01/11/2023

חיסון פוליו חי מוחלש – לחסן או לא לחסן?

נתחיל בהבהרה חשובה.

הפרק הזה נכתב עוד הרבה לפני שנתגלה מקרה ראשון של פוליו (מהחיסון) בירושלים במרץ 2021 ובוודאי שלפני שנתגלה המקרה השני בצפת בפברואר 2023.

ובהמשך לזה, צריך לזכור שהפרק הזה נכון ורלוונטי לדעתי לתינוקות ולילדים מתחת לגיל שנתיים. אז ההמלצות שלי בסוף עדיין רלוונטיות, גם בזמן הנוכחי לכל מי שעושה מעקב טיפת חלב והילד שלו עד גיל שנתיים.

מי שהילד שלו מעל גיל זה, ושואל את עצמו מה לעשות והאם להשלים חיסון חי מוחלש, מוזמן לעשות שני דברים:

1. לקרוא את הפרק הזה, מכיוון שיש בו הרבה רקע רלוונטי.

2. לגשת לפרק אחר באתר שסוקר את איך קרה שיש לנו שני מקרים של פוליו במדינת ישראל (או איך הגיע פוליו לביוב במדינת ניו יורק), בקישור הבא. אני רואה בשני הפרקים הללו השלמה אחד לשני.

אז בואו נתחיל מההתחלה. זיכרו הפרק הזה רלוונטי לתינוקות וילדים מתחת לגיל שנתיים.

מי שרוצה להבין המשמעות והחשיבות של החיסון החי מוחלש לפוליו צריך לעשות מספר דברים:

להעמיק מעט בנושא מחלת הפוליו.
ללכת אחורה בזמן להיסטוריה של מחלת הפוליו והחיסונים כנגד הווירוס. זאת בעיקר על מנת להבין ההבדלים בין שני סוגי החיסונים.
להיכנס לנושא תופעות הלוואי הפוטנציאליות, בעיקר של החיסון החי מוחלש.

לפיכך הפרק הזה באתר יורד לפרטים שלכאורה נראים חסרי חשיבות בקריאה ראשונה, אבל אני מבטיח שלכל שורה ושורה יש חשיבות בהבנת המסקנה הסופית שמביאה לידי ביטוי את דעתי.

מהי מחלת הפוליו?

מחלת הפוליו נגרמת על ידי וירוס הפוליו. הדבקה בווירוס בילדים הינה אתסמינית (ללא סימפוטמים), ברוב המקרים (כ-70%), ובשאר המקרים ההדבקה יכולה להיות מלווה בחום, כאבי גרון ודלקת קרום המוח וירלית קלה. עם זאת, בעד 1% מהנדבקים יתפתח בהמשך שיתוק רפה אסימטרי באחת הגפיים, שיתוק אשר ישאיר נזקים קבועים בכשני שליש מהם.

אחרי הדבקה של אנשים בריאים, הווירוס נשאר בגרון עד שבועיים ומופרש בצואה עד 3-6 שבועות ולכן האדם נחשב מדבק למשך זמן זה.

אני מזכיר כי ניתן להידבק ולחלות בפוליו יכולה בשני אופנים:

הדבקה של אדם שאינו מחוסן כראוי בווירוס "הפראי" או "הטבעי" (הכוונה להדבקה בווירוס הרגיל שבטבע).
הדבקה בווירוס החי מוחלש שמקורו בחיסון החי מוחלש. הדבקה יכולה לקרות באדם שחוסן בחיסון זה, אבל גם בקרובי משפחתו או באנשים ללא קירבה למקבל החיסון בעקבות מעבר של הווירוס מהחיסון מאדם לאדם.

מהם הסוגים של וירוס הפוליו ולמה זה חשוב?

ישנם 3 סוגים של וירוס הפוליו והם מספר 1, מספר 2 ומספר 3. שווה לטעמי לעמוד בקצרה על מספר מאפיינים של הסוגים השונים.

וירוס מספר 1 אחראי על כל מקרי הפוליו "הפראי" בעולם כיום.

המקרה האחרון של זיהום "פראי" בווירוס מספר 2 קרה בשנת 1999 ולכן בשנת 2016, ארגון הבריאות העולמי הכריז על סוג זה כנכחד מן העולם.

המקרה האחרון של זיהום "פראי" בווירוס מספר 3 דווח בשנת 2012, ולכן באוקטובר 2019, הכריז ארגון הבריאות העולמי גם על הכחדתו של סוג זה.

