- 09/12/2024
עצירות בילדים ובתינוקות – פרק בסיסי ברפואת ילדים
נושא יומיומי וסופר חשוב בפרקטיקה של רופאי ילדים וגסטרואנטרולוגים.
נתחיל בכך שהמאמר גדול ומקיף – נתחיל מסקירת הנושא בילדים מעל גיל שנה ובסוף המאמר, חלק קצר יותר יוקדש לעצירות בתינוקות מתחת לגיל שנה.
אז קודם כל, חשוב להתחיל מלזכור שעצירות בילדים היא תופעה שכיחה ביותר שמערבת כ-10% מהילדים בעולם. ניהול נכון של העצירות והתערבות כבר בשלב המוקדם יכול לפתור בעיות רבות ולמנוע סיבוכים, גם לטווח הארוך. מאידך, אבחון לא נכון של הבעיה או ניהול כושל, ילוו הרבה פעמים את הילד ומשפחתו לאורך שנים.
בנושא זה יש להורים תפקיד מרכזי בהכרה ובפתרון הבעיה. אז אם כבר חיפשתם מידע בנוגע לעצירות, ואם כבר הגעתם לפה, תתרכזו כי לדקויות בנושא זה יש תפקיד חשוב.
העברת יציאות, היא חלק מהיומיום שלנו מהלידה, ולרב מדובר בפעולה שגרתית, פשוטה ולא כואבת. עם זאת התהליכים בגוף שאחראיים להעברת יציאה הם סבוכים ומורכבים ודורשים תיאום מושלם בין מערכות רבות.
מי שכתב את הפרק הזה הוא מומחה גסטרו בילדים, דר' לב דורפמן שאת פרטיו תוכלו למצוא בקישור הבא.
בנוסף לפרק זה דר' דורפמן כתב פרק נוסף למתקדמים בנושא עצירות עקשנית ועמידה בילדים, לאותם מקרי קצה שלא מסתדרים בקלות…
מהי הגדרה של עצירות בילדים ?
למעשה אין הגדרה חד משמעית מכיוון שמדובר בשילוב יחסי של מרקם הצואה (רך או קשה), תדירות היציאות, כמותן והקלות או הקושי של העברת היציאות.
לדוגמה, ילד שמעביר יציאה רכה כל שלושה ימים ללא בעיות, לא תמיד ייחשב כסובל מעצירות. בעוד שילד שמעביר יציאה כל יום, עם צואה קשה בכמות קטנה, והיציאות שלו מלוות בכאב, אכן סובל מעצירות.
כל ניסיון להכניס את מספר היציאות ליום לטבלה עם גיל הילד, יחטא לעיקר, מכיוון שמדובר בהגדרה יחסית ופרטנית הנכונה לכל ילד וילד.
אבל בכל זאת, על פי הספרות הרפואית, הגדרת עצירות דורשת גם משך תלונות של חודש ויותר וכוללת חלק מהקריטריונים הבאים: מיעוט יציאות, העברת יציאות קשות או כואבות, יציאות בקוטר גדול, נוכחות צואה רבה באזור הרקטום, רקע של בריחת צואה ועוד.
לדעתי אין צורך להמתין למשך חודש, לפני שמגדירים עצירות, ומתחילים לטפל בה.
מהן הסיבות לעצירות בילדים?
נהוג לחלק עצירות לשני גורמים:
1. עצירות ממקור אורגני, כלומר ממקור גופני.
2. עצירות ממקור אידיפוטי / פונקציונלי כלומר ממקור תפקודי.
המונח הראשון, עצירות ממקור אורגני, בא לתאר ילד עם מחלת רקע בבסיס אצלו העצירות נובעת מאותה מחלה. הסיבות הפוטנציאליות מרובות. החל מבעיות אנטומיות, הפרעה בתפקוד מערכת העיכול, בעיות מטבוליות, בעיות נוירולוגיות ועד לתופעות לוואי של תרופות ועוד.
