיים.

ג. מתן חיסונים יתבצע על פי שגרת החיסונים.

ג. לא יתקיימו בדיקות סקר והתפתחות (כדוגמת פגישת ההתפתחות שיש בגיל 9 חודשים). ההנחיה הרשמית לרופא היא לערוך בדיקה בגיל 9 ו-18 חודשים טלפונית או וירטואלית.

חיסוני שיגרה של תלמידים (כיתות א', ב' ו-ח') יתואמו באופן פרטני. אני חושש שיתואמו באופן פרטני אומר שפרקטית ילדים לא יתחסנו. 

מה לגבי בדיקות או יעוצים אצל רופא מומחה? אין נוהל מסודר לשאלה זו. אני חושב שבנתוני ההדבקה המינימליים הקיימים, ניתן לקיים כל יעוץ שחיכיתם לו זמן רב, בתנאי שלדעתכם הוא חשוב. ניתן כמובן ליצור קשר עם אותה מרפאה טרם הגעתכם על מנת להכיר את סידור העבודה באותה מרפאה. 

לסיכום, בנתונים הקיימים, נסו לא לדחות טיפולים/יעוצים רפואיים, גם אם הם רוטיניים.

מה לגבי מתן תוספת ויטמין D לילדים ולמבוגרים בהקשר לוירוס הקורונה?

לויטמין D יש תפקיד מרכזי חשוב בחיזוק העצמות ומניעת שברים, אבל גם תפקידים הקשורים למערכת החיסון. ויטמין D מגיע לגופנו מחשיפה מבוקרת לשמש וממזונות.

על פי נייר עמדה מתאריך 29/04/20 של האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, לאור העובדה שהסגר אחרי החורף מנע לתקופה ממושכת מילדי מדינת ישראל חשיפה מספקת לשמש, מומלץ על תוספת ויטמין D לכל ילדי מדינת ישראל.

כל הילדים מעל גיל שנה – מומלץ תוסף ויטמין D במינון של 1000 יחידות בינלאומית ליום למשך 6 שבועות.

תינוקות עד גיל שנה ימשיכו המינון המקובל, 400 יחידות ליום. על חשיבות מתן ויטמין D לתינוקות ניתן להרחיב באזור אחר באתר.

כמו כן מומלצת לכולם חשיפה יומית קצרה לשמש.

יש לזכור שזוהי לא החלטת משרד הבריאות, אלא נייר עמדה שנכתב על ידי מומחי האיגוד לרפואת ילדים. 

מה לגבי מבוגרים? ההמלצה שעוד לא פורסמה היא למינון יומי של בין 1000 ל-2000 יחידות בינלאומיות ליום.

האם תוספת ויטמין D תעזור לנו לא להידבק או לחלות בווירוס הקורונה? ממש אין קשר, שלא ימכרו לכם לוקשים.

האם מינון שכזה, בילדים או מבוגרים, יכול להזיק באיזו שהיא צורה? בהחלט לא. 

מי האוכלוסיות שנמצאות בסיכון מוגבר לתחלואה קשה מווירוס הקורונה?

בתאריך 14/04/20 הגדיר לראשונה משרד הבריאות את המונח "אדם בסיכון לתחלואה קשה בווירוס הקורונה". המודל הוכן על ידי מכון כללית למחקר, על בסיס הנתונים של חולי קופת חולים כללית. מודל ראשוני זה עבר שינויים ופורסם כמסמך רשמי של משרד הבריאות שעבר עדכון אחרון בתאריך 07/05/20. ההגדרה עובדת בשיטה של צבירת נקודות:

נקודת סיכון אחת תינתן לקיומם של כל אחד מהבאים: מחלת לב וכלי דם, סוכרת, יתר לחץ דם, עישון מעל 10 שנים, השמנת יתר (BMI מעל 30), אשפוז בשלוש השנים האחרונות (למעט לידות) כאשר כל אשפוז נוסף מוסיף נקודת סיכון.

מי נמצא בקבוצת הסיכון הגבוה

אנשים עד גיל 49 עם 4 נקודות סיכון ומעלה.

אנשים בני 50-69 עם 2 נקודות סיכון ומעלה.

אנשים בגיל 70 ומעלה עם 0-2 נקודות סיכון.

