איך מגדירים השמנת יתר אצל ילדים? 

אחרי שחישבנו את נוסחת ה-BMI, על פי הגובה והמשקל של הילד או הילדה, נציב את המספר בטבלת האחוזונים. ההגדרות נקבעות לפי הממצאים הבאים:  

הגדרה של עודף משקל אצל ילדים: ילד או ילדה עם BMI שווה או מעל אחוזון 85 לגיל ומין.

הגדרה של השמנה אצל ילדים: ילד או ילדה עם BMI שווה או מעלה אחוזון 95 לגיל ומין.

בשנים האחרונות נוספו הגדרות של דרגות השמנת יתר, שמחלקות את התחום שמעל אחוזון 95% למדרגות נוספות של חומרה. 

אגב, חדי העין מתמטית יכולים לשאול: אם 13% מבני הנוער בישראל הם עם השמנת יתר, ואם השמנת יתר מוגדרת לפי אחוזון BMI 95%, כלומר מצביעה על היותם ב-5% העליונים של ה-BMI באוכלוסייה – איך שני הנתונים האלה מתיישבים? התשובה היא שהנורמה נקבעה על-ידי סקרי אוכלוסייה משנת 1963 ואילך, ותמונת האחוזונים הוקפאה בסוף שנות ה-80. כך שהילדים שלנו בעצם מושווים אל דור ההורים שלהם בילדותם. 

אם אתם מעוניינים לבדוק אם ילדיכם במשקל תקין, מה ה-BMI שלו ובאיזה אחוזון, באתר ה-CDC יש מחשבון פשוט שנותן את התוצאה המבוקשת. רק אל תשכחו לעבור ליחידת המדידה המטרית, המופיעה בווידג'ט. 

מה הם הגורמים להשמנה בילדים?

השמנה נחשבת מולטי-פקטוריאלית, כלומר, אין לה סיבה או גורם אחד. גורמים רבים, גנטיים וסביבתיים, פוגעים בשיווי המשקל הרצוי בין האנרגיה שאנו מוציאים לזו שאנו צורכים, ושילובם מביא להשמנה. בין הסיבות שעשויות לגרום להשמנה אצל ילדים הן: תזונה ודפוסי אכילה, רמות פעילות גופנית, גנטיקה, חוסר בשעות שינה, מחלות או תרופות מסוימות ועוד. יש בהחלט נטייה משפחתית גנטית בהקשר של מבנה גוף או חילוף חומרים, אבל יש גם השפעה אדירה של גורמים סביבתיים ונסיבתיים. 

זה בטח לא יפתיע אתכם לשמוע שהילדים שלנו הרבה פחות פעילים ממה שאנחנו היינו בגילם. למהפכה הטכנולוגית יש אולי הרבה מאוד יתרונות, אבל היא גם פוגעת דרמטית באורח החיים שלנו, ובטח ובטח של הילדים. אנחנו עושים פחות פעילות גופנית, אוכלים יותר אוכל מעובד (קראו עוד על מזון מעובד וההשפעה שלו על ילדים), עובדים בעבודות לחוצות, ישנים לא מספיק שעות – כל אלה עלולים להוביל לעלייה במשקל. אותם ההרגלים, מועברים כמובן גם לילדים שלנו. הם מבלים יותר ויותר שעות בישיבה מול מסך, ופחות מדי מתרוצצים בחוץ ועוסקים בפעילות גופנית, אוכלים מזון עתיר שומן וסוכר ומזון מעובד בכמויות שלא היו קיימות כשאנחנו היינו ילדים, ואוכלים הרבה יותר לבד מאשר בארוחה משפחתית. בין הגורמים האלה יש גם סינרגיה הרסנית – התמונה של נער מנשנש חטיף מול משחק רשת באחת בלילה מוכרת ביותר ויותר בתים ושוברת הרבה מאוד כללים פיזיולוגיים של תזונה בריאה, הרבה מעבר לערך הקלורי של הנשנוש עצמו.  

אבל אורח חיים הוא בהחלט לא הגורם היחיד להשמנה. יש גם פקטורים שהם לחלוטין לא בשליטתנו שיכולים להביא להשמנה אצל ילדים. מגנטיקה ועד התנאים של העובר ברחם. סוכרת הריון אצל האם, למשל, יכולה להוביל להשמנה אצל הצאצא בגיל מבוגר, ואפילו לתסמונת מטבולית – כלומר שילוב של השמנה עם לחץ דם גבוה, סוכרת וכולסטרול גבוה. 