זו הסיבה, שגם בילד שברקע הוא בריא, יש מקום לגשת לבדיקת רופא ילדים לפחות פעם אחת על מנת לספר לו את סיפור העצירות. רופא הילדים יקשיב לסיפור המחלה, יבדוק את הילד פעם אחת בדיקה גופנית טובה וישלול סיבות אורגניות לעצירות.
ברוב רובם של המקרים היומיומיים במרפאה, הרופא נפגש עם ילדים בריאים ברקע ללא סיבה ברורה לעצירות והיא מוגדרת כעצירות פונקציונלית או תפקודית.
לעתים ההורים מספרים על ילד שעוד כתינוק נטה קצת לעצירות, ולעתים מדובר במשהו שאין לו רמז בעבר.
מהן הסיבות לעצירות הפונקציונלית?
הסיבות יכולות להיות מגוונות וכוללות:
• הרגלי תזונה פחות טובים (כלכלה דלת סיבים).
• הרגלי התאפקות והתפנות שאינם נכונים, סביב (או ללא קשר) לאירועים משמעותיים כמו גמילה, שימוש בשירותים ציבוריים או אירוע טראומטי כלשהו (החל מלידת אח קטן ועד לאירועים של פגיעה גופנית).
• לעתים סתם אופי של ילד ש"נוטה לעצירות".
• לעתים זהו מעגל קסמים שמתפתח תחת העיניים – יש איזו שהיא סיבה לא ברורה, עכשווית/חדה שגרמה לילד לא להתרוקן. בהמשך הצואה הופכת להיות קשה ויש כבר כאב בזמן מתן צואה שגורמים לילד להימנע מהחוויה הכואבת של יציאה. ההתאפקות וההימנעות, רק מחמירים את העצירות והמעגל הזה מזין את עצמו כ"מעגל קסמים".
מהו "מעגל הקסמים" שמזין עצירות?
עם הרבה פישוט של מנגנונים ביולוגיים מורכבים ניתן לומר שאצל כולנו מנגנון ההתרוקנות די דומה.
צואה רכה מגיעה לאזור הרקטום בעקבות כיווץ של שרירי המעי. בהמשך יש גירוי ליציאה, כיווץ של שרירים מסוימים והרפיה של אחרים (באזור פי הטבעת) ויציאה שאמורה לא לכאוב.
אבל אם משהו בדרך משתבש מסיבה זו או אחרת, צואה שנשארת זמן רב במערכת העיכול, הופכת לקשה יותר. הצואה הקשה מצטברת באזור הרקטום, היציאה הופכת להיות כואבת פיזית (מכאב ואי נוחות באזור פי הטבעת ועד פיסורה). מעבר לכאב הפיזי, נגרם גם תהליך של זיכרון כאב, שמשפיע על הילדים וגורם להם להימנע מהחוויה הכואבת בעתיד.
כתוצאה מכך מתחילה הימנעות נוספת מיציאה כי הילד לומד להתאפק. כיווץ המעי הופך להיות פחות יעיל ואז עוד צואה יבשה מצטברת באזור הסיגמה (החלק האחרון של מערכת העיכול) וזה מעגל שמזין את עצמו. הילד נמנע עוד ועוד, מתאפק עוד ועוד, וחוזר חלילה.
לעתים, צואה נוזלית, שמגיעה מדרכי העיכול העליונות "מתגלשת" מסביב לעמוד הצואה והילד יכול להוציא רק אותה, בצורה רצונית או שאינה רצונית (בריחת צואה או הכתמה, ראו בהמשך).
מהם הסימפטומים של עצירות בילדים? איך לזהות שלילד יש עצירות?
נשמע נושא שקל להורים לזהות לבד, אבל לצערי לפעמים הסימנים מבלבלים, ואפילו פרדוקסליים.
מעבר לצואה קשה, תדירות יציאות נמוכה וסבל ומאמץ בעת התרוקנות, יש מספר סימפטומים שראוי להרחיב עליהם מעט.
כאבי בטן לא ספציפיים – כאב בטן לסירוגין במהלך היום, מוקל אחרי יציאה (שיכולה להיות כואבת כשלעצמה). עם זאת, אסור שיהיו כאבי בטן עם "דגלים אדומים" – דהיינו אסור שכאב הבטן יעיר משינה, יהיה ממוקד באזור אחד וכדומה.
