וירוס קורונה בילדים ובמבוגרים – תעודת זהות ועדכון מהעולם

19/04/2021

וירוס קורונה - תעודת זהות

בתחילת ההתפרצות קראו לווירוס בשם וירוס קורונה החדש ובאנגלית Novel coronavirus או בקיצור 2019-nCoV. בהמשך, נקבע שם חדש לווירוס והוא SARS-CoV-2. בתאריך ה-11/02/2020 נבחר שם חדש למחלה והוא Covid-19, ראשי תיבות של Corona virus disease ושנת הגילוי של המקרה הראשון (2019). 

משמעות המילה קורונה בלטינית היא כתר או הילה. השם נקבע מפני שהווירוסים ממשפחה זו דומים לצורות אלו בהסתכלות במיקרוסקופ אלקטרוני.

למרות שעברה מעל שנה מאז תחילת ההתפרצות, עדיין ישנם נושאים לא מעטים שאינם פתורים באופן מוחלט ביחס לווירוס. 

בכל זאת מספר נקודות מעניינות:

 

לאיזו משפחה שייך וירוס קורונה ?

משפחת הקורונה היא משפחת וירוסים המורכבת מסוגים רבים. רוב הווירוסים במשפחה זו פוגעים בחיות ולא בבני אדם. לפני ההתפרצות הנוכחית רק 6 סוגים של וירוס הקורונה היו ידועים כמחוללי מחלה באדם, 4 מהם מחלה נשימתית קלה (התקררות).

שני סוגי וירוס אחרים מהמשפחה הזו גרמו להתפרצויות ולמחלה יותר קשה באדם.

SARS-CoV – שגרם לתסמונת נשימתית חריפה חמורה (באנגלית Severe Acute Respiratory Syndrome) – התפרצות שהחלה בשנת 2002 בדרום סין. התפרצות זו נבלמה לחלוטין. הערכת אחוז הקטלניות במחלה זו (מקרי תמותה חלקי מקרים מאובחנים) היה כ-9.5%.

MERS-CoV – שגרם לתסמונת נשימתית (באנגלית Middle East Respiratory Syndrome) – התפרצות שהחלה בשנת 2012 ומקורה במזרח התיכון. ישנם עדיין מקרים של זיהום בווירוס זה. הערכת אחוז הקטלניות במחלה זו (מקרי תמותה חלקי מקרים מאובחנים) היה כ- 34.4%!

הווירוס הנוכחי – SARS-CoV-2 קרוב בחומר הגנטי שלו ב-96% לווירוס קורונה שבודד בעטלפים וב-80% זהה ל- SARS-CoV.

מתי והיכן זוהה וירוס הקורונה לראשונה?

היום ידוע שמקרה ראשון זוהה כבר בנובמבר 2019, בעיר בשם ווהאן (Wuhan) שהיא בירת מחוז הוביי (Hubei) במרכז סין. בהמשך, המקרים הראשונים קושרו לשוק בעלי חיים ופירות ים מקומי הנקרא Huanan seafood wholesale market, שנסגר ב-01/01/20.

תחילה סווגו המקרים כדלקת ריאות ממקור לא ידוע על ידי מנגנון ניטור ובקרה מקומי שאני מניח שפעל בשל החשש מהתפרצויות כדוגמת הסארס.

להיכן בעולם כבר התפשט וירוס הקורונה ומהו קצב ההתפשטות שלו?

וירוס הקורונה החדש הגיע לכל מדינות העולם ומספר הנדבקים הרשמי הוא מעל 142 מיליון, מתוכם 3 מליון מתים. מעל 18.4 מיליון איש נוספים הינם בסטטוס חולים כרגע, כ-99.4% מהם במצב קל והיתר במצב קשה. יש לזכור שאלו נתונים רשמיים של אנשים שאובחנו, ברור לכולנו שישנם מקרים רבים נוספים שלא אובחנו.

כמה אנשים מדביק אדם שנדבק בווירוס הקורונה החדש? בתחילת ההתפרצות, לפני החלת כללי הריחוק החברתי, הממוצע עמד על סביב 2.6 אנשים. על מנת לשים דברים בפרופורציות, בשפעת עונתית מספר האנשים שכל אדם חולה מדביק הינו כ-1.2, צינון פשוט 2, אבעבועות רוח 8.5 וחצבת 15…

מזכיר שכבר מעל שנה, בתאריך 11/03/20 הגדיר ארגון הבריאות העולמי את ההתפרצות הנוכחית כפנדמיה עולמית.

לצפייה במפת התפשטות וירוס הקורונה בעולם

מפת התפשטות וירוס הקורונה

כיצד עובר ומדביק וירוס הקורונה?

יש 3 דרכים עקרוניות פוטנציאליות להעברה של פתוגנים, כדוגמת וירוס הקורונה:

מגע – מגע ישיר של הפרשות מדרכי הנשימה או גם דרך משטחים.

טיפתי – הכוונה לחלקיקים ממערכת הנשימה שנפלטים בעת שיעול, עיטוש או אפילו דיבור. הטיפות הן גדולות באופן יחסי ולכן לא נישאות באוויר אלא מדביקות רק מי שנמצא במרחק מסוים (עד 2 מטרים) או דרך משטחים.

אווירני – הכוונה לרסיסים קטנים היכולים להישאר באוויר זמן רב, גם הרבה אחרי שהאדם החולה עזב את החלל. זו דרך ההעברה הקשה ביותר להתמודדות. מה המשמעות של דרך העברה זו? תחשבו על מעלית בבניין ציבורי לדוגמא.

