בדיקת צואה או מה זה הדבר המשונה שבודד בצואה של הילד שלי?

לאחרונה עברו רוב קופות החולים לשיטת בדיקה חדשה של צואה בילדים (ומבוגרים). משיטה ישנה שהייתה נקראת תרבית צואה לשיטה חדשה שנקראת PCR.
לשיטה החדשה יתרונות משמעותיים שאפרט בהמשך אבל גם חסרונות שחשוב להבין.
אז בפרק זה אנסה לעשות שני דברים:
א. לפרט על ההבדלים בין השיטות.
ב. לתת להורים המבולבלים שמקבלים תוצאה חיובית באחת השורות של בדיקת ה-PCR כלים להבין האם מה שנמצא בצואה של הילד שלהם רלוונטי ומחייב טיפול או שלא.
זהו פרק שמשלים פרק אחר שנקרא "שלשולים בילדים". שם לא מדובר על פתוגנים (מחוללי מחלה) ספציפיים אלא על מה צריך לעשות עם ילד משלשל ומקיא.

זיכרו שזהו פרק באופן יחסי "מאוד מקצועי" שהמטרה שלו היא להרגיע הורים שמסתכלים על בדיקת הצואה של הילד שלהם, מגלים שם משהו חיובי ולא מצליחים להבין אם הוא בעל חשיבות או שלא.

מה זה תרבית צואה חיידקית ומה זה צואה לפרזיטים (הבדיקות הישנות)?

במסגרת בירור לילד משלשל כשהיינו מוסרים צואה למעבדה, אלו הבדיקות שבדרך כלל הרופא היה מבקש.

תרבית צואה חיידקית – המעבדה הייתה מנסה לגדל בצואה שלנו חיידקים מחוללי מחלה, בדרך כלל סלמונלה או שיגלה או קמפילבקטר. מזכיר שהצואה של כולנו מכילה מיליארדי חיידקים, רובם ידידותיים לנו ולכן לגדל שלושה חיידקים ספציפיים הייתה משימה לא קלה.

צואה לפרזיטים – באופן דומה, רק ניסיון לבודד פרזיטים מחוללי מחלה (בדרך כלל גיארדיה למבליה עליו ידובר גם בהמשך).

שלשולים בילדים

מה היתרונות והחסרונות של תרבית צואה חיידקית?

זוהי שיטה מסורתית וישנה שהוכיחה עצמה במהלך השנים.

היתרון העיקרי הוא שגדילה של חיידק בתרבית צואה מסורתית הייתה מעידה בצורה כמעט חד משמעית שישנו חיידק פעיל (חי ובועט) בדגימה. זה היה הופך את התשובה החיובית למאוד רלוונטית מכיוון שאם יש חיידק פעיל, אז כנראה שהוא גם האחראי לשלשול העכשווי של הילד.

בנוסף מספר התשובות היה מוגבל (3 חיידקים ופרזיט אחד ברוב רובם של המקרים) והחיים של כולנו היו קלים.

החסרונות היו שניים:

א. רגישות – הבדיקה לא הייתה רגישה מספק ופספסה לא מעט מקרים. לכן היינו מבקשים שהצואה תגיע טרייה למעבדה, דבר שטכנית קשה לעשות לרוב. ולכן היינו פעמים רבות חוזרים על תרבית הצואה שלוש פעמים כדי להגדיל את הסיכוי שהחיידק שיש בצואה "יתפס". מסורבל.

ב. זמן לתשובה חיובית – בצואה של כולנו יש מיליארדי חיידקים ולכן התהליך של בידוד של חיידק פושע יחיד מהם הוא תהליך שלקח זמן. זמן לתשובה היה לוקח לפחות כ-3 ימים, הרבה אחרי שהילד כבר היה צריך להיות מטופל בצורה זו או אחרת. זאת אומרת שהרבה פעמים היינו מקבלים החלטות בלי תשובת התרבית וכשהתשובה הייתה מגיעה היא כבר לא הייתה רלוונטית.

מה זה בדיקת צואה ל-PCR (השיטה החדשה)?

PCR היא שיטה לבדיקת נוכחות חומר גנטי של פתוגנים (מחוללי מחלה – וירוסים, חיידקים או פרזיטים). כולנו מכירים את בדיקת ה-PCR לקורונה מהאף, אז דמיינו אותו דבר בצואה.

