מתן טיפות ברזל לתינוקות

מהן ההמלצות למתן ברזל במדינת ישראל?

במדינת ישראל ישנה המלצה גורפת לתוספת ברזל לכל התינוקות בשנת החיים הראשונה. 

זה בעצם סוג של מה שנקרא מניעה ראשונית – מניעה על ידי טיפול (במקרה זה בברזל), עוד לפני שיש חסר או מחלה. נחמד.

יש רופאים (והורים) רבים היוצאים נגד הוראה ארצית גורפת זו. המבקרים גישה זו מזכירים שבמדינות מערביות מכובדות אחרות אין המלצה דומה למתן ברזל לכל התינוקות. זה נכון. זה גם נכון שישנן אוכלוסיות מסוימות בישראל שמועדות יותר לחסר ברזל בתינוקות ושיתכן שאלו אוכלוסיות שבגינן למעשה נכתבו ההמלצות. עם זאת, אנמיה מחסר ברזל הינה החסר התזונתי השכיח ביותר בילדים (גם שאינם שייכים לאוכלוסיות בסיכון), והיא קשורה להאטת התפתחות ולתפקוד קוגניטיבי ירוד בתינוקות.

לכן נכתב הפרק הזה, גם בעזרת חברת כצט, ואני מודה להם על שיתוף הפעולה החשוב הזה.

מה השכיחות של חסר ברזל בתינוקות בישראל?

מאמר חשוב מאוד של פרופסור יוסי מאירוביץ וחבריו שפורסם בעיתון מוביל לרפואת ילדים (PMID 16940163) סקר כמעט 35 אלף תינוקות ישראלים ומצא שכיחות אנמיה מחסר ברזל של 15.5% מהאוכלוסייה.

באוכלוסייה יהודית השכיחות הייתה נמוכה יותר (10.5%) לעומת אוכלוסייה שאינה יהודית (22.5%).

מתן טיפות ברזל לתינוקות

יש לזכור כי לרוב התינוקות שנולדו במועד ישנם מאגרי ברזל המספקים צרכי התינוק לארבעת עד ששת החודשים הראשונים. אחרי פרק זמן זה התינוק הופך להיות תלוי בתכולת הברזל במזונות אותם מקבל וביכולות הספיגה של הברזל ממזונות אלו.

חשוב להזכיר שגם בנושא זה, יש העדפה להנקה על פני פורמולות מכיוון שספיגת הברזל בתינוק יונק גבוהה הרבה יותר מספיגתו כשמקבל פורמולה. החל מגיל חצי שנה (או ארבעה חודשים כפי שתקראו באתר זה) ניתן לכלול בתפריט התינוק מזונות עשירים בברזל או שעוזרים לספיגתו (בשר, דגנים מועשרים בברזל, קטניות, ירקות ופירות).

באיזה גיל מומלץ על התחלת תוספת ברזל?

בתינוקות בריאים שנולדו במועד החל מגיל 4 חודשים.

איזו כמות ברזל יש לתת בתינוקות בריאים שנולדו במועד?

7.5 מיליגרם בשני החודשים הראשונים (מגיל 4 ועד 6 חודשים) ובהמשך 15 מיליגרם עד גיל שנה וחצי או עד ביצוע ספירת דם וקבלת תוצאות עם ערכים תקינים.

האם יש אוכלוסיית תינוקות שלגביהן מומלץ על התחלת ברזל בגיל צעיר יותר?

תינוקות שנולדו פגים (לפני שבוע 37 להריון), צריכים לקבל ברזל החל מגיל חודש במינון של 2 מיליגרם לכל קילוגרם משקל גוף אלא אם יש הנחיות אחרות שניתנו במכתב השחרור מבית החולים או על ידי הרופא המטפל. המינון המרבי עד גיל חצי שנה הוא 7.5 מיליגרם ליום והחל מגיל חצי שנה הוא 15 מיליגרם ליום.

ניתן לקרוא עוד על דגשים נוספים בנושא תזונה בתינוקות שנולדו פגים בקישור הבא.

מתן טיפות ברזל לתינוקות - דוקטור אפי

כמה זה 7.5 (או 15) מיליגרם בטיפות?

ישם תכשירים רבים בשוק. לכל תכשיר ריכוז מסוים. יש לבדוק בכל תכשיר ותכשיר איזו כמות (לרוב נמדד בטיפות) נותנת המינון הנדרש. 

לדוגמה, באחד המוצרים הנמכרים בשוק, טיפטיפות פריפל-3, שמוגדר כתרופה ולא כתוסף תזונה, מדובר במינון של 2.5 מיליגרם לכל טיפה כך ששלוש טיפות נותנות 7.5 מיליגרם.

מה זה אומר ומה זה משנה אם הברזל מוגדר כתרופה או כתוסף תזונה?

רישום תרופה במדינת ישראל מחייב הצגת הוכחות מחקריות ליעילות, איכות המוצר ואישור של משרד הבריאות. כלומר, הוכחה מדעית במחקרים קליניים לספיגה ושיפור משק הברזל בתינוקות המטופלים. בהמשך מבוצעת בקרה קפדנית לגבי איכות המוצר הנמכר. תוסף לא.

לכן, יש יתרון מבחינתי למתן תכשיר המוגדר כתרופה. 

איך לתת בפועל ברזל לתינוק? איפה ומתי?

ההורים יכולים להחליט מתי במהלך כל יום יינתן הטיפול. אבל היות ושיגרה היא חשובה שאחרת קל לשכוח, יש מקום להעדיף set up ושעה קבועים במהלך כל יום. בנוסף, היות והברזל מלכלכך, אזי הורים רבים בוחרים לתת התוסף באמבטיה בערב. שוב, בנוסף ליתרון הניקיון, מתן ברזל באותה שעה ביום סביב אותו 'טקס' רחצה, מביא לפחות פספוסים של המתן.