הכתמה – סימן מאוד ספציפי וחשוב לעצירות בילדים. הכוונה לילד שמדי פעם מלכלך את התחתונים שלו בצורה לא רצונית.
לרב מדובר באותה צואה רכה שהתגלשה מסביב לעמוד הצואה הגדול, בורחת מדי פעם לילד ומלכלכת את התחתונים.
שלשול פרדוקסלי - חלק מהילדים שסובלים מעצירות באים להערכה רפואית על ידי ההורים במחשבה שהילד סובל משלשול. הסיבה לכך היא שלעתים, מספר פעמים ביום, באופן מכוון או לא קיימות בריחות צואה (בתחתונים או באסלה). מדובר באותה צואה רכה או נוזלית שהזכרנו מקודם. הבעיה אינה שלשול, אלא עצירות וטיפול נכון פותר את הבעיה הזו.
אצירת שתן או בריחת שתן – לעתים הילדים נמנעים גם מהשתנה. זה בגלל שהכיווץ של שרירי הבטן להשתנה יכול לגרום גם לכיווץ של שרירי המעיים, וזו פעולה שכואבת לילד עם עצירות. מאידך, עצירות קשה יכולה גם לגרום לטפטוף לא רצוני של שתן בגלל לחץ של הצואה על השלפוחית.
דם ביציאה – מדובר על דם טרי, בכמות קטנה על הצואה (לא מעורבב בה), שלרב נצפה בניגוב. מקור הדימום הוא לעתים קרובות בפצע באזור פי הטבעת (פיסורה) או במקרים פחות שכיחים בילדים בטחור שמדמם.
הימנעות מאכילה וירידה משקל – ירידה בתאבון אכן שכיחה מכיוון שעצם קיום העצירות מדכא תאבון וגם משפיע על התרוקנות הקיבה. עם זאת במידה וקיימת ירידה במשקל – מדובר בדגל אדום שמצריך הערכה של רופא ילדים או גסטרואנטרולוג.
הקלה אחרי יציאה – בצורה מאוד טיפוסית, אבל לא בכל המקרים, יש הקלה של הרבה מהסימפטומים הנלווים אחרי יציאה טובה וגדולה למשך תקופה של שעות / ימים בודדים, אחריהם יש חזרה של התלונות.
אנקופרזיס – זוהי הפרעה חשובה ביותר שיכולה להופיע בעת עצירות קשה (לעתים גם ללא קשר לעצירות) כאשר יש בריחת צואה שהיא לרב לא רצונית, במקומות שאינם מיועדים לכך. יש באתר פרק שלם וחשוב באתר הדן בהפרעה משמעותית זו, קראו כאן.
לסיכום, לא פחות חשוב מאיך לזהות עצירות זה אילו סימפטומים מחייבים הערכה רפואית בהקדם. אותם "דגלים אדומים" הם כאבי בטן המעירים משינה, כאבי בטן המלווים בהקאות, ירידה במשקל ויציאות במרקם רירי או דמי.
מהם הסימנים אותם יחפש הרופא בבדיקה גופנית בילד עם עצירות?
רופא ילדים יתחיל באנמנזה מפורטת הכוללת שאלות על מצבים רפואיים ברקע וסידרה של שאלות לגבי תזונה והתרוקנות. חשוב מאוד גיל התחלת העצירות והאם היו סימנים של עצירות בתקופה הקצרה שלאחר הלידה. יש לתת את הדעת גם על המצב הרגשי של הילד ותגובת המשפחה להרגלי ההתרוקנות של הילד.
בהמשך יבצע הרופא בדיקה גופנית והדגשים בה יהיו בדיקת הבטן, בדיקה של עמוד השדרה התחתון, הסתכלות ולעתים בדיקה של פי הטבעת.
בעצירות ממושכת ניתן למשש מלאות עד אבני צואה באזור הבטן.