בתחילת ההתפרצות נתפרסמה עבודת מחקר שאיששה החשש שלווירוס הקורונה יש יכולת להישאר באוויר.

אבל כולנו זוכרים שיש הבדל בין להוכיח בעבודת מחקר שווירוס יכול להישאר על משטחים 17 יום או להוכיח שהוא שורד בצורה אווירנית, לבין להוכיח שאנשים אכן נדבקים בדרך זו. לכן, ארגון הבריאות העולמי קבע כי העברה דרך משטחים אינה נפוצה ושאין העברה אווירנית בין בני אדם בסיטואציות רגילות.

מהו זמן הדגירה (הזמן שעובר מרגע ההדבקה ועד הופעת התסמינים) המשוער?

מספר ימים, ממוצע של סביב חמישה ובמרבית המקרים טווח של 4 עד 7 ימים. עם זאת תוארה גם תקופת אינקובציה קצרה של יומיים או ארוכה יותר של שבועיים.

האם אדם עלול להדביק אחרים גם בזמן הדגירה של המחלה, או רק לאחר שחלה? האם אדם בריא שנדבק יכול להדביק בלי להיות חולה?

בדרך כלל במחלות זיהומיות נשימתיות ההדבקה קורה אחרי שמתחילים הסימפטומים. לעתים יום או יומיים לפני. ולכן נדמה שהשאלה הזו ביחס לווירוס הקורונה היא קרדינלית. 
התשובה לשאלה זו מתחילה להתברר מכיוון שיש כבר מספר עבודות שבהם נמצא שאדם שנדבק אבל נמצא בשלב שלפני שחלה הדביק את סביבתו. 
ולכן התשובה, לצערי, החד משמעית היא כן. אדם יכול להדביק אחרים גם אם הוא אסימפטומטי.

ישנו רושם, בדומה למחלות וירליות אחרות, שיתכן ויש מדרג ביכולת ההדבקה. רוצה לומר, אדם חולה אמיתי מדבק יותר, אדם שנדבק אבל ללא סימפטומים מדבק פחות. זה עושה שכל. 

כמה זמן נחשב אדם שנדבק בווירוס הקורונה כמדביק אחרים?

למרות שניתן למצוא אנשים שנדבקו ועדיין מפרישים את הווירוס לתקופה של 3 שבועות אחרי ההדבקה,  הרבה מדינות (ובכללן ישראל) דורשות תקופת בידוד של 10 ימים בלבד אחרי זיהוי ההדבקה. זאת מכיוון שככל הנראה אחרי פרק זמן זה יכולת האדם להדביק אחרים היא  מינימלית. 

מה יקרה לאדם שנדבק בווירוס הקורונה?

היום ידוע שיש מספר אפשרויות לאדם שנדבק.

הדבקה אתסמינית – האדם שנדבק אינו חולה כלל.

מחלה קלה – דומה לצינון מכל וירוס נשימתי אחר. לעתים עם חום שאינו גבוה. 

מחלה בינונית או קשה – מה שלרוב מתחיל כזיהום בדרכי האוויר העליונות ממשיך ומערב גם את דרכי האוויר התחתונות, קרי הריאות. התמונה הקלינית והרנטגנית (פר צילום חזה או סיטי) היא של דלקת ריאות וירלית המערבת את שתי אונות הריאה.

מקרים קשים גם יכולים לנבוע ממעורבות לבבית (מאוטם לבבי ועד דלקת בשרירי הלב, מיוקרדיטיס) או מתגובה דלקתית סוערת בגוף, הנקראת סערת ציטוקינים

 

מהם התסמינים היותר שכיחים של הדבקה בווירוס הקורונה?

על פי המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן אלו תסמיני הקורונה השכיחים:

חום עם או בלי צמרמורות, שיעול, קוצר נשימה, עייפות, כאבי שרירים, כאבי ראש, כאבי גרון, אובדן (חלקי או מלא) של חוש הטעם או הריח, צינון, בחילות או הקאות ושלשולים. לגבי הסימן המענין של אובדן חוש טעם או ריח, ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא.

מעבר להגדרה זו, ישנם גם דיווחים על התיצגויות אחרות רבות. 

האם אדם יכול לחלות פעמיים בווירוס הקורונה?

נהוג לחשוב, בהקשר של וירוסים נשימתיים שאדם שנדבק/חלה מפתח נוגדנים כנגד הווירוס ויהיה מוגן, לעתים לזמן קצוב כנגד אותה מחלה.

עד סוף אוגוסט כתבתי "שעוד לא ראיתי תיאור מקרה של אדם כלשהו שחלה פעמיים בהתפרצות הנוכחית. לכן הצפי היה שמי שנדבק בווירוס הקורונה בתקופה הנוכחית לא יחלה שוב בהתפרצות הנוכחית. יתכן ובדומה לשפעת, תהיינה הדבקות עונתיות חוזרות בווירוס זה, יתכן ולא."

בתאריך 26/08/20 פרסמתי באתר פרשת מקרה המתארת מקרה ראשון של הדבקה חוזרת בווירוס הקורונה החדש (ניתן להרחיב קריאה בקישור זה). מאז מספר המקרים המתוארים בספרות של הדבקה חוזרת עולה מחודש לחודש. 

מהי ההתיצגות הקשה ביותר של הדבקה בווירוס הקורונה החדש ומהו אחוז התמותה המוערך?

ההתיצגות הקשה ביותר היא דלקת ריאות וירלית המערבת את שתי הריאות וגורמת לאי ספיקה נשימתית. התייצגות קשה נוספת היא לבבית לרבות דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) או אותה סערת ציטוקינים.

