17/11/2024

שקד שלישי (אדנואיד או פוליפים) – מהו אותו שקד שלישי מסתורי?

שקד שלישי, אדנואיד או פוליפ – כל אלו לרוב שמות שהרבה מההורים משתמשים בהם לתאר את אותו מבנה לימפטי שנמצא באזור האף האחורי אצל הילדים שלהם ולעתים גורם לצרות מסתוריות.

היות, וכפי שתראו בהמשך, אפשר להדגים את גודלו של אותו שקד שלישי, רק על ידי הכנסה של מצלמה לאף של הילד, השיח והדברים שמיוחסים לאותו מבנה ברפואת ילדים כמעט אינסופיים. לכן, ואני רואה את זה כל שבוע, ילדים עם שקד שלישי גדול וחוסם שזקוקים להתערבות לא מקבלים אבחנה נכונה, ומאידך מנותחים שלא לצורך הרבה ילדים אחרים.

אז מה זה בדיוק שקד שלישי? מתי יש לחשוד בקיומו? מה הקשר בינו לבין דלקת אוזניים או נוזלים באוזניים? ומהי הדרך המועדפת לאבחון ולטיפול?

בואו נצא לדרך. ריכוז.

מהו השקד השלישי ומה מיקומו?

השקדים הם צברים של רקמה לימפטית שמפוזרים במספר מקומות בגוף.
שני השקדים הראשונים, הם אותן שתי בליטות שניתן לראות בצורה די סימטרית כשהילד פותח את הפה, ראו בתמונה. זה לא השקד השלישי!
השקד השלישי הוא רקמה דומה הנמצאת באזור של קיר האף האחורי. הוא דומה בצורתו העגולה לשני השקדים שבלוע רק שפחות מחורץ.
מיקומו של השקד השלישי בקיר האף האחורי הוא באזור היציאה של תעלה המחברת את חלל האוזן התיכונה לאותו אזור.
חשיבות השקד השלישי, כמו של כל הצברים הלימפטיים האחרים שבגוף הוא בהגנה ראשונית כנגד מזהמים. לפיכך, הוא פעיל יותר בילדים בגילאים 3 עד 6 שנים. לרוב אחרי גיל 8 שנים רקמה זו נסוגה וקטנה בגודלה.
אקדים את המאוחר ואגיד, שלמרות שיש לרקמה זו תפקיד בהגנה על הגוף, הוצאה של אותו שקד שלישי, לא גורמת לבעיה חיסונית.

מה הבעיה באותו שקד שלישי?

בילדים צעירים, הריקמה הלימפטית הזו עוברת גירוי וגדלה לעתים קרובות אחרי הדבקה במזהמים רבים, בעיקר וירליים. כשהשקד השלישי גדל יכולות לקרות מספר בעיות:
חסימה של נתיב האוויר באף – דמיינו שחלק מהאזור האחורי של האף סתום ותנועת האוויר נחסמת.
חסימה של התעלה המחברת חלל האוזן התיכונה לאף.

מהי הקליניקה שניתן למצוא בילדים עם שקד שלישי גדול/חוסם?

הקליניקה מגוונת, לרוב שילוב של:
חסימה אפית ונשימה דרך הפה, דיבור היפונזלי (דיבור סתום כמו של אדם מצונן), אובדן חלקי של חוש הטעם, תאבון ירוד ואי עליה מספקת במשקל.
בנוסף נזלת ממושכת.
"פנים אדנואידליות" – ילד עם פה פעור, פנים מאורכות וחיך גבוה.
בשינה – נשימה רעשנית עד כדי נחירות וחנק, התנשמות, עצירות נשימה (דום נשימה חסימתי בשינה), שינה טרופה ואפילו ביעותי לילה, תנוחות שינה מוזרות והרטבת לילה. כתוצאה מאותה שנת לילה לא מספקת, גם ישנוניות במהלך היום.
כל אלה, בנפרד או ביחד, יכולים לגרום בהמשך לבעיות התנהגות, הפרעות קשב ולגרור תוצאים נמוכים בבית הספר לדוגמה.
בגלל החסימה של אותה תעלת אוזן, יכולה להיות שכיחות גבוהה של דלקת אוזן עם תפליט (נוזלים באוזניים) ובהמשך גם דלקת אוזן תיכונה.

כיצד ניתן לאבחן בעיה הקשורה לשקד השלישי?