ההמלצה לקבוצת הסיכון הגבוה היא לשמירה קפדנית על שיגרת הקורונה – מסיכות, ריחוק והיגיינה. בנוסף עדיפות להישארות בבית תוך ניהול סיכונים אישי. מבחינת עבודה נכתב כי יש לקבל החלטה אישית על הימנעות מעבודה, בדגש על מקצועות בהם יש סבירות גבוהה לתחלואה.

מי נמצא בקבוצת הסיכון המירבי לתחלואה קשה על פי מודל זה?

אנשים בגיל 70 ומעלה גם עם 3 נקודות סיכון ומעלה. באוכלוסיה זו מומלץ על בידוד מלא (למעט בן זוג או מטפל) ויציאה מהבית בתנאים בטוחים בלבד.

אציין כי זהו מודל שלא ראיתי כמותו בספרות, ובהנחה שמתבסס על נתוני אמת מהתחלואה האחרונה, הוא נראה על פניו הגיוני ומבטיח. עם זאת הבעיות של מודל זה הן:

א. הוא פחות רלוונטי לילדים.

ב. הוא לא לוקח בחשבון מחלות רקע רבות משמעותיות שידוע ששמות האדם בסיכון לתחלואה קשה. לכן, בתחילתו שלאותו מסמך נכתב כי לצורך יעוץ פרטני לגבי מחלה ספציפית מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל. זה לדעתי לזרוק את תפוח האדמה הלוהט הזה למישהו אחר ומוציא את העוקץ מכל הניסיון שלשמו התכנסנו (מציאת מודל לסיכון קשה).

ג. המודל הזה הוא המלצה בעוד שלא חל איסור על אנשים בכל קבוצת סיכון שהיא לצאת לעבודה או לפעילות אחרת בהתאם לתקנות משרד הבריאות. זאת אומרת שיש מודל על מסמך רשמי של משרד הבריאות, אבל הוא לא רשמי ולא מחייב הנחיות אחרות של אותו משרד.

אז בסופו של יום אני לא מבין מהו המקום של מודל או המלצות אלה. 

יתרה מזאת, בתאריך 03/05/20 פורסם על ידי מנכ"ל משרד הבריאות הנחיות לגבי יציאה ללימודים, של התלמידים ושל המורים. בחלק של אותו מכתב שעוסק במבוגרים יש שיטת ניקוד שמזכירה השיטה המדוברת אבל עם הרבה חורים, בעיקר בגלל חוסר התייחסות לאוכלוסיית אנשים בין גיל 50 ל-69.

מה באופן פרקטי צריכים לעשות אנשים מבוגרים או אלו עם מחלת רקע?

כפי שקראתם, יש הגדרות של משרד הבריאות לקבוצת סיכון גבוה ולקבוצת סיכון מירבי, ויש המלצות לכאורה לכל קבוצה.

אבל האם באמת במצב הנוכחי במדינת ישראל אפשר לבקש מאדם מבוגר מעל גיל 70, להישאר בבית תוך כדי ניהול סיכונים אישי או בידוד מלא ויציאה מהבית בתנאים בטוחים בלבד. ומהם תנאים בטוחים בלבד?

האם חיבוק לנכד שהתחיל מחדש כיתה א' וחפף את השיער לפני שבא לבקר את סבא הוא תנאי בטוח? האם יציאה לסופר עם מסיכה היא בטוחה?

אין כמובן תשובת ספר לשאלה הזו, ופה באמת כל אחד צריך לקחת את זה למקום האינדיודואלי. 

אבל יש לי מספר הארות:

א. הקורונה אכן מסוכנת יותר לאנשים מבוגרים, בטח לאנשים עם מחלות רקע משמעותיות. מאידך, אחוזי התמותה שנמסרים אינם אחוזי התמותה האמיתיים אלא מתוך האנשים שנסקרו. ברור לכולנו שיש אנשים מבוגרים רבים שנדבקו, כולל כאלה עם מחלות רקע, שלא נסקרו והחלימו בלי לדעת שנדבקו בקורונה.  

ב. ישנם בשבועים האחרונים במדינת ישראל כמה עשרות בודדות של בידודי קורונה ביום, בדרך כלל באזורי מגורים מאוד ספציפיים. כך שהסיכוי של פלוני להידבק בעיר/ישוב שאינו פעיל מבחינת הדבקות הוא מאוד נמוך.

ג. בריאות נפשית – כמה זמן אפשר לבקש מאדם פעיל להיות בבית בתנאי בידוד, לא לחזור לעבודה ולהיזהר? שוב, אין תשובה לשאלה הזו.

