בדיקה להערכת מבנה המעי הגס – חוקן עם חומר ניגוד

זאת בדיקה פשוטה יחסית במהלכה מבצעים חוקן עם חומר ניגוד תוך כדי ביצוע מספר צילומי רנטגן (שיקוף). התמונות המתקבלות מאפשרות הערכה של מבנה מערכת העיכול התחתונה – הרקטום והמעי הגס. הצילומים עוזרים להבין אם יש אזורים מוצרים או מורחבים והבדיקה מהווה בירור ראשוני להערכת העצירות. בנוסף כתופעת לוואי רצויה, החוקן מסייע לרוקן את מערכת העיכול, כלומר, במקרים מסוימים, יש לו גם תפקיד אבחנתי וגם תפקיד טיפולי.

בדיקות למהירות המעבר (transit) של מערכת העיכול

בדיקות מתוחכמות יותר וביניהן:

# בדיקת מרקרים

מדובר בבדיקה פשוטה יחסית שנותנת רושם ראשוני לגבי פעילות מערכת העיכול. המטופל בולע קפסולה עם טבעות פלסטיק קטנות שלא נספגות ולא מתפרקות במערכת העיכול. הקפסולה מתפרקת לאחר הבליעה והטבעות מתפזרות בקיבה ומתקדמות יחד עם התוכן במערכת העיכול. לאחר חמישה ימים מבצעים צילום בטן פשוט. בצילום בודקים האם הטבעות עדיין נמצאות במערכת העיכול ומנסים לבדוק את המיקום שלהן. במידה ורובן לא נמצאות, הרי שלא מדובר במקרה של עצירות עקשנית, וצריך לבצע בירור בכיוון אחר. במידה ורוב הטבעות עדיין נמצאות במעי הגס, מסתכלים על המיקום שלהן. לדוגמה, במידה וכולן מתרכזות בסוף מערכת העיכול, זה מכוון את הרופא להפרעה בהרפיית הסוגרים, ומאפשר לו לכוון את הטיפול בהתאם. אומנם מדובר בבדיקה לא מאוד מדויקת, שלא נותנת אבחנה סופית, אך היא נותנת כיוון ראשוני ומסייעת לסווג את העצירות ולקדם את הבירור והטיפול.

# קפסולה חכמה – SmartPill

מדובר במוצר מתוחכם שידע גם למדוד את הלחצים במערכת העיכול, להתמצא במערכת ולמדוד את זמני המעבר. למרות שהיה נראה כי מדובר במוצר מבטיח, מעט מחקרים נעשו בתחום וייצור הקפסולה הופסק לפני כשנה.

בדיקות למדידת לחצים במערכת העיכול (מנומטריה)

מדובר בבדיקות שמבוצעות במרכזים שמתמחים בהפרעות בתנועתיות מערכת העיכול. שתי הבדיקות העיקריות שמבוצעות במסגרת בירור עצירות עקשנית הן:

# מנומטריה אנו-רקטלית

זאת בדיקה שמתבצעת בעירות ובמהלכה נבדקים הסוגרים האנו-רקטליים. יש שני סוגרים באזור פי הטבעת – העליון הוא הסוגר הפנימי והתחתון הוא הסוגר החיצוני. הסוגר הפנימי הוא סוגר לא רצוני, והוא נפתח ונסגר מבלי שנשלוט בו בצורה פעילה. לעומת זאת על הסוגר החיצוני יש לנו שליטה רצונית והוא זה שמאפשר לנו לתזמן את מעבר הצואה ופועל ביתר שאת בזמן התאפקות. במהלך הבדיקה הקצרה, מוכנסת צינורית דקה עם חיישנים רבים לפי הטבעת ונבדקת התגובה של הסוגרים לניפוח בלונית שמדמה צואה. הבדיקה מאפשרת לנו לקבל מידע מקיף על תפקוד הסוגרים, הלחצים בהם והתגובה שלהם לניפוח הבלונית. מהבדיקה ניתן גם ללמוד על התיאום של מערכת העיכול והשרירים בזמן יציאה. בנוסף הבדיקה עוזרת לשלול את מחלת הירשפרונג, מחלה שגורמת לעצירות בגלל הפרעה בעצבוב מערכת העיכול.

# מנומטריה קולונית

מדובר בבדיקה מורכבת יותר שנעשית במקרים של עצירות קיצונית. מטרתה היא לבדוק את פעילות המעי הגס. תחילה מתבצע ניקוי של מערכת העיכול (כמו לפני קולונוסקופיה) ובהמשך במהלך קולונוסקופיה מוחדר קטטר עם חיישני לחץ מרובים שנשאר לאורך הבדיקה במעי הגס. לאחר הפעולה מחברים את הקטטר למכשיר שמבצע מדידה של לחצים במערכת העיכול למשך כמה שעות. הבדיקה מאפשרת לבדוק איך המעי הגס מתפקד, את התגובה שלו למזון ותרופות ובנוסף, במידה ויש הפרעה, למקד אותה לאזור ספציפי של המעי הגס שאינו מתפקד. הבדיקה מאפשרת לחקור לעומק את תפקוד המעי הגס ולהתאים את הטיפול בהתאם.