נתונים לגבי תוצאים ומהלך אשפוז ביחידות לטיפול נמרץ שפורסמו לאחרונה מוצגים במאמר הבא.

אחוז התמותה הרשמי הינו סביב 2.1%, אבל יש מספר השגות חשובות על המספר הרשמי הזה:

ברור לכולנו שמספר הנדבקים רב הרבה יותר מהמדווח (או המאובחן) ולכן פרקטית אחוז התמותה הכללי באוכלוסיה הינו נמוך יותר. בנוסף, יש רושם להסטה מסוג בחירה (Selection bias) בנתונים הללו, רוצה לומר סקרו יותר אנשים חולים שהגיעו לבית חולים במצב קשה לדוגמה, ופחות אנשים מנוזלים שהגיעו למרפאה. 

מאידך, יש שאומרים שאחוז התמותה צריך להיות מחושב אחרת. לא כמות המתים לחלק לכמות החולים בזמן נתון, אלא כמות המתים לחלק לכמות החולים שסיימו המחלה ואינם חולים אקטיביים עכשיו. אם כך, אחוז התמותה יכול אף להיות מחושב כגבוה יותר.

הערכות העדכניות ביותר מדברות על 0.6-1% תמותה באוכלוסיה כללית מקורונה. זה עדיין הרבה יותר גבוה משפעת עונתית.

עם זאת, רק כאשר יתבצעו סקירות לכלל האוכלוסייה באזור גאוגרפי נתון, בריאים וחולים, נוכל לעמוד על אחוז התמותה הרשמי.

בנוסף יש לתת את הדעת על אחוזי התמותה שונים בין אוכלוסיות ומדינות שונות בעולם, כדלקמן:

ארצות הברית – כרבע מהנדבקים בעולם דווחו בארצות הברית (מעל 32.5 מליון אנשים), אחוז תמותה של 1.8% (מעל 581 אלף איש). אני מזכיר שבתחזיות הפסימיות ביותר בתחילת ההתפרצות דובר על 120 אלף אמריקאים מתים. קטסטרופה.

הודו במקום השני, גם אם אמינות הנתונים (בעיקר תמותה) מוטלת בספק. מעל 15 מליון מקרים ואחוז תמותה של 1.2%.

במקום השלישי ברזיל עם כמעט 14 מליון מקרים ואחוז תמותה של 2.7%.

צרפת חוזרת למקום הרביעי בזכות גל שלישי משמעותי, עם כ-5.2 מליון שנדבקו ושיעור תמותה של 1.9% (מעל 100 אלף איש).

רוסיה במקום החמישי, מעל 5.7 מליון חיוביים, עם אחוזי תמותה של כ-1.9%. לדעתי המספרים ברוסיה גבוהים הרבה יותר, אבל זה מה שדווח באופן רשמי.

אנגליה חזרה בסערה לרשימה למקום השישי עם מעל 4.3 מליון שנדבקו ואחוז תמותה של 2.9% מה שנותן את מספר המתים הגבוה באירופה (מעל 127 אלף).

תורכיה בהמשך עם מעל 4.2 מליון נדבקים ואחוז תמותה של 0.8% (מעל 36 אלף מתים).

עוד מדינה אירופאית שחזרה לרשימה, למקום השמיני – איטליה. מדווח על  3.8 מליון מקרים, אחוז תמותה של 3% (מעל 116 אלף אנשים). נושא התמותה והכאוס ששרר באיטליה מסוכם במאמר נפרד בקישור הבא ובקישור מעניין נוסף. 

ספרד בהמשך עם מעל 3.4 מליון שנדבקו ואחוז תמותה של 2.3% (כמעט 77 אלף איש).

גרמניה, במקום העשירי – 3.2 מליון נדבקים ו-2.6% תמותה. 

אציין גם את שבדיה, שהייתה אחת המדינות המעניינות ביותר בגישתן למגיפה. כיום עם מעל 900 אלף חולים ואחוז תמותה של 1.5% (מעל 13 אלף איש). 

מיהם החולים הקשים בעולם בקורונה? האם רק אנשים מבוגרים מאוד יחלו קשה?

בעולם ניתן לראות שהמסה העיקרית של החולים הקשים (והמתים) הינם אנשים מבוגרים עם מחלות רקע קשות. 

עם זאת, ברור שהווירוס יכול לפגוע גם באנשים צעירים יותר ללא כל רקע רפואי. 

מהן המגמות העולמיות העכשוויות הקשורות להתפרצות?

נתחיל בכך שיש לזכור שהנתונים המדווחים שונים מן היסוד בהגדרתם ממדינה למדינה. דוגמאות:

אמינות הדיווח –  האם ניתן לקבל כאמת צרופה את כל הנתונים שדווחו או שמדווחים מסין? האם מישהו מאמין שברוסיה הגדולה יש "רק" 5.7 מליון נדבקים? האם האיטלקים ספרו כהלכה את כל החולים במהלך הכאוס ששרר במדינתם? והאם השיטות הסטטיסטיות המוזרות והנתונים שמוסרים השבדים מיצגים נאמנה את מה שקורה אצלם? לדעתי התשובה לכל השאלות הללו, והרבה אחרות, היא בהחלט לא.

