וירוס קורונה בילדים ובמבוגרים – תעודת זהות ועדכון מהעולם

07/04/2020

מה חדש בפרק זה?

וירוס קורונה - תעודת זהות

בתחילת ההתפרצות קראו לווירוס בשם וירוס קורונה החדש ובאנגלית Novel coronavirus או בקיצור 2019-nCoV. בהמשך, נקבע שם חדש לווירוס והוא SARS-CoV-2. בתאריך ה-11/02/2020 נבחר שם חדש למחלה והוא Covid-19, ראשי תיבות של Corona virus disease ושנת הגילוי של המקרה הראשון (2019). 

משמעות המילה קורונה בלטינית היא כתר או הילה. השם נקבע מפני שהווירוסים ממשפחה זו דומים לצורות אלו בהסתכלות במיקרוסקופ אלקטרוני.

למרות שמשבוע לשבוע מצטברים נתונים חדשים, עדיין בלתי אפשרי לדבר על ווירוס הקורונה החדש בצורה חד משמעית. גם היום, כמעט ארבעה חודשים אחרי ההתחלה בסין, יש שאלות רבות שאין עליהן מענה, בעיקר מכיוון שההיכרות בעולם המערבי עם הווירוס היא באופן יחסי בתחילתה. לכן יש לא פחות סימני שאלה מסימני קריאה. 

בכל זאת מספר נקודות מעניינות:

לאיזו משפחה שייך וירוס קורונה ?

משפחת הקורונה היא משפחת וירוסים המורכבת מסוגים רבים. רוב הווירוסים במשפחה זו פוגעים בחיות ולא בבני אדם. לפני ההתפרצות הנוכחית רק 6 סוגים של וירוס הקורונה היו ידועים כמחוללי מחלה באדם, 4 מהם מחלה נשימתית קלה (התקררות).

שני סוגי וירוס אחרים מהמשפחה הזו גרמו להתפרצויות ולמחלה יותר קשה באדם.

SARS-CoV – שגרם לתסמונת נשימתית חריפה חמורה (באנגלית Severe Acute Respiratory Syndrome) – התפרצות שהחלה בשנת 2002 בדרום סין. התפרצות זו נבלמה לחלוטין. הערכת אחוז הקטלניות במחלה זו (מקרי תמותה חלקי מקרים מאובחנים) היה כ-9.5%.

MERS-CoV – שגרם לתסמונת נשימתית (באנגלית Middle East Respiratory Syndrome) – התפרצות שהחלה בשנת 2012 ומקורה במזרח התיכון. ישנם עדיין מקרים של זיהום בווירוס זה. הערכת אחוז הקטלניות במחלה זו (מקרי תמותה חלקי מקרים מאובחנים) היה כ- 34.4%!

הווירוס הנוכחי – SARS-CoV-2 קרוב בחומר הגנטי שלו ב-96% לווירוס קורונה שבודד בעטלפים וב-80% זהה ל- SARS-CoV.

מתי והיכן זוהה וירוס הקורונה לראשונה?

בדצמבר 2019, בעיר בשם ווהאן (Wuhan) שהיא בירת מחוז הוביי (Hubei) במרכז סין. מרבית המקרים הראשונים קושרו לשוק בעלי חיים ופירות ים מקומי הנקרא Huanan seafood wholesale market.

תחילה סווגו המקרים כדלקת ריאות ממקור לא ידוע על ידי מנגנון ניטור ובקרה מקומי שאני מניח שפעל בשל החשש מהתפרצויות כדוגמת הסארס.

בהמשך רבים מהנדבקים כבר לא היו קשורים אפידמיולוגית בקשר ישיר לשוק זה, שנסגר ב-01/01/2020.

להיכן בעולם כבר התפשט וירוס הקורונה ומהו קצב ההתפשטות שלו?

הווירוס הגיע כבר למעל 200 מדינות בעולם, גם היכן שלא דווחו נדבקים הרושם הוא שזה בגלל שלא מתבצעות בדיקות. מבחינת מספרים אזי מספר הנדבקים הרשמי הוא מעל מיליון ושלוש מאות אלף, כ-284 אלף מחלימים וכ-75 אלף מתים. מיליון איש נוספים הינם בסטטוס חולים כרגע, כ-95% מהם במצב קל והיתר (כמעט 48 אלף איש) במצב קשה. יש לזכור שאלו נתונים רשמיים של אנשים שאובחנו, ברור לכולנו שישנם מקרים רבים נוספים שלא אובחנו.

מעניין לציין בהקשר זה שבניגוד לכל העולם שם המספרים של הנדבקים עולים מיום ליום, אז בשבועים האחרון קצב התפשטות הנגיף בסין נמצא בירידה לכאורה. 

כמה אנשים מדביק אדם שנדבק בווירוס הקורונה החדש? הממוצע עומד על סביב 2.6 אנשים. זה לא מעט. סתם לסבר את העין, בשפעת עונתית מספר האנשים שכל אדם חולה מדביק הינו כ-1.2, צינון פשוט 2, אבעבועות רוח 8.5 וחצבת 15…

רק בתאריך 11/03/20 הגדיר ארגון הבריאות העולמי את ההתפרצות הנוכחית כפנדמיה עולמית.