מהו הטיפול בעצירות עקשנית?

השלב הראשון שחשוב לא פחות מכל טיפול תרופתי הא לעבור על כל הרקע מהתחלה. להבין מתי בדיוק התחילו סימנים ראשונים של עצירות, מתי חלה החמרה ומתי חל שיפור, לנסות להבין מה כבר ניסו, מה עזר ומה הועיל פחות. חשוב מאוד להבין מה מפריע למטופל – הכאב הבטני? בריחות הצואה? הפגיעה בתפקוד החברתי? ולהתייחס לחששות. השלב הבא הוא קביעת יעדי הטיפול בתוכנית משותפת ולתאם ציפיות לגבי משך הטיפול.

הטיפול בעצירות עמידה לוקח זמן ממושך, אבל חשוב לזכור שברב המוחלט של המקרים נצליח להקל בצורה משמעותית על הילד ועל בני משפחתו.

טיפול תרופתי בעצירות עמידה בילדים

לרב קו הטיפולי הראשון בעצירות מתבסס על תרופות שמרככות את הצואה. התרופה הנפוצה בקבוצה הזאת היא מקבוצת הפוליאתילן-גליקול כדוגמת הנורמלקס / פגלקס. החומר מביא להגברה של כמות המים במעי הגס ועל ידי כך הופך את היציאות למימיות יותר. אני מודע לעובדה שלרוב הילדים שמגיעים לטיפול כבר ניסו את הטיפול בתכשיר זה, והטיפול לא צלח.

קווי טיפול נוספים כוללים מגוון נוסף של אפשרויות לרבות מתן סיבים שגורמים לריכוך הצואה, תרופות סטימולנטיות שמשפעלות את המעי הגס וגורמות להתכווצויות מסונכרנות המקדמות את התוכן הצואתי ועוד. 

קווי הטיפול החדשים ביותר כוללים מספר תרופות שנכנסו רק לאחרונה לשימוש בילדים: קבוצה אחת של תרופות היא התרופות הסקרטגוגיות שגורמות להפרשה של נוזלים במערכת העיכול בצורה פעילה. מחקרים שבוחנים את ההשפעה של תרופות אלה, ממשיכים להתפרסם בתקופה האחרונה ואחרי הרבה מאוד שנים ללא טיפול תרופתי חדש, מדובר בהתפתחות מאוד משמחת.

תרופה נוספת שצוברת תאוצה היא תרופה בשם prucalopride, יתרונה הגדול הוא בהשפעתה הסלקטיבית יחסית על כל מערכת העיכול ולא רק על המעי הגס, ומכאן יתרונה בטיפול בילדים שיש להם הפרעות במספר מוקדים במערכת העיכול.

טיפולים רקטליים בעצירות עקשנית בילדים

פעמים רבות, מקור העצירות הוא בחלק התחתון של מערכת העיכול. לפעמים בגלל התאפקות מוגזמת ולפעמים בגלל חוסר תיאום של השרירים בעת מתן היציאה. במקרים אלה העצירות גורמת להרחבה של הרקטום (החלק התחתון של מערכת העיכול). הרחבה זו יוצרת נזק לשרירי מערכת העיכול, מקשה על ההתכווצות ורק מחמירה את המצב. הרקטום המורחב הוא גם הסיבה העיקרית לבריחת הצואה בילדים עם עצירות קשה. הדרך היעילה ביותר לרוקן אותו היא באמצעות טיפולים רקטליים כגון נרות וחוקנים.

בגלל ה"פולשנות" של הטיפולים האלה, קיים ויכוח בין אנשי המקצוע לגבי השימוש בהם באופן קבוע. יש אסכולות שונות – כאלה שמאמינים שבגלל היעילות הרבה, צריך לדבוק בכך גם אם מדובר בטיפול פחות "נח". לטענתם סביר שמשך הטיפול יהיה קצר יותר. אחרים מנסים להימנע מטיפולים אלה על מנת להימנע מיצירת "טראומה" נוספת מעבר לזאת שכבר קיימת בילדים עם עצירות, ושומרים את הטיפולים האלה רק למקרי קיצון חד פעמיים.

קיים מגוון רחב של תכשירים כאשר בילדים ההעדפה היא להימנע מתכשירים שמכילים זרחן – חומר שנקשר להפרעות באיזון המלחים בדם, ולכן חשוב להקפיד על מתן חוקנים שמותאמים לילדים.

נפח החוקן יכול להשתנות גם הוא. קיימים תכשירים עם נפח נמוך, אך לעתים יש הרכבה מיוחדת של חוקן בנפח גבוה עם הרכב שמותאם למשקל הילד ולמצבו.

בשונה ממה שנהוג לחשוב, ילדים רבים מסכימים לבצע חוקנים ופעמים רבות אף מצפים לביצוע החוקן כיוון שאחריו הם מרגישים הטבה משמעותית.