הגדרות הסקר – מדינות שסוקרות הרבה הן מדינות שמוצאות הרבה חיוביים ואחוז התמותה שבהן מדווח כנמוך. לדוגמה, בארצות הברית היו ימים עם כרבע מליון (!) חיוביים חדשים ולכן מספר האנשים שזוהו כנדבקים (מעל 32 מיליון) מהווה כמעט רבע ממספר הנדבקים המדווחים בעולם. למרות שזה אולי משפיע מאוד על ההשוואה בין מדינות שונות, יש לזכור שסקר של אוכלוסיה רחבה יכול מאוד לעזור התמודדות עם הווירוס, ולכן זהו אחד מהביטויים של מערכת בריאות איתנה. 

כיום בעולם כולו יש רושם לירידה במספר השיא של נדבקים חדשים מדי יום, יתכן בגלל השפעה של החיסון, במקומות שבהם מחסנים אוכלוסיות נרחבות. מאידך, יש מדינות שעדיין נמצאות בעין הסערה.

לגבי התמותה – אחוזי התמותה בארצות הברית נעים סביב 1.8%. למרות שזה נמוך בהשוואה למדינות כמו איטליה, אנגליה או גרמניה, אז מספר המתים האבסולוטי שם הוא הגבוה בעולם.

באירופה, שווה לתת את הדעת על מה קרה לאחוזי התמותה בין מדינות שונות. עד לפני לא הרבה זמן היה הבדל משמעותי בין מדינות שונות באחוזי התמותה, אבל לאחרונה רוב המדינות נתכנסו לטווח של  2-3% תמותה, מה שהגיוני יותר. 

האם ילדים נדבקים או חולים בווירוס קורונה?

בסופו של דבר יש תשובות טובות לרוב השאלות בנושא וירוס הקורונה וילדים.

האם אחוזי ההדבקה בילדים דומים לאלו שבמבוגרים? למרות שמצטברות עדויות עקיפות על כך שיתכן וילדים נדבקים פחות ממבוגרים בקורונה, אני עדיין לא ראיתי עבודה שהוכיחה זאת מעל כל צל של ספק. ולכן בשלב זה נגיד, ילדים בטח לא נדבקים יותר בקורונה ממבוגרים ואולי אפילו פחות.

האם ילדים חולים פחות ממבוגרים? בהחלט כן. מי שרוצה להרחיב ולקרוא עבודות מדעיות מוזמן לקרוא בקישורים הבאים (עבודה ראשונה גדולהעבודה שניה קטנה יותר)

התקשורת נוהגת לפרסם מקרים בודדים של ילדים מהעולם המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ או שמתו מקורונה. שימו לב להבדל בין מתו מקורונה לבין מתו עם קורונה. המקרה הראשון המדווח של תינוק שהיה חולה קשה בקורונה דווח בספרות הרפואית בתאריך 22/04/20, כאשר היו בעולם כבר מאות אלפי ילדים שנדבקו. ניתן להרחיב על מקרה יוצא דופן זה בקישור הבא

לאחרונה למדנו על מקרים של דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) בילדים בעולם, כביכול משני לקורונה. גם בישראל כבר דווח על שני מקרים דומים. יש לזכור שמיוקרדיטיס קרתה, קורה ותקרה בילדים בגלל סיבות מגוונות, עם או בלי קשר לקורונה. בנוסף, יש קושי רב בביסוס הקשר בין וירוס הקורונה דווקא למיוקרדיטיס. ראו התייחסות בקישור הבא.

בחודשים האחרונים למדנו על תסמונת דלקתית חדשה בילדים חולי קורונה. ראו התייחסות בהמשך ובקישור הבא

זה לא שלא היו ויהיו בעולם כלל חולים בינוניים וקשים גם מקרב הילדים, אבל ברור היום שאלו יהיו מקרים יוצאים מן הכלל.

האם יש מידע נוסף על ספקטרום התחלואה בילדים?

בעבודה חשובה בתחילת ההתפרצות מתוארים 171 ילדים מתחת לגיל 16 שנים שאושפזו בבית חולים מרכזי בעיר ווהאן. בין החיוביים היו גם 31 ילדים מתחת לגיל שנה ועוד 40 ילדים בין גיל שנה ל-5 שנים.

כ-16% היו אתסמיניים, 19% היו עם תמונה קלינית של זיהום קל בדרכי הנשימה העליונות ו-65% עם תמונה של דלקת ריאות פר הדמיה.

יש להדגיש, שגם בין הילדים שכביכול אובחנו עם דלקת ריאות, מספר ילדים היו ללא קליניקה כלל, כך שאם לא היו עושים להם צילום חזה לדוגמא, לא היו יודעים בכלל שיש אצלם מעורבות ריאתית. 

שיעול היה הסיפמטום השכיח ביותר (48.5%), אחריו אודם בלוע (46.2%) וחום מעל 38 היה רק ב-41.5% מהילדים.

3 ילדים הוגדרו כמקרים קשים ונזקקו להנשמה, לשלושתם היו מחלות רקע בדרגה משתנה.

מקרה תמותה יחיד דווח בילד בן 10 חודשים שהיה במקביל לזיהום בקורונה עם התפשלות מעיים. קשה לדעת מה תרם יותר במצבו לתמותה, הקורונה או התפשלות המעיים.

נתונים מארצות הברית מצאו 2572 מקרים בילדים מתחת לגיל 18 שנים, כולל 398 ילדים צעירים מגיל שנה. חום היה הסימפטום השכיח ביותר (56%), אחריו שיעול (54%) וקוצר נשימה (13%). תוארו 147 אשפוזים בילדים כולל 15 ילדים שאושפזו ביחידות לטיפול נמרץ. מחלות רקע היו גורם סיכון לאשפוז בכלל, ולאשפוז ביחידות טיפול נמרץ בפרט. נמסר על 3 מקרי מוות עם כי נכתב בפירוש שיש לבדוק אם סיבת המוות הייתה בכלל קשורה להדבקה בקורונה. אציין, כי גם הנתונים האמריקאים הללו שמפורסמים על ידי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן סובלים מהסטות רבות, בעיקר תת דיווח של משתנים רבים. 

