מהן בדיקות הדם הנדרשות לבירור חסר ברזל ואנמיה מחסר ברזל בילדים?

ספירת דם – בדיקה שיכולה להילקח יחד עם בדיקות נוספות (בדקירה מהווריד) או לבד (בדקירה מהאצבע כפי שעושים לתינוקות).

כפי שניתן לקרוא בפרק שדן ישירות בכל הפרמטרים שניתן לראות בספירת דם (קישור פה), אזי השורה האדומה היא זו שתופסת הכי הרבה מקום בספירת הדם.

ישנם מספר ערכים שעוזרים לרופא הילדים לחשוד בחסר ברזל או באנמיה מחסר ברזל.

המוגלובין Hemoglobin / HGB / HB – הערך החשוב ביותר שקשור לשורה האדומה בספירת הדם. ערכים תקינים משתנים לפי הגיל וגם בין בנים ובנות. אבל אם הערך נמוך מהטווח שהוגדר בקופת החולים שלכם אזי לילד שלכם יש אנמיה. האם האנמיה מחסר ברזל או מסיבה אחרת? נראה בהמשך.

מספר כדוריות הדם האדומות Red blood cells / RBC – במצבי חסר ברזל גם ערך ההמוגלובין נמוך וגם מספר הכדוריות האדומות צפוי שיהיה נמוך. 

המטוקריט Hematocrit / HCT – בעצם דרך אחרת להסתכל על ההמוגלובין. בפועל, מדובר בשיעור נפח הכדוריות האדומות מנפח הדם הכולל. ערך נמוך מעיד על אנמיה. 

הנפח הממוצע של כדורית הדם האדומה Mean Corposcular Volume / MCV – ערך חשוב מאוד בחשד לאנמיה מחסר ברזל. במצבי חסר ברזל הערך הזה נמוך. זיכרו את ספירת דם שתינוקות עוברים בגיל שנה. לדוגמה, באותה בדיקה של גיל סביב גיל שנה, ערך MCV הנמוך מ-70 יכול להעיד על חסר ברזל (עם או בלי אנמיה).

התפלגות גודל הכדוריות האדומות Red Cell Distribution width / RDW – גם זה ערך חשוב בחשד לאנמיה מחסר ברזל. במצבי חסר ברזל הערך הזה גבוה. זיכרו את ספירת דם שתינוקות עוברים בגיל שנה. לדוגמה, באותה בדיקה של גיל סביב גיל שנה, ערך RDW הגבוה מ-16% יכול להעיד על חסר ברזל (עם או בלי אנמיה).

בשביל הבדיקות הבאות יש צורך בדקירה מווריד ולקיחת מבחנות נוספות מעבר לספירת הדם.

בדיקת רמת ברזל / Iron – מה יותר קל מבדיקה ישירה של רמות הברזל בדם החולה? רמת נמוכה, יש חסר ברזל. רמה תקינה, אין חסר.

פריטין / Ferritin – הבדיקה המדויקת ביותר להערכה של "מחסני" הברזל. כשהפריטין נמוך יש חסר ברזל. אנקדוטה חשובה, הפריטין הוא גם מדד דלקת, ולכן הוא יכול להיות גבוה למרות שיש חסר ברזל. על רופא הילדים המנוסה לזהות מצבים אלה ולהרחיב בירור למציאת מקור הדלקת.

ישנן בדיקות נוספות הקשורות למשק הברזל, כדוגמת רטיקולוציטים וטרנספרין. אלו יבוצעו לרוב במסגרת בירור מעמיק יותר.

עוד בדיקה שחובה לקחת בכל פעם שמדגימים חסר בברזל בילד (או במבוגר) היא בדיקת דם לצליאק (רגישות לגלוטן) ששכיחותה באוכלוסייה היום בישראל עד כ- 1%. מניסיון אישי אספר שגם אם הסרולוגיה לצליאק שלילית בגיל ממש צעיר, יש מקום לחזור על הבדיקה במקרים של חשד אמיתי, פעם נוספת בהמשך, בעיקר במקרים של חסר ברזל, עד גיל 12 שנים. אחרי גיל זה במידה ובדיקת הדם שלילית, הסיכוי לצליאק אפסי. מציע לכולכם לקרוא עוד על צליאק בקישור הזה. 