אני אגיד את זה בצורה הכי ברורה – אם אתם קוראים שנמצא פוליו במי שופכין בבני ברק או בניו יורק, ואם אתם קוראים שמדובר בפוליו 2 או 3, אז או שפרצה מלחמה ביולוגית ופוליו 2 ו-3 זלגו ממעבדות מחקר לביוב או שמדובר בפוליו שמקורו מהחיסון החי מוחלש.

בהקשר זה מעניין להוסיף שהאדם הוא המאכסן היחיד של הווירוס בטבע. פרקטית זה אומר, שאני מקווה שיבוא יום ובו רוב ילדי העולם יחוסנו כנגד וירוס זה וכתוצאה מכך בהמשך יבואו ימים שבהם וירוס הפוליו יעלם מהעולם.

ואולי יום אחד הפרק הזה יהפוך למיותר ואחריו גם החיסונים כנגד וירוס זה.

מהם החיסונים כנגד מחלת הפוליו?

ישנם שני חיסונים כנגד מחלת הפוליו והם החיסון המומת והחיסון החי מוחלש.

החיסון המומת פותח על ידי יונה סאלק – מכיל את שלושת סוגי וירוס הפוליו המומתים. החיסון ניתן בזריקה לשריר לרוב בקומבינציה עם חיסוני ילדות נוספים.

החיסון החי מוחלש שפותח על ידי אלברט סאבין – החיסון המקורי הכיל את שלושת הסוגים בצורת וירוסים חיים מוחלשים. עם זאת, בעקבות ההכרזה של ארגון הבריאות העולמי באפריל 2016 על הכחדה של סוג 2 של הווירוס, הוצא משימוש, בחלק ממדינות העולם, החיסון החי מוחלש כנגד שלושת הסוגים (היה נקרא חיסון טריוולנטי) והוכנס לשימוש חיסון חדש כנגד הסוג הראשון והשלישי בלבד (חיסון ביוולנטי).

צפיתי שבעזרת השם שעם ההכרזה גם על מיגורו גם של סוג 3 (אוקטובר 2019), ישתנה במהרה בימינו החיסון החי מוחלש ויכלול רק את הסוג הראשון של הנגיף. טוב, זה עוד לא קרה.

במה דומים ביניהם החיסון המומת והחיסון החי מוחלש?

שני החיסונים דומים בכך שהם יעילים מאוד במניעת מחלת פוליו במי שמקבל את סידרת החיסונים בצורה ראויה. מעבדתית, אחרי 2 מנות חיסון מומת, כ-99% מהמתחסנים מפתחים נוגדנים בכמות טובה כנגד שלושת סוגי הווירוס (100% אחרי 3 מנות). גם מבחינה מעשית, שני החיסונים מקנים הגנה מצוינת והמתחסנים בהם לא יחלו בשיתוק מהווירוס "הפראי".

מהו ההבדל העיקרי בין החיסון המומת לפוליו לחיסון החי מוחלש?

מעבר לדרך המתן השונה (מומת ניתן בזריקה לשריר, חי מוחלש בטיפות לפה) ישנו הבדל מהותי בין שני החיסונים שחשוב להבין אותו.

אדם שחוסן בחיסון המומת אמנם מוגן משיתוק אבל עדיין יכול להיות נשא של הווירוס במעיים ולפיכך יכול להיות חלק ממאגר הנשאות וההעברה של הווירוס. הכוונה היא שאדם זה, למרות שמחוסן בחיסון המומת ולא יחלה, עדיין יכול להפריש הלאה את הווירוס בצואה באופן שעשוי להדביק אנשים אחרים.

לעומת זאת, אדם שחוסן בחיסון החי מוחלש הוא גם מוגן ממחלה, אך בנוסף יפתח נוגדנים במערכת העיכול כנגד הווירוס. נוגדנים אלה לא מאפשרים לאותו אדם להידבק כלל בווירוס ולשאת אותו במערכת העיכול. לפיכך, מי שחוסן כראוי בחיסון החי מוחלש לא יהיה חלק משרשרת הנשאות וההדבקה כי אינו יכול להפריש הווירוס בצואה.

שימו לב לניסוח כפי שמופיע בתדריך החיסונים של מדינת ישראל:

החיסון המומת ״נותן את ההגנה האופטימלית לפרט״. רוצים לומר, מי שמתחסן בחיסון המומת לא יחלה בפוליו.

החיסון החי מוחלש ״ניתן לשם חסינות מעיים אופטימלית וצמצום העברת הנגיף בקהילה״.

מדוע זה חשוב ופרקטי לכולנו? בהמשך.