לסיכום, גם בהסתכלות לאחור של שנה, זה לא שלא הייתה ותהיה כלל תחלואה בילדים, אבל מקרים חמורים הינם נדירים ויוצאי דופן!

מהי התסמונת החדשה בילדים שתוארה ביחס לקורונה?

במחצית שנת 2020 הופיעו תיאורים של מחלה "חדשה" בילדים. מחלה קשה שקורה בילדים בכל טווח הגילאים (אפילו עד גיל 21 שנים) אחרי שנדבקו בקורונה. לא מחלה נשימתית כפי שקורה במבוגרים (ונדירה בילדים), אלא תסמונת של דלקת כלשהי שמביאה הילדים לאשפוז ולתחלואה משמעותית. המדינות שדיווחו על כך במאמרים מדעיים מתוקפים הן אנגליה, ארצות הברית, איטליה ולאחרונה גם צרפת. 

הבריטים נתנו לתסמונת הזו את השם Paeditric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with covid-19 או בקיצור PIMS-TS, בהמשך האמריקאים נקבו בשם Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with COVID-19.

בתאריך 04/05/20 דווח לראשונה בספרות המדעית על כ-15 מקרים בניו יורק. גילאי הילדים משנתיים ועד 15 שנה, כולם אושפזו במחצית השניה של חודש אפריל בשל חום ומדדי דלקת מוחשים. לחלקם פריחה, כאב בטן, הקאות או שלשולים. מעורבות נשימתית דווחה בפחות ממחצית המקרים. ארבעה ילדים היו חיוביים לקורונה בבדיקה PCR, שישה ילדים שליליים ב-PCR אבל חיוביים לקורונה בבדיקה סרולוגית ו-5 שליליים ב-PCR ללא מידע על סרולוגיה. רוב הילדים אושפזו ביחידות לטיפול נמרץ, חמישה הונשמו. לא נרשמה תמותה בקרב ילדים אלה. במקרים שענו לקריטריונים של מחלת קאווסקי הילדים טופלו כמקובל בנוגדנים.

בתאריך 06/05/20 פורסם מאמר רשמי ראשון על ילדים מלונדון, ניתן לקרוא תקציר בקישור הבא.

בתאריך 14/05/20 דווח מהמרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן על 102 מקרים בילדים במדינת ניו-יורק.

אם לסכם, על פי הדיווחים ילדים מופיעים בתמונה של דלקת משמעותית ובהתייצגות שהיא בין תסמונת הלם רעלני למחלת קאווסקי שהיא דוגמה לדלקת בכלי דם השכיחה בילדים (ניתן להרחיב קריאה על מחלת קוואסקי בקישור). חלק מהילדים חיוביים לווירוס ב-PCR וחלקם לא. רוב הילדים כן חיוביים בבדיקה סרולוגית, דבר המעיד שיכול להעיד שמדובר בתופעה של דלקת עצמונית המתווכת על ידי נוגדנים שהטריגר לה הוא הזיהום בווירוס. 

חלק מהילדים, בעיקר הצעירים שבהם, מקיימים הקריטריונים של מחלת קאווסקי במלואם (חום גבוה, פריחה, דלקת עיניים, הגדלת קשרית לימפה ושינויים ברירית הפה).

חלק מהילדים, בעיקר הגדולים יותר, קרובים יותר במאפייני מחלתם לתסמונת הלם רעלני (שוק חם).

הרבה מהילדים אושפזו ביחידות לטיפול נמרץ ונזקקו לטיפול אנטי דלקתי אינטנסיבי, לרבות נוגדנים (IVIG), סטרואידים ועוד. רוב הילדים השתפרו מאוד אחרי טיפולים אלה.

מספר הילדים והדיווחים ממשיך לעלות מחודש ולחודש.

האם ילדים הם בכלל חלק משרשרת ההדבקה?

זו שאלה יחסית חדשה שהתשובה עליה מורכבת.

המודלים שעל פיהם התנהלנו עד כה הם מודלים של וירוסים נשימיתיים אחרים, בעיקר שפעת. במודלים אלה לילדים תפקיד משמעותי בהפצת המחלה.

עם זאת, נראה שלאור התחלואה הנמוכה ביותר בילדים בווירוס הקורונה, ניתן לשאול בהמשך את השאלה האם הם בכלל מדבקים.

אין על כך תשובה ניצחת בספרות אבל לאט לאט מחלחלת ההבנה שיתכן וילדים מדבקים הרבה פחות ממבוגרים. אולי בגלל שהדבקה אצל ילדים הינה ברוב המקרים אסימפטומטית, ואולי בגלל סיבות אחרות. זוהי כמובן שאלה קרדינלית מכיוון שקשורה להחזרת הילדים למוסדות החינוך במהרה. 

לסיכום, אין בשלב זה עדויות שתומכות בתאוריה שילדים הם "מפיצי העל" של המחלה, ובמדינות מסוימות בעולם החזרה לשיגרה גם כוללת החזרת מוסדות חינוך לילדים, בהגבלות אלו או אחרות.

האם וירוס הקורונה החדש מסוכן יותר לנשים בהריון או לעוברים?

ככל הנראה שכיחות ההדבקה בנשים הריוניות זהה לאוכלוסיה הכללית.