אני אפילו אגיד את זה בצורה בוטה יותר. אין לעשות אבחנה של חסר ברזל בילדים, בטח ובטח מעל גיל שנתיים, בלי להשלים בדיקת צליאק.

מה לעשות באם נעשתה אבחנה של חסר ברזל עם או בלי אנמיה אצל ילדכם?

במקרה שכזה עליכם ללכת לרופא הילדים על מנת לחשוב יחד איתו כיצד נגרם אותו החסר. יש לזכור שהחסר יכול להיגרם או מצריכה נמוכה של ברזל במזון, או מבעיית ספיגה או מאיבוד ברזל, בדרך כלל דימום.

על הרופא לקחת אנמנזה לרבות הרגלי אכילה של הילד, לבדוק את הילד בקפידה ולשקול בירור נוסף על מנת לנסות ולזהות סיבה אחרת לאותו חסר (צליאק, כבר אמרנו?).

במידה ועולה חשד כי ישנה בעיה במערכת העיכול (בעיית ספיגה או דימום), יפנה אתכם רופא הילדים למומחה גסטרו ילדים.

במתבגרות הסובלות מחזור חודשי המאופיין בדימום כבד, ניתן לשקול לפנות לגניקולוג/ית המומחים למתבגרות על מנת לשקול טיפול תרופתי להפחתה בעוצמת הדימום במחזור.

כיצד נמנע וכיצד נטפל בחסר ברזל בילדים ובתינוקות?

בתינוקות קטנים נזכיר את ההנקה, שבין סגולותיה גם ספיגה יותר טובה של הברזל. על יתרונות נוספים של הנקה (כמו גם חסרונות…) ניתן לקרוא בקישור הבא.

בהמשך, בכל שלב בחיים, רצוי שהתזונה היומית תכלול מאכלים הידועים ברמות הברזל הנאות שלהם. 

אילו מזונות הם עתירי ברזל?

בין המאכלים המקיימים את התנאי הזה אפשר למנות:

• בשר – ובעיקר בשר בקר והודו. בשר עוף (שניצלים) למשל נחשב לעשיר פחות בברזל מהבחינה הזו. חלקים פנימיים, למשל כבד, נוטים להיות עשירים בברזל. 

• סוגים שונים של דגים.

• ירקות ירוקים, דוגמת תרד או קולורבי.

• מיני קטניות שונים, ביניהם שעועית יבשה, עדשים, חומוס, אפונה.

• דגנים המועשרים בברזל.

• טחינה.

• סלק.

ככל שהשנים חולפות הילדים עשויים להיות בררנים יותר ויותר ביחס לאוכל שלהם, ומאכלים העשירים בברזל לא תמיד נמצאים בראש סדר העדיפויות שלהם מהבחינה הזו. עקב כך על ההורה לגלות סבלנות, התמדה ולעיתים גם יצירתיות. אם הילד מתנגד פעם, פעמיים או שלוש למאכל מסוים הידוע בכמויות הברזל שלו, חשוב לא להתייאש. פעמים רבות שינויים קטנים בטעם או במראה של המזון יכולים לעשות הבדל גדול מבחינת האטרקטיביות שלו אצל הצעירים.

עוד נקודה לדעת ולזכור היא שישנם מזונות שמגבירים ספיגת ברזל ויש כאלה שמורידים הספיגה.

מומלץ לצרוך ברזל עם פירות וירקות העשירים בוויטמין סי כדוגמת מיצי הדרים או סלט ירוק.

מאידך, לקיחת ברזל (או מאכלים עתירי ברזל) במקביל למוצרי חלב או משקאות עתירי קפאין (תה לדוגמה), עלולים להוריד הספיגה. 

מה לגבי תוספי ברזל?

אם זיהיתם חסר ברזל, בטח ובטח אנמיה מחסר ברזל, ואם שינוי בהרגלי האכילה לא עשה את העבודה (ולרוב, במקרים של חסר משמעותי או אנמיה הוא לא יספיק לעשות את העבודה), אזי מומלץ לתת לילד תוספי ברזל לכ-3 חודשים.

