07/11/2024

חשיפה לחלב פרה – האם תינוק יונק צריך לקבל בקבוק תמ"ל ביום?

מאת: לורן בן יהודה

מאמר מקורי ומעניין על חשיפה לחלב פרה, שהתקבל לפרסום בעיתון האלרגולוגי המכובד Annals of allergy asthma & immunology באוקטובר 2022.

המחקר הוא כל כולו ישראלי, של קבוצת חוקרים (בעיקר חוקרות), מבית החולים מאיר. הוא מומן בחלקו על ידי לשכת המדען הראשי ומועצת החלב וזכה לפרסום בכלי התקשורת הפופולריים בישראל ולתהודה ציבורית נרחבת.

בשל אותה תהודה ציבורית, ובשל אותן מסקנות שניתן לקחת לכל מיני כיוונים, יש מקום לפירוק, הרכבה מחדש והנגשת הממצאים שעלו.

אז מי שעזרה לנו לקרוא בעיון ולהוציא מהמחקר את הנקודות החשובות היא לורן בן יהודה, תזונאית ילדים מצוינת הנמצאת ברשימת המומלצים של האתר, בקישור הבא.

הקדמה – יילודים ותינוקות ניזונים בתחילת חייהם מהנקה או תמ"ל על בסיס חלבון חלב פרה, או שילוב של השניים.
ההערכה הינה שאלרגיה או רגישות לחלבון חלב פרה מופיעה בכ- 0.5-3% מכלל התינוקות כאשר אנחנו מחלקים את התגובות לשתיים:
תגובה מתווכות נוגדני IgE – הופעה של פריחה, מצוקה נשימתית והקאות.
תגובה שאינה מתווכת IgE – אחת משתי תופעות, הראשונה נקראת FPIES והשנייה דלקת במעיים המתבטאת בשלשולים ריריים או דמיים.

מי שרוצה להרחיב קריאה על הסוגים השונים ועל התופעות הללו מוזמן לקרוא בפרק בסיסי באתר שדן ברגישות למזונות, בקישור הבא או בפרק שדן ברגישות ספציפית לחלבון חלב פרה בתינוקות, בקישור הבא.
עם כזו שכיחות, ועם כאלה תופעות, ברור שאם הייתה דרך למנוע אלרגיה לחלבון חלב פרה זה היה מבורך. מאידך, עבודות קודמות, בעיקר על בוטנים (מחקר הבמבה המפורסם) וביצים הראו כי חשיפה מוקדמת מורידה שכיחות אלרגיה למזונות אלה.

אז אולי אפשר למנוע אלרגיה לחלבון חלב פרה?

מחקרים קודמים התקשו בלענות באופן מדויק על השאלה של חשיפה מוקדמת לחלבון חלב פרה, מהסיבה הפשוטה שיש קושי בלערוך מחקר רנדומלי התערבותי בחיים האמיתיים ועל תינוקות אמיתיים.
אז איך בוצע המחקר הנוכחי?
שיטות – מחקר פרוספקטיבי שבוצע במרכז רפואי יחיד בו בוצע מעקב אחר תינוקות מלידה ועד גיל שנה. הגיוס היה עוד בחדר הלידה בין השנים 2018 ל-2021 והאוכלוסייה היא אוכלוסייה הטרוגנית שמגיעה באופן טבעי לחדר הלידה באותו המוסד.
למחקר גויסו תינוקות בריאים שנולדו במועד ובמשקל לידה תקין.
קבוצות המחקר חולקו לפי הצהרת ההורים לגבי כוונותיהם להזנת התינוק בחודשיים הראשונים לחייו:
קבוצה 1 – הנקה בלעדית.
קבוצה 2 – חשיפה לתמ"ל על בסיס חלב פרה (עם או בלי שילוב הנקה).

קבוצה 2 עברה תת חלוקה נוספת ל:
א. הנקה עם לפחות בקבוק תמ"ל אחד ליום.
ב. תמ"ל בלעדי.
ההורים נתבקשו לשמור על משטר האכלה זה בחודשיים הראשונים לחיים כאשר נוצר קשר איתם פעם בחודש לאורך כל תקופת המחקר, בטלפון או במייל.
אחרי החלוקה מראש לקבוצות, לפי הצהרת ההורים, נאספו נתונים לגבי החשיפה לתמ"ל בעת השהיה במחלקת תינוקות ובהמשך.
כמובן שנאספו נתונים דמוגרפיים ונתונים לגבי מחלות אטופיות במשפחה.
כל התינוקות זומנו לביצוע תבחין עורי לאלרגיה לחלב בגיל חודשיים ובמקרה של חשד לתגובה אלרגית אותם תינוקות זומנו למבחנים והערכה נוספים.
התוצא העיקרי במאמר היה שכיחות אלרגיה לחלבון חלב פרה מתווכת IgE והתוצא המשני היה שכיחות אלרגיה שאינה מתווכת IgE במהלך שנת החיים הראשונה.

