מתי נחשוד שלילד יש זיהום או דלקת בדרכי השתן העליונות?

במספר מצבים ובניהם:

# חום בתינוקות עד גיל חודש – תמיד יש חשד לזיהום זה ובדיקת השתן היא חלק מהבירור השגרתי. קיראו עוד בקישור הבא.

# חום בתינוקות בגיל חודש עד 3 חודשים, באם אין סיבה ומקור אחרים לחום – הרחיבו קריאה בקישור הבא.

# חום ללא מקור בבנות עד גיל שנתיים – חום ללא מקור זהו מונח חשוב שאתם חייבים להבין. אם הלכתם לרופא/ת הילדים והוא/היא מצאו דלקת גרון ברורה, או דלקת באוזן (אמיתית), או דלקת ריאות (אמיתית) אז זהו לרוב המקור לחום ולא "יתחבא" במקביל גם זיהום בדרכי השתן. בדרך כלל, כי לכל כלל יש יוצאים מן הכלל (ראו רגע בהמשך). אך אם הרופא/ה לא מוצאים שום דבר בבדיקה והילד (הילדה במקרה הזה) ממשיכה עם חום, יש לחשוד בזיהום בדרכי השתן. למה בנות ולא בנים? בגלל ההסתברות והשכיחות לזיהום כזה בבנות לעומת בנים. אבל צריך לחשוב על זה גם בבנים. 

תרשו לי עוד מילה בהקשר הזה – לא לחינם כתבתי אמיתית ליד דלקות האוזניים והריאות. צריך לקרוא היטב את הפרקים האלה כדי לחדד ולדייק כיצד עושים אבחנה נכונה. זה לא נכון לרוץ ולטפל בכל חום כדלקת אוזן או דלקת ריאות מבלי לעשות אבחנה ברורה, כיוון שייתכן ולמעשה סיבת החום היא דלקת בדרכי שתן שהטיפול בה הוא שונה. חבל לפספס אירועים חוזרים של דלקות בדרכי השתן "בתירוץ" של אודם באוזניים ולגלות בגיל מבוגר יותר שיש צלקות בכליות על שלל סיבוכיהן.  

יוצאים מן הכלל – אנחנו יודעים שלעיתים, בעיקר בבנות, מחלות אחרות מסתבכות עם זיהום משני בדרכי שתן. הסיבה לכך לא לגמרי ברורה אבל זו עובדה. ולכן, כשחום (גם אם אובחנה מחלה וירלית נשימתית) נמשך יותר ממה שהיינו מצפים (מספר ימים), וכאשר שללנו סיבוכים אמיתיים של דלקת אוזניים ודלקת ריאות וכדומה, צריך לחשוב על אפשרות של זיהום בדרכי שתן. 

# חום ללא מקור בבנים שאינם נימולים עד גיל שנה או בבנים נימולים עד גיל חצי שנה.

# חום בכל גיל המלווה בתסמינים הקשורים למערכת השתן (ראו בהמשך הגדרה).

# חום בילדים לאחר אירוע קודם של זיהום בדרכי השתן.

# חום בילדים אצלם ידוע על מומים במערכת השתן (השכיח ביותר הוא הרחבת אגני כליה, קיראו עוד בקישור הבא).

# בכל מקרה של חום ממושך (לרוב למעלה מ- 48 שעות) ללא מקור. 

האם יש סימנים נוספים שמעלים את החשד שלילד/ה יש דלקת בדרכי השתן?

שני דברים קטנים נוספים ברשותכם.

ברמת הסיפור, בהרבה מהדלקות העליונות בדרכי השתן הילד סובל מצמרמורת אמיתית (לרבות נקישת שיניים ולעיתים הכחלה של קצוות כפות הידיים והרגליים והשפתיים) בעת עליית חום. רוצה לומר שצמרמורת היא רמז ללכת ולחפש דלקת בדרכי השתן. שימו לב.

ברמת הבדיקה הגופנית של רופא הילדים – יש לנקש את אזור שתי הכליות, בגובה המותניים. לעתים רופא הילדים המנוסה יחוש שהילד כאוב יותר בניקוש בצד אחד, וזהו הרמז לדלקת בכליה באותו צד.

מה הם בעצם תסמינים הקשורים למערכת השתן? 

תסמינים המתאימים לזיהום בדרכי השתן הם דחיפות, תכיפות, צריבה במתן שתן, כאבי בטן או כאבים במותניים. כמובן, שאלו לא סימנים טובים בתינוקות או בילדים קטנים שאינם יודעים לכוון את מקור ואופי הכאב. 

