מהי משפחת הפניצילין ואיזה אנטיביוטיקות הן מקבוצת זו? 

הפניצילין התגלה ב-1928 על ידי אלכסנדר פלמינג באופן מקרי במעבדה. 

זו אנטיביוטיקה ששייכת למשפחה גדולה יותר של אנטיביוטיקות הנקראות קבוצת הבטא–לקטם, על שם המבנה הכימי שלהן, אשר הורגות את החיידקים על ידי עיכוב בניית דופן התא של החיידק. 

קשה להפריז בהשפעתה של תרופת הפניצילין ונגזרותיה על בריאות האנושות, מה שהביא לרופאים שגילו אותה ופיתחו אותה את פרס נובל לרפואה לשנת 1945. 

אז הפניצילין הייתה הראשונה אבל אנטיביוטיקות יומיומיות המוכרות לכולנו כגון המוקסיפן והאוגמנטין הן כאמור פיתוחים ושיפורים של המבנה הכימי הראשוני של תרופה זו. אלו תרופות יעילות מאוד כנגד מגוון רחב של זיהומים בילדים (ריאות, גרון, אוזניים ועוד), נוחות למתן ועם פרופיל בטיחות ותופעות לוואי מצויין. 

כמה שכיחה רגישות לפניצילין?

בהיותן אחת מתרופות המרשם הנפוצות ביותר בילדים (בשל היעילות בזיהומים רבים שכיחים בילדים, נוחות המתן והמיעוט היחסי של תופעות הלוואי שלה), אין זה מפתיע, אם כן, שפניצילין היא גם התרופה עם מספר הדיווחים הגבוה ביותר של תופעות לוואי. כ-10-15% מהאוכלוסייה נושאים את הכותרת 'אלרגיה לפניצילין'. בפועל, למעלה מ90% מהמוגדרים 'אלרגיים לפניצילין' למעשה אינם אלרגיים לפניצילין. מה ההסבר לפער הגדול הזה? לתופעה שתי סיבות עיקריות:
הראשונה, טיפול אנטיביוטי ניתן לרוב לילדים בזמן מחלת חום חריפה. מחלות אלו בילדים הן לרוב וירליות, ופעמים רבות מלוות בפריחה בזמן המחלה או בזמן ההבראה ממנה. כאשר מופיעה פריחה 5 ימים אחרי התחלת טיפול במוקסיפן למשל, סיכוי גבוה שהפריחה אינה כתוצאה מהתרופה אלא מהמחלה הווירלית ממנה הילד סובל או סבל (קיראו פה לדוגמה על אדמדמת)
הסיבה השניה היא שלשמחתנו יש עדויות רבות על כך שאלרגיה לפניצילינים חולפת עם הגיל באחוזים גבוהים (80% מהמקרים חולפים תוך 10 שנים). 

זאת אומרת, שאם מגיע נער בן 15, עם כותרת של 'אלרגיה לפניצילין', וההורים שלו זוכרים במעומעם שקיבל מוקסיפן ל'דלקת ריאות' בגיל שנתיים וכמה ימים לאחר מכן הופיעה פריחה שחלפה מעצמה, הסיכוי שאכן יש לו אלרגיה אמיתית לפניצילין נמוך מאוד.

האם אלרגיה לפניצילין (מוקסיפן) היא תורשתית?

לא. עד כה לא נמצא אף ממצא גנטי משמעותי הקשור באלרגיה לפניצילין. 

שאלה חשובה שאני נתקל בה פעמים רבות במרפאה – האימא זוכרת שהיא אלרגית לפניצילין ורוצה להימנע ממתן מוקסיפן לילד שלה מחשש שגם הוא אלרגי. אז חשוב להגיד שאין הנחיה להימנע מפניצילין במידה והורה או אפילו אח הינם אלרגיים לתרופה.

האם יש סוגים שונים של תגובות או אלרגיה לתרופות?  

כן. וההבדלים חשובים מאוד כי לא כל תגובה לתרופה היא אלרגיה.

תופעות לוואי – כשאנחנו נוטלים תרופה אנחנו מתכוונים כמובן לקבל את האפקט המיטיב והרצוי של אותה התרופה. לצערנו, לעתים מתרחשות תופעות לא רצויות המתלוות למתן התרופה או לאפקט הרצוי שלה. השם הכולל לתופעות אלה הוא 'תופעות לוואי'. רוב תופעות הלוואי אינן אלרגיות – כך למשל, אם הילד נטל אוגמנטין ולמחרת הופיעו כאב בטן ושלשול, אזי מדובר בתופעת לוואי שכיחה ואפילו צפויה של התרופה. אך אין משמעות הדבר שהוא סובל אלרגיה לאוגמנטין.

