מהי הרחבת אגני הכליה (הידרונפרוזיס)? 

אז הבנו שבגדול השתן נוצר בכליות וזורם בסוג של צנרת ביולוגית החוצה.
ובהתאם לחוקי האינסטלציה הקדומים – בכל מקום שבו תהיה בעיה בצנרת המנקזת את השתן, החלק שמאחורי הבעיה יתרחב.

מהי שכיחות הרחבת אגני הכליה (הידרונפרוזיס) בעוברים ותינוקות?

מצב של הרחבת אגני כליה מאובחן ב- 1-5% מהעוברים, והינו הממצא הכלייתי הנפוץ ביותר. כלומר מדובר על מצב יחסית שכיח. למעשה, ממצא זה, יחד עם בעיות מבניות נוספות של הכליות, הינם הממצא השכיח ביותר המתגלה במהלך סקירות מערכות בעת ההריון. ולכן הפוסט הזה חשוב.
ההרחבה יכולה להיות חד-צדדית (בכליה אחת), דו-צדדית (בשתי הכליות), ויכולה להיות גם מעורבות שונה של כל כליה (אחת עם הרחבה קלה ואחת עם הרחבה משמעותית יותר). במידה וההרחבה בדרגת חומרה משמעותית אזי היא יכולה להעיד על בעיה עתידית בניקוז השתן ולעיתים אף פגיעה בתפקוד הכליות עצמן.

מה הסיבה להרחבת אגני כליה (הידרונפרוזיס) בילדים?

נחלק את זה לשלוש:
1. הרחבה תפקודית – לרוב מדובר בהרחבה קלה שחולפת. היא לא קשורה בחסימה, לא נגרמת מבעיה כלשהיא אלא שלב בהתפתחות מערכת השתן וצפויה להסתדר תוך כמה חודשים.
2. רפלוקס – כלומר חזרה של שתן משלפוחית השתן לכיוון הכליות. במצב תקין שתן אמור לזרום בכיוון אחד – מהכליות החוצה. לעיתים, בשל בעיה בחיבור בין השופכנים לשלפוחית, שתן שירד לשלפוחית חוזר ועולה מהשופכנים אל הכליות. חזרה זו של השתן מלווה בהרחבה של אגן הכליה. גם לרפלוקס יש דרגות חומרה, מקלה עד קשה, כשדרגות קשות עלולות להיות מלוות בהפרעה בהתפתחות תקינה של רקמת הכליה.
3. חסימות – היצרות לאורך הצנרת. במוצא הכליה או בחיבור בין השופכן לשלפוחית השתן. לרוב ההיצרות חד-צדדית ובמקרים נדירים יותר דו-צדדית.
חסימה קשה במיוחד הינה היווצרות מסתם בשופכה – כלומר ממש במוצא השתן משלפוחית השתן. מצב זה עלול לגרום להפרעה בתפקוד הן של שלפוחית השתן והן של הכליות עצמן.

איך הגניקולוג מגלה הרחבת אגני כליה (הידרונפרוזיס) בסקירת המערכות?

אז למעשה אפשר לזהות את הבעיה עוד לפני סקירת המערכות במהלך השקיפות העורפית.
את הכליות של העובר ניתן להדגים בבדיקת אולטרסאונד כבר משבוע 11-12 שזהו למעשה הזמן בו מתבצעת השקיפות העורפית. חשוב להדגיש כי בדיקת הכליות איננה חלק אינטגרלי מבדיקת השקיפות העורפית השגרתית. לכן, כדאי להיוועץ במומחה שיודע כבר בשלב הזה לחפש ולמצוא דברים חשובים נוספים. כך, במידה ותוך כדי הבדיקה הזו שמבוצעת בשלב מוקדם של ההריון, עולה החשד על ידי הרופא לבעיה כלשהיא במערכת השתן, לרבות הרחבה של אגני הכליה או השופכנים, ניתן לבצע בדיקה נרחבת ומעמיקה יותר כבר בשלב זה. חשוב להבין שבמידה וקיימת הרחבה כבר בשבועות כה מוקדמים של ההיריון, ישנו סיכון מוגבר יותר שהבעיה משמעותית ושלאורך ההריון תתגלה בעיה בהתפתחות רקמת הכליה עצמה, מה שמצריך כמובן מעקב קפדני.
מילה של הרגעה. למרבה המזל, מצב זה של הופעה כה מוקדמת, הינו נדיר! אבל שווה לתפוס אותו.