באזור פי הטבעת ניתן לראות חתך אחד או יותר (פיסורה), להרגיש את אבני הצואה ולהתרשם מטונוס הסוגרים.
האם נדרש בירור מעבדתי או רנטגני בילד עם עצירות?
לרוב לא, אם כי אזור זה נתון לשיקול דעתו של הרופא המטפל במקרה הפרטני.
בעצירות פונקציונלית אין תפקיד מרכזי לבדיקות מעבדה.
במידה ומתקבלת החלטה להשלים בירור מעבדתי הוא יכלול בדיקות בסיסיות לרבות רמת סידן בדם ותפקודי תריס. יש לזכור כי לאור שכיחות מעט יותר גבוהה של צליאק (רגישות לגלוטן קראו בקישור הבא) בילדים עם נטייה לעצירות, יש לשקול בדיקה זו.
ברוב רובם של המקרים לא נדרש צילום או אולטרסאונד בטן לאבחון עצירות.
מהו הטיפול בעצירות בילדים?
קודם כל חשוב להדגיש שטיפול מוקדם ונכון מונע תחלואה רבה. הטיפול הוא לרוב לא חד פעמי ונדרשת התמדה של הילד ומשפחתו בתהליך.
מדובר בטיפול משולב וכולל מענה תרופתי שמשולב בטיפול התנהגותי, רגשי ופארה-רפואי.
טיפול רגשי לילד ולמשפחתו – עצירות גורמת לתסכול רב אצל הילד. הוא יכול להיות כאוב, מפוחד ומאוכזב מעצמו. ההורים יכולים להיות מכילים או יכולים להיות גם הם לחוצים או גרוע מכך, להביע כעס או אכזבה מהילד. כל נושא היציאות הופך להיות למרכזי עם עיסוק של כל המשפחה. רוגע של הילד ובני משפחתו, ואמונה שהבעיה הזו עומדת להיפתר יכולים לעזור.
טיפול התנהגותי – שימו לב להבדל הדק בין האזור הרגשי לאזור ההתנהגותי. באזור ההתנהגותי יש להקנות לילד הרגלי התפנות נכונים. בעיקר חשוב המסר שכאשר צריך להתפנות, יש ללכת להתפנות. לא לדחות היציאה עד שיגמר הפרק בסדרה שהוא אוהב בטלוויזיה.
יש להושיב הילד על האסלה, עדיף לאחר ארוחות ולעודד את עצם הישיבה, ללא קשר לתוצאה.
מומלץ להניח שרפרף מתחת לרגלי הילד – דבר המשפר את התנוחה ומקל על היציאה. כמו כן יש המלצה להשתמש בעזרים שמסייעים בהפעלת שרירי הבטן.
אין לשדר לחץ וניתן ולהעביר הזמן יחד (ניתן לקרוא סיפור וכדומה) עד שיש.
אם יש בעיה נקודתית, לדוגמא ילד שנמנע מללכת לשירותים בבית הספר, אזי יש לתת על זה את הדעת ולאפשר פתרון נכון. הרגלי יציאה נכונים גם יכולים להיות שעה קבועה ביום שהילד הולך בה לשירותים על מנת להתפנות, לדוגמה, אחרי ארוחת הצהריים כשחוזרים מגן הילדים או מבית הספר. בנוסף, מומלץ להגביר פעילות ספורטיבית התורמת לפעילות סדירה של המעיים.
עם ההתקדמות והשיפור יש לפרגן לילד ולתת לו חיזוקים חיוביים.
טיפול תזונתי – תזונה נכונה יכולה לגרום לריכוך הצואה ולהקלה על היציאות. הדיאטה צריכה לכלול סיבים שנמצאים בעיקר בפירות וירקות, דגנים ועוד. מאידך, ניתן להוריד כמויות של מאכלים המביאים לעצירות לרבות אורז, בננות, חטיפים ועוד. יש לעודד את הילד להקפיד על שתיה מרובה, עדיף של מים.
פעמים רבות קשה לעשות שינוי תזונתי רק אצל הילד ויתכן ויש מקום לשקול שינוי לתזונה נכונה יותר אצל כל בני הבית.
