01/04/2020

זיהום בקורונה בחולים במצב קריטי – מקרים מאזור סיאטל

מאמר שפורסם ב-30/03/20 בעיתון הקליני החשוב בעולם (NEJM) ומתאר את נסיונם של מספר מרכזים באזור סיאטל בטיפול ב-24 חולים קשים עם זיהום בקורונה.

איך מאמר שדן רק על 24 מקרים מתפרסם בעיתון החשוב הזה? זה מכיוון שזהו המאמר הראשון מסוגו שאינו מסין. וכל העולם המדעי צמא לנתונים מערביים באיכות גבוהה.

מבחינת השיטות – נאספו נתונים על מאושפזים בתשע יחידות טיפול נמרץ למבוגרים באזור סיאטל (וושניגטון) מתאריך 24/02/20 עד תאריך ה-09/03/20. 

תוצאות – סה"כ בתקופה מאוד קצרה של שבועיים נמצאו 24 אנשים שאושפזו באחת מיחידות טיפול נמרץ שהשתתפו במחקר. 

ממוצע הגילאים היה 64 שנים, טווח 23-97 שנה.

63% גברים (נתון חשוב שחוזר על עצמו בהרבה מחקרים).

מספר הימים הממוצע שבהם האנשים היו חולים לפני שאושפזו היה שבעה ימים.

כל האנשים נדבקו בקהילה ולא אחרי נסיעה לחו"ל. למחציתם היה מגע כלשהו עם אדם חולה, לאו דווקא שאובחן עם קורונה. 

שישה חולים שהו בבית אבות לפני האשפוז.

הסימפטומים השכיחים ביותר היו קוצר נשימה ושיעול (88%), חום בקבלה היה רק במחציתם. צינון דווח רק ב-4 חולים, כאב גרון בשניים וכאב ראש בשניים.

מחלות כרוניות – 14 (58%) עם סכרת, 5 (21%) עם מחלת כליה כרונית, 3 (14%) סבלו ברקע מאסתמה, ושלושתם קיבלו טיפול בסטרואידים בשל החרפת האסתמה לפני שאושפזו במצב קריטי. למספר חולים היו מספר גורמי סיכון. לצערי לא ניתן להבין מהתוצאות של מאמר זה האם היו מטופלים ללא אף מחלה כרונית ומה היה גילם. חבל.

מבחינת מעבדה והדמיה – ספירת לימפוציטים נמוכה (75% מהמקרים) כמדווח מעבודות בסין. בצילומי חזה נצפתה מעורבות ריאתית דו צדדית.

מבחינה מיקרוביולוגית – נלקחו גם פאנלים שבודקים מחוללים וירליים נוספים – לא נמצאו. כיח לתרבית חידקית נלקח מ-15 חולים ללא צמיחה של חיידק.

מהלך מחלה – זיכרו שלרוב בטיפול נמרץ יאושפזו או אנשים שצריכים הנשמה או חולים עם שוק שצריכים תרופות שמעלות את לחץ הדם. ובכן במחקר זה, 18 (75%) הונשמו בשל ARDS (תסמונת כשל נשימתי חריף) ו-17 (71%) מהמקרים היו עם שוק ותת לחץ דם שטופלו תרופתית.

שבעה חולים קיבלו את התרופה הנסיונית רמדסיביר ואיש לא טופל בסטרואידים.

תוצאים – מחצית מהחולים מתו, 7 עדיין היו מאושפזים (מתוכם 3 עדיין מונשמים בטיפול נמרץ) ו-5 הבריאו ושוחררו. מבחינת אחוזי תמותה, מעל גיל 65 אחוז התמותה היה 62% לעומת 37% מתחת. 

מעניין – ל-4 חולים הייתה הוראה של "אין לבצע החייאה" (DNR) עוד לפני הקבלה לאשפוז (וארבעתם מתו למרות שאחד כן הונשם) ול-6 אחרים הוראה זו ניתנה במהלך האשפוז, לא נמסר מידע פרטני לגבי התוצאים שלהם. 

זמן האשפוז הממוצע במי שנשאר בחיים היה 17 ימים (טווח 16-23 יום), מתוכו בטיפול נמרץ שבועיים (טווח 4 עד 17 ימים). זמן הנשמה ממוצע הינו 10 ימים.

 

מה ניתן ללמוד ממאמר זה? המון דברים, אנסה לדייק מה שאני חושב שיותר משמעותי.

מחלה מחורבנת – מזכיר שרוב מי שנדבק בקורונה או לא חולה או חולה קל. אבל מי שחולה קשה הסתבך. מחלה ריאתית משמעותית הגוררת אשפוז ממושך בטיפול נמרץ ואחוזי תמותה גבוהים ביותר. המאמר הזה הינו תיאורי ואין בו קבוצת ביקורת ועל כן אי אפשר לדון על גורמי סיכון למחלה קשה. בדומה לדיווחים מסין, נראה שלפחות חלק מההידרדרות ומהמחלה הריאתית הקשה היא תגובת של מערכת החיסון העצמית ("סערת ציטוקינים") עלייה דיווחו מאמרים דומים אחרים. חבל שלא נוסו בקרב החולים הללו התרופות שיש בכוחן לעצור התגובה הזו.

קוצר נשימה – למעשה זו התלונה החשובה ביותר שיש לתת עליה את הדעת. צינון/כאב גרון, כן או לא חום, פחות רלוונטיים בהקשר של מחלה קשה. אני רואה הרבה מטופלים בימים האלה שהם בקוצר נשימה רק בגלל הלחץ והחרדה, ויש להבדיל את זה ממצוקה נשימתית אמיתית (במידת הצורך אני ממליץ להיעזר במכשיר הבודק סטורציה במרפאה). 

זיהום חידקי משני – בניגוד לזיהומים וירליים אחרים (שפעת לדוגמה) אז כאן ווירוס הקורונה עצמו הוא זה שגורם לפגיעה ריאתית דיפוזית, ללא זיהום חיידקי משני. לכן, אנטיביוטיקה לא תעזור ברוב המקרים.

טיפולים – אין כל אפשרות לדון ממחקר זה על תוצאים בהתאם לטיפול. גם העובדה ששלושה מטופלים קיבלו סטרואידים לפני אשפוזם לא מעידה על קשר בין הדברים.

לסיכום, מבחינתי אנחנו מתחילים לקבל נתונים מדעיים יפים מהמעצמה המדעית הגדולה בעולם. מהנתונים הללו כולנו יכולים להרוויח ועם הזמן המאמרים גם יתחזקו מבחינת מספר החולים והתובנות.

יש לזכור שסביר להניח שרובנו נידבק ואו שנהיה אתסמיניים או שנחלה במחלה קלה, ואין לקחת ללב תוצאות עגומות של מחקר שכזה שמראש התרכז בחולים קריטיים.

אז נקשיב, נלמד ונמשיך לשמור על עצמנו ועל הקרובים אלינו. זאת על מנת שלא נהפוך לסטטסיטיקה במחקר זה או אחר.