מה זה אוגמנטין?

אוגמנטין היא שילוב של אנטיביוטיקה ממשפחת הפניצילין בשם Amoxicillin (מוכרת לכולנו בתור מוקסיפן/מוקסיוויט רגיל), ושל חומצה קלאוולאנית. תוספת החומצה הקלאוולאנית לאמוקסיצילין מקנה יכולת טיפול כנגד חיידקים עמידים נוספים מעבר לאלו שמכוסים אך ורק על ידי האמוקסיצילין. או במילים אחרות הרבה חיידקים שלמדו לאכול בלי מלח את האמוקסיצילין לא יכולים על השילוב של האמוקסיצילין והחומצה הקלאוולאנית. 

ואכן, זה מה שהפך את האוגמנטין לידועה בציבור בתור "אנטיביוטיקה חזקה" אוגמנטין היא אחת מהאנטיביוטיקות הרחבות ביותר שיכולה להינתן דרך הפה לילדים. זה יתרון וזה גם חסרון כפי שתראו בהמשך.

מתי יש להשתמש באוגמנטין ברפואת ילדים?

קודם כל נתחיל באיך והתשובה היא בתבונה.

לדעתי רופא שרושם אוגמנטין כלאחר יד חוטא למטופליו. גם מהכיוון של תופעות לוואי (כפי שתראו בהמשך) וגם בהסתכלות גלובלית על עמידות לאנטיביוטיקה במטופל הספציפי או באוכלוסייה הכללית. רוצים לקרוא על השפעות ארוכות טווח של אנטיביוטיקה בילדים, בפרט האוגמנטין? קיראו בקישור הבא.

ברפואת ילדים אוגמנטין יינתן לרוב בזיהומים קשים או כקו שני לזיהומים מסוימים.

אני מכיר את כל המבוגרים שמעידים על עצמם "שרק אוגמנטין עובד עליהם". זה לרוב לא נכון אבל אני לא מתווכח עם אף אחד. בילדים זה לא ככה. 

אז אפשרויות השימוש באוגמנטין ברפואת ילדים (ומבוגרים) מגוונות:

דלקת אוזניים בילדים – אוגמנטין היא לרוב קו שני בילדים שלא היטיבו על טיפול במינון הולם של מוקסיפן.

זיהומים בדרכי השתן (פיאלונפריטיס) – דהיינו זיהום עם חשד למעורבות כלייתית.

סינוסיטיס – לא אבחנה שכיחה ברפואת ילדים ולרוב טיפול במוקסיפן מספק.

ניתן גם להשתמש באוגמנטין בזיהומי בטן.

זיהומי עור, זיהומים בעצמות ובמפרקים ודלקת ריאה – לטעמי ישנן לרוב אלטרנטיבות טובות יותר.

מהן תופעות הלוואי של הטיפול באוגמנטין?

מעבר לכיסוי האנטיביוטי רחב הטווח וההשפעות הגדולות של אנטיביוטיקה זו על הפלורה של החיידקים במעיים של כולנו (אותם חיידקים "טובים" שחיים איתנו), ומעבר כמובן לרגישות לפניצילין (שהרי פניצילין הוא חלק מאוגמנטין וקיראו פה עוד על אלרגיה לפניצילין) אזי תופעת הלווי העיקרית היא כאבי בטן ושלשולים.

כאבי הבטן והשלשולים יכולים להיות קשורים לאנטיביוטיקה שבתרופה זו ולשינוי בפלורת המעיים אבל גם כתופעת לוואי לחומצה קלאוולאנית.

ואם היינו לוקחים יותר מדי חומצה קלאוולאנית היינו כולנו חווים כאבי בטן ולכן החלק היחסי של חומצה זו בתרופה צריך להישאר פחות או יותר קבוע.

מדוע צריך שלושה תרחיפים שונים?

למעשה שלושת התרחיפים השונים מבטאים יחסים שונים של המרכיב האנטיביוטי (אמוקסיצילין) לחומצה קלאוולאנית.

או במילים אחרות, כמעט אותה כמות חומצה על ריכוז גבוה יותר של אמוקסיצילין.

ככה אנחנו מרוויחים את היכולת לתת מינונים גבוהים יותר של אמוקסיצילין, במקביל למתן מספיק חומצה קלאוולאנית כדי להרוויח את האפקט הרצוי שלה, וזה מבלי לעלות בכמות החומצה הקלאוולנית שאחרת הייתה עושה כאבי בטן ושלשולים. 

מהם שלושת התרחיפים הקיימים?

תרחיף אוגמנטין 125 – בכל 5 מיליליטר של תרופה יש 125 מיליגרם אמוקסיצילין ו-31.25 מיליגרם חומצה קלאוולאנית  בשנת 2017 הופסק השיווק של תרחיף זה במדינת ישראל.

תרחיף אוגמנטין 250 – בכל 5 מיליליטר של תרופה יש 250 מיליגרם אמוקסיצילין ו-62.5 מיליגרם חומצה קלאוולאנית.

תרחיף אוגמנטין 400 – בכל 5 מיליליטר של תרופה יש 400 מיליגרם אמוקסיצילין ו-57 מיליגרם חומצה קלאוולאנית.