תוספי ברזל ניתן לקחת דרך הפה (טיפות, סירופ או כדור) או במקרים עקשניים וחמורים ניתן לקבל תכשירים שונים דרך הווריד.

מה זה אומר ומה זה משנה אם הברזל מוגדר כתרופה או כתוסף תזונה?

רישום תרופה במדינת ישראל מחייב הצגת הוכחות מחקריות ליעילות, איכות המוצר ואישור של משרד הבריאות. כלומר, הוכחה מדעית במחקרים קליניים לספיגה ושיפור משק הברזל בילדים המטופלים. בהמשך מבוצעת בקרה קפדנית לגבי איכות המוצר הנמכר. תוסף לא.

לכן, יש יתרון מבחינתי למתן תכשיר המוגדר כתרופה. 

לשמחתי, בהנחיות האחרונות בנושא שפורסמו על ידי משרד הבריאות בתאריך 21 למאי 2024, לראשונה התייחס משרד הבריאות בצורה ישירה גם לנושא זה וכתב כך:

"התוסף יהיה בתרופה (תכשיר) ולא כתוסף מזון (יש לכך חשיבות משום שתכשיר נרשם בפנקס תרופות לאחר שנבדק והוכחה איכותו, בטיחותו ויעילותה להתוויה ולגיל". סורי, טעות הכתיב במקור…

כמה ברזל צריך לקחת כתוספת?

במקרים של חסר ברזל עם או בלי אנמיה, ולאחר שהייתם אצל רופא הילדים שלכם והוחלט יחד לטפל בחסר הברזל, יש לקחת תוספת ברזל בכמות של 3-6 מיליגרם לקילוגרם משקל גוף (לרוב הרופא ימליץ על מינונים של 5-6 מיליגרם לקילוגרם), כאשר המינון המקסימלי ליום הינו 150 מיליגרם (בצורה פרקטית לרוב לא ינתן מינון של מעל 100 מיליגרם ליום).

אז ילד ששוקל 15 קילו, צריך לקבל פעם ביום 90 מיליגרם ברזל, שזה שקול לדוגמה ל-9 סיסי (מיליליטר) של סירופ פריפל-3 (קישור).

באם מדובר בכמות גדולה, ניתן לחלק את המינון היומי לשתי מנות.

מהן תופעת הלוואי של הטיפול בברזל?

למעשה תופעת הלוואי היחידה הקשורה לטיפול בברזל היא עצירות.

אבל מניסיון, הבעיה יותר מדוברת מאשר רואים אותה באמת, בטח ובטח בילדים גדולים.

אז אפשר לחלק כמות הברזל היומית לפעמיים, ואפשר להגביר על כלכלה עתירת סיבים (ראו בפרק על עצירות), אבל לדעתי, הרווח שאנחנו מקבלים מתיקון החסר והאנמיה משמעותי הרבה יותר.

כמה זמן צריך לטפל בחסר והאם יש צורך לחזור על בדיקות הדם?

משך הזמן יקבע יחד עם הרופא המטפל על פי עומק החסר ועל פי התגובה לטיפול. 

ברור שיש לחזור על בדיקות הדם אחרי פרק זמן מסוים, לרוב מספר חודשים מצומצם. מטרת הבדיקה החוזרת לוודא שמדדי החסר השתפרו. בנוסף, באם יש בדיקות שלא נלקחו בעת האבחון הראשוני, יש מקום עכשיו להשלים אותן.

זיכרו שיש מקום לטפל לא רק עד שיתוקן ערך ההמוגלובין אלא עד אחרי שיתמלאו "מחסני" הברזל.

במקרה שהמדדים לא השתפרו, למרות לקיחת ברזל באופן מסודר על הרופא לחשוב על אבחנות נוספות ולהרחיב בירור.

לסיכום, למרות שזה ברזל זה לא נושא קשה. 

עלינו לזכור שברזל חשוב מאוד לבריאות תקינה ולהתפתחות תקינה של ילדים. 

בתינוקות קטנים הקפידו על תוספות ברזל החל מגיל 4 חודשים.

הקפידו שילדכם צורכים מזונות עשירים בברזל לאורך כל תקופת הילדות והיו ערים לסימפטומים וסימנים המצריכים בדיקת דם פשוטה בקופת חולים.

בהצלחה!