31/10/2024

התפרצות חצבת (2018 ו-2023/2024) – מי נחשב מחוסן ואיך אפשר למנוע?

הפוסט הזה היה לוהט בשנת 2018 כאשר אובחנו ברחבי מדינת ישראל כ-4300 אנשים שנדבקו בחצבת (מתוכם 3 מקרי פטירה), אבל כבר אז כתבתי שהוא יכול להיות רלוונטי לכל תקופה שהיא.

אז הנה, אנחנו כבר ב-2024, ומדווח לנו מתחילת אוקטובר 2023 על מקרים חדשים, הפעם ההתפרצות הראשונה הייתה בגן בתל אביב, אבל מאז נרשמו לפחות עוד שלושה צברי מקרים שונים ועד מספר מקרים ספורדיים.

מה קורה פה? איך ילדים שמחוסנים לחצבת חולים? ואיך אתם הופכים את הילדים שלכם למחוסנים באופן מלא?

הכול בפרק הזה, שקיבל החייאה מחדש אחרי חמש שנים…

לפני שנתחיל חייבים הסבר קצר על המחלות חצבת, חזרת ואדמת.

מדוע להסביר גם על חזרת ואדמת בפרק על חצבת?

בגלל שהחיסון לחצבת תמיד כולל גם חיסון כנגד חזרת ואדמת (נקרא חיסון MMR או החיסון המשולש, לא להתבלבל עם חיסון משולש אחר שניתן בכיתה ח'), ולעתים גם אבעבועות רוח (חיסון MMRV, או החיסון המרובע).

חצבת (Measles)

חזרת (Mumps)

אדמת (Rubella)

אבעבועות רוח (Varicella)

חצבת (Measles)

חזרת (Mumps)

אדמת (Rubella)

אבעבועות רוח (Varicella)

מה כולל ומאיזה סוג החיסון לחצבת?

אז נעשה סדר – החיסון לחצבת תמיד כולל לפחות אנטיגנים כנגד שלושה וירוסים שהם חצבת, חזרת ואדמת. אז קוראים לחיסון החיסון המשולש או MMR. בנוסף לכך, ישנו גם חיסון הכולל גם וירוס אבעבועות רוח ואז החיסון יקרא מרובע או MMRV.

חיסונים אלה (המשולש או המרובע) הינם חיסונים פעילים – דהיינו בתרכיב החיסון יש אנטיגנים (חלבונים) שהגוף שלנו מייצר כנגדם נוגדנים וכך אנו מתחסנים (מערכת החיסון שלנו פעילה ומייצרת נוגדנים). לעתים אחרי חשיפה לחצבת אין זמן לתת חיסון פעיל ויינתן לאדם חיסון סביל (הסבר בהמשך).

כל חיסוני השגרה במדינת ישראל כוללים רק חיסון פעיל.

החיסון כולל נגיפים חיים מוחלשים.

דהיינו החיסון הינו פעיל, חי מוחלש.

היכן ניתן חיסון לחצבת?

החיסון ניתן מתחת לעור.

זהו יתרון חשוב לטעמי מכיוון שמרבית חיסוני השיגרה ניתנים לתוך השריר וחיסון שניתן מתחת לעור פחות כואב בדרך כלל מחיסון הניתן לתוך השריר.

מהן תופעות הלוואי השכיחות והחשובות של החיסון לחצבת?

לכל חיסון, כמו לכל תרופה, יש תופעות לוואי אין סופיות הרשומות בעלון.

גם לחיסון זה.

עם זאת, תופעת הלוואי השכיחה ביותר הינה תופעת לוואי מקומית כגון אודם ונפיחות במקום ההזרקה שקורים לרוב במהלך ה-24 שעות שאחרי החיסון.

עליית חום עד 39 מעלות קורה ב-5-15% מהמחוסנים, כ-5-12 יום אחרי החיסון, לרוב קורה פחות בחיסון המנה השניה.

האם ניתן להקטין את הכאב בעת הזרקת חיסון זה (או כל חיסון אחר)?