רגישות יתר – בתוך השק הגדול של תופעות הלוואי קיימת קבוצה של תגובות המתרחשות בחלק קטן מן האוכלוסייה. דהיינו, רוב האוכלוסייה לא תסבול מתגובות אלה אך ישנם ילדים ספציפיים שיסבלו מתגובה. לדוגמה, במטופלים בעלי חסר באנזים G6PD, נטילת תרופות מסויימות עלולה לגרום להרס תאי דם אדומים, אך כל שאר המטופלים לא יחוו תופעה זו. גם תגובה זו אינה מוגדרת כתגובה אלרגית.

מהי אלרגיה "אמיתית" לפניצילין?

בתוך תגובות רגישות היתר, כלולות גם התגובות האלרגיות, המוגדרות כהפעלה לא רצויה של מערכת החיסון לאחר מתן התרופה.

מה קורה בתגובה אלרגית לתרופה? כאשר ניטלת התרופה, מערכת החיסון מזהה את התרופה או תוצריה כחומר שכנגדו יש לפעול, ואז מופיעות תגובות בלתי רצויות כנגד התרופה.

מבחינה פרקטית, חשוב לחלק את התגובות הללו ל:

תגובות המתווכות על ידי נוגדן מסוג IgE – המאפיינים המרכזיים שלהן הם המסוכנות שלהן ומשך הזמן הקצר העובר מרגע הנטילה ועד לתגובה.  אלו אותן תגובות שכולנו חושבים עליהן כשאומרים אלרגיה, כלומר נפיחות בשפתיים, קוצר נשימה, פריחות מסויימות, כאבי בטן והקאות ועד תגובות מסכנות חיים הנקראת אנפילקסיס (קיראו עוד בקישור הבא).

ישנן תגובות חיסוניות שאינן מתווכות נוגדן מסוג IgE – תגובות אלו מגוונות יותר באופיין, אך המשותף להן הוא ההופעה המאוחרת יחסית לאחר הנטילה. הנפוצה שבהן היא פריחה המופיעה כמה ימים אחר נטילת התרופה. 

ישנן גם תגובות חמורות אחרות של מערכת החיסון שאינן מתווכות IgE, אך הן אינן שכיחות כל כך ולכן לא נעסוק בהן בפרק זה.

איך מאבחנים רגישות לפניצילין או אלרגיה למוקסיפן?

ראשית, הסיפור חשוב מאוד. תסמינים שהופיעו סמוך למתן התרופה, תסמינים נשימתיים או חשד לאנפילקסיס חשודים יותר לתגובה אלרגית מסוכנת המתווכת IgE.
תסמינים לא ספציפיים כמו כאבי בטן, כאב ראש, או רק היסטוריה משפחתית לאלרגיה לפניצילין, מפחיתים מאוד את החשד כי אכן קיימת אלרגיה. היות ובמרבית המקרים ישנו סיפור של פריחה, מומלץ מאוד לצלם מכמה זוויות ובכמה זמנים שונים את הפריחה. הרופא שלכם ירצה לדעת בעיקר את התזמון ואת אופי התגובה, האם היתה חשיפה לפני או אחרי המתן לתרופות אחרות מהמשפחה, והאם ניתן טיפול לתגובה ואת השפעתו.
מבחינה פרקטית, בזמן אמת, בעת הופעת התסמינים, קשה להבדיל בין תגובות עוריות בעקבות הפניצילין לבין כאלה שהופיעו בשל המחלה עצמה, ולכן בחלק מהמקרים הילד יקבל אבחנה של 'חשד לאלרגיה לפניצילין' וידרש להימנע מנטילת תרופות ממשפחת הפניצילינים עד להשלמת הבירור. כמו שנראה בהמשך, חשוב להשלים בירור על מנת להפריך או לאשש אלרגיה לפניצילין.
ההחלטה על אופי הבירור תלויה במשתנים רבים ביניהם תסמינים, זמן ההופעה וחשיבות הטיפול באנטיביוטיקה למטופל הספציפי. ההחלטה מסורה לאלרגולוג המטפל. 

אילו מבחני אלרגיה ניתן לעשות במרפאה האלרגולוגית?

בארגז הכלים האבחנתי ניתן לבצע תבחינים עוריים במרפאת אלרגיה על מנת לחזק או להחליש את החשד. לבסוף הבדיקה הסופית היא ביצוע מבחן תגר.

מה זה מבחן תגר? פרקטית, נטילת התרופה תחת השגחה רפואית, בדרך כלל במרפאת אלרגיה בבית חולים, ושלילת האלרגיה במידה ולא הופיעו תופעות לוואי לאחר השגחה של כשעתיים. בחלק גדול מהמקרים בהם החשד לאלרגיה אמיתית נמוך, ניתן לגשת לתגר באופן מידי ללא ביצוע תבחיני עור. 

לאחרונה, יצאו קווים מנחים של האיגוד הישראלי לאלרגיה, הממליץ על ביצוע תגר במסגרת קופת חולים על ידי רופא ילדים במרפאה בה יש צוות וציוד מתאימים לתגובות אלרגיות, לאחר אישור של רופא מומחה לאלרגיה. לצערי, בפועל, מעטים רופאי הילדים המבצעים תגרים אלה במרפאות שלהם בקהילה, ולרוב התגר נעשה במרפאת אלרגיה. 