ד. נזק רפואי משני – כפי שכתבתי בחלק של רפואת הילדים, גם המבוגרים שילמו ומשלמים בבריאותם הגופנית את מחיר הקורונה. מפעילות גופנית שפחתה, לעליה במשקל ולפעילות אינטלקטואלית (עבודה? חברים?) שצומצמה. מתי הנזק המשני עולה על הנזק הפוטנציאלי מקורונה?

אז אין לי תשובה מוחלטת כפי שאמרתי מראש אבל אגיד כיצד אימי בת ה-82 מתנהגת. אנחנו מבקרים אותה כולל הנכדים (והנינה), אנחנו מחבקים אותה אבל עם פחות נשיקות רטובות (מי שחולה בוודאי שלא מגיע לבקר אותה). היא יוצאת לסופר עם מסיכה והולכת לחנויות במרכזים פתוחים כשעוטה מסיכה.

זו היא, וזה אני. אתם תחליטו מה עובד אצלכם.

 

מה חשוב להמשיך ולעשות ברמת מדינת ישראל או משרד הבריאות?

בשלב זה שבו רוב ההגבלות בטלות ועבור רוב האוכלוסייה החיים כמעט חזרו למסלולם תפקיד משרד הבריאות מתמקד בסקירה, ניטור ואיתור מוקדם חולים ומוקדי התפרצות.

המשך הרחבת ודיוק מעגל הנסקרים – גם בגלל המספר הנמוך של הנדבקים בכל יום וגם בגלל העליה המסוימת במספרים בימים האחרונים, עיקר המאמץ צריך להיות מושקע באיתור מוקדם ומדויק של אנשים חיוביים. בשלב הזה צריכים להיסקר כמעט אך ורק אנשים עם סימפטומים (גם קלים) היכולים להתאים לזיהום בקורונה או חשופים לאנשים שנדבקו. זאת לאור דיווחים מחו"ל שמדגימים שחולה בודד עלול להתחיל שרשרת הדבקות של עשרות אנשים.

הרחבת מעגל הנבדקים באמצעות בדיקת נוגדנים – יש מספר סיבות חשובות להתחיל להשתמש בבדיקת הנוגדנים כפי שהוצגו בקישור הבא, ביניהן:

א. הוספת דיוק לבדיקת ה-PCR – גם לבדיקת ה-PCR יש תשובות שליליות כוזבות (אדם שנדבק אבל בדיקת ה-PCR אצלו שלילית). זה יכול להיות קשור לטכניקת לקיחה לא נכונה, לעובדה שמשתמשים במטוש אחד במקום שניים או לשלב מוקדם שבו נלקחה הבדיקה. ולכן, וזוהי תובנה שעולה גם מראיונות עם רופאים מסין שעברו המגפה, יש מקום לתוספת של בדיקת נוגדנים למטרת דיוק.

ב. הכי חשוב – יש הרבה יותר אנשים שנדבקו במדינת ישראל מאשר אלה שזוהו. אי אפשר למצוא את כולם בבדיקת PCR ולכן המשמעות של בדיקת הנוגדנים, בידיים נכונות, יכולה להיות עצומה. ככל שנמצא ונבין שיש מסה גדולה יותר של אנשים שנדבקו (והמספרים של המאובחנים בפועל הם קצה הקרחון של האנשים שנדבקו) ניתן להבין ולפעול בדיוק גבוה יותר בהחלטות על חזרה לשגרה של אותם מחלימים.

גם אם משרד הבריאות מוסר בדיווחים רשמיים שבדיקת הנוגדנים אינה מאושרת במדינת ישראל, אז זרוע אחרת כבר מזמינה מליוני בדיקות נוגדנים ולכן ברור לכולנו שזה יהיה אחד הכלים המרכזיים בזיהוי הדבקה בקרוב.

פרסום הנחיות ברורות – למרות שיש שאלות רבות שמלוות את ההקלה בהגבלות והחזרה לשגרה, בשבועות האחרונים משרד הבריאות מתמהמה בפרסום הנחיות ברורות. יתרה מזאת, כשמתפרסמות הנחיות הן חסרות ולא מספקות (ראו בהמשך דוגמת המסמך הדן בחזרה של תלמידים ומורים במצבי סיכון לבית הספר).