האמת שכן. ניתן להקטין כאב בכל חיסון או זריקה באמצעות הסחת דעת של הילד המתחסן.

אין גיל שממנו זה עובד, הרבה תלוי באופי של הילד ושל ההורים (ובסבלנות של המזריק).

אני משתמש בטכניקה שאני קורא לה "שיעולים מצחיקים".

אני מבקש מהילד להסתכל לכיוון השני ולהשתעל 7 פעמים (או 10 או 13, מה שבא). אם הילד רגוע ומשתף איתי פעולה אזי ניתן לחסן בעת אחד השיעולים והרבה פעמים הילד לא ירגיש שחוסן.

ניתן להשתמש בטכניקה זו בכל חיסוני השיגרה בילדים מעל גיל מסוים המשתפים פעולה.

האם ניתן לחסן באותו יום חיסון משולש או מרובע יחד עם חיסונים אחרים?

בהחלט כן. באופן רוטיני בארץ החיסון ניתן בגיל שנה בתוספת לשני חיסונים אחרים (מחומשת ופרבנר).

הסייג היחיד הוא שחיסונים חיים מוחלשים יכולים ככלל להינתן באותו היום או בהפרש זמנים של חודש ימים לפחות בין חיסון חי מוחלש לחיסון חי מוחלש.

זה בעיקר חשוב לאלו שרוצים לפצל (ראו בהמשך) את החלק של החצבת/חזרת/אדמת מהחלק של האבעבועות רוח (שניהם חיסונים חיים מוחלשים).

יש דקויות במקרים שבהם ילדים קיבלו עירוי דם או חיסונים סבילים או שיש להם ברקע פרכוסים. ממליץ במקרים חריגים ובשאלות ספציפיות לבדוק עם הרופא המטפל או בתדריך החיסונים.

באיזה גיל מחסנים לחצבת בארץ?

בארץ החיסון לחצבת ניתן באופן שגרתי בטיפת החלב בגיל שנה. מנה שניה ניתנת בכיתה א'. החיסון בגיל שנה ובכיתה א' כולל גם את התרכיב כנגד אבעבועות רוח.

כשיש בנמצא את החיסון המרובע (MMRV) הכולל את התרכיבים כנגד ארבעת הווירוסים המדוברים, אזי הוא ניתן כזריקה אחת.

לעתים קשה להשיג את החיסון המרובע ואז החיסון יינתן בנפרד חצבת/חזרת/אדמת (MMR) ובנפרד אבעבועות רוח (V) באותו היום.

האם יש יתרון לחיסון כלשהו מבין השניים או האם טוב לפצל חיסון זה?

לחיסון המרובע (MMRV) יש יתרון ברור והוא שאין צורך בשתי זריקות. עם זאת, החיסרון הוא שהוכח בעבודה מדעית שיש יותר סיכוי לחום ולפרכוסי חום אחרי החיסון בהשוואה למתן מפוצל של MMR ו-V בנפרד באותו מפגש.

אם אתם שואלים אותי אזי אני הייתי מעדיף MMRV בזריקה אחת אבל היות ואין תמיד בנמצא, ניתן לתת שתי זריקות בנפרד או כרצון ההורים.

אפשר תמיד גם לפצל מבחינת הזמנים, לעשות במועד חצבת/חזרת ואדמת (MMR) ואחרי חודש לפחות אבעבועות רוח (V), הרי אמרנו שניתן לתת החיסונים באותו יום או במרחק של חודש אחד מהשני.

באופן אישי אני פחות דוגל בשיטה הפיצולים מכיוון שהרבה פעמים נגרמת דחיית חיסונים מעבר למה שחשבנו שנדחה (הרבה פעמים אחרי חודש הילד מנוזל עם 37.8 חום והאם או האחות לא רוצות לחסן אותו וזה נדחה ונדחה עד הבר מצווה). ראו דעתי לגבי פיצולי חיסונים כאן.

מי לא יכול להתחסן כנגד חצבת/חזרת/אדמת ואבעבועות רוח?