מצבים נוספים שיכולים לגרום להשמנה הם הפרעות הורמונליות. הפרעות במרכזי הרעב והשובע במוח באזור הנקרא היפותלמוס, עודף בהורמון הסטרס קורטיזול כחלק מתסמונת נדירה בשם קושינג, חסר או עמידות להורמון השובע לפטין, תרופות שונות ועוד. אגב, זה הזדמנות לגעת במיתוס של הורמון התריס: תת-פעילות של בלוטת התריס אכן קשורה בקצב המטבוליזם, ולכן בציבור הרחב מקושרת להשמנה. בפועל, במקרה של חסר בהורמון התריס, תיפגע קודם כל צמיחת הילדים לגובה, ותעלה צבירת הנוזלים שלהם, מה שאכן מביא לעלייה ב-BMI, אבל לרוב לא תוביל באופן משמעותי לצבירת רקמת שומן. 

כל הסיבות ההורמונליות יחד – החסרים והעודפים למיניהם – מהוות כ-1% בלבד מהסיבות להשמנה בילדים. חשוב לשלול אותן כיוון שהן דורשות טיפול ספציפי, אבל ברוב המוחלט של המקרים הן אכן ישללו. 

במרבית המקרים, השמנה מתפתחת בגיל הגן או תחילת בית הספר, או בגיל ההתבגרות. במיעוט המקרים, הסיבה להשמנה מופיעה בשנתיים הראשונות לחיים, ואז גם עולה חשד כי מדובר בהשמנה מונוגנית, כלומר כזו הנגרמת על ידי פגם גנטי בגן ספציפי.

מהי השמנה הנגרמת בגלל פגם גנטי?

כאמור, רוב הילדים הסובלים מהשמנת יתר אינם סובלים מפגם שניתן לשייך למוטציה בגן מסוים, אלא ההשמנה היא תוצאה של הגורמים שדיברנו עליהם למעלה. אבל יש בהחלט מקרים מסוימים שבהם פגמים גנטיים גורמים להשמנה. 

ניתן לחלק מצבים כאלה לשתי קבוצות עיקריות:

1. ההשמנה היא חלק מתסמונת רחבה יותר: מדובר בסינדרומים המערבים מערכות נוספות בגוף, לדוגמה תסמונת פרדר-ווילי העשויה לגרום גם לעיכוב התפתחותי, ובה הילדים עוברים משלב של פעוטות רזים, לאכילה מוגברת מאוד מגיל הגן שמהווה אתגר אדיר למשפחה ולצוות המטפל, או תסמונות רבות אחרות, בהן השמנה היא חלק מהסימפטומים המתלווים לתסמונת. 

2. מצבים הגורמים להשמנה מבודדת: מדובר בעיקר בשינויים בגנים הקשורים למסלול ויסות השובע. המצבים הללו מאופיינים לרוב במשקל תקין בלידה, השמנה פרוגרסיבית המופיעה לפני גיל שנתיים והיפר-פאגיה משמעותית – תיאבון מאוד מוגבר וחיפוש מתמיד ולעיתים אף אגרסיבי אחרי אוכל. מצבים גנטיים אלה לרוב דורשים שינוי בכל אחד מהעותקים של הגן על מנת לגרום לביטוי קליני. עם זאת, בגנים אלה, לעיתים גם נשאות לשינוי אחד בלבד עלולה להוות סיכון להשמנה. 

השמנה גנטית הפכה לנושא מדובר בתחום של אנדוקרינולוגיה ילדים, בעיקר בזכות טיפולים חדשים שיכולים לסייע לה. עם זאת, חשוב להזכיר שטיפולים אלה רלוונטיים לאחר שאובחנה במדויק הפגיעה הגנטית, והבירור הזה מתמקד בעיקר בילדים הסובלים מתסמונת רפואית רחבה יותר או בילדים צעירים מגיל שנתיים עם היפר-פאגיה משמעותית.

מה הבעיות הרפואיות והסיבוכים אצל ילדים שעלולים להיגרם כתוצאה מהשמנה? 

למשקל עודף והשמנה יש סיכונים רפואיים פוטנציאלים רבים ושונים, חלקם מידיים יותר, וחלקם כאלה שבאים לידי ביטוי בטווח הארוך יותר ויכולים להוות גם גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם. משקל או השמנת יתר בגיל הילדות, מעלים את הסיכון להשמנה, תחלואה במחלות לב וכלי דם, סוכרת, דלקת מפרקים ניוונית וסרטן בבגרות. השמנה פוגעת באופן משמעותי בבריאות, באיכות החיים וביכולת התפקוד, ועלולה לגרום גם לתחלואה. 

חשוב לציין שמרבית הסיבוכים בילדות הם הפיכים והם משתפרים עם ירידה במשקל ושיפור בשיעור ה-BMI. 

נזכיר בקצרה את הסיבוכים העיקריים:

• עלייה בסיכון ליתר לחץ-דם ומחלות לב.