לצפייה במפת התפשטות וירוס הקורונה בעולם

מפת התפשטות וירוס הקורונה

כיצד עובר ומדביק וירוס הקורונה?

יש 3 דרכים עקרוניות פוטנציאליות להעברה של פתוגנים, כדוגמת וירוס הקורונה:

מגע – מגע ישיר של הפרשות מדרכי הנשימה או גם דרך משטחים.

טיפתי – הכוונה לחלקיקים ממערכת הנשימה שנפלטים בעת שיעול, עיטוש או אפילו דיבור. הטיפות הן גדולות באופן יחסי ולכן לא נישאות באוויר אלא מדביקות רק מי שנמצא במרחק מסוים (עד 2 מטרים) או דרך משטחים.

אווירני – הכוונה לרסיסים קטנים היכולים להישאר באוויר זמן רב, גם הרבה אחרי שהאדם החולה עזב את החלל. זו דרך ההעברה הקשה ביותר להתמודדות. מה המשמעות של דרך העברה זו? תחשבו על מעלית בבניין ציבורי לדוגמא.

בתאריך 17/03/20 נתפרסמה עבודת מחקר שאיששה החשש שלווירוס הקורונה יש יכולת להישאר באוויר.

יש לזכור שהווירוס יכול לחיות על משטחים זמן מסוים, וסביר להניח שהדבקה שכזו יכולה לקרות. מחקר אמריקאי עדכני מצא כי הווירוס יכול להישאר על משטחים מסוימים לזמן של בין 3 שעות ל-3 ימים. מחקר אחר, שלא עבר תהליך סינון מקובל של בקרת עמיתים, מצא שמשך הזמן שהווירוס נשאר על חפצים שונים יכול להיות אף ממושך יותר (מעל שבועיים).

יש לזכור שיש הבדל בין להוכיח שווירוס נשאר על משטחים 17 יום או להוכיח שהוא שורד בצורה אווירנית, לבין להוכיח שאנשים נדבקים בדרך זו. ואכן, ארגון הבריאות העולמי קבע כי סביר להניח שאין העברה אווירנית בין בני אדם בסיטואציות רגילות. 

אז האם לנקות את כל האריזות שקיבלתם מהשליח של הסופר לפני שמכניסים הביתה? אני לא מנקה. למרות  שתיתכן העברה בדרך כזו, הסיכוי לכך נמוך ויש פעולות חשובות אחרות שאני מאמין בהן. אז הכי חשוב שכל אחד יקבע את הגבולות של עשה ואל תעשה של עצמו ובני משפחתו. 

מהו זמן הדגירה (הזמן שעובר מרגע ההדבקה ועד הופעת התסמינים) המשוער?

מספר ימים, ממוצע של סביב חמישה ובמרבית המקרים טווח של 4 עד 7 ימים. עם זאת תוארה גם תקופת אינקובציה קצרה של יומיים או ארוכה יותר של שבועיים.

האם אדם עלול להדביק אחרים גם בזמן הדגירה של המחלה, או רק לאחר שחלה? האם אדם בריא שנדבק יכול להדביק בלי להיות חולה?

בדרך כלל במחלות זיהומיות נשימתיות ההדבקה קורה אחרי שמתחילים הסימפטומים. לעתים יום או יומיים לפני. ולכן נדמה שהשאלה הזו ביחס לווירוס הקורונה היא קרדינלית. 
התשובה לשאלה זו מתחילה להתברר מכיוון שיש כבר מספר עבודות שבהם נמצא שאדם שנדבק אבל נמצא בשלב שלפני שחלה הדביק את סביבתו. 
ולכן התשובה, לצערי, החד משמעית היא כן. אדם יכול להדביק אחרים גם אם הוא אסימפטומטי.

ישנו רושם, בדומה למחלות וירליות אחרות, שיתכן ויש מדרג ביכולת ההדבקה. רוצה לומר, אדם חולה אמיתי מדבק יותר, אדם שנדבק אבל ללא סימפטומים מדבק פחות. זה עושה שכל. 

האם בעלי חיים יכולים להידבק או לחלות בווירוס הקורונה החדש?

וירוסים רבים ממשפחת הקורונה שכיחים בסוגי בעלי חיים שונים. אולם, וירוס הקורונה החדש מזהם בעיקר בני אדם ולא חיות. אחרי מספר דיווחים אנקדוטליים (כלב ביפן שהתעטש, נמר בניו-יורק שהפך לצמחוני) מתחילות להופיע בספרות עבודות מדעיות על הדבקה של בעלי חיים.

לדוגמא, בעבודה שבה נבדקו נוגדנים לווירוס הקורונה החדש בחתולים בווהאן, סין נמצא כי לכמעט 15% מהם היו נוגדנים לווירוס החדש. דהיינו, הוכח שחתולים גם נדבקים בווירוס. 

עכשיו ניתן לשאול 3 שאלות חשובות:

א. האם בעלי חיים חולים או רק נדבקים? 