היות והחיסון הינו חי מוחלש אזי ישנן אוכלוסיות שלא יכולות להתחסן בו.

לדוגמא:

נשים בהריון.
חולים מדוכאי חיסון לדוגמה חולים אונקולגיים או כאלה שמקבלים תרופות קבועות המדכאות את מערכת החיסון.
אנשים שידוע להם על תגובה אלרגית מיידית, מסוג אנפילקטי לחלבון ביצה צריכים לקבל החיסון במסגרת רפואית מתאימה.
ילדים עם היסטוריה של תרומבוציטופניה (ירידה ברמת טסיות הדם) בטווח של חודשיים אחרי חיסון MMR קודם.

ישנם מקרים ספציפיים מורכבים נוספים.

שוב, תקצר היריעה במעמד זה להיכנס לדקויות אלה.

ממליץ בכל מקרה חריג להיעזר ברופא המטפל ובתדריך החיסונים של מדינת ישראל.

מי נחשב מחוסן לחצבת?

נחשב מחוסן לחצבת מי ש:

חלה במחלה בעבר לרבות תיעוד קליני ומעבדתי למחלתו.
נולד בשנת 1956 או לפני כן (מכיוון שההנחה היא שככל הנראה חלה במחלה בילדותו).
מי שחוסן בשתי מנות מעל גיל שנה בהפרש של חודש לפחות אחת מהשנייה.
מי שיש לו תיעוד מעבדתי על נוגדנים לחצבת בבדיקת דם.

מאיזו שנה נותנים במדינת ישראל שתי מנות לחצבת?

משנת 1978 ואילך ניתנו לכל ילדי מדינת ישראל שתי מנות חיסון לחצבת ולכן אנשים שנולדו אחרי שנה זו וקיבלו חיסונים כנדרש, נחשבים מחוסנים.

אז מי בישראל בעצם לא מחוסן כראוי?

היות ומחוסן כראוי אומר שהאדם קיבל שתי מנות של חיסון לחצבת אחרי גיל שנה ובהפרש של לפחות חודש אחת מהשנייה, ניתן להבין שמרבית הלא מחוסנים בישראל הינם:

ילדים שטרם קיבלו המנה השניה בכיתה א'.
מבוגרים שנולדו בין השנים 1957 ל-1977 וקיבלו בילדותם רק מנה אחת.

עם או בלי התפרצות, אני ממליץ לשתי אוכלוסיות אלה להשלים את מנת החיסון השניה בהקדם.

למבוגרים שנולדו בין השנים המדוברות וחוסנו רק במנה אחת יש אלטרנטיבה והיא לבדוק נוגדנים.

אז איך זה יכול להיות שילדים מחוסנים בגן בתל אביב חלו בחצבת?

נתחיל בזה שהפעוט הראשון שחלה והתחיל את שרשרת ההדבקות הנוכחית הינו בן שנתיים שאינו מחוסן כלל. הגיוני סך הכול.

מה לגבי כל האחרים? היות ואדם נחשב מחוסן כהלכה אחרי שחוסן בשתי מנות בהפרש של חודש, ילדים בגילאים של בין שנה לכיתה א' נחשבים מחוסנים חלקית. ואם הם נפגשים במגע קרוב עם מישהו חולה חצבת, חלקם עלולים להידבק. מזכיר שחצבת היא אחת המחלות היותר מדבקות שיש.

במקרה הנוכחי בתל אביב המקור (הפעוט הלא מחוסן) נדבק בחו"ל וחזר לגן בשלב מדבק.

שלא נתבלבל ושלא יצטטו אותנו לא נכון מתנגדי חיסונים – ילדים שאינם מחוסנים כלל, מסיבה זו או אחרת הרבה יותר מועדים להידבק ולחלות מילדים שחוסנו מנה אחת. אני יוצא מנקודת הנחה שילדים שחוסנו במנה אחת ובכל זאת נדבקו, יחלו בצורה קלה יותר מאלו שלא מחוסנים כלל.