אוסיף למען הדקדקנים מביננו שיש עדיפות למתן הטיפות (החיסון החי מוחלש) לפחות שעתיים לפני או אחרי האכלה בחלב אם (הנקה או בקבוק שאוב), על מנת להימנע ממגע של החיסון עם נוגדנים שבחלב האם. עם זאת על פי תדריך משרד הבריאות אין לדחות מתן החיסון בשל כך וגם מנה שניתנה לא בתוך פרק זמן זה נחשבת כמנה ראויה.

מי לא יכול לקבל חיסון לפוליו?

ילדים (אפשר היה לכתוב אנשים במקום ילדים, אבל האתר מתמקד בילדים כמובן) שידוע אצלם על רגישות לאחד מרכיבי החיסון או שחוו תגובה אלרגית חמורה אחרי חיסון קודם אינם יכולים לקבל חיסון מומת או חי מוחלש.

בנוסף, ילדים מדוכאי חיסון (דיכוי חיסוני ראשוני מולד או נרכש, חולים אונקולוגיים, חולים המקבלים תרופות המדכאות את מערכת החיסון ועוד) אינם יכולים לקבל חיסון חי מוחלש לפוליו מחשש להדבקה בווירוס מהחיסון כמפורט בהמשך.

גם ילדים בריאים אשר יש להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה שהוא מדוכא חיסון לא יכולים לקבל החיסון החי מוחלש מכיוון שהווירוס מהחיסון עלול להיות מופרש בצואה ועלול להדביק את בן המשפחה מדוכא החיסון. היה וחוסן ילד שיש לו קרוב משפחה מדרגה ראשונה שהוא מדוכא חיסון אזי יש לצמצם את המגע בין שניהם לתקופה של 6 שבועות. בנוסף, במקרה זה יש להקפיד על ההיגיינה האישית של האדם מדוכא החיסון לרבות הקפדה על רחצת ידיים במים וסבון, בעיקר אחרי שימוש בשירותים או לפני מגע עם מזון.

לילדים שיש להם קרובת משפחה מדרגה ראשונה שהיא בהריון ניתן לתת את החיסון החי מוחלש ללא חשש.

מהן תופעות הלוואי השכיחות של שני סוגי החיסונים לפוליו?

החיסון המומת – רגישות במקום ההזרקה ולעתים אי שקט וחום ב-24 שעות שאחרי החיסון. תגובה אלרגית שנובעת מרגישות לאחד ממרכיבי החיסון, נדירה.

החיסון החי מוחלש – תגובה אלרגית שנובעת מרגישות לאחד ממרכיבי החיסון, נדירה.

מהי תופעת הלוואי הנדירה של הדבקה בווירוס הפוליו אחרי חיסון חי מוחלש?

נזכיר כי היות ומדובר בחיסון חי מוחלש אז כפי שכתבנו, אין לחסן בחיסון זה חולים מדוכאי חיסון (או קרובי משפחה מדרגה ראשונה של אנשים מדוכאי חיסון) מחשש להדבקה בווירוס.

אבל הדבקה (באדם שחוסן, בקרובי משפחתו או באנשים שאינם בקרבה ישירה לאדם שחוסן) יכולה להתרחש גם כאשר מחסנים ילד בריא בחיסון זה. שכיחות הדבקה זו הינה 1 ל-2.4 מיליון מנות חיסון חי מוחלש שניתנות. השכיחות הזו גבוהה יותר אחרי המנה הראשונה של החיסון החי מוחלש והיא חשובה בעבר כ-1 ל-750 אלף מנות. בתדריך החיסונים של מדינת ישראל מצוטטת שכיחות של פחות מ-1 למיליון מנות חיסון באדם שמקבל החיסון או בסביבתו הקרובה.

למעשה זה מה שקרה במדינת ישראל בחודש מרץ 2022, כאשר ילד שלא חוסן כלל נדבק מהווירוס שניתן לילד אחר כחיסון חי מוחלש. זה בפועל מה שגם קרה בפברואר 2023, בילדה בצפת. אם כי הנסיבות, ובעיקר מקור הווירוס החי מוחלש, שונה.

למעשה בזכות שני החיסונים (המומת והחי מוחלש), הגיעו מדינות רבות בעולם למצב שבו אפסו מקרי הפוליו "הפראי". אבל מצד שני, תופעת הלוואי הנדירה של הדבקה אחרי חיסון חי מוחלש הביאה למצב שבו במדינות שמיגרו את הפוליו "הפראי", אבל המשיכו לחסן בחיסון החי מוחלש היו בסופו של דבר יותר מקרים (נדירים ככל שיהיו) של פוליו הקשור לחיסון מאשר פוליו "פראי".