המועד הראשון בו בודקים את הכליות באופן שגרתי הוא סקירת המערכות המוקדמת (ניתן לקרוא על סקירות מערכות בקישור הבא), כאשר אורכה הממוצע של כל כליה הוא כ- 1 ס"מ בלבד (!). במהלך הסקירה יוודא הרופא ששתי הכליות נמצאות במיקום הרגיל שלהן (באזור המותניים, משני צידי עמוד השדרה של העובר) והן בעלות מראה וגודל התואמים את הצפוי בשבוע זה. הוא גם ימדוד את אגני הכליה במידת הצורך. קיימת חשיבות למדידה בזווית הנכונה – זאת גם כדי להשוות לנורמה הצפויה לשבוע ההריון וגם למנוע אבחון שגוי שנובע מטכניקת מדידה לא נכונה. 

על סמך הגודל ושבוע ההריון, יוכל הגניקולוג לקבוע האם קיימת הרחבה, האם היא חד-צדדית או דו-צדדית, מה חומרתה והאם יש הבדל בין הצדדים.

מה עוד צריך לבדוק בעובר כאשר מגלים הרחבת אגני כליה (הידרונפרוזיס)?

1. האם מדובר על ממצא מבודד – רוצה לומר, האם יש רק הרחבה של אגני הכליות או קיימים ממצאים לא תקינים בעוד מערכות בעובר?
חשוב מאוד לבצע בדיקה יסודית של העובר היות וישנו קשר בין קיום של ממצאים בכליות למומים במספר מערכות אחרות בעובר (אזור פי הטבעת והרקטום שהוא החלק הסופי של המעי הגס בו נאספת הצואה לפני התרוקנות, עמוד השדרה וחוט השדרה, מבנה הגפיים וכפות ידיים ורגליים, הקיבה ובית הבליעה וכמות מי השפיר). במידה ונמצאה בעיה נוספת באחת המערכות שהוזכרו אז הסיכון לבעיה נרחבת יותר (כגון תסמונת גנטית) הינו מוגבר.
בנוסף יש לעבור בדיקה מלאה ומפורטת של הלב הנקראת – אקו לב עובר. בדיקה זו בדרך כלל מבוצעת על ידי קרדיולוג ילדים (או רופא נשים מומחה באולטרסאונד בעל ידע בביצוע אקו לב עובר), ובמידה ורופא הנשים מאבחן מום לב – יש לעבור בדיקה וייעוץ נוספים על ידי קרדיולוג ילדים). הכול על אקו לב עובר – בקישור הבא.
2. הערכה מלאה של מערכת השתן – גם כאשר מדובר על ממצא בכליה בלבד, יש לבדוק את שאר מרכיבי מערכת השתן על מנת לנסות ולקבל מידע שיסייע להבין טוב יותר את הסיבה להרחבת אגני הכליה. בדיקה זו תכלול הערכת מבנה הכליה עצמה, האם קיימת הפרעה או הרחבה בצינורות המעבירים את השתן מהכליה לשלפוחית (השופכנים), האם קיים יותר משופכן אחד לכל כליה, מבנה שלפוחית השתן, ובדיקת מבנה איבר המין. לעיתים ישנם מקרים בהם נמתין להדגמה של השתנה של העובר (במיוחד בעוברים זכרים), ולבסוף לוודא את כמות מי השפיר – מדד שיכול לסייע בהערכת מידת התפקוד הכלייתי היות ומי השפיר נוצרים משתן שמפריש העובר.
3. מעקב אולטרסאונד אחר אגני הכליה ומערכת השתן – מרבית המקרים הקלים מסתדרים לבד במהלך ההיריון עקב "הבשלה" של הכליות והצנרת המנקזת. מאידך, לעיתים עם הזמן ישנה החמרה או הופעה של מעורבות של רקמת הכליה עצמה ואז המשמעות עשויה להיות שונה. לא ניתן לקבוע את הפרוגנוזה העתידית ומה יהיה עם הכליות על סמך בדיקה אחת, ויש לחזור על בדיקת האולטרסאונד מספר פעמים לאורך ההיריון.

מה עושים אחרי שהגניקולוג מגלה הרחבת אגני כליה (הידרונפרוזיס) בסקירת המערכות?

זה המקום לייעוץ משותף של נפרולוגיה ילדים עם מומחי האולטרסאונד המיילדותי.
הרופאים צופים בבדיקה ומסבירים להורים לעתיד על משמעות הממצאים גם מבחינת מעקב ההריון וגם מבחינת המשמעות לאחר הלידה. הרופאים יעריכו ביחד האם מדובר בהרחבה קשה ובעיקר אם דו-צדדית על מנת להעריך את הסיכון להתפתחות הכליות ולאי ספיקת כליות לאחר הלידה ובהמשך החיים.
מילה של הרגעה- חשוב לציין שבמרבית המקרים מדובר בהרחבות בדרגה קלה או בינונית, ורק באחת הכליות – ואז יתכנו סיבוכים מסויימים כדוגמת זיהומים חוזרים בדרכי שתן אבל לא מדובר בסיכון להתפתחות של אי ספיקת כליות. בכל מקרה חשוב המשך המעקב אחר מצב הכליות במהלך ההריון וכמובן לאחר הלידה. אם רוצים להרחיב קריאה בנוגע לזיהום בדרכי השתן בילדים, השתמשו בקישור הבא.