ב. האם בעלי חיים, כדוגמת חיות בית (כלבים וחתולים) יכולים להיות חלק משרשרת ההדבקה? נדייק את זה, האם הכלב המשפחתי יכול להעביר הווירוס מאבא שנדבק לילד שלא נדבק?

ג. האם שיחלוף של הווירוס בין מיני בעלי חיים שונים יכול להביא ליצירת מוטציות של הווירוס?

היות ואין עוד תשובות לשאלות החשובות הללו, מומלץ לאנשים חולים בקורונה שמגדלים בבית כלב או חתול להשאיר הטיפול בחיה בידי מישהו אחר. כמו כן, באם אתם חולים מומלץ לא ללטף, להתכרבל, לנשק או ללקק את הכלב או החתול.

לאיזו מחלה גורם וירוס הקורונה החדש?

היום ידוע שיש מספר אפשרויות לאדם שנדבק.

הדבקה אתסמינית – האדם שנדבק אינו חולה כלל.

מחלה קלה – דומה לצינון מכל וירוס נשימתי אחר. לעתים עם חום שאינו גבוה.

מחלה בינונית או קשה – מה שהתחיל כזיהום בדרכי האוויר העליונות ממשיך ומערב גם את דרכי האוויר התחתונות, קרי הריאות.

התמונה הקלינית והרנטגנית (פר צילום חזה או סיטי) היא של דלקת ריאות וירלית המערבת את שתי אונות הריאה.

ישנם גם דיווחים על התיצגויות אחרות לרבות סימפטומים של מערכת העיכול (הקאות ושלשולים).

הגדרת המקרה הפרקטית הנוכחית שתפקידה להעלות חשד שהאדם המדובר נדבק, לפחות מבחינת משרד הבריאות הישראלי, רחבה יותר. ניתן להרחיב בפרק שמתרכז יותר במאפייני ההתפרצות בישראל.

האם אדם יכול לחלות פעמיים בווירוס הקורונה?

נהוג לחשוב, בהקשר של וירוסים נשימתיים שאדם שנדבק/חלה מפתח נוגדנים כנגד הווירוס ויהיה מוגן, לעתים לזמן קצוב כנגד אותה מחלה.

עוד לא ראיתי תיאור מקרה של אדם כלשהו שחלה פעמיים בהתפרצות הנוכחית. לכן הצפי הוא שמי שנדבק בווירוס הקורונה בתקופה הנוכחית לא יחלה שוב בהתפרצות הנוכחית.

יתכן ובדומה לשפעת, תהיינה הדבקות עונתיות חוזרות בווירוס זה, יתכן ולא.

מהי ההתיצגות הקשה ביותר של הדבקה בווירוס הקורונה החדש ומהו אחוז התמותה המוערך?

ההתיצגות הקשה ביותר היא דלקת ריאות וירלית המערבת את שתי הריאות וגורמת לאי ספיקה נשימתית. התייצגות קשה נוספת היא לבבית לרבות דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס).

נתונים לגבי תוצאים ומהלך אשפוז ביחידות לטיפול נמרץ שפורסמו לאחרונה מוצגים במאמר הבא.

אחוז התמותה הרשמי הינו סביב 5%, אבל יש מספר השגות חשובות על המספר הרשמי הזה:

ברור לכולנו שמספר הנדבקים רב הרבה יותר מהמדווח (או המאובחן) ולכן פרקטית אחוז התמותה הכללי באוכלוסיה הינו נמוך יותר. בנוסף, יש רושם להסטה מסוג בחירה (Selection bias) בנתונים הללו, רוצה לומר סקרו יותר אנשים חולים שהגיעו לבית חולים במצב קשה לדוגמה, ופחות אנשים מנוזלים שהגיעו למרפאה. 

מאידך, יש שאומרים שאחוז התמותה צריך להיות מחושב אחרת. לא כמות המתים לחלק לכמות החולים בזמן נתון, אלא כמות המתים לחלק לכמות החולים שסיימו המחלה ואינם חולים אקטיביים עכשיו. אם כך, אחוז התמותה יכול אף להיות מחושב כגבוה יותר (בשיטת חישוב זו כרגע סביב 21%!).

רק כאשר יתבצעו סקירות לכלל האוכלוסייה באזור גאוגרפי נתון, בריאים וחולים, נוכל לעמוד על אחוז התמותה הרשמי.

בנוסף יש לתת את הדעת על אחוזי התמותה שונים בין אוכלוסיות ומדינות שונות בעולם, כדלקמן:

סין – רשמית אחוז התמותה בסין עומד על 4%. עם זאת, בעבודה המקיפה ביותר שפורסמה בספרות המדעית (ראו בקישור) בתאריך 24/02/20, דווח על 2.3% תמותה. כאשר אחוזי התמותה בגילאים מעל 70 היו 8% ומעל גיל 80 כ-14.8%!  

