03/12/2024

על החשיבות שבמתן טיפות ברזל לתינוקות וספירת הדם של גיל שנה

אני יודע שיש כל-כך הרבה תכנים המיועדים לתינוקות מתחת לגיל שנה באתר, אבל לדעתי, זה אחד החשובים שבהם. אז ברוכים הבאים.

בגדול, הפרק מחולק לשני חלקים:

1. על החשיבות שבמתן טיפות ברזל לתינוקות במדינת ישראל. ברה של מה, כמה ואיך.

2. על המשמעות של ספירת הדם של גיל שנה.

לא יכול להיות שאחרי שתקראו את הפרק תישארו עם שאלה בנוגע לנושא זה, ואם אני טועה כתבו אלי ואוסיף מה שצריך.

הפרק הזה נכתב גם בעזרת חברת כצט, ואני מודה להם על שיתוף הפעולה החשוב הזה.

מהי מניעה ראשונית ומהן ההמלצות למתן ברזל במדינת ישראל?

במדינת ישראל ישנה המלצה גורפת לתוספת ברזל לכל התינוקות בשנת החיים הראשונה.

זה בעצם סוג של מה שנקרא מניעה ראשונית – מניעה על ידי טיפול (במקרה זה בברזל), עוד לפני שיש חסר או מחלה. נחמד.

יש רופאים (והורים) רבים היוצאים נגד הוראה ארצית גורפת זו. המבקרים גישה זו מזכירים שבמדינות מערביות מכובדות אחרות אין המלצה דומה למתן ברזל לכל התינוקות. זה נכון. זה גם נכון שישנן אוכלוסיות מסוימות בישראל שמועדות יותר לחסר ברזל בתינוקות ושיתכן שאלו אוכלוסיות שבגינן למעשה נכתבו ההמלצות. עם זאת, אנמיה מחסר ברזל הינה החסר התזונתי השכיח ביותר בילדים (גם שאינם שייכים לאוכלוסיות בסיכון), והיא קשורה להאטת התפתחות ולתפקוד קוגניטיבי ירוד בתינוקות.

מה השכיחות של חסר ברזל בתינוקות בישראל?

מאמר חשוב מאוד של פרופסור יוסי מאירוביץ וחבריו שפורסם בעיתון מוביל לרפואת ילדים (PMID 16940163) סקר כמעט 35 אלף תינוקות ישראלים ומצא שכיחות אנמיה מחסר ברזל של 15.5% מהאוכלוסייה.

באוכלוסייה יהודית השכיחות הייתה נמוכה יותר (10.5%) לעומת אוכלוסייה שאינה יהודית (22.5%).

יש לזכור כי לרוב התינוקות שנולדו במועד ישנם מאגרי ברזל המספקים צרכי התינוק לארבעת החודשים הראשונים, כתלות במאגרי הברזל של האם שהועברו אליו דרך השליה בהריון או בהמשך בהנקה. אחרי פרק זמן זה התינוק הופך להיות תלוי בתכולת הברזל במזונות אותם מקבל וביכולות הספיגה של הברזל ממזונות אלו.

חשוב להזכיר שגם בנושא זה, יש העדפה להנקה על פני פורמולות מכיוון שספיגת הברזל בתינוק יונק גבוהה הרבה יותר מספיגתו כשמקבל פורמולה. החל מגיל חצי שנה (או במקרים מסוימים ארבעה חודשים כפי שתקראו באתר זה) ניתן לכלול בתפריט התינוק מזונות עשירים בברזל או שעוזרים לספיגתו (בשר, דגנים מועשרים בברזל, קטניות, ירקות ופירות).

באיזה גיל מומלץ על התחלת תוספת ברזל?

בתינוקות בריאים שנולדו במועד החל מגיל 4 חודשים.

איזו כמות ברזל יש לתת בתינוקות בריאים שנולדו במועד?

7.5 מיליגרם בשני החודשים הראשונים (מגיל 4 ועד 6 חודשים) ובהמשך 15 מיליגרם עד גיל שנה וחצי או עד ביצוע ספירת דם וקבלת תוצאות עם ערכים תקינים.

האם יש אוכלוסיית תינוקות שלגביהן מומלץ על התחלת ברזל בגיל צעיר יותר?

תינוקות שנולדו פגים (לפני שבוע 37 להריון), צריכים לקבל ברזל החל מגיל שבועיים במינון של 2 מיליגרם לכל קילוגרם משקל גוף אלא אם יש הנחיות אחרות שניתנו במכתב השחרור מבית החולים או על ידי הרופא המטפל. המינון המרבי עד גיל חצי שנה הוא 7.5 מיליגרם ליום והחל מגיל חצי שנה הוא 15 מיליגרם ליום.