לגבי בריאותה של האם – ידוע שתאורטית כל זיהום בהריון יכול להיות פוטנציאלית קשה יותר לאשה ההרה, מאידך אין שום הוכחה מדעית בשלב זה שווירוס הקורונה מסוכן יותר לבריאותן הישירה של נשים בהריון. בעבודה חלוצית שפורסמה וסקרה 118 נשים בהריון עם וירוס הקורונה, לא נצפתה תחלואה משמעותית בנשים. ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא

לגבי מהלך ההריון – בעבר זיהום בווירוסים אחרים ממשפחת הקורונה נקשר לעליה בשכיחות סיבוכי הריון לרבות הפלות, פיגור בגדילה התוך רחמית ולידות מוקדמות. כמובן, שאין נתונים ביחס להתפרצות הנוכחית למעט פרשת מקרה מטרידה אחת, בקישור הבא.

לגבי העברה תוך רחמית – עבודה קטנה אבל חלוצית מסין הדגימה בידודו של הווירוס ממי השפיר, מדם טבורי ומגופם של מספר תינוקות שנולדו לאמהות שנדבקו בקורונה סביב הלידה. כל התינוקות המדווחים היו בריאים לחלוטין. עם זאת, מספר עבודות עם כמות גדלה יותר של לידות לא הדגימו בידוד של הווירוס ממי השפיר או מהדם הטבורי. לאחרונה דווח על שני תינוקות ראשונים מאיטליה שככל הנראה נדבקו מאימם בצורה של העברה ורטיקלית (תוך רחמית). הווירוס נמצא אצל התינוקות בתקופה של אחרי הלידה, ללא מגע עם האם ובנוסף נמצא בצד העוברי של השליה. 

בתאריך 20/07/20 דיווחתי על פרשת מקרה מטרידה שמוכיחה מעל לכל ספק שיש העברה תוך רחמית של הווירוס. ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא. 

הוכחת העברה תוך רחמית זו מטרידה ביותר ממספר סיבות:

אם האם נדבקה בווירוס הקורונה סביב טרימסטר ראשון, ואם הווירוס פוטנציאלית עובר לעובר, אז האם תתכן פגיעה מתמשכת בעובר? האם תהיה תסמונת קורונה מולדת בדומה לזיהום בציטומגלווירוס או זיקה לדוגמה? כמובן שרק שיעבור זמן נוסף שבו יוכלו לבדוק העוברים והתינוקות של נשים שהיו בשלב מוקדם של ההריון בתחילת ההתפרצות נוכל לענות על שאלה זו.

יש לזכור שאם האם נדבקה בקורונה סביב הלידה, אז מעבר להדבקה תוך רחמית שתוארה, במידה ולא תישמר כראוי הפרדה אחרי הלידה אז יש סיכוי שגם התינוק ידבק. יש גם מספר רב של מקרים דומים של הדבקה לאחר הלידה שדווחו בעולם, עם זאת לא נצפתה תחלואה באותם תינוקות שנדבקו.

בהקשר זה, ראו מאמר חדש שסקר שיעורי נשאות בנשים הריוניות לפני לידה, בניו-יורק, ומצא כי אחת משמונה היו חיוביות. לא נמצאה מחלה קשה באף אחת מהנשים ורובן היו אסימפטומטיות. 

בשלב זה ולמרות שיש בידינו נתונים ראשוניים חיוביים, אני מציע להכניס נשים בהריון, בכל הטרימסטרים, לקבוצת סיכון המצדיקה התנהלות המכוונת למניעת הדבקה לרבות חיסון, בדיוק כמו אנשים מבוגרים. 

האם וירוס הקורונה החדש מסוכן יותר לאנשים מדוכאי חיסון?

ההגדרה לאנשים מדוכאי חיסון היא סל גדול של מחלות שמשפיעות בדרגה משתנה על מערכת החיסון, ולכן קשה לתת לכך תשובה גורפת.

ידוע שיש מצבים רפואיים ששמים האדם בקבוצת סיכון למחלה קשה יותר בקורונה, אבל רוב המצבים הללו אינם חסר חיסוני במובן הקלאסי של המושג. גיל, השמנה, סכרת ומחלות לב וריאה מסוימות הן ככל הנראה המצבים הרפואיים ששמים האדם בסיכון.

בדיווח מאיטליה, נמסר על מספר מקרים מועט של אנשים עם חסר חיסוני קלאסי שחלו. עם זאת, בעבודה חדשה יותר וגדולה יותר שדנה בזיהום במושתלי כליה מבוגרים נמצא כי שיעורי התחלואה והתמותה היו משמעותיים ביותר.

במובן זה, ניתן להסיק שמעבר לגורמי סיכון קלאסי, גם מדוכאי חיסון נמצאים בקבוצת סיכון לזיהום קשה בווירוס.

כיצד ניתן לאבחן זיהום בווירוס קורונה?

בדיקת הבחירה לאיתור הדבקה עכשווית היא בדיקת ה-PCR, המאתרת חומר גנטי של הווירוס מהפרשות נשימתיות מדרכי האוויר העליונות או התחתונות. לבדיקה ספציפיות גבוהה ביותר הקרובה ל-100% – דהיינו אם התשובה חיובית, ברור כי האדם נדבק. אבל מה לגבי הרגישות? ובכן, רגישות הבדיקה תלויה במשתנים רבים ביניהם אופן לקיחת הדגימה, אתר הלקיחה (אף, לוע או שניהם), שימוש במטוש אחד או שניים ותנאי אחסנה של הבדיקה לפני הגעתה למעבדה הבודקת. בתנאים אופטימליים רגישות הבדיקה הינה מעל 95%. אולם, בתנאי לקיחה לא אופטימליים, כפי שקרו וקורים במדינת ישראל – הרגישות צונחת ל-70%. מה המשמעות? שאצל 3 מתוך 10 אנשים שנדבקו ניתן לקבל תשובה שלילית כוזבת. 