אבל! במקום לבדוק רק חיידק אחד אפשר להנדס מראש את קיט ה-PCR שיבדוק שלל פתוגנים שאנחנו חושבים שיכולים להיות רלוונטיים בשלשול של ילדים.

אז החברות המסחריות מוציאות לשוק קיטים שבודקים מספר בלתי מוגבל (תאורטית) של מחוללי שלשול בילדים. חיידקים, פרזיטים שונים ווירוסים.

מה היתרונות והחסרונות של בדיקת PCR בצואה?

היתרון הגדול הוא הרגישות הרבה של הבדיקה והדיוק שלה, בהשוואה לתרבית הצואה. את בדיקת ה-PCR לא מעניין מיליון חיידקים ידידותיים. היא מחפשת חומר גנטי ספציפי של פתוגן זה או אחר ואם הוא נמצא (חי או מת, ראו בהמשך) בצואה הוא ימצא.

זאת אומרת שהרבה בדיקות שפעם היו שליליות ושבהן לא נמצאו פתוגנים בשיטות המסורתיות עכשיו בעצם מתגלות כחיוביות. זה טוב נכון? 

היתרון השני הוא מהירות הבדיקה – תאורטית, אפשר לעשות אנליזה לצואה תוך שעה מרגע קבלתה למעבדה. פרקטית תשובות מתקבלות היום אחרי יממה והיתרון הזה על פני השיטה המסורתית הוא עצום. הרופא לא חייב לקבל החלטה על בסיס קליניקה, חושיו המחודדים וגלגל המזלות אלא יכול לקבל תשובת בדיקת הצואה תוך יום ולתת טיפול מדויק יותר לילד.

אבל יש חיסרון גדול שאתם חייבים להבין אותו והוא דווקא הרגישות הגבוהה של הבדיקה.

תארו לכם שלפני 3 שבועות סבלתי מסלמונלה והבראתי ברוך השם תודה. עכשיו עשיתי בדיקת צואה בשנית בגלל סיבה אחרת. בשיטת תרבית הצואה המסורתית הסיכוי שהסלמונלה שלפני 3 שבועות, שאינה רלוונטית כרגע, הייתה מזוהה היא אפסית וטוב שכך. אבל בשיטה החדשה, חומר גנטי של חיידק הסלמונלה עדיין יכול להיות אצלי בצואה והוא יזוהה בבדיקת ה-PCR. וזה יבלבל את כולם, אותי ואת הרופא המטפל.

חיסרון נוסף – החברות המסחריות מתחרות ביניהן איזה קיט יבדוק יותר פתוגנים ולכן הוספו לבדיקות ה-PCR מחוללי מחלה רבים שעל רובם לא שמענו בעבר ואינן ברוב המקרים רלוונטים.

ולכן בשיטות החדשות נמצאים פתוגנים מוזרים, שהרבה מהם לא מחייבים טיפול ברוב הילדים, וההורים והרופאים מבולבלים.

לאחרונה אפילו ראיתי תשובה של בדיקה באחת מקופות החולים עם הערה לגבי פתוגן ספציפי "לרוב חסר משמעות ולא לטיפול". ואם זה המצב נשאלת השאלה למה בכלל לקחת בדיקה שהתוצאות שלה לא רלווונטיות…

אז מה השמות של הפתוגנים שיכולים להיות מבודדים בצואה בשיטה החדשה?

לפי שאנחנו עוברים לרשימה יש לזכור מספר דברים:

א. זיכרו שכל קופת חולים משתמשת בקיט קצת אחר, אז יתכן ויש פה כאלה שלא פגשתם במעבר על תשובת בדיקת הצואה של הילד שלכם, וההפך (כאלה שקופת החולים שלכם עושה ואני לא ראיתי). במקרה השני מוזמנים לכתוב לי ואוסיף גם את הפתוגן "שלכם".

ב. אם מסיבה זו או אחרת מסרתם בדיקת למעבדה ועד חזרת התשובה החיובית הילד שלכם הפסיק לשלשל, אזי ברוב רובם של המקרים אין צורך לטפל. מטפלים רק בילד משלשל אקטיבית שבודד לו פתוגן ספציפי שמחייב טיפול כפי שתקראו בהמשך.