ניתן לקרוא עוד על דגשים נוספים בנושא תזונת פגים בקישור הבא.

כמה זה 7.5 (או 15) מיליגרם בטיפות?

ישם תכשירים רבים בשוק. לכל תכשיר ריכוז מסוים. יש לבדוק בכל תכשיר ותכשיר איזו כמות (לרוב נמדד בטיפות) נותנת המינון הנדרש.

לדוגמה, באחד המוצרים הנמכרים בשוק, טיפטיפות פריפל-3, שמוגדר כתרופה ולא כתוסף תזונה, מדובר במינון של 2.5 מיליגרם לכל טיפה כך ששלוש טיפות נותנות 7.5 מיליגרם.

מה זה אומר ומה זה משנה אם הברזל מוגדר כתרופה או כתוסף תזונה?

רישום תרופה במדינת ישראל מחייב הצגת הוכחות מחקריות ליעילות, איכות המוצר ואישור של משרד הבריאות. כלומר, הוכחה מדעית במחקרים קליניים לספיגה ושיפור משק הברזל בתינוקות המטופלים. בהמשך מבוצעת בקרה קפדנית לגבי איכות המוצר הנמכר. תוסף לא.

לכן, יש יתרון מבחינתי למתן תכשיר המוגדר כתרופה.

לשמחתי, בהנחיות האחרונות בנושא שפורסמו על ידי משרד הבריאות בתאריך 21 למאי 2024, לראשונה התייחס משרד הבריאות בצורה ישירה גם לנושא זה וכתב כך:

"התוסף יהיה בתרופה (תכשיר) ולא כתוסף מזון. יש לכך חשיבות משום שתכשיר נרשם בפנקס תרופות לאחר שנבדק והוכחה איכותו, בטיחותו ויעילותה להתוויה ולגיל".

איך לתת בפועל ברזל לתינוק? איפה ומתי?

ההורים יכולים להחליט מתי במהלך כל יום יינתן הטיפול. אבל היות ושיגרה היא חשובה שאחרת קל לשכוח, יש מקום להעדיף set up ושעה קבועים במהלך כל יום. בנוסף, היות והברזל מלכלכך, אזי הורים רבים בוחרים לתת התוסף באמבטיה בערב. שוב, בנוסף ליתרון הניקיון, מתן ברזל באותה שעה ביום סביב אותו 'טקס' רחצה, מביא לפחות פספוסים של המתן.

חשוב ביותר, רלוונטי לחלק מהתכשירים שישנם בשוק, ולא מודגש מספיק! – בחלק מהתכשירים הקיימים בשוק הברזל ייספג פחות טוב במערכת העיכול במידה ומעוכל יחד עם חלב (חלב אם או פורמולה). זאת מכיוון שהברזל נקשר לסידן שבחלב. לכן, כתלות בתכשיר שיש לכם בבית, בדקו אם חשוב להפריד מתן ברזל לפחות חצי שעה מהנקה או ממתן בקבוק. מתן במרווחים קצרים יותר, יביא להורדת יכולת הספיגה של הברזל על ידי התינוק.

שוב, יתרון לתכשיר טיפטיפות פריפל-3, שיכול להיצרך גם בסמיכות למתן חלב אם או פורמולה.

ובאופן אישי, אצלנו בבית, הברזל ניתן בשעות הערב, יחד עם ויטמין די שעליו יפורט בפרק אחר, באמבטיה, ואחריה האכלה של התינוקות ושינה.

אילו תופעות לוואי יש לברזל?

לדעתי אם קוראים באינטרנט, אז אין תופעת לוואי שלא יוחסה ל-7.5 מיליגרם המסכנים הללו שהתינוק מנסה לקבל פעם ביום. נכון, ברזל יכול לגרום לאי נוחות בטנית ולעצירות קלה. אבל הרבה דברים קורים מבחינת תזונה סביב גיל 4 חודשים, ולייחס כאבי בטן ועצירות ספציפית למתן הברזל לדעתי מוגזם. במידה ואכן מתפתחים כאבי בטן או עצירות הקשורים באופן ברור למתן הברזל, ניתן לרדת במינון לתקופה קצרה או לחלק הכמות היומית לפעמיים ביום.

במקרים שבהם התינוק לא מקבל ברזל מסיבה זו או אחרת מומלץ להקפיד על מזונות עשירים בברזל במשך שנת החיים הראשונה (ואחריה) – הנקה (בהשוואה לפורמולה), פורמולות עשירות בברזל (בכל הפורמולות שנמכרות היום יש כמות נדיבה של ברזל) ובהמשך מזון עשיר בברזל בהתאם לגיל של התינוק.

עד איזה גיל מומלץ לתת תוספת ברזל לתינוקות?

עד גיל שנה וחצי.