מאידך, בספינה שזכתה לשם "ספינת הקורונה" היו מעל 3000 נוסעים. כ-712 נדבקו ו-10 מתו. דהיינו, 1.4% תמותה בספינה של אנשים מבוגרים שלהרבה מהם היו גורמי סיכון למחלה קשה. נחזור להערה הקודמת שלי על הסטה מסוג בחירה. לדעתי בספינת הקורונה התבצעו בדיקות רבות גם לאנשים שהיו בריאים ולכן אחוז התמותה שם משקף יותר נאמנה אחוז תמותה אמיתי באוכלוסיה. זה מעודד, בעיקר אם מסתכלים על נתונים מאיטליה וספרד.

ארצות הברית – מקום ראשון מבחינת מספר מקרים, עם יותר מקרים משלוש המדינות שאחריה ברשימה גם יחד. כ-30 אלף (!) חיוביים חדשים ביממה, סה"כ 370 אלף חולים מדווחים ו-3% תמותה. 

ספרד – המדינה השניה הכי נגועה בעולם, כמעט 137 אלף מקרים ואחוז תמותה של קרוב ל-10%.

איטליה – המדינה השלישית ברשימה – עם 133 אלף מקרים, אחוז תמותת של מעל 12% ומספר מתים כמעט פי 5 ממספר המתים שדווחו בסין. ברור כי האוכלוסייה שנדבקה באיטליה, בעיקר בצפון, הייתה אוכלוסיה מבוגרת ו"מועדת לפורענות" וברור שהאיטלקים סוקרים בעיקר את האוכלוסייה החולה ביותר, אבל נתון זה בהחלט צריך להדליק (ומדליק) נורות אדומות. נושא התמותה באיטליה מדוין במאמר נפרד בקישור הבא.

גרמניה (מקום רביעי בעולם) עם 105 אלף חולים ו-1.8% תמותה.

צרפת גם עברה את סין במספר החולים, כמעט 100 אלף, עם אחוז תמותה של 9%.

ניתן לראות ולהבין שאחוזי התמותה בכל מדינה יושפעו באופן ישיר מהגדרות סיקור כמו גם ממאפיינים פרטניים באותה מדינה.

מיהם החולים הקשים בעולם בקורונה? האם רק אנשים מבוגרים מאוד יחלו קשה?

בעולם ניתן לראות שהמסה העיקרית של החולים הקשים (והמתים) הינם אנשים מבוגרים עם מחלות רקע קשות. 

עם זאת, ברור שהווירוס יכול לפגוע גם באנשים צעירים יותר ללא כל רקע רפואי. 

מעבר לנתונים הלא מדעיים שמגיעים מאיטליה ומסין, התפרסמו לאחרונה נתונים מעולים מרשת ניטור ומחקר בריטית שמרכזת נתונים מרוב יחידות טיפול נמרץ באנגליה (נקראת icnarc). מהדיווח עולה כי מספר לא מבוטל (22%) מבין המגיעים לאשפוז בטיפול נמרץ הינם אנשים בגיל עד 50 שנה, יותר גברים מנשים בגילאים אלה.

נכון לכתיבת המסמך 76% מהם היו בחיים (לצורך ההשוואה ל-27% מאלו בגילאים מעל 70 שנה). רוב האנשים בגילאים הצעירים היו ללא מחלת רקע כלשהי.

לסיכום, גם בקבוצת גיל זו (העשור הרביעי ויותר החמישי לחיים) נראה תחלואה חריגה. לדעתי בקבוצת גיל זו לא נוכל לצפות מיהם המאות והאלפים שידבקו ויחלו במחלה קלה, ומיהם הבודדים שיגיעו להנשמה ולטיפול נמרץ. 

מהן המגמות העולמיות העכשוויות הקשורות להתפרצות?

נתחיל בכך שיש לזכור שהנתונים המדווחים שונים מן היסוד ממדינה למדינה. דוגמאות:

אמינות הדיווח – האם מישהו מאמין שברוסיה יש רק כמה מאות אנשים שנדבקו? האם ניתן לקבל כאמת צרופה את כל הנתונים שדווחו או שמדווחים מסין?

הגדרות הסקר – מדינות שסוקרות הרבה הן מדינות שמוצאות הרבה חיוביים ואחוז התמותה שבהם נמוך. למרות שזה אולי משפיע מאוד על ההשוואה בין מדינות שונות, יש לזכור שסקר של אוכלוסיה רחבה יכול מאוד לעזור התמודדות עם הווירוס, ולכן זהו אחד מהביטויים של מערכת בריאות איתנה. ראו דוגמת דרום קוריאה.

בכל זאת, מהנתונים העולמיים עולה כי מוקד ההתפרצות עבר מאסיה לעולם המערבי.

עם 30 אלף חולים חדשים ביממה, עברה ארצות הברית את כל המדינות במספר האנשים שנדבקו. גם ספרד, איטליה, גרמניה וצרפת עברו את סין במספר החולים.

מי היה מאמין.

לגבי התמותה, גם אם אחוזי התמותה בארצות הברית ישארו נמוכים באופן יחסי (כיום סביב 3%), בטח ובטח בהשוואה לאיטליה וספרד, אז מספר המתים האבסולוטי שם יעבור את כל שאר המדינות, בעוד כשבוע להערכתי.