ניקוי מערכת העיכול

ניקוי מערכת העיכול היא פעולה שבה נלקחים חומרים משלשלים בכמות גבוהה. הניקוי מוכר לרובנו מפעולת ההכנה לפני ביצוע קולונוסקופיה, שמטרתה לגרום לריקון המעי הגס. מדובר בשתיית חומר שגורם ליציאות מרובות תוך זמן קצר יחסית. במהלך הניקוי חשוב מאוד להקפיד על שתייה בכמות רבה על מנת להימנע מהתייבשות. בעצירות עמידה הניקוי יכול להגיע בתחילת התהליך, על מנת לאפשר נקודת התחלה טובה יותר ולתת הזדמנות אמיתית לטיפול התרופתי המשולב שיגיע אחריו. לעתים הניקוי מתבצע על בסיס חודשי או שבועי כחלק מהתוכנית הטיפולית שנבנית בהתאמה לכל מטופל. 

קוצב סאקרלי – Sacral Nerve Stimulation

במקרים קשים בהם טיפול תרופתי לא גרם לתוצאה הרצויה, או במקרים בהם יש הטבה עם חוקנים, אך המטופל לא מצליח להסתדר בלעדיהם, קיים קו טיפולי נוסף – השתלת קוצב סאקרלי. מדובר בטיפול ששייך לתחום הנוירוסטימולציה – תחום הגירוי העצבי. הפעולה של הקוצב היא לא על השריר של המעי הגס, אלא על העצבים שמעצבבים אותו ברמת עמוד השדרה. בשונה מקוצבי הלב, שגורמים להתכווצות לבבית בצורה סדירה, הקוצב הסאקרלי לא גורם להתכווצות של המעי הגס באופן ישיר, אלא משרה פעילות של עצבי מערכת העיכול.

השתלת הקוצב מתבצעת בניתוח שנחשב לפשוט יחסית במהלכו מושתלות מספר אלקטרודות לעמוד השדרה בגב התחתון. תחילה הן מחוברות למכשיר חיצוני זמני למשך מספר שבועות לבדיקת היעילות. 

במידה ובמהלך תקופת הניסיון חלה הטבה בעצירות, מתבצעת השתלה של הקוצב הקבוע מתחת לעור בניתוח פשוט מאוד.

בעבודות שנעשו, הראו שהקוצבים הסאקרליים שיפרו בעיקר אירועים של בריחת צואה. בנוסף חשוב לזכור שמקור הקוצבים הסאקרליים הוא בילדים עם בריחות שתן, ולכן בילדים שיש להם בעיה משולבת של עצירות קשה עם בריחות צואה ובעיות של בריחת שתן, יש מקום לחשוב על קיצוב סאקרלי.

פיזיותרפיה של רצפת האגן

לפיזיותרפיה של רצפת האגן חשיבות גדולה בהצלחת הטיפול. תהליך העברת היציאה הוא מורכב ודורש תיאום בין מערכות רבות. חלק מהשרירים צריכים להתכווץ ואחרים צריכים לעבור הרפיה והכל בתזמון מושלם. 

במהלך סדרת טיפולים בליווי פיזיותרפיסטים שמתמחים בתחום, מלמדים את הילדים לחזק את שרירי הליבה, להיות מודעים לסימנים שהגוף מאותת כשיש צורך במתן צואה ובנוסף לומדים הרגלים נכונים של ישיבה בשירותים: החל מהתזמון הנכון ועד לתנוחה האופטימלית. בחלק מהטיפולים משולב ביופידבק שמלמד את הילד תוך כדי משחק, להרפות שרירים מסויימים ולכווץ אחרים. 

טיפול רגשי

עצירות ממושכת הופכת להיות בעיה לא רק של הילד, אלא של הבית כולו. פעמים רבות, קיים מרכיב התנהגותי שנובע מטראומה, חרדה, חשש או מורכבות אחרת סביב ההליכה לשירותים. חוויה כואבת בעבר, גורמת להימנעות בהווה שמחמירה את העצירות עוד יותר, הופכת את היציאות ליותר קשות, מובילה לבריחות צואה ויוצרת מעגל קסמים שהולך ומחמיר את עצמו.

מטפל רגשי מלווה את הילד וההורים, מנסה לרדת לשורש הבעיה, ומכוון את המשפחה כולה להתמודדות מיטבית עם הסיטואציה, כולל דגשים על מה כדאי להאיר זרקור, ממה כדאי להתעלם וכמובן מתן כלים להתמודדות עם העצירות ודרכי פתרון. 

לסיכום, פרק לא פשוט לעיכול שמכוון לאותם מקרים עקשניים. גם במקרים הקשים של עצירות ממושכת שגורמת לפגיעה משמעותית באיכות החיים, ולמרות כישלון של כמה ניסיונות טיפול, עדיין יש מגוון של אפשרויות בירור וטיפול. לבסוף, חשוב מאוד לזכור שרב הילדים יחלימו או ישתפרו משמעותית במעקב ארוך טווח.