• רמות כולסטרול ו/או טריגליצרידים לא תקינות. לקריאה נוספת על היפרליפידמיה (כולסטרול גבוה) העזרו בקישור הבא.

• תנגודת לאינסולין וסוכרת מסוג 2.

• כבד שומני, מצב המתבטא בעלייה באנזימי כבד ועלול להוביל לפגיעה בתפקוד הכבד.

• דום נשימה חסימתי בשינה: מצב מסוכן העלול להוביל לירידה באיכות החיים וחשוב לזהות ולטפל בו. 

• הפרעות התנהגות, ירידה בתפקוד בבית הספר.

• אבנים בדרכי המרה.

• יתר לחץ תוך-גולגלתי, מצב הגורם לכאבי ראש והפרעות ראייה. תופעה זו עלולה לסכן את הראייה אם לא מטופלת בזמן.

• תופעות אורתופדיות כמו כאבי גב, ירכיים וברכיים, עקמת, דלקת פרקים, Slipped capital femoral epiphysis (החלקת ראש עצם הירך), ועוד.

• תופעות קוסמטיות, לרבות גניקומסטיה, הגדלת שד במתבגרים (לקריאה נוספת על גניקומסטיה). 

• השפעה על ההתבגרות המינית. אצל בנות, השמנה עלולה להוביל להתבגרות מוקדמת ואילו אצל בנים דווקא להתבגרות מאוחרת.

• תסמונת השחלות הפוליציסטיות בבנות, הבאה לידי ביטוי באי-סדירות המחזור, שיעור יתר, אקנה והפרעת פריון בחיים הבוגרים.

• קשיים רגשיים ונפשיים שאסור להתעלם מהם. 

הפן הרגשי והנפשי של השמנה אצל ילדים וילדות 

משקל עודף או השמנת יתר הם נושא רגיש, בטח ובטח אצל ילדים ובני ובנות נוער. ילדים וילדות הסובלים מעודף משקל, נתונים לרוב לביקורת אינסופית מהסביבה. זה מתחיל הרבה פעמים בבית, אצל ההורים, שחווים תחושות שליליות בגלל המשקל של ילדיהם – בין אם אשמה, בושה, חשש או דאגה – ויכולים לבטא את זה בצורה שפוגעת מאוד בילדים. הערות מסוג "כמה מתוק אתה אוכל?", "מה, הרגע אכלת, את לא שבעה עדיין?", ועד אמירות קשות יותר, עלולות ליצור אצל ילדים חוויה רגשית קשה במיוחד שעלולה ללוות אותם משך כל חייהם. גם המשפחה המורחבת עשויה לתרום לקושי, עם ביקורת סמויה או גלויה, גם על ההורים וגם על הילדים. שלא לדבר על הילדים בבית הספר, שנוטים ללעוג, ללגלג ולהעליב בלי חשבון, וההערות שלהם יכולות לשבור גם את הילדים החזקים ביותר. 

חשוב מאוד לזכור: השמנת יתר אצל ילדים אינה באשמתם. כמו שכבר אמרנו, להשמנת יתר יכולה להיות סיבה רפואית, אבל ב-99 אחוז מהמקרים לא נמצא גן אחד או הורמון אחד שניתן לתלות בהם את מסלול העלייה במשקל. זה קשה עד בלתי אפשרי לעמוד מול שלל פרסומות, פיתויים, ימי הולדת, מדפים עמוסים בסופר ותעשיית מזון שמנצלת את החשקים והדחפים שלנו למאכלים עתירי שומן וסוכר. גם למבוגרים זה קשה, אז בטח ובטח לילדים. 

כולנו עוצבנו אבולוציונית לצרוך קלוריות זמינות כי מחר אין לדעת מה נאכל. המצב המודרני של קלוריות זמינות תמיד, ללא תלות במצב כלכלי, היום, מחר ובעוד שנה – הוא הוא אנומליה חסרת תקדים שמיליוני שנות התפתחות לא הכינו אותנו אליה. מחקרים מרתקים מראים שאפילו חיות בר החיות ליד סביבה אנושית משמינות בעידן המודרני. הילד והילדה שלנו, שמתקשים בגלל שילוב של גנטיקה, בית וסביבה, להתמודד עם הפיתויים האלה, זקוקים קודם כל להבנה ולמודעות שלכם, ההורים. נדרשת מכם הכלה, תמיכה, ועמידה איתנה לצד הילד או הילדה, לא נגדן, אלא איתם. כשהם ייצאו לתהליך הירידה במשקל, זה יהיה מתוך רצון אותנטי שלהם, וחשוב שיהיה להם גב חזק ושיידעו שהם לא לבד. 