כפועל יוצא מכך, ניתן לראות בימים האחרונים הסטה של מרב הספרות המדעית, שבחודשיים האחרונים יצאה רק מסין (עם המגבלות של הדיווחים הסינים), לכיוון ארצות הברית. אפשר להתחיל ולראות עבודות מחקר שיוצאות מהמעצמה המדעית החזקה בעולם. עבודות שהמסקנות שלהן תהייה רלוונטיות לכולנו.

באירופה, למעט איטליה, שווה לתת את הדעת על ההבדלים בין ספרד לגרמניה לדוגמא. איך אפשר להתחיל להסביר 10% אחוזי תמותה בספרד ל-1.8% בגרמניה? ואיפה מערכת הבריאות שלנו בספקטרום הזה?  

האם ילדים חולים בווירוס קורונה?

שיניתי מן היסוד החלק הזה שהיה מלווה בעבודות מחקר וציטטות מדעיות, כי בסופו של דבר יש תשובה חד משמעית לשאלת ילדים וקורונה.

האם אחוזי ההדבקה בילדים דומים לאלו שבמבוגרים? בהחלט כן. אין הבדל בין שיעורי ההדבקה בין ילדים למבוגרים.

האם ילדים חולים פחות ממבוגרים? בהחלט כן. מי שרוצה להרחיב ולקרוא עבודות מדעיות מוזמן לקרוא בקישורים הבאים (עבודה ראשונה גדולהעבודה שניה קטנה יותר)

בנוסף יש מידע רב שאינו רשמי, בעיקר מאיטליה וגם מארצות הברית על מעט ילדים חולים באופן יחסי, וגם אלו שחולים הם חולים קלים. 

שימו לב, זה לא שלא נשמע על ילדים חולים, כולל מקרים קשים. אבל אלו יהיו היוצאים מהכלל, אפילו הייתי אומר הנדירים.

אז זו נקודת אור מסוימת במגפה הנוכחית. תארו לכם מצב דומה עם תחלואה משמעותית בילדים.

האם יש מידע נוסף על ספקטרום התחלואה בילדים?

בעבודה חשובה מתאריך 18/03/20 מתוארים 171 ילדים מתחת לגיל 16 שנים שאושפזו בבית חולים מרכזי בעיר ווהאן. בין החיוביים היו גם 31 ילדים מתחת לגיל שנה ועוד 40 ילדים בין גיל שנה ל-5 שנים.

כ-16% היו אתסמיניים, 19% היו עם תמונה קלינית של זיהום קל בדרכי הנשימה העליונות ו-65% עם תמונה של דלקת ריאות פר הדמיה.

יש להדגיש, שגם בין הילדים שכביכול אובחנו עם דלקת ריאות, מספר ילדים היו ללא קליניקה כלל, כך שאם לא היו עושים להם צילום חזה לדוגמא, לא היו יודעים בכלל שיש אצלם מעורבות ריאתית. 

שיעול היה הסיפמטום השכיח ביותר (48.5%), אחריו אודם בלוע (46.2%) וחום מעל 38 היה רק ב-41.5% מהילדים.

3 ילדים הוגדרו כמקרים קשים ונזקקו להנשמה, לשלושתם היו מחלות רקע בדרגה משתנה.

מקרה תמותה יחיד דווח בילד בן 10 חודשים שהיה במקביל לזיהום בקורונה עם התפשלות מעיים. קשה לדעת מה תרם יותר במצבו לתמותה, הקורונה או התפשלות המעיים.

נתונים טריים מארצות הברית שסוכמו עד תאריך 02/04/20 מצאו 2572 מקרים בילדים מתחת לגיל 18 שנים, כולל 398 ילדים צעירים מגיל שנה. חום היה הסימפטום השכיח ביותר (56%), אחריו שיעול (54%) וקוצר נשימה (13%). תוארו 147 אשפוזים בילדים כולל 15 ילדים שאושפזו ביחידות לטיפול נמרץ. מחלות רקע היו גורם סיכון לאשפוז בכלל, ולאשפוז ביחידות טיפול נמרץ בפרט. נמסר על 3 מקרי מוות עם כי נכתב בפירוש שיש לבדוק אם סיבת המוות הייתה בכלל קשורה להדבקה בקורונה. אציין, כי גם הנתונים האמריקאים הללו שמפורסמים על ידי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן סובלים מהסטות רבות, בעיקר תת דיווח של משתנים רבים. 

לסיכום, זה לא שלא תהיה כלל תחלואה בילדים, אבל מקרים חמורים יהיו נדירים ויוצאי דופן!

האם וירוס הקורונה החדש מסוכן יותר לנשים בהריון או לעוברים?

ככל הנראה שכיחות ההדבקה בנשים הריוניות הינו זהה לאוכלוסיה הכללית.

לגבי בריאותה של האם – ידוע שתאורטית כל זיהום בהריון יכול להיות פוטנציאלית קשה יותר לאשה ההרה, מאידך אין שום הוכחה מדעית בשלב זה שווירוס הקורונה מסוכן יותר לבריאותן הישירה של נשים בהריון.