התחלת חשיבה ותכנון החורף הקרוב – היה לנו סוג של מזל והתפרצות הקורונה התרחשה בתקופה שבאה אחרי החורף. בחורף, בעונת השפעת מערכת הבריאות שלנו כל שנה מחדש באי ספיקה. באם וירוס הקורונה פה על מנת להישאר, יש לתת את הדעת כבר מעכשיו על אופציה ששני הווירוסים הללו יופיעו גם יחד בתקופת החורף. ראו בדיווח האנקדוטלי בשלב זה מה קורה בזיהום בו זמנית של קורונה ושפעת

מה לגבי פתיחת מוסדות החינוך?

כפי שניתן היה לקרוא בתחילת הפרק מקומם של הילדים בשרשרת ההדבקה ובנטל התחלואה הוא נמוך. לכן, בניגוד לכל מה שהאמנו שיקרה, פתיחת מוסדות החינוך היא הגיונית ומחויבת המציאות.

מעניין שבימים האחרונים, אחרי חזרת חלק מהילדים למוסדות אני נשאל תכופות, מהורים לילדים בריאים, על האם היה נכון להחזירם למוסדות או שלא.

לדעתי, נכון מאוד להחזירם לגנים ולכיתות ואני עושה זאת ללא חשש. 

לעובדה שנמצאה סייעת או מורה חיוביות לקורונה וכל תלמידי בית הספר נכנסו לבידוד אין משמעות רבה. ברור שזה מה שהולך לקרות פה ושם, אבל כל זמן שלא תהיינה התפרצויות שלא יזוהו בזמן, זהו המחיר הנמוך שצריך לשלם על חזרה לשיגרה מבורכת.

האם יש המלצות רשמיות של משרד הבריאות לגבי חזרה ללימודים של ילדים עם מחלות כרוניות?

בתאריך 03/05/20 פורסם מכתב של מנכ"ל משרד הבריאות למנכ"ל משרד החינוך ובו ההמלצות הבאות:

ילדים שהיו להם אשפוזים חוזרים (4 אשפוזים ב-3 השנים האחרונות), על רקע מחלה מורכבת – עליהם להתייעץ עם הרופא המטפל טרם החזרה ללימודים.

לגבי מבוגרים (אולי הכוונה במסמך הייתה להתייחסות לעובדי הוראה?) יש התייחסות לנקודות על פי מצבי סיכון. על אנשים בקריטריונים הבאים להישאר בבית ככל הניתן:

עד גיל 50 – 4 מצבי סיכון או יותר.

מעל גיל 70 – 2 מצבי סיכון או יותר. כמו כן נכתב שאם לאדם מעל גיל 70 יש 3 מצבי סיכון ומעלה הוא נחשב כסיכון חמור במיוחד. מה זה אומר לגביו? אין לי מושג.

מצבי הסיכון הם: מחלת לב או כלי דם, יתר לחץ דם, סוכרת, עישון מעל 10 שנים, השמנת יתר (BMI מעל 30) וכל אשפוז (למעט לידה) ב-3 השנים האחרונות. 

מעבר לעובדה שהמסמך לא כלל קבוצת גיל של שני עשורים שלמים (גיל 50 עד 69) הוא שטחי ולא עונה על אף שאלה מהותית בנוגע לנושא חשוב זה. בנוסף, הוא עומד בסתירה למסמך אחר של משרד הבריאות הנוגע לאוכלוסיות בסיכון (ראו לעיל).

מבולבלים? גם אנחנו.

מי יכול לעזור למשרד הבריאות בהחלטות אלה? איגודים מקצועיים כמובן שמכירים התחום עליו הם אמונים. ראו בהמשך.

מהיכן ניתן לשאוב המלצות אחרות לגבי חזרה ללימודים של ילדים עם מחלות כרוניות?

לשמחתנו, בתאריך 06/05/20 סיכם האיגוד הישראלי לרפואת ילדים המלצות של מספר איגודים מקצועיים אחרים כדלקמן:

המלצה כללית לילדים עם מחלות כרוניות – המשך טיפול קבוע ללא הפחתת מינון בתקופת הקורונה, אלא אם יש המלצה ספציפית של הרופא המטפל. בילדים אלה ובמשפחותיהם נדרשת הקפדה ניכרת על כללי ההגיינה האישית והריחוק החברתי.