תוצאות – גויסו 2252 ילדים למחקר כאשר אחרי ניפוי של ילדים מסיבות שונות ולגיטימיות נשארו:

בקבוצת ההנקה הבלעדית – 1073 (54%) תינוקות.
קבוצת החשיפה – 919 (46%), מתוכם 617 ניזונו מהנקה עם לפחות בקבוק תמ"ל אחד ליום ו-302 תמ"ל בלעדי.
יש לשים לב שבקבוצה הראשונה שהוגדרה כקבוצת ההנקה הבלעדית, כ-507 (47%) דיווחו על סטייה מהפרוטוקול, דהיינו התינוק קיבל פה ושם תמ"ל.
אלרגיה לחלבון חלב פרה, מסוג זה או אחר, אובחנה ב-47 תינוקות (2.4% מקבוצת המחקר הכוללת), 17 מסוג מתווך IgE ושבעה עם FPIES והשאר עם תופעות אלרגיות של מערכת העיכול.
שכיחות האלרגיה הייתה 3.3% (35 תינוקות) בקבוצת ההנקה הבלעדית ו-1.3% (12 תינוקות) בקבוצת החשיפה לתמ"ל.
כל 17 הילדים במחקר שאובחנו כסובלים מרגישות לחלבון חלב פרה מתווכת IgE היו בקבוצת ההנקה הבלעדית. או במילים אחרות הסיכוי לרגישות מסוג זה בתינוקות יונקים בלבד הייתה פי כמעט 30 מתינוקות שחשופים לפורמולה.
בסוג האלרגיות האחרות, לא מתווכות IgE, לא נמצא הבדל בין הקבוצות.
לא היה הבדל מבחינת נתונים דמוגרפיים או היסטוריה משפחתית של מחלה אטופית בין הקבוצות, אם כי מעניין לציין של-39% מהמשפחות היה בן משפחה עם מחלה אטופית כלשהי.
כאמור, היות ונמסר על 507 מקרים של סטיה מהפרוטוקול, כלומר מתן של תמ"ל ב-48 השעות הראשונות לחיים או בצורה מזדמנת במהלך החודשיים הראשונים לחיים, בוצעו אנליזות גם למשתנה זה ונמצא שילדים אלו בקבוצת מתן התמ"ל המזדמן נמצאים בקבוצת סיכון הגבוהה ביותר להתפתחות אלרגיה מתווכת IgE. יותר מאשר בקבוצת החשיפה השנייה.

דיון – קודם כל, מרשים לראות את כמות האימהות המניקות, הנקה בלעדית או חלקית, במדינת ישראל. שאפו גדול לאימהות.

שנית, ברכות לצוות המחקר מהיחידה לאלרגולוגיה בבית החולים מאיר, פה לידנו בכפר סבא. לא פשוט במשאבים הקיימים להרים פרויקט מחקר שאפתני שכזה.
הממצאים במחקר הזה מראים שחשיפה המשכית ומוקדמת לחלבון חלב פרה (בפועל, מתן תמ"ל בתדירות של לפחות בקבוק אחד ביום) מלידה ועד גיל חודשיים יתכן ומונעת התפתחות אלרגיה לחלבון חלב פרה מסוג IgA. מאידך, ילדים שקיבלו תמ"ל בצורה מזדמנת היו בסיכון יתר, אפילו יותר מהיונקים בלבד ובטח יותר ממי שקיבל פורמולה בכמות של פעם ביום.
מהן מגבלות המחקר?
# מרכז יחיד – תמיד עדיף מחקר רב מרכזי בנושא גדול שכזה, ולו רק בשביל להציג שונות באוכלוסייה ואוניברסליות בתוצאות.
# מחקר לא רנדומלי – טוב, אי אפשר להחליט בשביל המשפחות מי ינק ומי לא.
# כמות הילדים עם סטייה מהפרוטוקול – גם בקבוצה של ההנקה הבלעדית לכאורה, כמעט 50% מהילדים נחשפו תמ"ל, לא רק ב-48 השעות הראשונות לחייהם אלא לאורך החודשיים הראשונים לחיים. עם זאת, גויסו למחקר כמות מכובדת של ילדים כך שבכל הקבוצות נשארו כמות יפה של תינוקות.
מחברי המאמר מודעים לעובדה שמסקנות המחקר שלהם יעוררו תהיות והתנגדויות מכיוון שהן נוגדות את המלצות כל ארגוני הבריאות ברחבי העולם הממליצים על הנקה בלעדית מלידה ועד גיל 6 חודשים.
לכן, מחברי המאמר מסיימים כמקובל בהערה שנדרשים מחקרים נוספים, אולי עם הגדרת קבוצות מדוקדקת ללא סטייה מפרוטוקול המחקר (הנקה בלעדית נשארת הנקה בלעדית, תמ"ל נשאר תמ"ל), לפני שניתן יהיה לצאת בהצהרה על שינוי ההנחיות המקובלות.

אז מה אנחנו יכולים לקחת מהמחקר הזה?

האם נכון לתת בקבוק תמ"ל אחד ביום לאותם תינוקות הניזונים מהנקה בלעדית? ממש לא.
אלו נתונים מצוינים, ממאמר מצוין, אבל הם בוודאי לא הנתונים היחידים שיש בעולם ואינם מתיימרים לענות בצורה חד משמעית על השאלה הזו.
יתרונות ההנקה ברורים ומוצקים. למתן בקבוק תמ"ל פעם ביום יהיו גם חסרונות שאת חלקם ניתן לצפות מראש (יצירת העדפת בקבוק ואתגור ההנקה הבלעדית) ואת חלקם לא ניתן לצפות מראש (יותר זיהומים? השמנה? מניעת כל שאר יתרונות ההנקה הרבים הידועים לנו?).
לכן אנחנו ממליצים להסתקרן ולקרוא בעיון. אבל בשלב זה אין כל שינוי בהמלצות הקיימות. בנוסף, אל תשאבו את הידע הרפואי שלכם מכתבות בשקל במדיה הפופולרית שרק מחפשת כותרות ומשאירה את האימהות ואת הציבור מבולבלים.
אנחנו נמשיך לעקוב אחרי הספרות הרלוונטית ובמידה ויהיו שינויים, מבטיחים להודיע.