לגבי מהלך ההריון – בעבר זיהום בווירוסים אחרים ממשפחת הקורונה נקשר לעליה בשכיחות סיבוכי הריון לרבות הפלות, פיגור בגדילה התוך רחמית ולידות מוקדמות. כמובן, שאין נתונים ביחס להתפרצות הנוכחית. 

לגבי העברה תוך רחמית – עבודה קטנה אבל חלוצית מסין הדגימה בידודו של הווירוס ממי השפיר, מדם טבורי ומגופם של מספר תינוקות שנולדו לאמהות שנדבקו בקורונה סביב הלידה. כל התינוקות המדווחים היו בריאים לחלוטין.

אבל הימצאות הווירוס במי השפיר מעניינת ומעוררת תהיות רבות. אם האם נדבקה בווירוס הקורונה סביב טרימסטר ראשון, ואם הווירוס פוטנציאלית עובר לעובר, אז האם תתכן פגיעה מתמשכת בעובר? האם תהיה תסמונת קורונה מולדת בדומה לזיהום בציטומגלוווירוס או זיקה לדוגמה? כמובן שרק שיעבור זמן נוסף שבו יוכלו לבדוק העוברים והתינוקות של נשים שהיו בשלב מוקדם של ההריון בתחילת ההתפרצות נוכל לענות על שאלה זו. 

יש לזכור שאם האם נדבקה בקורונה סביב הלידה, אז במידה ולא תישמר כראוי הפרדה אחרי הלידה אז יש סיכוי שגם התינוק ידבק. ראו מקרה באנגליה של תינוק בן יומו שנדבק מאמו.

בשלב זה אני מציע להכניס נשים בהריון, בעיקר בשלבים הראשונים של ההריון או שלקראת לידה, לקבוצת סיכון המצדיקה התנהלות המכוונת למניעת הדבקה, בדיוק כמו אנשים מבוגרים.

האם וירוס הקורונה החדש מסוכן יותר לאנשים מדוכאי חיסון?

אנשים מדוכאי חיסון זה סל גדול של מחלות שמשפיעות בדרגה משתנה על מערכת החיסון, ולכן קשה לתת תשובה גורפת לכך.

ברור שיש מצבים רפואיים ששמים האדם בקבוצת סיכון למחלה קשה יותר בקורונה, אבל רוב המצבים הללו אינם חסר חיסוני במובן הקלאסי של המושג. גיל, השמנה, סכרת ומחלות לב וריאה מסוימות הן ככל הנראה המצבים הרפואיים שהינם גורמי הסיכון.

בדיווח טרי מאיטליה, נמסר על מספר מקרים מועט של אנשים עם חסר חיסוני קלאסי שחלו.

במובן הזה אנחנו אופטימיים, אם כי נדרשים נתונים נוספים.

האם וירוס הקורונה החדש מסוכן יותר לאנשי צוות רפואי ומהו אפקט אינוקולום?

השאלה הזו מגיעה מהמקום של דיווחים איטלקיים, לא רשמיים, על כ-20% מאנשי הצוות הרפואי במוקד ההתפרצות שהינם חולים מאומתים. גם מארצות הברית מגיעים דיווחים על רופאים ואחיות, חלקם ללא גורם סיכון, שהינם במצב קשה, כולל מקרי תמותה.

אנשי צוות רפואי נמצאים בקבוצת סיכון להדבקה, זה ברור. בעיקר מי שנמצא בקו החזית ומטפל באנשים חולים (לא פקידים). ולכן, הגיוני שיהיו בקבוצת סיכון להדבקה. צוות רפואי ידבק בעיקר במקומות בהן אין התמגנות ראויה, אם בגלל אי מילוי הוראות ההתמגנות או חסר בציוד אישי להתמגנות.

אבל זו לא הייתה השאלה. השאלה היא האם צוות רפואי חולה יותר קשה או שאלה סך הכול רשמים תקשורתיים?

בשביל זה חייבים להכיר מושג חשוב שנקרא אפקט אינוקולום. אינוקולום זה הכמות ההתחלתית של הפתוגן (חיידק או וירוס, לא משנה) שמתחילה מחלה באדם. נדבקת  בווירוס בכמות X תחלה בעוצמה Y. נדבקת בווירוס בכמות X בריבוע, תחלה בעוצמה Y בריבוע.

לדוגמה, באבעבועות רוח האפקט הזה משמעותי ומתוקף. הילד הראשון נדבק מחבר בגן ששהה במחיצתו שעה וחצי עד שהגננת התקשרה להורים, והאינוקולום היה נמוך. אבל המקרה השני בבית הוא אח שישן באותה מיטה עם האח הראשון והאינוקולום הוא גבוה. לכן, מקרה שני בבית באבעבועות רוח הוא לרוב יותר קשה מהמקרה הראשון.

בנוסף, וזה ככל הנראה נכון גם בקורונה, אדם חולה מפריש הרבה יותר וירוס (ולכן האינוקולום גבוה יותר) מאדם אתסמיני.