מחלות דרכי הנשימה – אין עדות שילדים עם אסתמה יציבה הינם בסיכון משמעותי לתחלואה קשה יותר מילדים בריאים. על ילדים המטופלים בטיפול מונע להמשיך הטיפול הקבוע. לגבי ילדים עם מחלות נשימתיות כרוניות קשות וילדים עם אסתמה המטופלים בטיפולים ביולוגיים – מומלץ לדחות בשלב זה את חזרתם למוסדות החינוך.

מחלות נוירולוגיות – ניתן להחזיר ילדים יציבים עם מחלות אלו למוסדות. יש להימנע מחזרה למוסדות החינוך באם יש פגיעה נלווית בריאות או בתפקוד הלב.

מחלות אונקולוגיות – ילדים אשר סיימו טיפולים לפני כשנה ומעלה יכולים לשוב ללימודים. מומלץ לדחות החזרה באלו המקבלים תרופות כימותרפיות או טיפולים מדכאי חיסון.

מחלות דלקתיות של דרכי העיכול – ילדים עם מחלות דלקתיות של דרכי העיכול בהפוגה, לרבות אלו המטופלים בתכשירים ביולוגיים, יכולים לחזור ללימודים.

סכרת, השמנה ומחלות מטבוליות – ילדים עם סכרת יכולים לחזור ללימודים. ילדים הסובלים מהשמנת יתר עם פגיעה בתפקודי הריאה – מומלץ לדחות החזרה למוסדות. מחלות מטבוליות – מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל.

מחלות ראומטולוגיות – מומלץ לשקול להשהות את חזרתם ללימודים של ילדים המטופלים בסטרואידים במינון מוגבר, ילדים המקבלים שילוב של תרופות מדכאות חיסון או ילדים שמחלתם פעילה.

ליקויים במערכת החיסון – מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל ולשקול החזרה ללימודים על בסיס שיקול דעת פרטני.

מושתלי איברים סולידיים – לרוב יכולים לחזור ללימודים כתלות בזמן שחלף ממועד ההשתלה (לרוב משנה אחרי ההשתלה) והטיפול מדכא החיסון שבו מטופלים.

מושתלי מח עצם – מומלץ לדחות החזרה ללימודים של ילדים אלה שעדיין מטופלים בטיפול מדכא חיסון או הלוקים במחלת השתל נגד המאכסן.

מחלות לב וכלי דם – מרבית הילדים יכולים לחזור ללימודים. יש לשקול להשהות החזרה של ילדים בנוכחות אי ספיקת לב משמעותית.

מחלות כליה (המלצת האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ילדים) – מרבית הילדים יכולים לחזור ללימודים. מומלץ לדחות החזרה באוכלוסיות הבאות: מושתלי כליה, מטופלים בדיאליזה, מטופלים בתרופות מדכאות חיסון, מחלות כליה כרוניות בדרגה גבוהה ותסמונת נפרוטית פעילה.

אני יודע שהנחיות אלה רחוקות מלהיות מושלמות, אבל לדעתי צריך לברך את האיגודים השונים על ביסוס המלצות בזמן קצר, בתוך הרבה אי ודאות, מול משרד בריאות שמתנהל בקצב אחר. שאפו למי שטרח ועבד. 

יש הדגשה במסמך שהמלצות האיגוד אינן באות להחליף את הנחיות משרד הבריאות או את שיקול הדעת הפרטני. 

מה לגבי בני המשפחה, לרבות אחאים של ילדים עם מחלות כרוניות?

אין מניעה מיציאה למוסדות החינוך תוך כדי הקפדה על הגיינה אישית (לרבות רחצת ידיים בסבון והחלפת בגדים עם החזרה מהלימודים) וכללי הריחוק החברתי. 

האם יש נקודות אור כלליות חיוביות ביחס לווירוס הקורונה?

בהחלט:

השטחת העקומה – אנחנו לא סין, אבל בטח גם לא איטליה (ולא אנגליה, ולא ספרד ולא עוד ועוד). אין ספק שהצעדים האגרסיביים שנקט בהם משרד הבריאות עזרו להאט התפשטות הווירוס והשטיחו את עקומת החולים הקשים. מספיק להסתכל על מדינות אחרות, קרובות ורחוקות על מנת להבין שאנחנו במצב מצוין. 