לדוגמה, מקרה הפוליו האחרון שנרכש בארצות הברית (להבדיל ממקרים "מיובאים") ושקרה כתוצאה מהווירוס "הפראי" התרחש ב-1979. בהמשך ועד שנת 2000, שבה הוצא משימוש בארצות הברית החיסון החי מוחלש, אובחנו בארצות הברית כ-6-8 מקרים בשנה של מקרים הקשורים בחיסון החי מוחלש.

מהי קרה במדינת ישראל או איך ולמה השתנה שגרת החיסונים בשנים האחרונות?

משנת 2005 ועד שנת 2013 עברו במדינת ישראל, בדומה למדינות מערביות רבות לחיסון מומת בלבד.

אבל, בשנת 2013 התגלה הווירוס בדגימות מי שופכין כמעט בכל רחבי המדינה במסגרת ניטור ארצי רוטיני שמתבצע לווירוס זה.

מעניין היה לשאול איך קרה שדווקא ישראל הייתה המדינה היחידה שבה נמצא הווירוס במי השופכין. ככל הנראה הדבר קשור לניטור שמתבצע בישראל אבל לא מתבצע בארצות אחרות, אף לא בארצות מערביות מפותחות.

המשמעות של מציאת הווירוס במי השופכין הייתה אדירה:

מציאת הווירוס העידה שישנם אנשים במדינת ישראל שווירוס הבר עבר במעיים שלהם.

זה אומר שתאורטית זה רק עניין של זמן עד שהווירוס "הפראי" ידביק אדם שאינו מחוסן כראוי והוא יפתח שיתוק, והנה ישראל תהפוך להיות אחת מהמדינות הבודדות בעולם בהן יש פוליו קליני (היינו יכולים להצטרף לרשימה מפוקפקת של מדינות עם פוליו כמו אפגניסטן, פקיסטן ומוזמביק).

ולכן, ובהמשך למה שכתבתי מקודם על ההבדלים בין שני סוגי החיסונים, יצאה מדינת ישראל במבצע של השלמת חיסון חי מוחלש לילדים ובנוסף הוחלט להחזיר לשימוש רוטיני החיסון החי מוחלש. החשיבה הייתה שמתן התוספת של החיסון החי מוחלש, כפי שכתבתי קודם, תבטל האפשרות שהווירוס בכלל יוכל לעבור במעיים של ילדים שחוסנו בחיסון החי מוחלש וההעברה של הווירוס תיפסק.

שוב, כפי שכתבתי גם בפרקים אחרים אז נאה דורש ונאה מקיים ואני חיסנתי את שלושת ילדי בחיסון החי מוחלש באותו מבצע חיסונים בשנת 2013 (בתאריך 04/09/2013).

ולכן החל משנת 2013 ילדי ישראל, עד גיל שנתיים, מקבלים חיסונים כנגד פוליו בגילאים הבאים:

חיסון מומת ניתן בגילאים חודשיים, 4 חודשים, 6 חודשים ושנה – ניתן בזריקה לשריר בתוך התרכיב המחומש הכולל גם דיפתריה, טטנוס, שעלת והמופילוס אינפלואנזה מסוג B.

חיסון מומת ניתן בכיתה ב׳ – ניתן בזריקה לשריר בתוך תרכיב מרובע הכולל גם דיפתריה, טטנוס ושעלת.

חיסון חי מוחלש ניתן פומית בגילאי חצי שנה ושנה וחצי. עד מרץ 2022, חיסון חי מוחלש יכול היה להינתן רק לילדים עד גיל שנתיים.

אחרי גילוי המקרה במרץ 2022 באזור ירושלים אישר משרד הבריאות מתן החיסון גם לילדים גדולים יותר.

איך אני יכול להצטרף להמלצה על מתן חיסון חי מוחלש לתינוקות עד גיל שנתיים בחיסון שבצורה נדירה גורם למחלה?

