האם יש גורמי סיכון לצהבת יילודים בערכים גבוהים/צהבת פתולוגית?

כן. ישנם תינוקות שיש להם גורמי סיכון לכך שערכי הצהבת יעלו בצורה משמעותית יותר. חשוב להבין שתינוקות אלו יזכו למעקב הרבה יותר צמוד אחרי ערכי הצהבת.
• צהבת ביממה הראשונה לחיים.
• צהבת שמגיעה לאזור הסיכון הגבוה.
• פגות.
• חוסר התאמה בין סוג הדם של האם לסוג הדם של היילוד – גורם סיכון זה נכון רק עבור אימהות שלהן סוג דם O. אימהות עם סוג דם O לא מכירות למעשה שום סוג דם אחר ויש בגופן נוגדנים כנגד סוגי הדם האחרים. בגלל זה אנשים עם סוג דם O יכולים לתרום דם לכולם אבל יכולים לקבל דם רק מאנשים שהם O. נוגדנים אלה יכולים לחצות את השיליה, לגרום להרס של כדוריות דם אדומות בתינוק ולהיות מקור ליצירת בילירובין בעודף. למרות שחוסר התאמה כזה קיים ב- 15% מההריונות, רק בכ- 0.6% מההריונות תתרחש באופן מעשי תופעה שכזאת. אני רק אגיד שיש עוד סיבות הגורמות להרס כדוריות דם אדומות במנגנון של יצירת נוגדנים אבל לא ניכנס לזה (למשל הבדלים בפלוס או מינוס של סוגי הדם ועוד).
• אח/אחות שנזקקו לטיפול בפוטותרפיה לצהבת, ראו בהמשך.
• שטף דם גדול – מקור לכדוריות דם אדומות שיתפרקו וישחררו בילירובין.
• הנקה בלעדית – במיוחד אם היא לא הולכת טוב, התינוק לא אוכל היטב ולא עולה במשקל – ראו מיד בסעיף הבא.
• מוצאים אתניים מסוימים – בעיקר תינוקות להורים ממזרח אסיה וזה בגלל הבדלים גנטיים בפעילות האנזימים שאחראים על התהליכים המתרחשים בכבד.
• חסר באנזים G6PD / רגישות לפול – למה זה קשור? אם תקראו בקישור שמוביל לפרק על רגישות לפול באתר (קישור כאן) אז תזכרו שמצב זה יכול לגרום להרס של כדוריות דם אדומות ולהיות מקור לבילירובין בדם. אני מזכיר שכל התינוקות במדינת ישראל עוברים בשנים האחרונות בדיקת פעילות האנזים הזה אחרי הלידה וניתן למצוא את התשובה במכתב השחרור ממחלקת תינוקות.
• רמות חלבון נמוכות בדמו של התינוק – הבילירובין נישא בדם על ידי חלבון הנקרא אלבומין ורמות נמוכות של החלבון גורמות לשחרורו לדם.
• תינוקות שנולדו עם תשניק – מצב של חוסר אספקת חמצן לתינוק בלידה.

מהי צהבת הקשורה בהנקה?  

אני מניח שכולכם יודעים שלתינוקות יונקים יש יותר צהבת. אבל למה? שתי סיבות / סוגים עיקריים:

• הצורה המוקדמת היא צהבת הנקה – Breastfeeding jaundice שהיא למעשה הגזמה של התהליך שתיארנו עבור צהבת פיזיולוגית. לכן זו צהבת של תינוקות יונקים בשבוע הראשון לחיים. באופן ממוצע, לתינוקות יונקים יש ערכי בילירובין גבוהים יותר מלתינוקות הניזונים מפורמולה. צהבת הנקה מתרחשת בגלל הנקה לא מספקת הגורמת לאי עלייה מספקת במשקל בתוספת השפעות של חלב האם עצמו שתיכף נתאר.  

• הצורה המאוחרת היא צהבת חלב אם – Breastmilk jaundice שהיא צהבת המופיעה בחלק קטן מהתינוקות היונקים לאחר השבוע הראשון לחיים וגורמת לצהבת ממושכת יותר בערכים גבוהים יותר, לעיתים בגיל מספר שבועות. הסיבות לצהבת זו נעוצות בתכונות חלב האם שמכיל אנזימים שהופכים במעיים את הבילירובין שהופרש במרה חזרה לצורתו הבלתי ישירה ומגבירים את ספיגתו חזרה לדם. 

אז האם לא להניק או להפסיק הנקה בגלל צהבת?

בגדול – לא, לא ולא.

הנקה היא "הפורמולה" הטובה ביותר ברוב רובם של התינוקות. גם בכאלה עם צהבת הנקה וגם בצהבת חלב אם מאוחרת. כמובן שיש מקום ליעוץ רופא מטפל לרבות שקילה, וברוב רובם של המקרים אין צורך לשלב פורמולה רק כדי להוריד את רמת הצהבת אם היא בערכים לא מסוכנים. זה רק יכול להפריע לכל נושא ביסוס האכילה בימים הראשונים ולפגוע בהנקה. ראו בהמשך תחת "טיפול" מתי באופן נדיר מאוד אנחנו כן ממליצים. 