אחרי מספר ילדים באותו גן ילדים יש כבר דיווחים על ילדים ומבוגרים שחלו בגלל ששהו באותה מרפאה / סיור במוזיאון שבהם שהו ילדים מהגן עם חצבת.

סך הכול נכון להיום, באותה התפרצות בתל אביב, אובחנו כ-10 מקרים, 8 ילדים ושני מבוגרים.

חוץ מההתפרצות בתל אביב היכן נמצאו מקרי חצבת נוספים?

בסוף 2023 – תחילת 2024 – דווח על 5 מקרים נוספים בצפון, שניים מהם ילדים שאינם מחוסנים כלל.

בפברואר 2024 – דיווח על שני אחים באזור חיפה, שניהם נדבקו בחו"ל.

במאי 2024 – דיווח על שלושה מקרים שאינם קשורים אחד לשני, בכולם האדם נדבק בחו"ל. כרגע ללא סימני הדבקה נוספת.

באוקטובר 2024 – דיווח על שלושה קרובי משפחה מחיפה ושלושתם לא מחוסנים.

האם אפשר להקדים את המנה השניה של החיסון MMR או MMRV?

בהחלט כן.

המנה השניה של החיסון יכולה להינתן כחודש אחרי המנה הראשונה והיא משרה תגובה חיסונית מצוינת אצל הילד והיא לגיטימית.

יתרה מזאת, בהרבה מדינות מערביות המנה השניה ניתנת בילדים בגיל שלוש-ארבע שנים ואף לפני.

לכן אחת ההמלצות המרכזיות שלי למי שרוצה לחסן את ילדו כמו שצריך לחצבת היא להקדים את המנה השנייה לכל זמן שהוא לפני כיתה א' ולפחות חודש אחרי החיסון במנה הראשונה.

בנוסף, משרד הבריאות מבקש לתעדף מתן MMRV (מנה שנייה) לתלמידי כיתה א'. אני קצת לא מבין מה זה אומר לתעדף. הרי כולם מתחסנים בכיתה א'. אוקי, להקפיד. נקפיד.

אז מה ההמלצה שלי אליכם?

לא לפני זמן רב ראיתי מסמך של משרד עם הוראה לאחיות טיפת חלב למתן מנה שנייה של החיסון לכל הילדים שמגיעים לביקור בטיפת חלב מכל סיבה שהיא (וכמובן עבר הזמן המינימלי כפי שהסברתי מהמנה הראשונה). כמובן שבמקרה שכזה, הילדון לא יצטרך להתחסן בשלישית בכיתה א'.

מאידך, במסמכים חדשים יותר לא ראיתי שוב הנחיה זו.

אז תעשו לי טובה, מצאו לעצמכם ולילד שלכם סיבה לעבור במקרה בטיפת החלב, ושאלו את האחות אם יש מצב שתהיה מוכנה להקדים את המנה השנייה של החיסון…

ואם אתם בדרך לנסיעה עם הילדים לחו"ל, המשיכו לקרוא.

האם אפשר להקדים את המנה הראשונה של החיסון MMR או MMRV?

בעת התפרצויות או לקראת נסיעה לחו"ל (בטח ובטח לארצות מועדות לחצבת) ניתן ונכון להקדים את חיסון ה-MMR החל מגיל חצי שנה. שימו לב שמרכיב האבעבועות רוח (V) לא יכול להינתן לפני גיל שנה.

חיסון של ילד מתחת לגיל שנה מגן עליו לתקופה של מספר שבועות-חודשים (קשה לדעת כמה) אבל אינו נספר במניין החיסונים הנדרשים.

עם זאת, מנת חיסון MMR שניתנה לפני גיל שנה אינה נספרת כמנה תקפה.

דהיינו מי שחוסן לפני גיל שנה עדיין צריך לקבל מנה של גיל שנה (וזו תיספר לו כמנה ראשונה) ואת המנה של כיתה א' (וזו תהיה המנה השנייה).

מה עושים לגבי מבוגרים? מי צריך להתחסן?