ג. זיכרו שהגישה לשלשולים בילדים מדוכאי חיסון ברקע שונה, ובמקרה של בידוד כלשהו של פתוגן בבדיקה עליהם לגשת לבדיקת רופא מטפל ולחשיבה האם לטפל במה שבודד.

אז על פי אלף בית ובכלל לא לפי סדר חשיבות, מיהם הפתוגנים שניתן למצוא בבדיקת צואה בשיטת PCR ומה הרלוונטיות שלהם?

אארומונס (Aeromonas species) – 

מי הפתוגן? משפחת חיידקים שלעתים נדירות (בישראל) גורם לשלשולים בילדים. 

האם מדובר בזיהום אמיתי? ברוב רובם של המקרים לא.

האם לטפל? ברוב רובם של המקרים לא.

במה לטפל? באם הוחלט לטפל אזי תרופת הבחירה היא רספרים.

אנטהאמבה היסטוליטיקה (Entamoeba histolytica) – 

מי הפתוגן? פרזיט שוכן מעיים שלעתים לשלשולים בילדים. לשמחתנו נדיר במדינת ישראל, שכיח יותר במהגרים ובמטיילים.

האם מדובר בזיהום אמיתי? כן. תשובה חיובית יכולה להיות נשאות אסימפטומטית אצל הילד או להיות הסיבה לשלשולים. עם זאת, בגלל שמדובר בזיהום נדיר, יתכן וידרשו בדיקות צואה נוספות לזיהוי טוב יותר של הפתוגן לפני ההחלטה על טיפול.

האם לטפל? לצערי בזיהוי אמיתי של הפתוגן יש על פי ספרי הלימוד חובת טיפול למניעת מחלה והעברה לבני משפחה אחרים. 

במה לטפל? מורכב, נדרש יעוץ מומחה במחלות זיהומיות בילדים.

בלסטוציסטיס הומיניס (Blastocystis hominis) – 

מי הפתוגן? איקריוט (יצור בעל גרעין) שעלול לגרום לשלשולים.

האם מדובר בזיהום אמיתי? לרוב בידוד בצואה מעיד על נשאות אסימפטומטית ולא על זיהום אמיתי.

האם לטפל? לרוב לא, מכיוון שמדובר נשאות אסימפטומטית. החלטה על טיפול צריכה להילקח בכובד ראש ועל בסיס מחלה ממושכת באופן יחסי.

במה לטפל? באם הוחלט לטפל אזי תרופת הבחירה היא פלג'יל.

ג'יארדיה (Giardia intestinalis / Giardia lamblia / Giardia duodenalis) – 

מי הפתוגן? הטפיל השכיח ביותר שגורם לשלשולים. עלול לגרום להתפרצויות בעיקר בילדי גן. 

האם מדובר בזיהום אמיתי? כן. לרוב בידוד של הטפיל בצואה הוא הסיבה לשלשול המימי (לעתים הממושך) שיש לילד.

האם לטפל? לרוב כן, למרות שישנה נשאות אסימפטומטית. זיכרו שנקודת ההנחה היא שנלקחה צואה לילד משלשל ולא בריא ולכן אם בודד בצואה לרוב שווה טיפול.

במה לטפל? תרופת הבחירה היא פלגיל ל-5-7 ימים. במקרים של חזרה התייעצו עם הרופא המטפל. 

דיאנטמבה פרגיליס (Dientamoeba fragilis)  – 

מי הפתוגן? טפיל שעלול לגרום לשלשולים בילדים.

האם מדובר בזיהום אמיתי? לרוב בידוד בצואה מעיד על נשאות אסימפטומטית ולא על זיהום אמיתי. אם כי בילד שמשלשל ממושכות לרבות ירידה במשקל יתכן וזהו האחראי.

האם לטפל? לרוב בידוד בצואה מעיד על נשאות אסימפטומטית ולא על זיהום אמיתי. במקרים של ילד משלשל ממושכות ראוי לטפל.

במה לטפל? לרוב תרופת הבחירה היא פלגיל לכ-10 ימים. יש מקום לשקול לחזור על הבדיקה מספר שבועות אחרי על מנת להוכיח הכחדה.

ירסיניה  אנטרוקוליטיקה (Yersinia enterocolitica) – 

מי הפתוגן? חיידק שעלולים לגרום, בין היתר, לשלשולים.