רוב ההדבקות בווירוס הינן אתסמיניות או עם תסמינים קלים ביותר – יתרה מזאת, רוב האנשים שידבקו במדינת ישראל לעולם לא יסקרו לקורונה ולא ידעו שחלו. לכן גם אם 50% מאוכלוסיית ישראל תידבק בשנה הקרובה, אזי המשמעות הרפואית לרוב רובם של האנשים תהיה מינורית.

מחלה לא קשה בילדים – רובנו דואגים באופן ברור בעיקר לילדים. ובכן, היום ברור שהם עוברים הזיהום בצורה קלה יחסית. מקרי מחלה בינונית וקשה הינם לא פחות מנדירים.

נתונים על האטת המגפה בארצות אחרות – בשבועים האחרונים חלה האטה בקצב התפשטות הווירוס במדינות נוספות ואין סיבה שהאטה שכזו לא תמשיך גם בישראל. 

האם יש נקודות אור הספציפיות לישראל ביחס לווירוס הקורונה?

בהחלט כן! יש מספר נקודות אור ייחודיות לנו:

האטה משמעותית בקצב הנדבקים – למרות שחרור של חלק מההגבלות, ולמרות שחלקים מהציבור כלל לא שומרים על כללי הריחוק החברתי, עד לפני יומיים מספר החיוביים המשיך לרדת מיממה ליממה. בהמשך אנסה לענות על השאלה איך זה קרה.

איכות הטיפול הרפואי במדינת ישראל – בסופו של יום הטיפול הרפואי שקיבלו ויקבלו חולים ספציפי במדינת ישראל הוא מהטובים בעולם. מעירוי נוזלים ואנטיביוטיקה במקרים של זיהום חיידקי שניוני ועד הנשמה מוצלחת במידת הצורך. לראיה, מספר האנשים הצעירים שהיו במצב קשה ביותר והחלימו אך ורק בזכות טיפול רפואי אינטנסיבי.

חזרה של הילדים לגנים ולבתי הספר – מי האמין לפני כחודש שנהיה במקום שיאפשר לנו בכלל לחשוב על פתיחת מוסדות החינוך במדינת ישראל?

להיכן נעלם הווירוס לפני העליה המחודשת בימים האחרונים?

לפני מעל חודש, בתום חג הפסח, החל תהליך של הסרה הדרגתית של ההגבלות, והחיים החלו לשוב לשיגרה מסוימת. מספר החולים החדשים כל יום עמד על כ-500 ומרביתנו צפו התייצבות או אפילו עליה הדרגתית במספר זה. אולם מאז ועד לפני מספר ימים, מספר החולים החדשים רק ירד מיום ליום ועלתה השאלה "האם הווירוס התפוגג?".

על השאלה "מה קרה לווירוס?" אין תשובה מדעית. וירוס הקורונה החדש אינו מוכר לקהילה המדעית ואיש לא מבין מדוע פרץ בסערה כזו גדולה ומאז נחלש. גם בארצות אחרות בעולם המערבי העליה במספרי הנדבקים נעצרה אם כי יש כמות נכבדת של חולים חדשים בכל יום ברוב המדינות. 

אז לאן הוא נעלם? התשובה טמונה בהקפדה על כללי הריחוק החברתי שהיו במדינת ישראל. בתקופה שבה נשמרו כללי הריחוק החברתי, קצב ההתפשטות של הווירוס היה אפסי. עם ההתרופפות של הכללים, אנחנו חוזים בעליה מחודשת.

יש לזכור שהתשובה גם תלויה באופיו של הווירוס לא פחות מאשר באופי שלנו.

אם מדובר בזיהום עונתי, כדוגמת שפעת, אז חוץ מזה שההגבלות הקטינו את מספר ההדבקות, אני מבין למה ההתפרצות נעצרת ואני מבין מדוע המספרים יורדים מיום ליום. אולי הוא ישוב בעונה/שנה הבאה ואולי לא. 

אבל אם הווירוס פה על מנת להישאר, גם אם על "אש קטנה", אז אני צופה שנראה הדבקות כל יום. יום יותר ויום פחות. יש לזכור שהרבה מההגבלות לא הוסרו, הריחוק החברתי עדיין קיים וכולנו עוטים מסיכות ולכן יתכן ולא נצפה בעליה משמעותית במספרים. יש לזכור שאם זה המצב, אז כל אותם אנשים שלא נדבקו והינם בקבוצת סיכון יצטרכו להמשיך להישמר גם למשך תקופה ארוכה יותר (עד שתהיה בידנו תרופה או חיסון). 

