מי מועד להידבק ב- RSV?

כולם, מצעיר ועד זקן.
כמעט כל התינוקות עד גיל שנתיים ידבקו לפחות פעם אחת ב- RSV. אם לא בחורף הראשון בחייהם אז בחורף השני. בנוסף כמו בהרבה וירוסים נשימתיים תשמחו לשמוע שאפשר להידבק מספר פעמים ב- RSV (בגלל העובדה שיש שני זנים ועוד הרבה תתי זנים) אולם לרוב הדבקות חוזרות יהיו קלות יותר.
חשוב להגיד שחוץ מלפגוע בילדים קטנים, RSV גורם למחלה גם בקשישים וגם בילדים מבוגרים יותר הסובלים ממחלות רקע, במיוחד דיכוי חיסוני, מחלות ריאות כרוניות ומחלות לב. ראו בהמשך.
אז נסכם. מי נדבק ב-RSV? כולנו.
מי מועד למחלה ב-RSV? תינוקות קטנים או כאלה עם מחלת רקע שפוגשים את הווירוס בפעם הראשונה ואנשים מבוגרים בעיקר עם מחלות רקע רבות.

איך נדבקים ב-RSV?

גם פה אין הפתעות גדולות. הווירוס מדביק רק בני אדם ובגלל שמדובר בווירוס נשימתי ההדבקה נעשית לאחר מגע קרוב עם הפרשות דרכי הנשימה (נזלת ורוק). או במגע קרוב עם טיפות רוק של ילד חולה או בהכנסה לפה של חפצים עליהם יש שאריות נזלת ורוק של ילד שנבדק. בנוסף, הווירוס יודע לשרוד היטב למשך מספר שעות על משטחים כולל כפות ידיים שנגעו בחפצים מזוהמים.

מהי תקופת הדגירה של RSV?  

תקופת הדגירה (זמן מהדבקה למחלה) של הווירוס היא כ- 4-6 ימים לרוב.

מהי עונת ה- RSV?

עד הקורונה היה קל לענות על השאלה הזאת. כל שנה כמו שעון שוויצרי בין החודשים נובמבר למרץ. לפעמים היו עונות שהתחילו קצת קודם במהלך חודש אוקטובר. במהלך הקורונה התרחשו שתי תופעות מעניינות. מצד אחד, לא ראינו כמעט אף מקרה של RSV במהלך חודשי החורף ותחילת האביב ומצד שני ראינו פתאום התפרצות בחודשי הקיץ (!) של 2021, שהביאה את משרד הבריאות לצאת במבצע חיסון במהלך חודשים אלו. בחודשים האחרונים ראינו חזרה תחלואה בחודשי החורף והרושם שלנו שעולם הווירוסים חוזר למסלולו הישן והטוב. דהיינו, הדבקה עונתית בין נובמבר למרץ.

אילו מחלות RSV עושה?

וירוס נשימתי עושה מחלות של דרכי הנשימה ו- RSV הוא הגורם השכיח ביותר לזיהומים בדרכי הנשימה בקרב ילדים קטנים מתחת לגיל שנה בחודשי החורף ואחראי עיקרי לאשפוזים וביקורים במרפאות רופאי הילדים בחודשי החורף בקרב ילדים קטנים.
לפני שממשיכים, אני מקווה שאתם בוגרים של אחד הפרקים הבסיסיים באתר שנקרא מחלות חורף בילדים. זהו פרק בסיס שיש בו הגדרות של דרכי נשימה עליונות, דרכי נשימה תחתונות ועוד. ממליץ לקרוא (בקישור הבא) במקביל לקריאת הפרק הנוכחי.

אז מה עושה RSV בילדים?

מחלה בדרכי הנשימה העליונות (מה שנקרא URTI)

רובם המוחלט של הילדים יפתחו מחלה בדרכי הנשימה העליונות שתתבטא בנזלת ושיעול, לעיתים חום וקושי באכילה עקב הנזלת המרובה.
זו לכאורה מחלה קלה אבל מציקה מאוד אצל רוב רובם התינוקות הלוקים בה מכיוון שמקשה על האכילה ועל חיי היום יום.