האם מדובר בזיהום אמיתי? מאוד מאוד מאוד לא שכיח לראות זיהום אמיתי בירסיניה במדינת ישראל, גם בגלל שהנשאות בטבע הינה בעיקר בחזירים ואנחנו כידוע לכל כשרים. 

האם לטפל? ברוב רובם של המקרים מדובר ברגישות יתר של הבדיקה ולא בזיהום אמיתי בירסיניה. גם במקרים של זיהום אמיתי שאינו משמעותי לא נהוג לטפל. יש לטפל רק במקרי מחלה קשה כאשר הרופא משוכנע שזהו החיידק שגרם למחלה.

במה לטפל? מורכב ותלוי בגיל החולה ובמחלתו. כטיפול דרך הפה ניתן להציע רספרים. 

סלמונלה (Salmonella species) – 

מי הפתוגן – משפחת חיידקים מפוקפקת הגורמת לדיזינטריה, דהיינו לרוב שלשולים ריריים פלוס מינוס דם.

האם מדובר בזיהום אמיתי? כן.

האם לטפל? שאלה מורכבת מכיוון שלפני ספרי הלימוד לכאורה טיפול אנטיביוטי לא תמיד מקצר מחלה ואף מאריך את הנשאות. אבל שימו לב – בילדים מתחת לגיל חצי שנה או במדוכאי חיסון תמיד לטפל. לטעמי יש לשקול בחיוב טיפול גם בילדים שעדיין משלשלים בעת התשובה של התרבית, בעיקר בצעירים שבהם (מתחת לגיל שנה).

במה לטפל? תלוי רגישות החיידק. לרוב אחת האנטיביוטיקות כדוגמת אזניל, רספרים או אפילו מוקסיפן.

ציקלוספורה קיאטננסיס (Cyclospora cayetanensis) – 

מי הפתוגן? טפיל הגורם לשלשולים מימיים. 

האם מדובר בזיהום אמיתי? מאוד לא שכיח לראות זיהום אמיתי בציקלוספורה בילדים מדינת ישראל.

האם לטפל? ברוב רובם של המקרים מדובר ברגישות יתר של הבדיקה ולא בזיהום אמיתי. יש לטפל במקרי מחלה קשה כאשר הרופא משוכנע שזהו הפתוגן שגרם למחלה.

במה לטפל? לרוב תרופת הבחירה היא רפסרים ל-7 עד 10 ימים.

קמפליבקטר (Campylobacter) – 

מי הפתוגן? משפחת החיידקים השכיחה ביותר שגורמת כיום לשלשולים ממקור חיידקי (דיזינטריה) במדינת ישראל. 

האם מדובר בזיהום אמיתי? כן. לרוב בידוד של החיידק בצואה הוא הסיבה לשלשול (לרוב הרירי) שהיה לילד.

האם לטפל? אם הילד עדיין משלשל בהחלט. 

במה לטפל? תרופת הבחירה היא אזניל לשלושה ימים.

קריפטוספורידיום (Cryptosporidium species) – 

מי הפתוגן? משפחת טפילים שעלולים לגרום לשלשולים, לרבות התפרצויות.

האם מדובר בזיהום אמיתי? כן. למרות שלא מדובר בזיהום שכיח, זיהוי בצואה הוא הסיבה לשלשול המימי שהיה לילד.

האם לטפל? ילדים בריאים ברקע אינם חייבים בטיפול. מדוכאי חיסון בהחלט.

במה לטפל? תרופת הבחירה היא ניטזוקסניד (אליניה), משך הטיפול נגזר מהרקע של הילד המדובר.

שיגלה (Shigella species) – 

מי הפתוגן – משפחת חיידקים מפוקפקת הגורמת לדיזינטריה, דהיינו לרוב שלשולים ריריים פלוס מינוס דם.

האם מדובר בזיהום אמיתי? לרוב כן.

האם לטפל? באם הילד עדיין משלשל בהחלט.

במה לטפל? תלוי רגישות החיידק. לרוב אחת מהאנטיביוטיקות לרבות אזניל, רספרים או אפילו מוקסיפן.

גם הפרק הזה חיכה אצלי בבטן זמן רב ואני שמח שיצא לאוויר העולם כמו שיצא.

אני תקוה שיעזור להורים הלחוצים ללא סיבה להבין שמה שבודד בצואה של הילדון שלהם אינו בהכרח פתוגן מאיים.

בהצלחה.