מבוגרים שלא עונים להגדרת מחוסן כהלכה ככתוב לעיל צריכים להתחסן ולהשלים המנה השניה של החיסון (או הראשונה, כתלות באדם).

בעיקר מדובר על אוכלוסיית האנשים שנולדו בין השנים 1957 ל-1977 וקיבלו מנה אחת בלבד בילדותם.

האם יש אופציה נוספת למבוגר (או לילד) שרוצה לבדוק אם הוא מחוסן לפני שמחליט על חיסון?

בהחלט כן.

לעתים יש אנשים שנסעו לחו"ל לטיולים אקזוטיים יותר או פחות וקיבלו מנה של החיסון בלי שהם זוכרים.

ישנם אנשים שנולדו וגדלו במדינות אחרות בעולם בהם שיגרת החיסונים הייתה שונה.

יתרה מזאת, פעמים רבות מבוגרים שקיבלו מנה אחת בלבד של חיסון מפתחים תגובה הולמת של מערכת החיסון.

לכן, ישנה אופציה לבדיקת נוגדנים לחצבת בקופת החולים. בהנחה ויוכח בבדיקת הנוגדנים שיש לאדם נוגדנים בכמות מספקת לחצבת, אזי הוא נחשב מחוסן.

הבעיה בגישה זו היא שיתכן ואדם פיתח נוגדנים לחצבת גם אחרי מנת חיסון אחת, אבל הוא אינו מחוסן כנגד חזרת לדוגמה.

אז יכול לבדוק נוגדנים גם כנגד מחלות אלו (חזרת, אדמת וגם אבעבועות רוח אם לא זוכר שחלה בילדותו). זה מתחיל להיות קצת מסובך.

תאורטית גם ילדים יכולים לבדוק האם מחוסנים לחצבת כבר אחרי מנת חיסון אחת.

אני לא ממליץ על גישה זאת בילדים. חושב שפשוט שווה לתת המנה השניה לרבות חזרת, אדמת ואבעבועות רוח.

האם יש נזק בקבלת מנה נוספת (אולי שלישית) של חיסון למי שלא זוכר/יודע אם חוסן פעמיים בילדותו?

נזק ממשי בוודאי שלא, רק תופעות הלוואי הקלות שהזכרתי מקודם.

האם ניתן לשהות בקרבת בני משפחה אחרי קבלת החיסון המשולש או המרובע?

חיסון MMR – למרות שמדובר בחיסון חי מוחלש אזי אין העברה של הנגיף החי מוחלש מהחיסון לבן משפחה ואין שום המלצה להתרחק מבן משפחה. זה גם נכון במידה ויש בן משפחה שהוא מדוכא חיסון או אישה הריונית, אין שום צורך להתרחק מהם אחרי קבלת החיסון.

מרכיב האבעבועות רוח (V) – רק במידה והאדם המחוסן פיתח פריחה (נדיר) אז יכול להעביר הנגיף במגע ישיר. נדיר, נדיר, נדיר. פרקטית, אין המלצה להרחיק בן משפחה מאדם שהתחסן בתרכיב זה.

מה עושה מי שלא הספיק להתחסן או לא יכול היה להתחסן ונחשף לחצבת?

מתן חיסון פעיל ב-72 שעות אחרי חשיפה יכול למנוע מחלה.

ולכן מי שאינו מחוסן לחצבת באופן מלא (ראו ההגדרות שלעיל) ואין סיבה שבגינה אי אפשר לחסנו, ראוי שיקבל מהר ככל האפשר חיסון.

אם מדובר באדם שנחשף ושלא יכול לקבל חיסון פעיל או לחילופין אם עברו יותר מ-72 שעות החשיפה, ניתן לשקול מתן נוגדנים לחצבת (חיסון סביל) אפילו כ-6 ימים אחרי החשיפה.

בכל מקרה שכזה יש ליצור קשר עם משרד הבריאות לקבלת הנחיות נוספות.

אז איך נסכם? אם או בלי התפרצות, אם לא חוסנת כראוי כנגד אחד מהמזהמים הללו, ראוי שתשלימו חיסון חשוב זה.