- 01/12/2024
ברית מילה
הכוונה שלי בפוסט החשוב הזה לתת להורים את זווית הראיה הרפואית שלי מאחורי ברית המילה לרבות יתרונות וחסרונות, והכי חשוב – מספר טיפים להליך עצמו.
אין לי כל כוונה להיכנס לנושא הדת, מי מההורים שרוצה לעשות שיעשה, ומי שמתנגד, שיתנגד.
אבל לטעמי, היות ומדובר בהליך כירורגי (חיתוך רקמה אנושית הוא ניתוח לכל דבר), השכיח ביותר בארץ ובעולם, חובה להבין אותו ולדקדק בו ברמה של:
- מהו ההליך וכיצד מתבצע.
- מהן המשמעויות הרפואית לטווח הקצר ולטווח הארוך להליך זה.
- מהם הדגשים שלי, כרופא ילדים ומומחה במחלות זיהומיות, ששווה להקפיד עליהם.
מהו הליך ברית מילה וכיצד מתבצע?
מבחינה רפואית ברית המילה היא כריתת העורלה המכסה את העטרה.
להליך מספר חלקים עיקריים:
מילה – חיתוך והסרת העורלה.
פריעה – הורדת שארית העורלה המכסה את העטרה, למעשה הפשלת הקרום שבין העטרה לעורלה.
מציצה – הכוונה לשאיבה מתונה של הדם על ידי המוהל. מטרת המציצה הינה למנוע הפסקת אספקת הדם לעטרה בעקבות מנגנונים בגוף התינוק שמופעלים אחרי החיתוך והפגיעה בכלי הדם באזור המילה. מציצה יכולה להתבצע באופן ישיר (פה המוהל ישירות על אזור המילה), או באופן עקיף על ידי שפורפרת/מזרק (פה המוהל דרך שפורפרת/מזרק על אזור המילה).
שלב אחרון הוא כמובן טיפול בפצע לרבות חבישה כלשהי למטרת עצירת הדימום.
מתי מתבצעת המילה ובאילו מצבים צריך לדחות למועד אחר?
ביהדות, ברית המילה מתבצעת ביום השמיני לאחר הלידה.
אם התינוק נולד לפני השקיעה, מחשיבים את יום הלידה ליום הראשון ואז סופרים 8 ימים. לדוגמא, אם לאור נולד ביום שני בשעה 16:00 לפני השקיעה, אז הברית שלו אמורה להתבצע ביום שני שלאחר שבוע.
אם התינוק נולד לאחר השקיעה, היום הראשון לספירה יהיה היום שלמחרת. אם יוסי נולד ביום שני בשעה 18:00 אחרי השקיעה, אז הברית שלו אמורה להתבצע ביום שלישי שלאחר שבוע.
מי לא יכול לעבור ברית מילה במועד?
אין קריטריונים ברורים, ויתכן ויהיו הבדלים בין מוהלים שונים. עם זאת, מוסכם על כמה קריטריונים כלליים:
- תינוקות חולים – תינוקות עם מחלת רקע משמעותית או תינוקות עם מחלה אקוטית (חריפה/עכשווית), יש להתייעץ עם הרופא המטפל.
- תינוקות שידוע אצלם על הפרעה בקרישת הדם.
- מומים באזור הפין – היפוספדיאס (מיקום לא תקין של פתח השופכה), אלו שנולדו חצי נימולים ועוד. במקרים אלה מומלץ להתייעץ עם מומחה בתחום (רופא מוהל או אורולוג ילדים) לפני הברית.
- משקל – נהוג לבצע ברית לתינוקות במשקל מעל 2.5 קילוגרם.
- ללא צהבת ילוד ידועה – לכאורה נהוג לבצע ברית לתינוקות עם ערך בילירובין (צהבת) שאינו במגמת עליה והוא נמוך מ-15 (מיליגרם לדציליטר). אבל האמת היא שזה מאוד משתנה ותלוי במוהל ובהרבה גורמים נוספים, קיראו פה עוד על הקשר בין צהבת ילודים לברית המילה.
מהן המשמעויות הרפואית לטווח הקצר והארוך לברית המילה?