ולכן, אם יש אפקט אינוקולום בווירוס הקורונה, אז ברור למה אנשים שמטפלים בחולים קשים הינם בקבוצת סיכון בעצמם להיות חולים קשים.

אסייג ואגיד שלא הוכח בעבודה מדעית שצוות רפואי אכן חולה יותר ולא הוכח אפקט אינוקולום בקורונה. אבל עד שיוכח שאין סכנה יתרה לצוות רפואי, עלינו להישמר ביותר.

כיצד ניתן לאבחן זיהום בווירוס קורונה?

בדיקת הבחירה מאתרת חומר גנטי של הווירוס (בדיקת PCR) מהפרשות נשימתיות מדרכי האוויר העליונות או התחתונות.

לאחרונה נוסף מידע חשוב לגבי אבחון הדבקה באמצעות תגובת נוגדנים (IGM ו-IGG). תקציר המאמר בקישור הבא.

האם יש טיפול (תרופה או חיסון) כנגד וירוס קורונה?

אין טיפול ספציפי כנגד הווירוס. אין גם חיסון. כל מי שמבטיח או מצפה לתרופה שתהפוך הקערה על פיה או לחיסון בטווח הקרוב חולם בהקיץ.

ישנן מספר תרופות שבהן מנסים בשלב זה להשתמש כטיפול כנגד הווירוס, כולל בחולים הקשים בארץ.

משפחה ראשונה של תרופות – תרופות אנטי פרזיטריות. שתי תרופות בשם כלורוקווין והידרוקסיכלורוקווין (פלקווניל), שנמצאות בשימוש בעיקר כנגד טפיל המלריה. בעבודות in vitro בעבר (בעיקר כנגד וירוסים אחרים ממשפחת הקורונה) נראה היה שלשתי תרופות אלה יש יכולת לעכב הווירוס. בעולם יש כבר מספר פרוטוקולים מחקריים הכוללים שימוש גם באחת מהתרופות הללו, ומחקר מבוקר יחיד שהדגים יעילות (ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא). ישנה מחשבה של אפילו טיפול מניעתי באחת משתי תרופות אלה בחולים מבוגרים בקבוצת סיכון עם מחלה קלה, בתקווה למנוע הידרדרות פוטנציאלית. התרופה השלישית נקראת איברמקטין והיא נמצאה כמעכבת הווירוס רק במחקרים in vitro בשלב זה.

המשפחה השניה של התרופות שמנסים הינן תרופות אנטי ויראליות – כאלה המשמשות בשיגרה כטיפול באיידס (לתרופות קוראים קלטרה או רזולסטה) או תרופה המשמשת כטיפול בווירוסים אחרים (ריבווירין). עם זאת, בעבודה שפורסמה ב-18/03/20 ב-NEJM, לא נצפה שיפור בקרב חולים שטופלו בקלטרה. 

כטיפול חמלה ניתנת גם תרופה אנטי ויראלית של חברת Gilead הישראלית, לתרופה קוראים רמדסיביר.  

בתאריך 13/03/20 התפרסם מאמר דעה מרתק לטעמי של חוקרים מאנגליה המציעים אופציה טיפולית בחולים עם זיהום קשה בקורונה וסערת ציטוקינים. ניתן לקרוא עוד בקישור הבא.  

לאחרונה פורסם גם על הצלחה בטיפול ניסיוני מסעיר בחולים קשים באמצעות פלזמה (נוגדנים) שהופקו מחולים שהחלימו. ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא

בימים האחרונים רצות שמועות על טיפול מוצלח באזניל, אנטיביוטיקה ממשפחת המקרולידים. הבסיס המדעי לכך אינו מוצק, וזה לא עושה לי שום שכל. בקיצור, אני לא הייתי רץ לאגור אזניל בימים אלה בהקשר זה.

מעבר לניסיונות אלה, הטיפול שיש כרגע הינו טיפול תומך לרבות נוזלים למי שמייבש, אנטיביוטיקה למי שיש לו זיהום חיידקי משני ותמיכה נשימתית למי שצריך (חמצן והנשמה).

בעוד שאין טיפול, יש מקום להתרכז במניעת הדבקה.

האם יש תרופה שיש להימנע ממנה בעת מחלה מווירוס הקורונה?

נתונים שמגיעים מסין מדגימים העדר יעילות של טיפול בסטרואידים כטיפול בזיהום ואף ממליצים על הימנעות מטיפול זה. עם זאת, נתונים חדשים שמתקבלים מעידים על שיפור בחולים שטופלו בסטרואידים במינונים שאינם גבוהים בתחילת המחלה.

שמועות שרצות ברשתות החברתיות מדברות על בעיה של משפחת התרופות מקבוצת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים, לרבות איבופרופן (בארץ נורופן, אייבו ואדוויל). בשלב זה אין ביסוס מדעי לשמועות הללו (ראו בקישור הבא) וכל ארגוני הבריאות בעולם אינם מכירים באזהרה שכזו.  בקיצור, סוג של Fake news.