חשוב ביותר, רלוונטי לחלק מהתכשירים שישנם בשוק, ולא מודגש מספיק! – בחלק מהתכשירים הקיימים בשוק הברזל ייספג פחות טוב במערכת העיכול במידה ומעוכל יחד עם חלב (חלב אם או פורמולה). זאת מכיוון שהברזל נקשר לסידן שבחלב. לכן, כתלות בתכשיר שיש לכם בבית, בידקו אם חשוב להפריד מתן ברזל לפחות חצי שעה מהנקה או ממתן בקבוק. מתן במרווחים קצרים יותר, יביא להורדת יכולת הספיגה של הברזל על ידי התינוק.

שוב, יתרון לתכשיר טיפטיפות פריפל-3, שיכול להיצרך גם בסמיכות למתן חלב אם או פורמולה.

ובאופן אישי, אצלנו בבית, הברזל ניתן בשעות הערב, יחד עם ויטמין די שעליו יפורט בפרק אחר, באמבטיה, ואחריה האכלה של התינוקות ושינה.

אילו תופעות לוואי יש לברזל?

לדעתי אם קוראים באינטרנט, אז אין תופעת לוואי שלא יוחסה ל-7.5 מיליגרם המסכנים הללו שהתינוק מנסה לקבל פעם ביום. נכון, ברזל יכול לגרום לאי נוחות בטנית ולעצירות קלה. אבל הרבה דברים קורים מבחינת תזונה סביב גיל 4 חודשים, ולייחס כאבי בטן ועצירות ספציפית למתן הברזל לדעתי מוגזם. במידה ואכן מתפתחים כאבי בטן או עצירות הקשורים באופן ברור למתן הברזל, ניתן לרדת במינון לתקופה קצרה או לחלק הכמות היומית לפעמיים ביום.

במקרים שבהם התינוק לא מקבל ברזל מסיבה זו או אחרת מומלץ להקפיד על מזונות עשירים בברזל במשך שנת החיים הראשונה (ואחריה) – הנקה (בהשוואה לפורמולה), פורמולות עשירות בברזל (בכל הפורמולות שנמכרות היום יש כמות נדיבה של ברזל) ובהמשך מזון עשיר בברזל בהתאם לגיל של התינוק.

עד איזה גיל מומלץ לתת תוספת ברזל לתינוקות?

עד גיל שנה וחצי.

האם ניתן לעשות ספירת דם ולוותר או לקצר את משך המתן?

כן. ניתן לבצע ספירת דם (לרוב מהאצבע, מבחנה יחידה) החל מגיל 9 חודשים על מנת להעריך את משק הברזל בתינוק. במידה ובוצעה ספירת דם, אזי נסתכל שם על שני מדדים: המוגלובין ו- Mean Corpuscular Volume (בקיצור MCV). מדד זה מעיד על הגודל הממוצע של כדוריות הדם האדומות. במקרים של חסר ברזל, הנפח קטן ומדד זה נמוך. 

המוגלובין – ערך של פחות מ-11 גרם לדציליטר מעיד על אנמיה.

MCV – ערך של 74 ומעלה נקבע בהקשר זה כתקין. במידה והערך הנמדד הינו נמוך יותר אזי יכול להעיד על חסר ברזל עם או בלי אנמיה.

מטרת ספירת הדם סביב גיל שנה הינה אך ורק לשם בדיקה עקיפה של משק הברזל, ואין כל צורך רפואי אחר במדידת שאר הערכים.

יש מספר קופות חולים שהפכו את ספירת הדם סביב גיל שנה למדד איכות. רוצה לומר, שמרפאות נמדדות באיכות שלהן לפי כמה תינוקות שרשומים באותן מרפאות עשו או שלא עשו את ספירת הדם המדוברת. זיכרו שלמרות אי הנעימות הקלה שבדקירה, זו בדיקה שחשוב לבצע.

מתן טיפות ברזל לתינוקות - דוקטור אפי

אז מה עושים אם ספירת הדם תקינה?

במקרים אלה ניתן להפסיק את מתן הברזל בגיל שנה. שימו לב זה קצת מבלבל, את ספירת הדם המדוברת ניתן לעשות החל מגיל 9 חודשים, אבל גם אם תקינה מפסיקים הברזל רק בגיל שנה. לכן אני מציע למי שכבר עושה את ספירת הדם לכוון יותר לגיל שנה.

מה קורה במקרים שבהם בוצעה ספירת דם ונמצאה אנמיה או שנמצא חסר ברזל?

במקרים אלה יש לפנות לבדיקת הרופא המטפל והוא יעשה מספר דברים, ביניהם:

  • יעריך יחד עם ההורים אופן וההקפדה על מתן המניעה הראשונית (האם בכלל ניתן ברזל, האם ניתן לדוגמה יחד עם חלב ועל כן הספיגה אינה תקינה, אילו מזונות נוספים עשירים יותר או פחות בברזל מקבל התינוק).
  • יחשוב האם יכולה להסתתר בתינוק זה סיבה אחרת לבדיקות המעבדה. יש מצבים רפואיים נוספים שיכולים לגרום לאנמיה או למדד MCV נמוך (לרוב תלסמיה או מחלה כרונית).
  • ימליץ (לרוב) על המשך מתן תוספת ברזל למספר חודשים נוספים, ובהמשך חזרה על ספירת הדם או בירור נוסף.
ובהקשר לכך, אני מציע לכם להתקדם לפרק רלוונטי נוסף באתר, חסר ברזל ואנמיה בילדים, בקישור הבא.
בהצלחה!