כמו לכל הליך כירורגי, יש לפעולה סיבוכים כמו גם יתרונות, חלקם קצרי טווח וחלקם ארוכי טווח.
הסיבוכים המידיים של ברית המילה הם:
כאב – ראיתי באתר של אחת מקופות החולים שאני הכי מעריך משפט שאומר משהו בנוסח 'הפרוצדורה הכירורגית כואבת פחות ככל שגיל התינוק צעיר יותר'.
וואי וואי וואי, זה פשוט לא מדויק.
אפשר להגיד שככל שהגיל צעיר יותר, התינוקות מתלוננים (לפחות במילים) פחות, אבל יש עבודות מסודרות ומתוקפות איתן לא ניתן להתווכח על כך שההליך הינו הליך כואב. בעבודה יפהפייה של פרופסור גידי קורן (רופא ילדים, פזמונאי ומשורר), הוכח שלתינוקות שעברו ברית מילה ללא שיכוך כאב מקומי כואב יותר מלתינוקות שהיו עם שיכוך כאב מקומי בעת שמחסנים אותם בחיסוני השיגרה בהמשך החיים. זאת אומרת שלא רק שההליך כואב, אלא גם הוא ניצרב היכן שהוא אצל התינוק הנימול.
זה שההליך כואב וניצרב היכן שהוא בתודעתו של הילד לא אומר שצריך לוותר על ברית המילה. זה רק אומר שצריך להוריד (פרקטית לבטל) את הכאב בעת ברית המילה. ועל זה בהמשך.
דימום (שכיחות של 0.08-0.18% מהמקרים) – שכיח יותר בתינוקות שלא קיבלו זריקת ויטמין K אחרי הלידה. הסכנה לדימום קטנה יותר בתינוקות בגיל 8 ימים מאשר בתינוקות גדולים יותר.
זיהומים – זיהום באזור המילה אינו שכיח אך מתואר. דלקות בדרכי השתן הקשורות בברית שכיחות יותר (ראו בהמשך בחלק של הדגשים שלי – חבישה), וזיהומים בהרפס נדירים אבל משמעותיים (ראו בהמשך בחלק של הדגשים שלי – מציצה).
פציעת הפין – נדיר.
הסיבוכים של ברית המילה לטווח הארוך הם:
למעשה הסיבוך החשוב ביותר שארצה לציין כאן הוא סטנוזיס (היצרות) של פיית השופכה (פתח הפין).
כאשר אין עורלה, קצה הפין ובעיקר אזור פתח השופכה, מתחכך בחיתול וחיכוך זה יכול לגרום לדלקת מקומית בקצה הפין.
הסימנים הינם אודם באזור של פתח הפין (מיאטיטיס, דלקת באזור פתח הפין).
לרוב, זה עובר לבד ללא סיבוכים, אבל במקרים שהדלקת הזו ממשיכה, יכולה להיווצר באזור היצרות של פתח פיית השופכה או לחילופין להופיע באזור רקמה צלקתית שחוסמת חלק קטן מפתח השופכה ויכולה להפריע בעת השתנה בגיל המאוחר יותר. ישנו ניתוח שכיח באורולוגיה שנקרא מיאטוטומי (הרחבה של פתח הפין) והוא לרוב תוצאה של מיאטיטיס שלא טופל. על המצב הרפואי החשוב הזה ניתן להרחיב בפרק מיוחד בקישור הבא.
לכן אני ממליץ למי שמחתל את התינוק, בכל גיל שבו הילדון עדיין עם חיתול, להסתכל על קצה הפין ובמידה ורואים אודם באזור פתח השופכה, יש למרוח מעט ממשחת החיתולים אותה שמתם על האזור.
אין לדאוג, הפתח לא יסתם במשחה (לא צריך לעשות יציקות מבטון, פשוט למרוח קצת משחת חיתולים) והתינוק ימשיך להשתין.
אבל המשחה תמנע המשך החיכוך ותעצור הדלקת שבאזור.
אדגיש כי היצרות זו אינה סיבוך ישיר של ברית המילה אלא מצב שמופיע בשכיחות גדולה יותר אצל נימולים.
מהם היתרונות הרפואיים של ברית מילה?