פיזיותרפיה של רצפת אגן – תהליך ההתרוקנות של מערכת העיכול הינו מורכב והוא דורש תיאום מושלם של שרירים מסוימים שעוברים כיווץ בעוד האחרים עוברים הרפיה. סדרת טיפולים אצל פיזיוטרפיסטים המתמחים בפיזיותרפיה של רצפת האגן, מאפשרת לילד להבין את התהליך, להיות מודע אילו שרירים עליו לכווץ ואילו לשחרר. בנוסף, במהלך הטיפול מחזקים את שרירי הליבה ומקנים הרגלי ישיבה נכונים על האסלה. כל אלו תורמים להצלחת הטיפול.
טיפול תרופתי בעצירות בילדים
תרופות על בסיס לקטולוז (אבילאק או לבולק) – סירופ שתפקידו לגרום לספיחת מים לצואה ולמעשה לגרום ליציאות רכות ולשלשולים. מדובר בטיפול שניתן יותר לילדים קטנים ולרוב אינו קו ראשון בילדים בריאים מסיבות רבות. שימוש בגישה זו בילדים בריאים ברקע יתבצע רק במקרים חריגים ביותר.
סיבים – טיפול בסיבים (תוספת סיבים שנמכרים ללא מרשם רופא) גורם לריכוך הצואה מצד אחד, אך מונע מהצואה להיות נוזלית מצד שני.
שמן פראפין – בעבר כטיפול בעצירות היינו ממליצים על שמן פראפין. כיום לא מהווה קו טיפולי ראשון.
אבקות על בסיס פוליאתילן גליקול (רגולקס, פגלקס או נורמלקס) – לרוב מהוות קו טיפולי ראשון. החומר אינו נספג במעיים אבל גורם למעבר מים למערכת העיכול ולריכוך הצואה. לאבקה אין טעם, ריח או צבע, אך יש מרקם מסוים וניתן להוסיף אותה לכל משקה אותו הילד שותה. האבקות הללו לא דורשות מרשם רופא, אך טווח המינונים רחב ויקבע על ידי הרופא.
משחה לאזור פי הטבעת – לעתים במקרים של פיסורה ירשום הרופא משחה מקומית לאזור פי הטבעת שתפקידה להרפות את השריר הטבעתי ולעתים לאלחש על מנת להביא ליציאה פחות כואבת.
טיפולים רקטליים – חוקנים או נרות גליצרין. נרות נפוצים בעיקר בתינוקות מתחת לגיל שנה. חוקנים לרב אינם מהווים קו ראשון לטיפול, אך יש להם חשיבות בטיפול בילדים עם עצירות ממושכת או מורכבת.
ריקון כירורגי – במקרים של הצטברות של אבני צואה קשות שהילד לא מצליח לרוקן על אף הטיפול התרופתי, לעתים נדרשת התערבות רפואית עם הוצאת אבנים על ידי כירורג או גסטרואנטרולוג תחת הרדמה.
טיפולים נוספים – טיפולים אלו ירשמו בדרך כלל במקרים יותר מורכבים, על ידי גסטרואנטרולוג מומחה. מדובר בתרופות סטימולנטיות (הגורמות להתכווצות של המעי הגס), תרופות פרו-מוטיליות המעלות את פעילות מערכת העיכול ותרופות סקרטגוגיות המעלות את ההפרשה של נוזלים בצורה פעילה אל מערכת העיכול.
מתי להשתמש ובאיזה טיפול תרופתי לבחור? מתי להפסיק טיפול בעצירות בילדים?
צריך להבדיל מבחינת הטיפול התרופתי בין מטרות טיפול שונות.
מתן מרככי צואה יגרום לצואה שמגיעה מלמעלה להיות רכה. מדובר טיפול הבחירה בשגרה וכדי למנוע עצירות. אבל אם יש עמוד צואה גדול ששוכב במעי, לעתים צריך לשחרר אותו. לשם כך הרופא יכול להמליץ על ריקון שיתבצע באמצעות חומרים שניתנים לפני קולונוסקופיה, טיפולים רקטליים או לעתים רחוקות גם הוצאה פיזית של אבני הצואה בהרדמה במקרים קיצוניים.