איך ניתן לאבחן זיהום בדרכי השתן בילדים?

יש לבצע בדיקת שתן. איך בדיוק? קיראו בעיון את הפרק שמסכם איך נכון לקחת בדיקת שתן בצורה נכונה, בקישור הבא.

אנחנו שולחים למעשה שתי בדיקות: 

בדיקת שתן כללית / סטיק שתן בה מחפשים סימנים של זיהום – אתם חייבים לקרוא את הפרק המסביר את הכל על בדיקת שתן כללית בילדים

תרבית שתן – זו בדיקה שבה זורעים את דגימת השתן על מצעים מיוחדים ומנסים לגדל ולזהות את החיידק שאולי גרם לזיהום ולאילו תכשירים אנטיביוטיים הוא רגיש או עמיד (מה שנקרא אנטיביוגרם, קראו עוד בקישור החשוב הבא). זו למעשה הבדיקה שקובעת באופן וודאי כי מדובר בזיהום בדרכי שתן. 

בהמשך, בהתאם לתוצאות ולמצבו הכללי של הילד – ישקול רופא הילדים באם להתחיל בטיפול אנטיביוטי (לעיתים עוד לפני תשובת התרבית אם החשד הקליני גבוה ובדיקת השתן מכוונת לסימני זיהום), ואם כן – האם ניתן לעשות זאת בבית או שיש צורך להפנות את הילד לטיפול במסגרת אשפוז.

האם בחשד לזיהום בדרכי השתן העליונות יש מקום לטיפול אנטיביוטי דרך הפה או דרך הווריד?

עצם השאלה מדגימה לכם את החשיבות הרבה שאנו רואים בטיפול מהיר ככל האפשר בזיהום בכליות.

אם המצב הכללי של הילד/ה טוב, אם הוא/היא מצליחים לשתות ולאכול, אם הוא/היא לא מקיאים ואם הוא/היא מצליחים לקחת את האנטיביוטיקה דרך הפה, לרוב יהיה אפשר להתחיל בטיפול אנטיביוטי במסגרת הקהילה. לרוב סירופ בילדים קטנים או כדורים בילדים גדולים יותר.

בחלק מהמקרים ניתן לתת אנטיביוטיקה פעם אחת ביום דרך הוריד או בזריקה תוך שרירית, כך שלמעשה מגיעים למרפאה/מוקד/מיון פעם ביום לקבלת הטיפול.

במקרים בהם המחלה קשה יותר – יתכן ויהיה צורך בטיפול במסגרת אשפוז.

עם השיפור בחום ולאחר קבלת תשובת תרבית השתן בה כתוב השם של החיידק "הפושע" והרגישות שלו לאנטיביוטיקות, ניתן אפשר לעבור לטיפול בסירופ או כדורים.

תוך כמה זמן צפוי שיפור אחרי התחלת טיפול אנטיביוטי הולם?

במרבית המקרים נוכל לראות שיפור משמעותי לאחר כ- 48 שעות מתחילת הטיפול האנטיביוטי.

מתי כן יש להפנות לטיפול במסגרת אשפוז?

כמובן שהקריטריונים יכולים להשתנות בין מוסד למוסד אבל בגדול:

# כאשר הילד לא נראה טוב, חלש, מתקשה לשתות ולאכול ונראה מיובש.

# בילדים עם מחלות רקע שעלולות להקשות על החלמה, כדוגמת מומים ידועים במערכת השתן, בעיות התפקוד שלפוחית השתן.

# כאשר הילד מקיא או לא מצליח לבלוע את האנטיביוטיקה.

# כאשר בתרבית השתן צמח חיידק בעל עמידות לאנטיביוטיקה שניתן לתת דרך הפה.

# אם לאחר 48 שעות מתחילת הטיפול אין שיפור בחום ובתסמינים, או מוקדם יותר באם יש הדרדרות במצב הכללי של הילד.

מהו החיידק השכיח ביותר הגורם לדלקת בדרכי השתן בילדים ומהיכן הוא הגיע?

רוב החיידקים הגורמים לדלקות בדרכי השתן הם למעשה חיידקים שמקורם במעיים, והם מצויים באזור זה באופן טבעי (גם אם נשמור על היגיינה מצוינת). למי ששכח – ראו קודם לכן הסבר על האנטומיה "וזיהום עולה". 