- לבנים נימולים יש פחות דלקות בדרכי השתן (להוציא התקופה שאחרי הברית עד גיל חודש, ראו בהמשך).
- בנים נימולים פחות נדבקים פחות ב-HIV ובמחלות אחרות המועברות ביחסי מין כדוגמת זיהומים בהרפס, סיפיליס ונגיף הפפילומה האנושי.
- בנימולים יש פחות סרטן הפין ופחות זיהומים באזור הפין (בלנטיטיס ופימוזיס).
- בבנות זוג של גברים נימולים יש שיעור נמוך יותר של הדבקה בנגיף הפפילומה האנושי (וכפועל יוצא שכיחות נמוכה יותר של ממאירות של צוואר הרחם) ויתכן גם פחות וגינוזיס (דלקת הנרתיק).
חשוב להדגיש שברית המילה אינה משנה את ההנאה מקיום יחסי מין בהמשך החיים.
מה צריכה להיות ההכנה לפני ברית מילה ומה לעשות אחרי?
ההכנה לברית תעשה על פי ההוראות של הספציפיות של המוהל, כך לגבי האכלה לפני והכנת אביזרים לטיפול בעת ואחרי הברית.
הטיפול אחרי ברית כולל שטיפה עדינה של הפין במים וסבון תינוקות ושימון של האזור. הפין יכול להראות צהבהב בגלל רקמת פיברין מספר ימים אחרי הברית (אפילו 7-10 ימים). שימון המקום יגרום לפחות הידבקויות ומגע עם צואה ושתן. גם בנושא זה יש לקבל הנחיות ספציפיות מהמוהל.
מבחינת מתן שתן – ראו הדגשים בהמשך בחלק של החבישה אבל אבקש מהורים בעיקר לשים לב למתן שתן אצל הילוד. צריך להיות שתן בחיתול כל מספר שעות, כולל אחרי הברית.
ניתן כמובן לטפל במשככי כאב (פראצטמול בלבד בגיל זה). היות ומדובר בתינוקות קטנים אני ממליץ על שימוש בתרחיף נובימול אשר בין יתרונותיו הוא הריכוז הגבוה, שמאפשר מתן כמויות קטנות באופן יחסי ובטוח בתינוקות. קראו עוד על נובימול בקישור הבא.
עליית חום למעל 38 מעלות מחייבת בדיקה רפואית.
אני מצפה מתינוקות אחרי ברית שייקחו לעצמם מספר שעות מועט להתאוששות ואז יחזרו לעצמם. דהיינו, תינוק שלא קם לאכול בצורה נורמלית ונראה אפאטי או שקט מהרגיל, אזי יש מקום להרים טלפון למוהל להתייעצות ובמקביל לשקול לפנות לרופא מטפל.
דגשים חשובים שלי להליך ברית המילה
ההמלצות שלי לבחירת מוהל מוצלח מורכבות ממספר דגשים רפואיים.
המוהל, רופא או שאינו רופא, חייב להיות מקצוען, בעל ניסיון, שעובד בטכניקה סטרילית ומודע ומטפל בנושא הכאב בעת הפרוצדורה.
כיצד ניתן להוריד כאב בהליך ברית המילה?
מתן סוכר על המוצץ או על האצבע, פרצטמול ואווירה נינוחה הינם חשובים, אבל אינם תחליף אמיתי להורדת כאב בילדים.
בכל ברית מילה יש מקום לשילוב נוסף של משחה מרדימה מקומית, בלוק עיצבי אחורי או בלוק טבעתי תת עורי.
הבלוק הינו למעשה טכניקת אילחוש מקומית המתבצעת על-ידי הזרקת לידוקאין בריכוז 2% עד 4% (כמו בטיפולי שיניים או לפני אפידורל), ללא אדרנלין, במחט עדינה ביותר ובכמות קטנה. בבלוק עיצבי אחורי ההזרקה מתבצעת בבסיס העורלה לאזור התת עור (אין הזרקה לפין עצמו או לשק האשכים). האזור יהיה ללא תחושת כאב למשך מספר שעות ובצורה זו ברית המילה עוברת ללא כאב כלל.
מה לגבי המציצה בהליך ברית המילה?