האם יהיה גל שני במדינת ישראל?

יש לי הרגשה שהווירוס כאן על מנת להישאר ויהפוך להיות חלק מהווירוסים השונים שנמצאים לאורך כל השנה במדינת ישראל, אולי עם העדפה מסוימת לעונה ספציפית. בהינתן שכך, צפויות מיני התפרצויות מכיוון שברור שווירוס הקורונה החדש מדבק ביותר. 

זה גם מסביר למה המספרים עולים בימים האחרונים ולדעתי זו תהיה המגמה בעתיד הקרוב. יום יותר, יומיים פחות.

אבל האם באמת תחזור להיות התפרצות עם כמויות של מאות חולים חדשים מזוהים ביום? קשה לי להאמין. רוב ההדבקות הנוכחיות הן של מוקדי התפרצות שבכל אחד מהם עשרות שנדבקו. בכל זאת הרבה דברים השתנו בכללי הריחוק החברתי במדינתנו.

סימן השאלה הגדול הוא לגבי החורף, כשהתנאים יהיו בשלים יותר להעברה של הרבה וירוסים נשימתיים.

נאלץ לחיות ולראות. 

מה לגבי ההתפרצות האחרונה, בעיקר במוסדות החינוך?

ההתפרצות האחרונה של סביב 150 נדבקים (שימו לב לבחירת המילים, נדבקים ולא חולים) בבית ספר בירושלים מעידה על כושר ההדבקה הגבוה של וירוס הקורונה החדש. יש עבודות מדעיות דומות ממספר ארצות בעולם שמעידות על איך נדבק אחד יכול להתחיל שרשרת הדבקה של רבבות. זה לא ייחודי למדינתנו.

אבל פרקטית זהו המחיר של החזרה לשגרה. אפשר היה לוותר על החזרה למוסדות החינוך וההדבקה הזו הייתה נמנעת, אבל זהו עניין של בחירות וסדר עדיפויות. אותם הורים כביכול של התלמידים מירושלים שכועסים שהחזרה לשגרה הייתה מהירה מדי הם אותם מעסיקים שכעסו לפני כשבועיים על קריסה כלכלית.

הדבקה של 150 איש במוקד התפרצות אחד אינה טובה כלל, אבל היא עדיפה על 150 אנשים שכל אחד מהם בעיר אחרת, שם היינו לפני מעל חודש. יתרה מכך, לשמחתנו מדובר באוכלוסיה צעירה שבאופן ישיר אינה פגיעה לווירוס ולראיה מספרי החולים הבינוניים, הקשים והמונשמים שאינו מטפס.

מה בכל זאת משמעותי לזכור?

א. אדם אחד, גם אם הוא אסימפטומטי, עלול להתחיל התפרצות גדולה. יש להקפיד על כללי הריחוק החברתי העדכניים.

ב. על משרד הבריאות להשקיע מאמצים באיתור מוקדם והכלה של אותם מוקדי התפרצות. זה אמור להיות תפקידו העיקרי בשלב זה.

ג. אנשים מבוגרים או כאלו עם מחלות רקע צריכים להיזהר שבעתיים בתקופה זו. תארו לכם 100 תלמידים, שמרביתם אסימפטומטיים הולכים ונתונים נשיקה גדולה לסבא וסבתא. 

כמה מילים לסיום:

פסח עבר. יום העצמאות, ל"ג בעומר ושבועות גם עברו. החגים ולוח השנה לא מכירים בקורונה. 

זיכרו שנכון להיום, אנחנו באחד המקומות בעולם שהתמודדו הכי נכון שאפשר עם הווירוס. המצב שלנו עשרת מונים יותר טוב מאשר בהרבה מדינות, כולל במדינות מפותחות יותר.

מספר החולים? גם אם עולה מחדש, אזי הקצב אינו מאיים על מערכת הבריאות.

מספר החולים הקשים? רחוק מלגרום לאי ספיקה של המערכת הרפואית. 

ילדים? רוב רובם עוברים את הווירוס הזה בקלות.

עכשיו פני כולנו לקראת שיקום נזקי הקורונה בעיקר באספקט הכלכלי. כל זאת תוך כדי מעקב קפדני על מספרי הנדבקים והחולים. 

המשיכו לשמור על עצמכם ועל יקירכם, אבל במקביל שחררו את מה שצריך לשחרר. 

שבת שלום, דר' אפי.