לעומת זאת, בחלק קטן מאוד מהמקרים – מטופלים עם תגובה קשה ביותר, מיידית או מאוחרת, הסיכון בתגר עולה על הרווח ומטופלים אלה יאלצו להישאר עם הכותרת 'אלרגיים לפניצילין'.

למה חשוב להוריד את הכותרת 'אלרגיה לפניצילין / אלרגיה למוקסיפן'?

בניגוד למזון, תרופות באופן כללי הן לא משהו שצורכים בטעות, ולכן אם יש למישהו אלרגיה לתרופה נדירה ולא כל כך חשובה עבורו, הטיפול יהיה פשוט להימנע מהתרופה ולהמשיך הלאה בחייו.

פניצילין לעומת זאת, היא תרופה שכיחה וחשובה, והימנעות ממנה מובילה, בפעם הבאה שנהיה חולים, לצורך בשימוש בתחליפים פחות טובים ופחות מתאימים. תחליפים אלה עשויים להוביל לתופעות לוואי שונות, לטיפול באנטיביוטיקות בעלות כיסוי רחב שלא לצורך הגורמות להופעה של חיידקים עמידים ואפילו הארכת משך אשפוז בבית חולים בשל צורך בטיפול תוך ורידי בהיעדר אלטרנטיבה פשוטה יותר.

נקודה חשובה – במידה ולאחר בירור הוחלט כי ילדכם אינו אלרגי לפניצילין, יש לדאוג להוריד את האבחנה מהרשומות הרפואיות של רופא המשפחה או הילדים שלכם, על מנת למנוע בלבול בעתיד.

מה לגבי אנטיביוטיקות אחרות כמו צפורל או צפוויט?

צפורל / צפוויט הינה עוד אנטיביוטיקה נפוצה מאוד בילדים ממשפחת הצפלוספורינים, והיא קרובת משפחה רחוקה של הפניצילינים. בעבר, מקובל היה לחשוב שאלרגיה לפניצילין מכתיבה הימנעות גם מתרופה זו. היום אנו יודעים לומר כי ברוב המוחלט של המטופלים, לדוגמה, כאלה שסבלו מפריחה מאוחרת בלבד תוך כדי מחלה זיהומית, מתן תרופה זו הינו בטוח. במצבים של אלרגיה חמורה לפניצילינים, בשל הסיכוי הקטן לרגישות צולבת בין התרופות, מומלץ להיוועץ ברופא הילדים שלכם או באלרגולוג ילדים בעת טיפול בתרופות ממשפחת הצפלוספורינים. יעוץ מסוג זה מומלץ גם כאשר יש צורך בטיפול במוקסיפן לילדים שנתגלו כאלרגים לצפורל.  

לכן למען הסר ספק, היוועצו ברופא הילדים שלכם או באלרגולוג ילדים.

מה לגבי אזניל?

אזניל היא תרופה ממשפחה אחרת לגמרי והיא במקרים רבים האופציה המומלצת כתחליף למוקסיפן באותם מקרים של אלרגיה אמיתית מתווכת IgE.

עברתי את הבירור ואובחנתי עם אלרגיה אמיתית לפניצילין (מוקסיפן) – מה עכשיו?

לא לוקחים יותר תרופות ממשפחת הפניצילינים (למשל מוקסיפן, אוגמנטין, רפאפן) כי הן עלולות לגרום לתגובות מסוכנות. כאשר מתחילים כל תרופה חדשה, יש לעדכן את הרופא המטפל בעובדה שיש ברקע אלרגיה.

במטופלים להם היסטוריה של תגובה חמורה, יש לברר בעזרת הרופא לגבי תרופות ממשפחת הצפלוספורינים (לדוגמה צפורל), שהם קרובי משפחה של הפניצילינים, על מנת להרחיב את טווח התרופות האנטיביוטיות המותרות למתן בזמן זיהום.

חשוב לזכור שתרופות ממשפחת הפניצלינים ותרופות נגזרות דומות קיימות גם בתכשירים למתן תוך ורידי, ולכן גם לפני טיפול תוך ורידי בבית חולים, מיון או מוקד, צריך לעדכן את הרופא ברגישות, על מנת שיבחר בתרופה מתאימה אחרת.

לסיכום, גם אם ילדכם נושא את הכותרת "אלרגיה לפניצילין" או "אלרגיה למוקסיפן", הסיכוי שהוא אכן אלרגי לתרופות ממשפחה זו הינו נמוך.
כדאי, במידת האפשר וביעוץ רופא מומחה בתחום, לנסות ולהסיר ממנו את הכותרת הזו על מנת להקל עליו ועליכם גם במהלך תקופת הילדות וגם בהמשך בחיים הבוגרים בכל מה שקשור לטיפולים אנטיביוטיים שרובנו נצטרך מתישהו.

בהצלחה.