אני מזכיר שמטרת המציצה היא מניעת סכנה שבהפסקת אספקת הדם לאיבר, ואין מניעה הלכתית לבצע אותה באיכות דומה על ידי שפורפרת או מזרק סטרילי חד פעמי.
לטעמי אין להרשות מציצה ישירה המסכנת בחשיפה להרפס מפיו של המוהל. וירוס ההרפס הינו וירוס שברגע שנדבקים בו הוא נשאר לטנטי (חבוי) במערכת העצבים של הנדבק לאורך כל חייו. בעבודה מישראל שפורסמה בשנת 2006 נמצא כי כ-70% מהאוכלוסייה הבוגרת נדבקו בוירוס זה בעברם (60% בהרפס סוג 1, 10% בהרפס סוג 2). אני מניח שאם היינו שואלים את רוב הנבדקים אז הם לא היו זוכרים/יודעים שנדבקו בכלל. מיעוטם של האנשים מפתחים, בתדירויות משתנות, מה שנקרא לעתים "פצעי חום", בעיקר באזור הפה והריריות. אבל, וזה מה שאני רוצה שתיזכרו ממאמר זה, הפרשה של הנגיף ברוק יכולה לקרות גם בהיעדר פצע חיצוני. דהיינו, יתכן ויש אנשים שקוראים זה עתה את הדברים, ויש להם ברוק וירוס הרפס שמופרש.
באם עושים מציצה ישירה, ניתן להדביק את התינוק בהרפס ומדובר במחלה שבתינוקות קטנים יש לה תחלואה משמעותית. ולכן, יש הוראה של הוועדה לפיקוח על המוהלים, ליידע ולהציע להורים את שתי האופציות. לדעתי, זה לא תמיד נעשה בפועל.
אני מניח שמי שמגיע כבר לאתר שלי, הוא משוכנע, ואולי אפילו מראש בוחר מוהל אחראי שמראש לא היה עושה בכלל מציצה ישירה. אבל אני מציע להורים לשאול את המוהל שאלה ישירה ולבדוק זאת.
ראיתי מספר מקרים של הרפס אחרי ברית מילה והתוצאות הן קשות. אני מניח שלאור העובדה שמדובר יותר באוכלוסיות מסוימות, קשה למגר את התופעה הזו.
אבל אצלכם זה לא אמור לקרות.
אין מציצה ישירה. אם אתם עדיין מתלבטים הרחיבו קריאה בקישור הבא.
מהו הליך החבישה הנכון אחרי ברית?
תמיד אחרי ברית המילה משאירים חבישה מסוימת על הפין. לרוב מדובר בחומר שסופח נוזלים כלשהו ונופל לבד, ולא בתחבושת שצריך להסיר אותה למחרת. השכיח ביותר בשימוש הינו קלטוסטט (חבישה העשויה מאצות) ושנופלת לבד. חבישה קלה זו לעולם לא תגרום ללחץ חיצוני ברמה שתמנע מתן שתן.
אבל יש להבדיל חבישה שכזאת שנופלת לבד מחבישה שצריך פיזית להסיר למחרת כגון חבישת גזה, הבעיה בחבישה שכזאת היא שהיא לוחצת על הפין, מפריעה למתן שתן ואז יש "שלולית" בשלפוחית השתן וחיידקים שמטיילים פנימה יכולים לגרום לדלקת בדרכי השתן. בנוסף, יש סכנה בחבישה שכזאת שכאשר היא לוחצת מידי, היא עלולה לפגוע באספקת דם עורקי או ניקוז ורידי של העטרה.
לסיכומו של הפרק, יש צורך בתקשורת טובה בין ההורים לבין המוהל, רופא או שאינו רופא. יש מקום לשאול שאלות ישירות בעיקר ב-3 נושאים עיקריים:
- מציצה ישירה – ממש מיותר. המציצה על ידי רוב המוהלים ובוודאי הרופאים המוהלים מתבצעת על ידי מזרק סטרילי חד פעמי, ללא סיכון לתינוק או למוהל.
- חבישה – אין צורך בחבישה לוחצת שצריך להסיר למחרת.
- מניעת כאב אצל הילוד – נושא משמעותי שצריך להיות מטופל כהלכה על ידי המוהל.
מזל טוב ובהצלחה!