האם צריך לבצע בדיקת מי שפיר וייעוץ גנטי בהרחבת אגני כליה (הידרונפרוזיס) בעובר?

באופן כללי, מומלץ לקבל ייעוץ גנטי בכל פעם אשר מאובחן ממצא כלשהוא בעובר, ובוודאי אם יש כמה ממצאים. הדעות חלוקות לגבי העלייה בסיכון לקיום של תסמונת דאון בעובר כאשר ישנה הרחבה קלה באגני הכליה כממצא מבודד (ולכן הרחבה קלה של אגני כליה נקראת גם לעיתים "סימן רך"). המאמרים העדכניים יותר מראים כי ככל הנראה אין עלייה שכזו כאשר מדובר על ממצא מבודד (מעבר לסיכון הרקע לתסמונת דאון כפי שמחושב מהשקיפות העורפית ובדיקות הסקר), וזוהי גם ההמלצה הרשמית בניירות העמדה הישראלים. יש לזכור כי ביצוע דיקור מי שפיר מאפשר לאבחן מחלות גנטיות נדירות אחרות בעובר, מעבר לתסמונת דאון, אשר עשויות, באופן נדיר, להיות קשורות עם הרחבת אגני כליה. חשוב להדגיש כי מדובר על אחוזים בודדים בלבד!. לכן, יש לקבל ייעוץ מסודר בנושא מנפרולוג ילדים ומגנטיקאי העוסק באבחון טרום לידתי.

מה יקרה אחרי הלידה לתינוק עם הידרונפרוזיס בהריון?

א. לאחר הלידה יש לבצע לתינוק בדיקת אולטרסאונד – על מנת לראות האם הממצאים שנצפו בעת ההריון עדיין קיימים ומה מידת חומרתם. במקרים קלים – ניתן לבצע את בדיקת האולטרסאונד הראשונה בגיל חודש – חודשיים, ובמקרים הקשים יותר יומלץ על ביצוע בדיקה עוד לפני השחרור הביתה ממחלקת הילודים על מנת להחליט על המשך הבירור והמעקב.
ב. האם זה מפריע לביצוע ברית בזמן והאם צריך אנטיביוטיקה לפני או אחרי ברית?
הרחבת אגני כליה מסיבה זו או אחרת מגבירה את הסיכון לזיהומים בדרכי השתן ולכן לעיתים, בהתאם לחומרת ההרחבה, מומלץ לאחר הלידה על טיפול אנטיביוטי מונע או לפחות טיפול אנטיביוטי סביב ביצוע ברית מילה לבנים. ההחלטה על טיפול אנטיביוטי מניעתי תתקבל על ידי צוות התינוקיה לרבות נפרולוג יועץ שיעקוב אחר המקרה.

בהתאם לחומרת הממצאים גם יוחלט על אופי המשך המעקב – האם ניתן לעקוב אחת לזמן מה על ידי בדיקות אולטרסאונד או שיש צורך בבדיקות מדויקות יותר להערכת סיבת ההרחבה.
הבדיקות העומדות לרשותנו הינן בדיקת ציסטוגרפיה – הבודקת נוכחות רפלוקס מדרכי השתן לכליות, ובדיקת מיפוי כליות דינאמי הבודקת את הניקוז מהכליות ויכולה להעיד על קיום הפרעה לניקוז ודרגת חומרתה.
שתי בדיקות אלו כרוכות בהחדרת קטטר לשלפוחית השתן, וכרוכות בקרינה – ולכן יבוצעו רק במידת הצורך ולא בכל תינוק אשר נולד עם הרחבה של אגני הכליה. זה המקום של ייעוץ טוב ומעקב של נפרולוג ילדים מומחה.

לעיתים – באם יש זיהומים חוזרים בדרכי השתן או במקרים של הרחבה קשה של אגני כליה על רקע הפרעה לניקוז, יש צורך בתיקון ניתוחי ואז יש לערב גם אורולוג ילדים.

לסיכום, הרחבת אגני כליה הינה מבין המצבים השכיחים בסקירות מערכות בעוברים. לרוב מדובר במצבים קלים שמסתדרים לבד או מצריכים מעקב בלבד. אולם ישנה חשיבות גדולה לאפיון חומרת ההרחבה ונוכחות בעיות נלוות, על מנת לקבל ייעוץ מיטבי לגבי המשך ההריון, המעקב בהריון והמעקב והטיפול לאחר הלידה.