החיידק השכיח ביותר הגורם לזיהומים נקרא אשרכיה קולי (או בקיצור אי קולי), והוא גורם ל 70-90% ממקרי זיהומים בדרכי השתן.

אם אתם רוצים לקרוא עוד על החיידקים שצומחים בבדיקת שתן, ואיך אנחנו בודקים אם הם רגישים או עמידים לאנטיביוטיקה, קראו בקישור הבא.

האם דלקת בדרכי השתן הינה מחלה מדבקת?

לא. ואדגיש גם שוב שזה גם לא ביטוי להגיינה ירודה. לכולנו יש שם חיידקים גם אם אנחנו מאוד נקיים. 

האם ואיזה בירור צריך לבצע לאחר אירוע של זיהום בדרכי השתן העליונות?

בהחלט. צריך בירור. יש בספרות הרפואית ובין המומחים השונים בתחום מעט מחלוקות וגישות שונות ולכן יש לשקול את הבירור שצריך לבצע בכל מקרה לגופו. 

חשוב לא פחות מהבדיקות שתיכף נפרט הוא שלאחר זיהום בדרכי שתן – בכל אירוע חום נוסף ללא מקור אמיתי יש לבצע בדיקת שתן כדי לשלול זיהום בדרכי השתן. זאת בגלל שהסיכון להישנות כעבור 6-12 חודשים לאחר הזיהום הראשון הוא 12-30%. וגם אח"כ. 

אירוע של זיהום בדרכי השתן העליונות, בבנים או בבנות, אינו אירוע של מה בכך ולכן נדרש בירור משלים לרבות:

אולטרסאונד כליות – לאחר כל אירוע של זיהום בדרכי השתן העליונות שהיה מלווה בחום מומלץ לבצע בדיקת אולטרסאונד (סונר) של הכליות ודרכי השתן. מטרת בדיקה זו היא לאתר בעיות במבנה הכליות ודרכי השתן שיכולות להוות גורמי סיכון להתפתחות זיהומים.

בילדים שכבר שולטים על מתן השתן מומלץ, במהלך בדיקת האולטרסאונד, גם לבצע בדיקת התרוקנות שלפוחית השתן. כלומר לעשות בדיקת לאחר שתיה כאשר שלפוחית השתן מלאה, במהלך הבדיקה הילד יוצא להתרוקן בשירותים ולאחר מכן נבדקת שוב שלפוחית השתן וניתן לראות האם יש התרוקנות מלאה או שנשארת שארית שתן. מדוע? מכיוון חשוב לזכור כלל חשוב – היכן שנוזלים "עומדים" בגוף יש למעשה קרקע פוריה לשגשוג של חיידקים. ולכן, שארית שתן, כלומר שתן שנשאר אגור בשלפוחית ולא יוצא, היא גורם סיכון לזיהומים. וצריך לברר את הסיבה לשארית הזאת ולטפל בהתאם. 

במידה והיה רק אירוע אחד של זיהום בדרכי השתן ובדיקה האולטרסאונד תקינה – ניתן להמשיך לעקוב תוך הקפדה על לקיחת בדיקות שתן בכל מקרה של חום ממקור לא ידוע.

התייעצות אצל נפרולוג/ית ילדים – באם היה יותר מאירוע אחד של זיהום, באם התגלו ממצאים לא תקינים בבדיקת האולטרסאונד ואם בבדיקות הדם מדדים של תפקוד כלייתי לא תקין – מומלץ לפנות להתייעצות אצל נפרולוג ילדים אשר ייתן הנחיות לגבי המשך הטיפול והבירור הנדרשים.

בעת הבדיקה אצל נפרולוג הילדים, באם הילד כבר לאחר גמילה מחיתולים – תשוחחו גם על הרגלי מתן שתן, התאפקות ונטייה לעצירות. כל אלו מעלים משמעותית את הסיכון לזיהומים בדרכי השתן וטיפול התנהגותי והקניית הרגלים נכונים – יכולים למנוע הישנות אירועים אלו, לפעמים יותר טוב מכל טיפול אחר.