שיטה נוספת הבודקת הדבקה עכשווית באמצעות שימוש בהפרשות נשימתיות נקראת Fluorescent Immunoassay. הנתונים מדגימים רגישות גבוהה לאיתור הווירוס בשיטה זו, בעיקר בסימפטומטים, ולכן נעשה בה שימוש במקומות שונים בעולם ולאחרונה אושרה גם במדינת ישראל.

בדיקה אפשרית אחרת הינה בדיקה סרולוגית הבודקת נוכחות נוגדנים בדמם של אנשים חולים או מחלימים. היא יכולה לעזור באיתור הדבקה עכשווית באמצעות זיהוי של נוגדן מסוג IgM, אם כי הרגישות אינה גבוהה מספיק בכדי לסמוך רק על שיטה זו. אבל, וזה אבל גדול, שימוש בנוגדן מסוג IgG יכול לעזור בזיהוי הדבקה שקרתה לפני כשבועיים או יותר. לאחרונה נוסף מידע חשוב לגבי אבחון הדבקה באמצעות תגובת נוגדנים (IgM ו-IgG). תקציר המאמר בקישור הבא. מאמר נוסף הדן בנושא נוגדן ה-IgG התפרסם לאחרונה וניתן להרחיב קריאה בקישור הבא.

איזה טיפולים תרופתיים יש בנמצא בעולם כנגד וירוס קורונה?

בעולם, כמו גם בישראל, אין טיפול ספציפי כנגד הווירוס. 

ישנן מספר משפחות של תרופות שבהן ניסו ומנסים להשתמש כטיפול כנגד הווירוס.

משפחה ראשונה של תרופות – תרופות אנטי פרזיטריות. שתי תרופות בשם כלורוקווין והידרוקסיכלורוקווין (פלקווניל), שנמצאות בשימוש בעיקר כנגד טפיל המלריה. בעבודות in vitro בעבר (בעיקר כנגד וירוסים אחרים ממשפחת הקורונה) נראה היה שלשתי תרופות אלה יש יכולת לעכב הווירוס. לאחרונה נסתם הגולל על הנושא מכיוון שהוכח במספר עבודות באיכות מדעית מצוינת שלתרופות ממשפחה זו אין כל תפקיד במלחמה בווירוס. יתרה מזאת, יתכן וגורמות לתופעות לוואי מסוכנות.

המשפחה השניה של התרופות שמנסים הינן תרופות אנטי וירליות – כאלה המשמשות בשיגרה כטיפול באיידס (לתרופות קוראים קלטרה או רזולסטה) או תרופה המשמשת כטיפול בווירוסים אחרים (ריבווירין). עם זאת, בנספר עבודות שנתפרסמו לא נצפה שיפור בקרב חולים שטופלו בקלטרה. כך שנראה שגם כיוון טיפולי זה לא באמת עוזר.

כטיפול ניתנת גם תרופה אנטי וירלית של חברת Gilead הנקראת רמדסיביר. עם זאת, מחקר מצוין מבחינה מתודולוגית לא הדגים יעילות בטיפול בתרופה זו בחולים קשים, ניתן לקרוא בקישור הבא. למרות הנתונים השליליים ממחקר זה, התרופה ממשיכה להיבדק במחקרים קליניים אחרים בהם מודגמת יעילות והיא נמצאת בשימוש לחולים מאושפזים קשים. 

לאחרונה פורסם גם על הצלחה בטיפול ניסיוני מסעיר בחולים קשים באמצעות פלזמה (נוגדנים) שהופקו מחולים שהחלימו. ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא. נתונים מסודרים לגבי אוכלוסיית חולים שטופלה בפלזמה בישראל עוד לא פורסמו בצורה רשמית בעיתונות המדעית אבל אם יש משהו שאולי יש בו ניצוץ של אופטימיות מבחינת טיפול, אז זהו הכיוון.

בנוסף לאחרונה פורסם על הצלחה בטיפול בסטרואידים (דקסהמתזון) בחולים מסוימים בדומה להרבה דלקות ריאה וירלית שנגרמות מווירוסים אחרים. 

באמצע מרץ 2020 התפרסם מאמר דעה מרתק של חוקרים מאנגליה המציעים אופציה טיפולית בחולים עם זיהום קשה בקורונה וסערת ציטוקינים. ניתן לקרוא עוד בקישור הבא.

לסיכומו של פרק זה, יש לזכור שגם מעל שנה אחרי תחילת ההתפרצות ברוב הטיפולים מדובר בניסיונות בלבד שרובם נכשלו ובשלב זה אין הוכחה חד משמעית ליעילות של טיפול כלשהו כנגד הווירוס.

מעבר לניסיונות אלה, הטיפול שיש כרגע הינו טיפול תומך לרבות נוזלים למי שמייבש, אנטיביוטיקה למי שיש לו זיהום חיידקי משני ותמיכה נשימתית למי שצריך (חמצן והנשמה).

האם יש תרופות או טיפולים שיש להימנע מהם בעת מחלה מווירוס הקורונה?

נתונים שהגיעו מסין מדגימים העדר יעילות של טיפול בסטרואידים כטיפול בזיהום ואף ממליצים על הימנעות מטיפול זה. עם זאת, נתונים חדשים שהתקבלו העידו מעל כל צל של ספק על שיפור בחולים שטופלו בסטרואידים במינונים שאינם גבוהים בתחילת המחלה.