האם ניתן לעשות ספירת דם ולוותר או לקצר את משך המתן?

כן. ניתן לבצע ספירת דם (לרוב מהאצבע, מבחנה יחידה) החל מגיל 9 חודשים (עדיפות לביצוע לקראת גיל שנה) על מנת להעריך את משק הברזל בתינוק. במידה ובוצעה ספירת דם, אזי נסתכל שם על שלושה מדדים: המוגלובין, Mean Corpuscular Volume (בקיצור MCV) – מדד זה מעיד על הגודל הממוצע של כדוריות הדם האדומות ובמקרים של חסר ברזל, הנפח קטן ומדד זה נמוך והמדד השלישי הוא Red Cell Distribution width (בקיצור RDW) – התפלגות גודל הכדוריות האדומות.

המוגלובין – ערך של פחות מ-11 גרם לדציליטר מעיד על אנמיה.

MCV – ערך של 70 ומעלה נקבע בהקשר זה כתקין. במידה והערך הנמדד הינו נמוך יותר אזי יכול להעיד על חסר ברזל עם או בלי אנמיה.

RDW – ערך של 16% ומטה נקבע בהקשר זה כתקין. במידה והערך הנמדד הינו גבוה יותר אז יכול גם הוא להעיד על חסר ברזל עם או בלי אנמיה.

האם יש סיבה נוספת לעשות לתינוקות ספירת דם רוטינית סביב גיל שנה?

לא.

מטרת ספירת הדם סביב גיל שנה הינה אך ורק לשם בדיקה עקיפה של משק הברזל, ואין כל צורך רפואי אחר במדידת שאר הערכים.

מתי יש לדחות את ספירת הדם?

אין לבצע ספירת דם למטרת הערכה של המוגלובין ומשק הברזל סביב מחלה חריפה, בפרק זמן של עד שבועיים מחלוף המחלה.

אני לא יודע מה יעשו הורים לילדים בחורף הראשון לחייהם שחולים כל שבועיים…

אז מה עושים אם ספירת הדם תקינה?

במקרים אלה יש להמשיך מתן 15 מ"ג ברזל עד גיל שנה וחצי.

מה קורה במקרים שבהם בוצעה ספירת דם ונמצאה אנמיה או שנמצא חסר ברזל?

אז ניזכר ביחד בהגדרות השונות:

אנמיה - ערך המוגלובין פחות מ-11 גרם לדציליטר. במצבים אלה תדריך אחות טיפת החלב את ההורים בנושא תזונה מתאימה ואופן נטילת ברזל באותו מינון (15 מ"ג) ותוודא שהילד יפנה לרופא הילדים לשקילת בירור ומעקב. ברור שגם במקרה זה על הילד להמשך טיפול בברזל עד להחלטה אחרת של הרופא.

חסר ברזל (עם או בלי אנמיה), ניזכר בשתי האפשרויות:

הראשונה – ערך MCV – ערך של מתחת ל-70. במקרה זה (עם או בלי אנמיה) יש לפנות לרופא המטפל לשקילת בירור ומעקב.

השנייה – ערך RDW – עד של מעל 16%. גם במקרה זה (עם או בלי אנמיה) יש לפנות לרופא המטפל למטרה דומה.

מה יעשה רופא הילדים במצבים של אנמיה ו/או חסר ברזל?

הרופא יעשה מספר דברים, ביניהם:

יעריך יחד עם ההורים אופן וההקפדה על מתן המניעה הראשונית (האם בכלל ניתן ברזל, האם ניתן לדוגמה יחד עם חלב ועל כן הספיגה אינה תקינה, אילו מזונות נוספים עשירים יותר או פחות בברזל מקבל התינוק).
יחשוב האם יכולה להסתתר בתינוק זה סיבה אחרת לבדיקות המעבדה. יש מצבים רפואיים נוספים שיכולים לגרום לאנמיה או למדד MCV נמוך (לרוב תלסמיה או מחלה כרונית).
ימליץ (לרוב) על המשך מתן תוספת ברזל למספר חודשים נוספים, ובהמשך חזרה על ספירת הדם או בירור נוסף.

לסיכום, הנחיות חדשות שבדומה לישנות מדגישות את החשיבות שבמתן תוספת ברזל לכל התינוקות במדינת ישראל. הניהול קצת מורכב, אבל אני מקווה שפישטתי לכם אותו ולמעשה אם תסתכלו על ספירת הדם של הילד סביב גיל שנה ותתרכזו במה שכתבתי, תבינו לבד מה צריך להיות הצעד הבא שלכם.
ובהקשר לכך, אני מציע לכם להתקדם לפרק רלוונטי נוסף באתר, חסר ברזל ואנמיה בילדים.

בהצלחה!