תרחיף אוגמנטין 600 (ES), דרך אגב ES זה קיצור של Extra Strength – בכל 5 מיליליטר של תרופה יש 600 מיליגרם אמוקסיצילין ו-42.9 מיליגרם חומצה קלאוולאנית. התרופה רשומה בישראל רק לדלקת אוזניים בילדים מגיל 3 חודשים השוקלים פחות מ-40 ק"ג.

מה ההיגיון? שימו לב שככל "שמטפסים" הריכוז של האמוקסיצילין בתרופה עולה אבל הריכוז של החומצה יורד. הורדת ריכוז החומצה מאפשרת לנו לטפס במינוני האמוקסיצילין מבלי להסתכן במינוני יתר של החומצה ולהביא לכאבי בטן.

מה היינו עושים פעם?

בעבר, כשלא היה את האוגמנטין 600 (ES) בארץ, כשהיינו צריכים במקרים ספציפיים, היינו נותנים לילדים תרחיף אוגמנטין 400 ואומרים לאמא להוסיף לילד מוקסיפן. דהיינו היינו "מייצרים" לבד משהו שדומה לאוגמנטין 600.

אבל מה ההיגיון בשינוי הריכוזים בתרחיפי אוגמנטין?

שמח ששאלתם. ניקח שתי דוגמאות:

ניל סובל מדלקת אוזניים שלא מסתדרת למרות שמטופל כבר שלושה ימים במוקסיפן במינון הולם. הרופא שבדק אותו לא רואה שיפור במצב האוזן ורוצה לשדרג את הטיפול האנטיביוטי לתרחיף אוגמנטין. היות והחיידק המרכזי שעושה דלקת אוזניים בילדים הוא פנאומוקוק שמצדיק מינון גבוה של מוקסיפן, הרופא צריך לרשום אוגמנטין במינון גבוה ביחס למשקלו של הילד ולכן ככל הנראה יבחר בתרחיף אוגמנטין 600 במינון יומי של 80 מיליגרם לקילוגרם משקל של הילד.

ליה סובלת מדלקת בדרכי השתן עם חום, נלקחה תרבית שתן ועד שיחזרו התוצאות הרופא רוצה להתחיל טיפול באוגמנטין. הרופא יודע שחיידקי מעיים ובראשם אשרכיה קולי הם החיידקים השכיחים כגורמים לדלקת בדרכי השתן ולכן רוצה לרשום אוגמנטין. אבל היות וחיידקי המעיים הללו ובראשם אשרכיה קולי לא צריכים ריכוזים גבוהים של אמוקסיצילין, הרופא יבחר בתרחיף אוגמנטין 400 במינון יומי של 40 מיליגרם לקילוגרם משקל של הילד.

ולמי שעדיין איתנו – כאשר פנאומוקוק מעורב, התרחיף הנבחר יהיה לרוב אוגמנטין 600, כאשר פנאומוקוק לא מעורב, ניתן להסתפק באוגמנטין 400.

אינני רואה שום סיבה למעשה לרשום אוגמנטין 250.

מה התקלות שראיתי?

חברים, החלק הזה מעניין אבל להורים מתקדמים.

בעלון לצרכן בעברית של האוגמנטין 600 כתוב המינון ואופן הטיפול יקבעו על ידי הרופא בלבד.

בעלון לצרכן באנגלית של האוגמנטין 600 כתוב שהמינון היומי, לילדים מגיל 3 חודשים ועד משקל של 40 קילו, הוא 90 מיליגרם של אמוקסיצילין לכל קילוגרם משקל גוף של הילד מחולק לפעמיים ביום.

זאת אומרת שאם ניל שוקל 38 קילוגרם לפי העלון לצרכן באנגלית הוא צריך לקבל 3420 מיליגרם (או במילים אחרות 3.42 גרם) של אמוקסיצילין ביום, או במיליליטרים בערך 14 מיליליטר פעמיים ביום (תעשו חישוב, 14 מיליליטר בתרחיף אוגמנטין 600 הם 1710 מיליגרם אמוקסיצילין למנה, פעמיים ביום).

אבל חס וחלילה אם לאבא של ניל הייתה דלקת ריאות והיה הולך לרופא היה מקבל 500 מיליגרם אמוקסיצילין (מוקסיפן) שלוש פעמים ביום. זאת אומרת ליום היה מקבל 1.5 גרם.

איך יתכן שילד ששוקל 38 קילו יקבל יותר מכפליים ממבוגר?

אז קודם כל זה מותר ולפעמים בתרופות מסויימות בגלל הבדלים פיזיולוגיים בפיזור ובפינוי התרופה בין מבוגרים לילדים יוצאים לנו מינונים אחרים. ניתן להעלות במינון המוקסיפן גם לערכים אלו. גם אני עושה זאת לעיתים בזיהומי קשים ובמקרים חריגים.

מאידך, זו שגיאה, ורוב הילדים לא זקוקים, בדיוק כמו מבוגרים, ליותר מגרם וחצי של אמוקסיצילין ביום. ומה שלא צריך אז לא צריך.

לסיכום, אני מודע לכך שלא מדובר בפרק קל באתר. הוא מיועד להורים חושבים שרוצים להעמיק ולהבין קצת יותר, ואולי אפילו לשאול את הרופא שממליץ להם על טיפול את השאלות הנכונות. אבל היות ואני שם את האתר גם במקום של זקיף לכל דבר שאפשר לטייב בתחום רפואת הילדים בישראל, אז אני מבסוט על הפרק ומשחרר אותו לאור.

בהצלחה.