מחלה בדרכי הנשימה התחתונות (מה שנקרא LRTI לרבות ברונכיוליטיס)

ב-20-30% מהילדים הווירוס הזה עובר מדרכי הנשימה העליונות לתחתונות (מה שנקרא בשפת העם "יורד לריאות", תעשו לי טובה אל תשתמשו בביטוי הזה) ולגרום לתמונה דמוית דלקת ריאות וירלית. מה הביטוי של אותה מעורבות ראתית? בדומה להתקף אסתמה בילדים גדולים יותר לרבות נשימה מהירה ומאומצת ובצפצופים.
לצורה הזו של המחלה קוראים "ברונכיוליטיס" – מקור השם הוא בדלקת של דרכי האוויר הקטנות של הריאות המתמלאות בליחה ותאי דלקת.
לברונכיוליטיס מהלך אופייני של החמרה לאורך 3-5 ימים של מחלה עם נזלת, שיעול וחום, הילד מפתח קוצר נשימה מתגבר שמגיע לשיא (לרוב ביממה הרביעית), נמשך כיומיים ולאחר מכן משתפר בהדרגה במשך מספר ימים, כשחלקם הגדול של הילדים ימשיך לסבול משיעול טורדני למשך כשבועיים-שלושה וגם הוא חולף עם הימים שעוברים.
לעיתים קוצר הנשימה בשיא המחלה הוא קשה ומוביל לירידה בחמצן הדורשת אשפוז קצר לתמיכה נשימתית ונוזלים.
מה עוד חשוב להגיד? הילדים הללו עם הברונכיוליטיס, בדרך כלל מתחת לגיל שנה, פונים לא אחת ולא שתיים לרופא המטפל ולרוב מקבלים טיפולים רבים. מאינהלציות ומשאפים ועד אנטיביוטיקה שהיא לרוב מיותרת, כפי שתראו בהמשך.
מה אני רוצה להגיד? שמניעה של זיהום ב-RSV הייתה חוסכת טררם גדול מההורים ומרופאי הילדים, והרבה ביקורים וטיפולים מיותרים.

אפנאה (הפסקת נשימה)

בתינוקות קטנטנים בשבועות הראשונים לחיים, פרט למחלה נשימתית, הווירוס יכול לגרום לאי-שקט או אפתיה, ירידה ניכרת בהאכלה ולעיתים נדירות גם להפסקות נשימה והכחלות.
זה תמיד מחייב אשפוז להשגחה.
לכן, אם בעונת ה-RSV יש לכם תינוק חדש בבית, מתחת לגיל חודש או אפילו חודשיים, ויש לו אח/אחות גדולים שחזרו מנוזלים מהגן, נסו להימנע מהדבקה של התינוק החדש שבבית.

זיהום חיידקי שניוני

לעיתים רחוקות, חלק מהילדים שסובלים מכל מחלה וירלית, ו-RSV לא שונה במובן הזה, מסיימים עם דלקת אוזן תיכונה חיידקית (קראו כאן) או פחות שכיח דלקת ריאות (קראו כאן) שמקורה בחיידקים שהתלבשו על גבי זיהום שהתחיל כזיהום וירלי.

כמה דברים שחשוב לחדד על תחלואה בווירוס זה ועל ברונכיוליטיס

• RSV אינו הווירוס היחיד שגורם לברונכיוליטיס בתינוקות וילדים קטנים, אבל הוא השכיח ביותר.
• זכרו שמרבית הילדים יסבלו מזיהום בדרכי נשימה עליונות ולא יפתחו בכלל ברונכיוליטיס.
• זכרו שמרבית הילדים שיפתחו ברונכיוליטיס יסתדרו בבית ולא יצטרכו שום טיפול מיוחד ולא בית חולים (1-3% יזדקקו לאשפוז).
• יש כמה אוכלוסיות בסיכון לפתח מחלה קשה עם צורך באשפוז ותמיכה נשימתית. לחלקם גם ניתן במסגרת סל הבריאות חיסון כנגד RSV כפי שתראו בהמשך.

מי בסיכון לזיהום קשה ב-RSV?

מספר אוכלוסיות וביניהן:
# תינוקות בריאים אבל קטנים – במיוחד בחצי השנה הראשונה ובמיוחד בשלושת החודשים הראשונים לחיים.
# פגים ותינוקות שנולדו במשקלים נמוכים מאוד.
# ילדים עם מחלות ריאה כרוניות.
# ילדים עם מחלות לב – מומי לב כחלוניים, אי-ספיקת לב ובמיוחד ילדים עם יתר לחץ דם ריאתי.
# ילדים הסובלים מדיכוי חיסוני.
# ילדים עם מחלות נוירולוגיות קשות ומחלות עצב-שריר הגורמות להם קשיים בבליעת הפרשות ורוק.
# מבוגרים מעל גיל 65, בוודאי עם מחלות רקע במפורט לעיל. אבל אנחנו מתמקדים בילדים. דרך אגב, מבוגרים מעל גיל זה חייבים לקרוא באתר את הפרק על חיסון לדלקת ריאות במבוגרים, בקישור הבא.

איך מאבחנים ברונכיוליטיס?