ובכן, מכיוון שיש 2 סיבות שבגינן אף ילד שיתחסן בחיסון החי מוחלש בישראל לא יחלה בפוליו והן:

א. מעולם לא תואר פוליו הקשור לחיסון החי מוחלש במי שכבר חוסן לפני כן בחיסון המומת. רוצה לומר שהעובדה שהילד מקבל את החיסון החי מוחלש אחרי שכבר קיבל מנה או שתיים של החיסון המומת ולמעשה יש לו כבר נוגדנים כנגד הווירוס, מבטלת האפשרות שהילד יחלה בפוליו בגלל החיסון החי מוחלש. לדוגמה, בישראל בשנים 1990-2004 שבהן שיגרת החיסונים הייתה משלב של שני סוגי החיסונים, לא היה אף מקרה של מחלה הקשורה לחיסון החי מוחלש. יש להקפיד בהקשר זה על ההנחיה שהחיסון החי מוחלש יינתן רק לילדים שקיבלו כבר 2 מנות של חיסון מומת או לילדים שקיבלו רק מנה אחת של חיסון מומת ומקבלים החיסון החי מוחלש (מנה ראשונה) יחד עם המנה השניה החיסון המומת.

ב. בעבר, רוב המקרים של מחלה שקרתה אחרי חיסון חי מוחלש נגרמו מווירוס פוליו מסוג 2. העובדה שהחיסון החי מוחלש שניתן בישראל (ובעולם כולו כמובן) הוא חיסון ביוולנטי שלא מכיל סוג זה, מצמצמת עוד יותר הסיכוי למחלה הקשורה לחיסון.

מדוע בכלל לחסן בחיסון החי מוחלש אם כתבתי שמי שמקבל חיסון מומת מוגן לעולם לא יחלה?

(שהרי מה אכפת לנו שהווירוס יהיה במי השופכין אם כל ילדי מדינת ישראל מחוסנים בחיסון המומת והבטחתי שלא יחלו?)

אם הייתי יכול להבטיח שכל ילדי מדינת ישראל היו מקבלים חיסון מומת ובהכרח מייצרים נוגדנים כנגד הווירוס אזי הייתי אומר שאין צורך בחיסון החי מוחלש (בראיה מאוד צרה של טובת ילדי מדינת ישראל, ברור לי שיש אינטרסים נוספים להעלמתו של הווירוס ממדינת ישראל וממי השופכין שלה).

אבל לצערי לא כל ילדי מדינת ישראל יכולים להתחסן ולפתח נוגדנים כראוי לווירוס זה. מדובר כמובן על ילדים (שוב, הייתי יכול לכתוב אנשים במקום המילה ילדים) שגם כשיתחסנו בחיסון המומת לא יגיבו ביצירה ראויה של נוגדנים בשל היותם מדוכאי חיסון בגלל מצב רפואי מולד או נרכש (ילדים אונקולוגיים או ילדים שמקבלים תרופות שמדכאות מערכת החיסון).

לכן לדעתי, למרות שעבר זמן רב מאז מציאת הווירוס "הפראי" בביוב בישראל, על כולנו להמשיך לחסן את ילדינו מתחת לגיל שנתיים גם בחיסון החי מוחלש על מנת להפחית במידת האפשר את הימצאותו של הווירוס באזורנו. בצורה זו אנחנו נגן גם על אותם ילדים שגורלם פחות שפר עליהם בהקשר למערכת החיסונית שלהם.

שמעתי לאחרונה טיעון נוסף של הורים לילדים בריאים שלא חוסנו בחיסון החי מוחלש והוא שהם לא רוצים להגן על משפחות מתנגדי החיסונים שלא מחסנות הילדים הבריאים מבחירה ונהנות מחסינות העדר ומהעובדה שהווירוס לא נמצא כי אחרים כן מתחסנים. זה לטעמי בכלל לא רלוונטי לדיון הנוכחי ואני ממש לא שם. יתרה מזאת, כפי שראינו בשני המקרים שקרו בירושלים ובצפת, ילדים שלא התחסנו כלל נמצאים בסיכון לחלות. ואני צופה מקרים נוספים באוכלוסיה לא מחוסנת…

אני רוצה להתמקד בילדים עם המערכת החיסונית הפחות טובה שאינם יכולים לפתח נוגדנים ולהיות מוגנים כנגד וירוס זה. לכולנו יש משפחה או מכרים כאלה ולדעתי, כחברה יש לנו תפקיד והוא להגן על "החלשים".

בסופו של יום כולנו אחים ואחיות ואין לדעת מתי אנחנו או קרובינו נהיה חלק מאלה שצריכים הגנה מהחברה.

אני קורא לכל ההורים לנהוג כמוני, להגיד כל יום תודה, ולהמשיך לחסן את ילדינו הבריאים, הצעירים מגיל שנתיים, גם בחיסון פוליו החי מוחלש במסגרת טיפת החלב השגרתית.

מה לגבי השלמת חיסון בילדים גדולים יותר מגיל שנתיים? קיראו בקישור הבא.