מה אפשר לעשות כדי להוריד הסיכוי להידבק בווירוס הקורונה?

בצורה כללית, להימנע מחשיפה לאנשים שאולי נדבקו, להקפיד על הגיינה לרבות חיטוי ידיים ולהתמגן במידת הצורך.

מהי מסכת N95 והאם עוזרת?

מסכת N95 הינה מסיכה שבשימוש נכון מסננת 95% מהחלקיקים הקטנים. ככל הנראה שימוש נכון בה יכול להוריד שיעורי הדבקה בווירוסים נשימתיים שונים.

כעובדי מערכת הבריאות, שימוש באמצעי זהירות לרבות חלוק, כפפות, כיסוי עיניים ומסיכת N95 יכולים למנוע הדבקה בווירוס.

ישנה אמירה שמסיכה יכולה להביא להגברת הסיכון להדבקה וזאת לאור תחושת הביטחון שהיא משרה (וכפועל יוצא הזנחה של כללי הגיינה בסיסיים אחרים) או בגלל שימוש לא נכון. אני חושב שאם משרד הבריאות מחייב מסיכה לצוות רפואי בעת מגע עם חולה פוטנציאלי, אזי היא יכולה להוריד שיעורי הדבקה. ברור שיש להשתמש בה נכון ובמקביל להמשיך להקפיד על הגיינת ידיים, עיטוש למרפק, הימנעות מלחיצת ידיים וכדומה.

מה לגבי מסיכה רגילה שאינה N95?

בגדול מסיכה כירורגית ("מסיכת מנתחים") סטנדרטית היא ככל הנראה יותר טובה מכלום אם כי אי אפשר להבטיח שמונעת העברה. לאור המחסור במסכות בעולם (ובמדינת ישראל) נמכרות לציבור מסיכות שאינן עומדות בשום תקן רפואי מינימלי. 

האם יש נקודות אור חיוביות ברמה העולמית ביחס לווירוס הקורונה?

למרות שהרושם שהכול סוגר מסביב, יש בהחלט כמה נקודות אור והן:

א. רוב ההדבקות בווירוס הינן אתסמיניות או עם תסמינים קלים ביותר – יתרה מזאת, רוב האנשים שידבקו לעולם לא יסקרו לקורונה. לכן גם אם 50% מאוכלוסיית העולם תידבק בחודשים הקרובים, אזי המשמעות הרפואית לרוב רובם של האנשים תהיה מינורית.

ב. התחממות צפויה – יתכן ובדומה לווירוסים נשימתיים אחרים, התפשטות הווירוס תיבלם בעקבות ההתחממות הצפויה באזורנו. יש כבר עבודה חלוצית, שלא עברה הערכת עמיתים ולא תוקפה בעבודות נוספות, על הצורך של הווירוס במזג אויר קר על מנת להתפשט ביתר קלות.

ג. מחלה לא קשה בילדים ובמדוכאי חיסון – רובנו, באופן ברור, דואגים בעיקר לילדים ולאנשים עם דיכוי חיסוני. ובכן, נראה שניתן לקבוע שאוכלוסיות אלה עוברות את הזיהום בצורה קלה יחסית. 

ד. מדינות עם תחלואה ללא תמותה – יש רושם שבמדינות בהן יש מערכת בריאות איתנה אחוזי התמותה נמוכים נשארים נמוכים, ראו דוגמת גרמניה וסינגפור. ברור לי שאי אפשר למנוע תמותה, אבל יתכן וניתן להוריד את אחוזי התמותה בעזרת ניהול וטיפול מיטביים.

ה. השתלטות סין על העברה והדבקה – אם מאמינים לסינים, אזי בשבועות האחרונים ירד קצב הרכישות של הווירוס בסין לקצב שהוא נמוך יותר מזה של ישראל. אין ספק שהסינים השקיעו בהתפרצות זאת משאבים (כולל משאבים חברתיים) שלא בטוח ששאר העולם יכול להשקיע. בכל זאת, העובדה שיש רגיעה בסין יכולה לרמוז לזה שיש לפנינו "רק" תקופה קצובה קשה ושמתי שהוא ההעברה תיפסק.

כמה מילים לסיום:

אנחנו עדים בזמן אמת למגיפה עולמית. אין מדינה ואין מערכת בריאות שחסינים בפני הגעת הווירוס. 

אבל ניתן יהיה לראות הבדלים בתחלואה ובתמותה הנגזרים ממשתנים רבים השונים בין מדינות שונות. מדינות עם מערכת בריאות איתנה, הנהגה חזקה ותושבים שיפעלו על פי הנחיות ארגון הבריאות המקומיים יצאו מההתפרצות הנוכחית טוב יותר ממדינות בלגניסטיות עם מערכת בריאות שמראש הייתה חולה.

איפה מדינת ישראל עומדת? במאפיינים מסוימים במקום טוב, במאפיינים מסוימים במקום פחות טוב.   

אז מי שרוצה להרחיב יותר, ולהתעדכן מדי יום על המצב בישראל מוזמן להרחיב בקישור הבא