אינהלציות – לאור החשש מפיזור אווירני של הווירוס בעת פרוצדורות כדוגמת אינלהציות, יש המלצה להימנע מכך בילדים החשודים בזיהום בקורונה. ניתן לעבור לטיפול מקביל במשאפים דרך ספייסר ומסיכה. גם בשיגרה זהו טיפול עדיף על אינהלציות אז בטח ובטח בזמן הקורונה.

שמועות שרצו ברשתות החברתיות מדברות על בעיה של משפחת התרופות מקבוצת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים, לרבות איבופרופן (בארץ נורופן, אייבו ואדוויל). אין ביסוס מדעי לשמועות הללו (ראו בקישור הבא) וכל ארגוני הבריאות בעולם אינם מכירים באזהרה שכזו.  בקיצור, סוג של Fake news.

מה אפשר לעשות כדי להוריד הסיכוי להידבק בווירוס הקורונה?

בצורה כללית, להימנע מחשיפה לאנשים שאולי נדבקו, להקפיד על הגיינה לרבות חיטוי ידיים ולהתמגן במידת הצורך.

בצורה יותר פרטנית – להתחסן!

מהי מסכת N95 והאם עוזרת?

מסכת N95 הינה מסיכה שבשימוש נכון מסננת 95% מהחלקיקים הקטנים. ככל הנראה שימוש נכון בה יכול להוריד שיעורי הדבקה בווירוסים נשימתיים שונים.

כעובדי מערכת הבריאות, שימוש באמצעי זהירות לרבות חלוק, כפפות, כיסוי עיניים ומסיכת N95 יכולים למנוע הדבקה בווירוס.

ישנה אמירה שמסיכה יכולה להביא להגברת הסיכון להדבקה וזאת לאור תחושת הביטחון שהיא משרה (וכפועל יוצא הזנחה של כללי הגיינה בסיסיים אחרים) או בגלל שימוש לא נכון. אז זיכרו שיש להשתמש בה נכון ובמקביל להמשיך להקפיד על הגיינת ידיים, עיטוש למרפק, הימנעות מלחיצת ידיים וכדומה.

מה לגבי מסיכה רגילה שאינה N95?

בגדול מסיכה כירורגית ("מסיכת מנתחים") סטנדרטית היא ככל הנראה יותר טובה מכלום אם כי אי אפשר להבטיח שמונעת העברה בכל המקרים. עם זאת, במספר דיווחים רפואים היה נראה שההעברה בין בני צוות רפואי למטופלים שנדבקו נמנעה בעקבות עטייה של מסיכה כירורגית. 

האם יש נקודות אור חיוביות ברמה העולמית ביחס לווירוס הקורונה?

למרות שהרושם שהכול סוגר מסביב, יש בהחלט כמה נקודות אור והן:

א. רוב ההדבקות בווירוס הינן אתסמיניות או עם תסמינים קלים ביותר – יתרה מזאת, רוב האנשים שידבקו לעולם לא יסקרו לקורונה. לכן גם אם 50% מאוכלוסיית העולם תידבק בחודשים הקרובים, אזי המשמעות הרפואית לרוב רובם של האנשים תהיה מינורית.

ב. מחלה לא קשה בילדים – רובנו, באופן ברור, דואגים בעיקר לילדים. ובכן, נראה שניתן לקבוע שאוכלוסיה זו עוברת את הזיהום בצורה קלה יחסית. 

ג. מדינות עם תחלואה אך פחות תמותה – יש רושם שבמדינות בהן יש מערכת בריאות איתנה אחוזי ההדבקה והתמותה נמוכים נשארים נמוכים (באופן יחסי כמובן). ברור לי שאי אפשר למנוע תמותה, אבל יתכן וניתן להוריד את אחוזי התמותה בעזרת ניהול וטיפול מיטביים.

ד. חיסון – העולם כבר התחיל להתחסן ובמקומות שקצב החיסונים גבוה ניכרת ירידה בתחלואה.

כמה מילים לסיום:

מעל שנה עברה עברה והעולם עדיין כמרקחה. הווירוס לא עוצר ונראה שמספר המקרים, בעיקר בחלק ממדינות העולם ממשיך להעלות. גם חלק ממדינות אירופה נמצאות בגל הדבקה משמעותי.

נכון שנראה שלמרות שברוב המדינות יש עדיין מאות ואלפי נדבקים חדשים בכל יום, רוב המדינות למדו להסתדר עם המספרים שאינם מאיימים על יציבות מערכות הבריאות השונות.

מה שסופר מעניין הוא ההבדלים המשמעותיים בתחלואה ובתמותה בין מדינות. אלה נגזרים ממשתנים רבים השונים בין מדינות שונות. מדינות עם מערכת בריאות איתנה, הנהגה חזקה ותושבים שפעלו על פי הנחיות קפדניות של ארגוני הבריאות המקומיים יצאו מההתפרצות הנוכחית טוב יותר ממדינות בלגניסטיות עם מערכת בריאות שמראש הייתה חולה.

נכון שמדינת ישראל, לפחות בגל הראשון ולפחות מבחינת אחוזי תמותה, עמדה במקום טוב יותר ממדינות אחרות. אבל לנו היו את הצרות הייחודיות לנו למרות שכרגע, בזכות החיסונים, הרושם הוא שההתפרצות בשליטה.

גם בעולם נוסף משתנה חדש למשוואה והוא החיסון. וכולנו בציפיה שהוא זה שישנה את התמונה בעולם (ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא).

שלכם, דר' אפי