הגסטרואנטרולוג המטפל יכול לשקול שילוב של הטיפול התרופתי על מנת להתאים את התרכיב הנכון לכל תלונה.
דהיינו, גם הטיפולים התרופתיים משלימים זה את זה. כל זה כמובן במקרים לטיפול ההתנהגותי/רגשי.
כמה זמן לטפל בעצירות בילדים?
נושא חשוב מכיוון שיש נטייה להורים להפסיק הטיפול מוקדם מדי.
בהנחה שאנחנו מדברים על אבקות פוליאתילן גליקול שהן הבסיס של הטיפול התרופתי, אזי להורים יש רושם שהם נותנים תרופה לילד ונוטים להפסיק יום אחרי שהייתה יציאה טובה.
חשוב להבין שמכיוון שהעצירות היא ממושכת, כך גם הטיפול בה הוא לא רגעי. מדובר בתהליך עם צורך בטיפול ממושך (יש הגורסים שמשך הטיפול יארך פי 2 מהזמן שהייתה בו העצירות) ואם צריך ניתן לרדת אט אט במינון, תוך ליווי רפואי ולא להפסיק בחדות. יש לבנות את תכנית הירידה במינון יחד עם הרופא המטפל.
זכרו שהיעד הטיפולי הוא יציאה (עדיף יומית), רכה שלא גורמת לכאב.
שוב, חשוב להדגיש שאין להפסיק טיפול מוקדם מכיוון שהישנות של העצירות וכישלון טיפולי, יקשה מאוד על הטיפול בהמשך.
והכי חשוב, לא רק "תרופות" אלא שילוב של שאר זרועות הטיפול.
עצירות בתינוקות עד גיל שנה:
לעצירות בתינוקות מתחת לגיל שנה יש מספר מאפיינים שאותם אנחנו צריכים לזכור.
יש לזכור כי בתינוקות יונקים טווח היציאות התקין הוא רחב ונע בין מספר יציאות ליום ועד יציאה פעם בשבוע.
תינוקות שאינם יונקים – מספר היציאות משתנה. במהלך שנת החיים הראשונה, מספר היציאות היומיות קטן ומרקם הצואה הופך להיות קשה יותר.
לכן, עצירות בתינוקות מוגדרת פחות על ידי מספר היציאות אלא יותר על ידי מרקם היציאה וקלות ההתפנות. אם יש סבל סביב יציאה והיציאה מורכבת מגללים עגולים וקשים, יש מקום להתערבות ולטיפול.
הטיפול מתחת לגיל שנה הוא קצת יותר מורכב ותלוי בסיבה ובגיל הילד.
אחת הסיבות, הפחות שכיחות, לעצירות יכולה להיות רגישות לחלבון חלב פרה. במקרה זה לאחר הערכה של הרופא המטפל, תבוצע החלפה של הפורמולה או שינוי בתזונת האם במידה והתינוק יונק. חשוב להיוועץ עם רופא הילדים לפני החלפת פורמולה כדי לא להגיע למצב של החלפות תדירות של פורמולות שלא לצורך, שינוי המכניס את המשפחה ואת התינוק לסחרור.
בתינוקות שהתחילו טעימות ניתן לשקול תוספת של מיץ עגבניות, מיץ שזיפים או פירות מרוסקים. בתינוקות גדולים יותר מקובל גם לטפל באבקות פוליאתילן גליקול.
בכל מקרה, עיסוי של הבטן בתנועות עגולות עדינות, בכיוון השעון, וקיפול הרגליים לבטן יכולים להקל.
במקרה של פקק צואה, יש מקום לשקול טיפול בנר גליצרין.
לסיכום, פרק סופר מקצועי וחשוב, ועליכם לזכור את הדגשים ואת הזרועות השונות בטיפול בעצירות בילדים.
כנראה שלא לחינם יש ביהדות את ברכת אשר יצר שנאמרת אחרי עשיית צרכים…
בהצלחה.