האבחנה היא קלינית על ידי רופא הילדים.
סיפור של ילד בגיל המתאים, בחודשי החורף, שמגיע לרופא עם נזלת, שיעול, חום ובבדיקה נושם קצת מהר, מתאמץ קצת לנשום ובהאזנה לריאות שומעים חרחורים וצפצופים מפוזרים – סובל קרוב לוודאי מברונכיוליטיס של RSV. ואין צורך בבדיקות נוספות.
בעבר הייתי מבצע במרפאתי בדיקה מהירה (אנטיגן מהיר ל-RSV), מצאתי עם הזמן שאין בזה צורך.
לעיתים רחוקות, במידה ויש חשד לדלקת ריאות חיידקית משנית, נעזרים בצילום חזה ובבדיקות מעבדה. חשוב להגיד שכיוון שהווירוס עצמו גורם לדלקת ריאות וירלית, קשה מאוד להבחין בצילום בין דלקת ריאות של הווירוס לבין סיבוך עם חיידק שהתלבש עליו.
או במילים אחרות, אם רופא הילדים ישלח כל ילד שני כזה לצילום חזה, זה יגמר באנטיביוטיקה מכיוון שתמיד תהיה מעורבות ריאתית וקשה להגיד מה וירלי ומה חיידקי.
כאמור, ברוב רובם של המקרים, אין צורך לבצע בדיקות נוספות כיוון שהן לא תשפענה על הבירור והטיפול והמחלה תחלוף מעצמה.
בילדים מאושפזים ברמת הבית החולים ניתן לבצע בדיקת PCR להפרשות דרכי הנשימה (יחד עם וירוסים נוספים, שהרי אתם כבר מומחים מהקורונה…), אך גם במקרים האלה, לתשובה חיובית של RSV לרוב אין השפעה מהותית על המשך הבירור והטיפול בילד שמוכתבים על ידי מצבו הנשימתי.

מהם סימני האזהרה שמדובר בהתקף קשה של ברונכיוליטיס ואחרי מה צריך לעקוב?

אז נזכיר שבדרך כלל לברונכיוליטיס יש מהלך אופייני של הגעה לשיא בימים 3-5 מתחילת המחלה.
סימנים חשובים שמדובר בהתקף קשה שמצריך הערכת רופא דחופה:
1. קוצר נשימה מתגבר – קודם כל הילד נושם מהר, גם כשאין לו חום. איך רואים שילד מתאמץ לנשום? הוא משתמש בכל השרירים שלו כדי לנסות להכניס אוויר. הוא פותח את הנחיריים שלו עם כל שאיפה, יש הדגשה של המרווחים בין הצלעות, מתחת לצלעות ומעל העצם המרכזית של בית החזה, לעיתים ממש שומעים את הצפצופים והשאיפה מתארכת, במקרים קשים יותר שומעים אנחות ובמקרים קשים מאוד הילד כחלחל ואפאתי.
2. ירידה מהותית בכמות האוכל – ככלל זה בסדר שילד חולה יאכל פחות. הנזלת, ההפרשות והנשימה מקשים על הילד לאכול כמו שצריך. כמה פחות זה לא בסדר? אנחנו יודעים שעד כחצי מהכמות היומית תספיק לילד בדרך כלל לא להתייבש אבל אם זה הולך ויורד מתחת לכשני שליש צריך לשים לב באופן קפדני. אז צריך לראות כמה מתוך הבקבוקים התינוק מצליח לסיים ומדד טוב הוא כמה פיפי הוא עושה לפי כמות הטיטולים הרטובים. ירידה משמעותית בכמות ביחס למצב הרגיל מצריכה הערכה (כמות הטיטולים משתנה עם הגיל אבל ככלל 12 שעות ללא תפוקת שתן מצריכה הערכת רופא).
3. בבדיקת רופא (חוץ מהמפורט למעלה) – ישנם רופאי ילדים שמחזיקים במרפאה שלהם מכשיר לבדיקת ריווי חמצן בדם. ירידה בריווי החמצן בדם שמבטאת ירידה ביכולת של הריאות לספק חמצן לרקמות הגוף. מדובר בבדיקה לא כואבת ולא מסוכנת שבה מצמידים מכשיר הנקרא "מד-סטורציה" לציפורן ביד/ברגל או לתנוך האוזן שקורא באופן אופטי (גל אינפרה-אדום), כמה מתאי הדם האדומים נושאים בתוכם חמצן. לפעמים צריך קצת סבלנות עד שמקבלים קריאה אמינה בשל תזוזות של התינוק (שמבוססת על זיהוי של דופק). ערכים שמתחת ל- 90% נחשבים ערכים שדורשים טיפול בחמצן וערכים שקרובים לזה הינם סימן אזהרה שנדרשת השגחה ומדידות חוזרות. חשוב לזכור שבזמן שינה הסטורציה יורדת עוד יותר בשל הצטברות הפרשות, ירידה במאמץ הנשימתי ולכן חשוב למדוד במקרים גבוליים את הסטורציה בזמן שינה.