איך מטפלים בדלקת תוספתן (אפנדיציטיס) בילדים

שינויים בצורת הניתוח בדלקת תוספתן 

חלק גדול ממקרי דלקת תוספתן מנותחים היום בשיטה זעיר פולשנית (במדינות המערב קרוב ל-90%). בניתוחים הנעשים בדרך זאת ההחלמה וההתאוששות קלים יותר (בהשוואה לניתוח פתיחת בטן) וכך גם הכאבים שלאחר הניתוח.

האם ניתוח זעיר פולשני מבוצע בכל הבתי חולים לאורך כל היממה?

לא. 

עדיין ישנם בתי חולים בהם הניתוח לא מבוצע בטכניקה כזאת בשעות הלילה. לדעתי במקרים של ילדים קטנים ורזים העניין פחות משמעות, אבל הוא יותר משמעותי במקרים של ילדים מעט שמנמנים או בעלי מבנה של בטן תפוחה. באופן מעשי, היה וילדכם ניזקק לניתוח דחוף בשעות הלילה, כלומר ישנה המלצה חד משמעית של הרופאים לנתח בלילה ולא לחכות לבוקר (מטעמים רפואיים בלבד), לא הייתי מתנה את ההסכמה שלי בגלל צורת הניתוח (פתוח או זעיר פולשני).

כך או כך חשוב לזכור – הטכניקה היא לא הדבר הכי החשוב, אלה כריתת התוספתן המודלק והוצאת הגורם המזהם את חלל הבטן.

טיפול באנטיביוטיקה במקום ניתוח לכריתת תוספתן 

השינוי הנוסף שקורה בשנים האחרונות הינו מתן אנטיביוטיקה דרך הווריד כדרך הטיפול בדלקת של התוספתן. אין ספק כי טיפול אנטיביוטי במחלה שטופלה עד אז בניתוח בלבד היה סוג של חדשנות ושבירת מוסכמות והוא התקבל בעולם הכירורגי ברשות מעורבים. כותב מאמר זה צידד מאוד ועדיין מצדד בדרך טיפול זאת במקרים נבחרים עליהם נפרט בהמשך.

יש לומר כי אכן בתחילת הדרך ההתלהבות מהטיפול השמרני באנטיביוטיקה באפנדיציטיס הייתה גדולה, אך עם חלוף השנים והצטברות הנתונים השונים התמונה המצטיירת כיום היא כי הטיפול השמרני יעיל ב- 70-75% מהמקרים. כך שלמעשה הוא נחות בתוצאותיו לעומת הדרך הניתוחית אך עדיין יעיל במקרים מסוימים.

אתן דוגמא להתלבטות מהחיים – ילד שמגיע עם דלקת חדה של התוספתן היכולה על פניו להתאים לטיפול שמרני באנטיביוטיקה, אולם המשפחה מתכננת נסיעה לשבועיים שלושה לאחר האשפוז. במקרה זה ההמלצה שלי תהייה לנתח, מכוון שסיכויי החזרה של הדלקת לאחר טיפול שמרני (אנטיביוטיקה) גבוהה יותר בחודש שלאחר האשפוז.

מה לגבי אבצס פריאנמדיקולרי וניקוז האזור המודלק?

מצב נוסף המוכר לנו כסיבוך או באבחנה מאוחרת של דלקת של התוספתן הוא התפתחות של אבסס פריאפנדיקולרי. מדובר במצבים בהם התוספתן המודלק עובר התנקבות אולם אברי הבטן השונים תוחמים את הדלקת למקום מוגדר בבטן ולא גורמים לזיהום מפושט בכל חלל הבטן. 

מקרים אלו מטופלים באנטיביוטיקה בלבד!

ברובם הגדול של המקרים הטיפול יספיק, אולם לעיתים יהיה ממושך יותר וידרוש יותר ימי אשפוז מאשר טיפול שמרני בדלקת קלה של התוספתן.

במקרים עקשניים בהם קצב נסיגת איטי, ניתן לדקור ולשאוב את המוגלה דרך נקז המוחדר לאבצס תחת אולטרסאונד וכמובן תחת הרדמה מלאה.

בעבר מקרים אלו היו מוזמנים באופן רוטיני לניתוח לכריתת התוספתן כ 6 שבועות לאחר הופעת האבצס, אולם כיום הנטייה שלנו היא לנתח כל מקרה כזה באם הילד חש בטוב וחוזר לפעילות רגילה לאחר הטיפול.

אז איך מחליטים אנטיביוטיקה או ניתוח באפנדיציטיס?

פה המקום לומר להורים כי בהרבה מצבים ישנם דרכים שונות לטיפול, מה שחשוב זה לראות את המטופל, ילד במקרה שלנו, ולהתאים לו טיפול שבראש ובראשונה יהיה מתאים לילד, למשפחתו, ולבית החולים בו הוא יטופל.

או כפי שכתבתי מקודם -  הטכניקה היא לא הדבר הכי החשוב, אלה כריתת התוספתן המודלק והוצאת הגורם המזהם את חלל הבטן.

לסיכום, דלקת חדה של התוספתן הינה מצב שכיח אצל ילדים שעבר שינוי דרמטי בשנים האחרונות, החל מטכניקת הניתוח, משם לטיפול של ניקוז מוגלה מחלל הבטן וכלה בטיפול עם אנטיביוטיקה בלבד.

חשוב שהורים ידעו על אפשרויות הטיפול השונות, וישאלו את הרופא המטפל מדוע בחר בטכניקה כזאת או אחרת.

הורים, זה התפקיד שלכם לדעת כיצד מתכננים לטפל בילדכם, מדוע נבחרה דווקא שיטת טיפול זאת ומה ההשלכות שלה.

בסוף דברי רציתי להוסיף הערה חשובה כפי שציינתי בפרק הדן באבחון דלקת תוספתן. מדובר במחלה שלרב יש לה הסתמנות קלאסית ושכיחה אך לעיתים המופע שלה סוער במיוחד, מידי שנה מגיעים לבתי החולים הגדולים, ילד או שניים שמגיעים לאשפוז בטיפול נמרץ עקב זיהום קשה הנובע מאיחור באבחנה. גם ילדים אלו מחלימים והולכים הביתה לאחר אשפוז מעט יותר ארוך.

לכן לדעתי, אין פנייה מיותרת למיון, יש השארות מיותרת בבית.