נפרולוג הילדים יפנה לעיתים לבדיקות הדמיה נוספות לרבות:

מיפוי כליות – בבדיקה זו ניתן לאתר נוכחות של צלקות כלייתיות. לרוב הצלקות קטנות יחסית ולכן לא ניתן לראות אותם בבדיקת האולטרסאונד. מיפוי הכליות צריך להתבצע 6 חודשים לפחות מאז שהיה הזיהום האחרון (לאחר שהסתיים תהליך החלמת הרקמה הכלייתית), אחרת התשובות אינן אמינות, ואזור שעדיין בתהליך החלמה מהזיהום יכול להראות כאילו הוא אזור של צלקת. איך עושים מיפוי כליות? מדובר למעשה בצילום במכשיר מיוחד לאחר שמזריקים לדם חומר שיודע להתרכז ברקמת הכליה התקינה, ואילו באזורי צלקת תהיה קליטה מופחתת של החומר, מה שנקרא "פגם קליטה". 

שיקוף דרכי השתן (ציסטוגרפיה) – בדיקה זו יכולה לאתר ריפלוקס לדרכי השתן, כלומר מצב בו שתן יכול "לעלות" משלפוחית השתן לכוון הכליות (כלומר חוזר אחורה ויחד איתו יכולים לעלות חיידקים שיגרמו לזיהום). כמו כן בבדיקה ניתן לקבל מידע על מראה, תפקוד ויכולת התרוקנות שלפוחית השתן. בדיקה זו ניתן לבצע לאחר סיום הטיפול האנטיביוטי בזיהום שהיה. הבדיקה אינה כה סימפטית היות ויש צורך בהחדרה של קטטר לשלפוחית השתן וביצוע שיקוף של דרכי השתן שכרוך בחשיפה לקרינה (שיקוף הוא למעשה צילום רנטגן מתמשך). לכן נפרולוג הילדים יפנה אליה רק במצבים בהם יש חשד לקיום רפלוקס שיש צורך לטפל בו. מגיל מסויים, ובחלק מבתי החולים, החדרת הקטטר לצורך הבדיקה מבוצעת תחת טשטוש, על מנת "לחסוך" לילד חוויה לא נעימה זו.

בחלק מבתי החולים, ניתן לבצע בדיקת ציסטוגרפיה מונחית אולטרסאונד ולא בעזרת שיקוף רנטגן, היתרון בכך – הוא "חסכון" בקרינה, אך בדיקה זו עדיין לא מקובלת כבדיקת הבחירה , היות והיא תלויה מאוד בבודק שמבצע את הבדיקה וכן יש קושי בפענוחה ובהבנת מבנה דרכי השתן.

איך ניתן למנוע זיהומים בדרכי השתן?

כפי שנכתב קודם הדבר החשוב ביותר בילדים שכבר גמולים מחיתולים הינה הקפדה על הימנעות מהתאפקות במתן שתן והימנעות מעצירות. 

במקרים מסוימים ימליץ נפרולוג הילדים על טיפול אנטיביוטי מניעתי.

מהו טיפול אנטיביוטי מניעתי?

בשל הסכנה להיווצרות צלקות בכליות, אפשר לנסות ולמנוע הופעת אירועים חוזרים של זיהומים. ולכן, באם היו שניים או יותר זיהומים בדרכי השתן או באם היה אירוע אחד אבל הוא היה מסובך וקשה לטיפול ובחלק מהמקרים באם בבדיקת האולטרסאונד מתגלים ממצאים לא תקינים במבנה הכליות, מומלץ על מתן טיפול אנטיביוטי מניעתי. 

מדובר במתן אנטיביוטיקה ייעודית מידי יום, פעם אחת ביום, במינון מותאם למשקלו של הילד, כאשר הטיפול המקובל הוא לכ- 6 חודשים, לאחריהם מבצעים את בדיקת מיפוי הכליות. אם המיפוי תקין ולא היו עוד זיהומים – ניתן לשקול הפסקת הטיפול המונע. באם במיפוי יש כבר עדות לצלקות – לרוב יומלץ על טיפול מונע למשך חצי שנה נוספת, כלומר סה"כ שנה מאז הזיהום האחרון ובהנחה שלא היו עוד זיהומים.

מה לגבי טיפול ניתוחי?

במקרים של זיהומים חוזרים, גם תחת טיפול אנטיביוטי מניעתי ובאם בבדיקות נמצאה עדות לקיום של רפלוקס לדרכי השתן – יומלץ על תיקון וטיפול ניתוחי על ידי אורולוג ילדים מומחה. 

לסיכום, נושא סופר דופר חשוב ברפואת ילדים. אנחנו כרופאי ילדים לא אוהבים דלקות בדרכי השתן ועלינו לעשות הכול בשביל לאתר ולטפל בצורה מדויקת בזיהום חשוב זה.

מקווים שהפרק הנוכחי היה לכם לעזר.

בהצלחה.