שילוב של סיפור אופייני, בדיקה גופנית מתאימה, מעבדת שינה, צילום צוואר צדדי ואנדוסקופיה גמישה. בואו נדבר על כל דבר בנפרד.
סיפור אופייני – הרופא המנוסה ידלה מההורים סיפור המתאים לשקד שלישי מוגדל. עם זאת, במקרים גבוליים לעתים הסיפור אינו מושלם ויש צורך בבדיקות נוספות לאישור האבחנה.
בדיקה גופנית אופיינית – אין כל אפשרות לבדוק את גודלו של השקד השלישי בבדיקה גופנית סטנדרטית. אבל ניתן לאתר בבדיקה גופנית מספר ממצאים מחשידים אותם הזכרתי מקודם. אדגיש שהשקדים שבלוע אינם מעידים בהכרח על גודלו של אותו שקד שלישי.
מעבדת שינה – פעם למדנו שמעבדת שינה יכולה לתת מידע מדויק ומועיל על הפרעת נשימה בשינה שהיא משנית לאותה חסימה אפית. אבל כיום מתרבות העדויות על העדר קורלציה בין תוצאות בדיקת השינה וחומרת הבעיה. לכן, שימוש בבדיקת שינה משמש היום את רוב הרופאים כתומך החלטה בלבד באותם מקרים שבהן יש חוסר ודאות באבחנה.
צילום צוואר צדדי – לכאורה אמור להראות את גודלו המשוער של השקד השלישי. בפועל נחשבת כבדיקה מיושנת החושפת הילד לקרינה, לא מדויקת ואינה בשימוש תכוף לאבחנה זו. אם שלחו אתכם לצילום צוואר צדדי בשאלה של שקד שלישי, צריכה להיות לזה סיבה טובה מאוד.
בדיקת אנדוסקופיה – אנדוסקופ הוא צינור גמיש שבקצהו מצלמה המוחדר בערנות לאפו של הילד לזמן קצר. זוהי כמובן הבדיקה הכי מדויקת מכיוון שבה באופן ישיר יראה גודלו של השקד השלישי ועד כמה משמעותית חסימת דרכי האוויר. עם זאת, הבדיקה לא נעימה, לוקחת זמן ומתבצעת בהקשר זה רק על ידי מומחה אף אוזן וגרון במרפאות מסוימות.

אז מהי בדיקת הבחירה לאבחון שקד שלישי והאם חייבת להיעשות בכל מקרה?

בדיקת הבחירה הינה אנדוסקופיה, מאידך אינה חייבת להיעשות בכל מקרה ומקרה. תכלס, במקרים חד משמעיים רוב המומחים לא יפנו לבדיקות עזר כלל בעוד במקרים גבוליים ניתן להיעזר במעבדת שינה לדוגמה.

מדגיש שוב כי צילום צוואר צדדי נחשב לבדיקה מיושנת ולא מדויקת והוא מתבצע פחות ופחות.
מאידך, אנדוסקופיה היא כמובן הבדיקה המדויקת ביותר אבל גם הפולשנית ביותר.

מה הטיפול בשקד שלישי (אדנואיד) מוגדל בילדים?

יש לזכור שברוב המקרים גודלו של השקד השלישי והחסימה החלקית שהוא גורם, אם בכלל, מצדיקים המתנה ומעקב בלבד.
עם זאת, כשמדובר על חסימה אפית הגורמת לסימפטומים משמעותיים כמו גם דלקות אוזניים חוזרות, יש מקום לשקול הסרתו של השקד השלישי בניתוח. לניתוח קוראים אדנואידקטומי, דהיינו כריתה של האדנואיד.

מהם הגורמים הנלקחים בחשבון לפי החלטה על ניתוח לשקד שלישי (אדנואידקטומי)?

מספר משתנים נלקחים בחשבון לפני ההחלטה על ניתוח.
החשוב מכול, ניסיון לכמת עוצמתם של הסימפטומים והיכולת לקשר אותם בצורה חד משמעית לחסימה ולגודלו של השקד השלישי.
בילד עם קליניקה מתאימה, שעבר אנדוסקופיה שמדגימה שקד שלישי גדול וחוסם, יש אינדיקציה לניתוח.
אבל רוב המקרים בחיים אינם חד משמעיים.
נתונים רבים נוספים יילקחו בחשבון, ביניהם גם גילו של הילד (מכיוון שהשקד השלישי נסוג בגודלו אחרי גיל 8 שנים) ואפילו עונת השנה. לפני חורף הצפי הוא שהילד ידבק בווירוסים רבים והשקד השלישי ישגשג. הפוך מזה לפני עונת הקיץ לדוגמה.

