08/12/2024

דלקת בדרכי השתן בילדים – האם טיפול של 5 ימים מספיק?

אם השיר הזה נשמע לכם מוכר זה רק מפני שיש מאמר דומה באתר לגבי טיפול מקוצר של 5 ימים בדלקת ריאות (בקישור הבא). ובהמשך לאותו קו העוסק בשימוש מושכל באנטיביוטיקה, אני רוצה להציג לכם מאמר אמריקאי מצוין שפורסם בכתב העת היוקרתי JAMA pediatrics ביוני השנה (PMID 37358858) ועוסק במשך הטיפול בדלקת בדרכי השתן בילדים.

לפני שנצלול לתוך המאמר, מומלץ שתהיו בוגרים של הפרק המקיף על דלקת בדרכי שתן בילדים בקישור הבא. זה יעזור לחדד ולהבין טוב יותר על מה אנחנו מדברים.

מבוא – דלקת (זיהום) בדרכי השתן בילדים היא מחלה חשובה ושכיחה עם משמעויות גם בשלב החריף וגם לטווח הרחוק. בעוד שבמבוגרים קורסים טיפוליים קצרים הם דבר סטנדרטי, בילדים אין הרבה מאמרים השוואתיים איכותיים להסיק מהם מסקנות מוצקות.

אם היינו יודעים שניתן לקצר בבטחה את הטיפול בדלקת בדרכי השתן בילדים לחמישה ימים אז כולנו מרוויחים – גם היינו מונעים חשיפה מיותרת לאנטיביוטיקה, גם פחות תופעות לוואי, גם פחות עמידויות וגם טיפול נוח וקל יותר לילדים ולהורים.

מטרת המחקר – לבדוק את שיעור הכישלונות הטיפוליים בדלקת בדרכי שתן בין טיפול של 5 ימים לבין טיפול של 10 ימים. או במילים אחרות, מה משך הטיפול האפקטיבי בדלקת בדרכי השתן בילדים? האם טיפול קצר טוב כמו טיפול ארוך מקובל?

שיטות – המחקר תוכנן כמחקר non inferiority, כלומר מראש ההנחה הייתה שטיפול קצר יותר לא יהיה יותר טוב מטיפול ארוך אבל בוודאי לא יותר גרוע. כלומר רוצים להוכיח שקצר טוב כמו ארוך, לא פחות. ההבדל המקסימלי המותר שנתנו החוקרים להגדרה הזאת היה הבדל של 5% בשיעורי הכישלונות בין טיפול קצר לטיפול ארוך. בנוסף, בדקו החוקרים עוד מספר דברים נוספים כמו הימצאות של חיידקים בשתן ללא קליניקה מלווה לאחר סיום הטיפול (מה שנקרא בקטראוריה אסימפטומטית), נוכחות של חיידקים עמידים בצואה לאחר הטיפול, תופעות לוואי וכדומה.
מדובר במחקר ברמה גבוהה – מחקר אקראי (כלומר הילדים חולקו לשתי הקבוצות באופן אקראי), כפול סמיות (כלומר לא החוקרים ולא המטופלים ידעו לאיזו קבוצה הם שייכים ומה הם מקבלים), ובביקורת פלצבו (כלומר המטופלים בשתי הקבוצות קיבלו תרופות זהות בצבע ובטעם כך שאף אחד לא ידע מי מקבל טיפול אמיתי ומי מקבל פלצבו).
במחקר נכללו ילדים בגילאים חודשיים עד 10 שנים ומפורטות בו כמקובל ההגדרות כיצד עשו את האבחנה, מה היה פרוטוקול המעקב אחרי הילדים ואילו ילדים לא נכללו במחקר.

למה זה חשוב? כי אם קראתם את פרק הדלקות בדרכי השתן ובדיקות השתן אתם יודעים היטב כיצד להעמיד אבחנה נכונה של דלקת בדרכי שתן ועל ההבדל שבין דלקת בדרכי השתן התחתונות לבין דלקת בדרכי השתן העליונות ומה המשמעות. התוצאות והמסקנות במחקר כזה יכולות לקום וליפול על אילו ילדים נכללו במחקר ואיך אבחנו אותם. נגיע לזה בהמשך.

האם חמישה ימי טיפול מספיקים לטיפול בדלקת בדרכי השתן?

תוצאות – בסופו של דבר נכללו במחקר 348 ילדים בקבוצת הטיפול הארוך הרגיל ו- 345 ילדים בקבוצת הטיפול הקצר. גיל החציון במחקר היה 4 שנים, 58% מהילדים היו בגילאי 2-6 שנים, 19% בגילאי חודשיים – שנתיים והשאר (23%) בגילאי 7-10 שנים. מהסתכלות במאפיינים של הקבוצות בולטת מאוד העובדה שרק ל- 38% היה חום בעת האבחנה (די דומה בין הקבוצות), וכמעט כל הילדים עם חום (94%) היו בגילאי חודשיים – שנתיים. מעניין, נגע בזה רגע בדיון על התוצאות.