כיצד מונעים או מטפלים בהשמנה בילדים?

ברוב המקרים, השמנה הקשורה לאורח חיים ניתנת למניעה. חשוב להרגיל את ילדינו לתזונה מאוזנת ובריאה ולפעילות גופנית סדירה מגיל צעיר. ילדים הם חקיינים מושלמים, לכן הכול מתחיל גם בהתנהגות ההורים. בבתים שבהם ההורים לא מקפידים על אכילה מאוזנת, לא מקפידים על ארוחה משפחתית מגוונת, על שתיית מים, על ירקות חיים, סביר שגם הילדים יתנהלו באותה צורה. 

במקרים של חשד לעודף משקל או השמנה אצל ילדכם, מומלץ לפנות לרופא הילדים לצורך תחקור מקיף ובדיקה גופנית יסודית, כולל מדידות וחישוב BMI. המטרה היא לזהות אם יש גורם רפואי אפשרי להשמנה, כזה הניתן לטיפול, וכן כדי לאתר סיבוכים אפשריים של השמנה. לאחר האנמנזה והבדיקה, הרופא יחליט אם יש צורך בבדיקות נוספות.

בהתאם לצורך, הרופא יכול להפנות את הילד או הילדה להערכה וליווי תזונאי או תזונאית, לתת המלצה לפעילות גופנית מסודרת, ליווי רגשי או נפשי וכו'. מעבר לשינוי הנדרש באורח החיים, בגילים שונים ישנן גם אפשרויות לטיפול תרופתי. זה יינתן רק לילדים מעל גיל 12, ובעיקר בגלל סיבוכים כמו סוכרת או הפרעה בפרופיל השומנים. 

מה לגבי זריקות כטיפול בהשמנה בילדים?

אכן, ישנן מספר אופציות בילדים.

תרופה חדשה שניתנת לאחרונה לטיפול בהשמנת יתר היא Wegovy. החומר הפעיל בוויגובי, סמגלוטייד (Semaglutide), זהה לזה של אוזמפיק, ובדומה, היא ניתנת בזריקה תת-עורית. וויגובי היא תרופה יעילה לירידה במשקל. היא מדכאת תיאבון, כך שכשנוטלים אותה, מרגישים פחות רעבים ויותר שבעים לאורך היום, היא גורמת לאכילה פחותה בארוחות, וכן מפחיתה מחשבות על אוכל בין הארוחות. 

קראו עוד על וויגובי כאן.

מה לגבי ניתוחים בריאטריים בילדים?

במקרים קיצוניים, קיימת גם אפשרות של ניתוחים בריאטריים. אלה מבוצעים בדרך כלל רק מעל גיל 18, אך באינדיקציות ספציפיות וחמורות עשויים להיות מבוצעים מעל גיל מינימלי של 13, וכחלק ממסגרת טיפולית מסודרת ומקיפה המתקיימת בחלק מבתי החולים בארץ.

מה היעד של הירידה במשקל אצל ילדים?

אצל ילדים, לא תמיד המטרה היא לרדת אבסולוטית במשקל. הם הרי עדיין גדלים, וצומחים לגובה, לכן לפעמים המטרה היא לאפשר להם להמשיך לגבוה מבלי לעלות יותר מדי במשקל. לכן גם עצירה של העלייה במשקל היא בהחלט יעד ריאלי, שיביא לשיפור ב-BMI. 

לסיכום, ברוב הגדול של המקרים, עלייה במשקל היא תוצאה של מעגלים הולכים ומתרחבים המקיפים את הילד או הילדה, לרוב המשפחה והרגליה. הרבה פעמים אני אומר להורים – אתם לא קונים את החטיפים והממתקים כדי לזרוק אותם לפח. מישהו יצרוך אותם בבית. הדילמה, המאבק וההחלטה אם החטיפים האלה יבואו אתכם הביתה, צריכים להיות שלכם מול המדף בסופר, לא של הילדה מול המדף בארון בבית. 

המעגלים הרחבים יותר של קצב החיים המודרני, זמינות המזון הטרי מול המתועש, הפרסומות על המסך והמסך עצמו, מידת התנועה הנדרשת אגב פעילות יומיום שגרתית – כל אלה יוצרים אתגר רב ממדי למשפחה כולה כיחידה אחת המגוננת על הפרטים הפגיעים ביותר בה ולא שופטת אותם. המעטפת הרפואית תכלול במידת הצורך גם טיפול תרופתי ובמקרים קיצוניים גם טיפול ניתוחי, שיסייע בהשגת שליטה על הרעב והשובע, אבל גם טיפול כזה, הוא  רק ממד אחד במסע חיים שלם.

בהצלחה.