מה הקשר בין ניתוח שקד שלישי לניתוח כפתורים?

היות ולעתים השקד השלישי הוא אחד הגורמים לדלקת אוזן עם תפליט (נוזלים באוזניים), לעתים באותו ניתוח גם יוכנסו צינוריות אוורור לעור התוף במקביל להסרת השקד השלישי.
ההחלטה על כך נתונה בידי ההורים והרופא המנתח לפי סיפור המחלה והממצאים בבדיקת הילד.

האם בעת ניתוח להסרת שקד שלישי צריך לכרות או להקטין גם את שני השקדים שבפה?

האינדיקציות להסרת השקד השלישי שונות לרוב מהאינדיקציות להסרת השקדים שבלוע. ולכן, לרוב לא יבוצעו שתי הפרוצדורות הללו יחד.
עם זאת חסימה של דרכי האוויר (האף והלוע) בגלל הגדלה של השקדים (השקד השלישי ושני השקדים שבלוע), יכולה לקרות ואז יוצע להורים במקביל ניתוח להקטנת אותם שני שקדים שבלוע. קיראו עוד בקישור הבא על ניתוח להקטנת או הסרת השקדים.

מה הציפיה שיקרה עם הילד אחרי ניתוח להסרת שקד שלישי והאם זה תמיד קורה?

ההחלטה על ניתוח כל שהוא, גם אם הוא שכיח מאוד ברפואת ילדים, היא החלטה מג'ורית שצריכה להישקל בכובד ראש. את ההחלטה לוקחים לרוב ההורים אחרי המלצה של הרופא המנתח, מומחה אף אוזן גרון בילדים. ניתן להיעזר בניסיונו של רופא הילדים שלכם (למרות שהוא אינו המנתח כמובן).
באותם מקרים בהם יש באמת אינדיקציה לניתוח, אני רואה שינוי מהותי בילדים המנותחים בטווח הקצר והארוך.
בטווח הקצר, הנשימה והשינה הופכות להיות טובות יותר. בהמשך מופיע אצל הילד שינוי התנהגותי חיובי, עליה בתיאבון ואפילו קפיצה בגדילה.
שלא לדבר על ירידה בשכיחות אותו צינון כרוני שהילד סחב איתו, דלקות אוזניים והמון טיפולים אנטיביוטיים שהילד קיבל לפני הניתוח.
בשביל לקבל תגובה שכזו אני ממליץ להורים לגשת ליעוץ אף אוזן גרון שיש לו ניסיון רב בילדים וגם לא ממהר לנתח את רוב אותם מקרים שלא זקוקים לניתוח. לצערי, הרבה מהניתוחים הנעשים באינדיקציה זו במדינת ישראל הם חצי מיותרים, מסיבות אלו או אחרות, ולכן לעתים ישנם ילדים שנותחו ואין אצלם שום הבדל לפני ואחרי הניתוח.

מה לגבי הטכניקה הניתוחית?

בגדול יש שתי טכניקות ניתוחיות – כריתה "קרה" באמצעות סכין/מספריים או מכשיר דומה וכריתה "חמה" באמצעות שימוש בחום (דיאתרמיה). לעתים גם שילוב בין שתי השיטות. בפועל, אין העדפה גורפת לשיטה זו או אחרת והכול תלוי בניסיונו של המנתח.

אבל עד כאן. אני לא נכנס עמוק יותר בפרק זה לנושא הטכניקה הניתוחית או הסיבוכים הפוטנציאלים. אני בהחלט ממליץ להורים להפנות השאלות הללו בצורה ברורה לרופא המנתח, רופא אף אוזן וגרון המומחה בילדים.

אמרת אף אוזן וגרון המומחה בילדים?

כן.

בניתוח כל כך שכיח, שהופך לביזנס משמעותי עבור הרופא המנתח אני ממליץ לכם לבדוק שהרופא שאתם ניגשים אליו עם היקר לכם מכל הוא מומחה א.א.ג בילדים. לא מישהו שגם מטפל בילדים. לא מישהו שבגלל שחסר רופאים בקופה, מנתח גם ילדים. אלא מומחה בילדים. בידקו את זה בבקשה לפני הפגישה הראשונה עמו ובטח ובטח לפני הניתוח.

לסיכום, נושא חשוב מאוד ברפואת ילדים עם דגשים מאוד מסויימים. אני מקוה שהפרק יעזור לכם, כמו שאר הפרקים באתר, לקבל יעוץ וטיפול מדויקים יותר לילדון שלכם.