בקבוצת הטיפול הארוך – 2 כישלונות טיפוליים (0.6%).
בקבוצת הטיפול הקצר – 14 כישלונות טיפוליים (4.2%).
מעניין לציין כי החוקרים מציינים שלא היו הבדלים בשיעורי הכישלונות בילדים עם וללא חום למרות הנטייה לחשוב שבאלו שהתייצגו עם חום יהיו יותר כישלונות עם טיפול קצר, כי זה לכאורה זיהום משמעותי יותר.
כלומר, התוצאות עמדו בקריטריון של non-inferiority – פחות מ- 5% הבדל בין הקבוצות.
מבחינת שאר הדברים המשניים שנבדקו נמצא הבדל בשיעור הבקטראוריה האסימפטומטית (נוכחות חיידקים בשתן אך ללא קליניקה) אך לא בשאר הדברים שנבדקו, לרבות בשיעור הדלקות בימים שלאחר תום הטיפול האנטיביוטי כך שהמשמעות של נוכחות החיידקים לא ברורה. אנחנו נתמקד בנושא הכישלונות הטיפוליים.

דיון – אפשר לסכם ולהגיד שבקבוצת הילדים שקיבלה טיפול ארוך רגיל לדלקת בדרכי שתן, והראו שיפור לאחר חמישה ימי טיפול היו פחות כישלונות טיפוליים. מאידך שיעורי הכישלונות הכללים נמוכים וזה טוב, וההבדלים סה"כ לא גדולים אבל עדיין – בקבוצת הטיפול הקצר היו פי 7 יותר כישלונות. בנוסף, שווה לשים לב שרוב הילדים שנכשלו על טיפול קצר היו בלי חום ולכן (בהמשך לפרק החשוב על דלקות בדרכי שתן בילדים) אינם בסיכון להצטלקות הכליה גם אם הטיפול נכשל.

המסקנות שלי – מחקר גדול, חשוב מאוד, קשה לביצוע ועשוי סה"כ היטב שמצטרף לשורה ארוכה של מאמרים שבוחנים את הבטיחות והיעילות של קיצור משך הקורסים של טיפולים אנטיביוטיים במצבים שונים.

לכאורה כאמור – המחקר הוכיח את שאלתו המקורית – טיפול קצר לא היה נחות מטיפול ארוך. אבל תרשו לי קצת לקלקל את השמחה:

# במי טיפלו? בדומה למאמר על דלקת הריאות שם נראה שנכללו גם ילדים עם מחלות וירליות (ולכן בכלל לא היו צריכים לקבל אנטיביוטיקה), במחקר הזה חשוב להגיד שלמרבית הילדים לא היה חום באבחנה. כלומר סבלו ככל הנראה מדלקת בדרכי השתן התחתונות, שאנחנו שיודעים שלא גורמת לצלקות וכבר הרבה זמן אנחנו מטפלים בה בקורסים אנטיביוטיים קצרים יותר של 3-5 ימים (ובתרופה הנקראת מונרול אפילו במנה בודדת), כי אנחנו גם יודעים שזה יעיל וגם אין צורך בטיפולים ארוכים (במבוגרים העניין הזה כבר די מוכח). אז זה לא מפליא שבמאמר כזה התוצאות יראו שטיפולים קצרים טובים. אבל יש בכל זאת הבדלים וכישלונות בטיפולים קצרים וצריך להביא את זה בחשבון.

# במה טיפלו? במספר לא מבוטל של סוגים שונים של תרופות. אנחנו יודעים ממחקרים במבוגרים שלתרופות ששייכות לקבוצה מסויימת של אנטיביוטיקות (קבוצת הבטא-לקטם אליה שייכים למשל האוגמנטין והצפורל) יש שיעור ריפוי נמוך יותר מתכשירים השייכים לקבוצות אחרות (למשל רספרים). במחקר הזה 89% קיבלו תרופות השייכות לקבוצת הבטא-לקטם – אם למשל היו הרבה יותר ילדים שהיו מקבלים רספרים, האם התוצאות היו טובות יותר?

# איך עקבו? על מנת לבדוק את שיעורי הכישלונות, כלומר דלקת חוזרת לאחר הטיפול, שאלת המחקר העיקרית נבדקה עבור ימים 6 עד ל- 11-14 לאחר הטיפול. הסבירות שדלקת תחזור תחת הטיפול האנטיביוטי בהנחה שהוא מתאים היא נמוכה ביותר. אז רגע, זה אומר שילדים שקיבלו 10 ימי טיפול אנטיביוטי היו במעקב 1-4 ימים לאחר תום הטיפול וילדים שקיבלו 5 ימים היו במעקב 1-9 ימים לאחר הטיפול. כלומר זו השוואה לא טובה. היה צריך להשוות את שיעור הכישלונות 9 ימים לאחר תום הטיפול בשניהם.

עם זאת, לנוכח העדר ההבדלים המשמעותיים בין הקבוצות גם במעקב קצת אחרי האירוע החריף, לרבות בהסתכלות על ההבדלים בילדים עם ובלי חום – צריך לחשוב על זה. מצד אחד קצת יותר כישלונות מצד שני לא מעט יתרונות.

קשה לצאת, על סמך המחקר הזה, בהמלצה לקצר את משך הטיפול בדלקת בדרכי השתן העליונות (כלומר עם חום, דלקת של הכליות) לחמישה ימים. אפשר לחשוב בשיח משותף עם ההורים, על סמך מאפייני המחלה, התגובה לטיפול, גורמי הסיכון של הילד והיכולת למעקב על קיצור משך הטיפול לאזור החמישה ימים.

עד שלא יהיו עוד מחקרים גדולים מהסוג הזה, ואפילו מדויקים יותר, ההמלצות של כל האיגודים המקצועיים הן עדיין לטפל 7-10 ימים במקרים של דלקת בדרכי שתן עם חום, כלומר דלקת בדרכי השתן העליונות (בכליה).

תהיו לי בריאים.