אחדד את זה כי אני לא רוצה שתינוקות יגיעו לרופא הילדים שלהם בגיל שלושה שבועות צהובים וללא עליה של גרם מהמשקל לידה. אז חשוב, בעיקר בתינוקות יונקים, לגשת לרופא מטפל או לטיפת חלב כבר בימים הראשונים לחיים לשקילה (קיראו כאן על מתי לגשת לבדיקת רופא / טיפת חלב ראשונה).

ואל דאגה, תיכף מגיעים גם לנושא הברית. 

מה זה בירור צהבת? 

הרבה פעמים תשמעו בבית החולים את הביטוי "בירור צהבת".

פשוטו כמשמעו. בירור צהבת אנחנו עושים כשיש חשד לצהבת פתולוגית. בסך הכול זה אומר שיערכו לתינוק בדיקות נוספות על מנת לנסות ולברר את הסיבות השונות שיכולות לגרום לצהבת. 

מה זה כולל? 

• ספירת דם בה מחפשים לראות אם רמת הכדוריות האדומות תקינה ולא נמוכה. כי אתם זוכרים שאמרנו שבחלק מהסיבות לצהבת יש תהליך מוגבר של הרס כדוריות דם אדומות.

• בדיקה לאפיון הבילירובין לצהבת בלתי ישירה וישירה. כי אתם זוכרים שאמרנו שלכל סוג צהבת כזה יש סיבות משלו.

• בדיקה לסוג הדם של התינוק ולהצלבה בינו לבין הדם של האם על מנת לראות אם יש נוגדנים של האם שחצו את השילה וגרמו להרס הכדוריות האדומות של התינוק. כי אתם זוכרים שלמדנו על סוג דם אמהי והקשר צהבת.

• רמת האנזים G6PD – חסר באנזים יכול לגרום להרס מוגבר של כדוריות דם אדומות ועלייה מהירה בערכי הצהבת. כי אתם כבר אלופים.

• ולעיתים בדיקות נוספות בהתאם לשיקול דעתו של הרופא המבוסס על האבחנה המבדלת האפשרית לסיבת הצהבת.

מה הטיפול בצהבת יילודים? 

חשוב לזכור שמטרת הטיפול היא למצוא את אותם תינוקות שבסיכון לפתח צהבת משמעותית על מנת שנוכל למנוע את המקרים הנדירים שבהם הצטברות בילירובין בערכים גבוהים יכולה לגרום לנזק נוירולוגי לתינוק. 

אז האמת שחלק חשוב בטיפול הוא עצם המעקב. ככה אפשר להבטיח שאף תינוק לא "בורח" עם ערכי צהבת גבוהים ולמשך זמן ארוך. זו הסיבה שטרם השחרור ממחלקת תינוקות כל היילודים עוברים בדיקת סקר עם מדידה במכשיר דרך העור, וזו הסיבה שמנחים את ההורים בשחרור לגשת למעקב אצל רופא הילדים תוך יומיים מהשחרור. הקפידו על כך (ולא רק בשביל הצהבת – ראו קישור לבדיקה ראשונה). רופא הילדים יתשאל אתכם על מהלך ההריון, על הלידה, על משקל הלידה, על סוג הדם של האם (לכל יולדת לוקחים בדיקת סוג דם), על מה התינוק אוכל, על צבע היציאות שלו (ראו תמונה חשובה בהמשך) ותדירותן ועל שאר גורמי הסיכון שפירטנו קודם לכן. לאחר מכן הוא יבדוק את התינוק, יתרשם בין היתר מעוצמת הצהבת, ישקול את התינוק ויבצע במידת הצורך בדיקה חוזרת עם המכשיר העורי. אם הבדיקה במכשיר העורי תראה ערכים גבוהים הוא יפנה אתכם לעשות בדיקת דם מהעקב או מהווריד כתלות בזמינות (לא בכל מקום ניתן לבצע את הבדיקה מהעקב). בהתאם לתשובה בבדיקת הדם יחליט הרופא אם יש צורך בבדיקות נוספות לבירור הצהבת ומה תדירות המעקב הנדרש על מנת לוודא שהערכים לא עולים לערכים המצריכים טיפול.  

טיפול בצהבת באמצעים פשוטים 

בערכי צהבת שאינם מצריכים טיפול מיוחד אלא מעקב ניתן לעשות מספר דברים חשובים בבית על מנת להקטין את הסיכוי להגיע לערכים גבוהים: 

• יש להקפיד שהתינוק אוכל היטב – זה הדבר החשוב ביותר. במידה והתינוק יונק צריך לוודא שההנקה יעילה והתינוק עולה במשקל. אפשר להיעזר בייעוץ הנקה טוב ולשפר את הטכניקה במידת הצורך. במידה והתינוק אוכל פורמולה יש להקפיד שהוא מקבל מספיק אוכל ובתדירות מספקת. מי שרוצה לדעת כמה פורמולה להכין בבקבוק לתינוק צריך להיכנס לקישור הבא.

במידת הצורך בעיקר כאשר התינוק מדשדש במשקל כדאי להתייעץ עם רופא הילדים או אחות טיפת חלב. תינוק שמדשדש עם האוכל והמשקל ימשוך את הצהבת יותר זמן ולערכים גבוהים יותר. אני מזמין אתכם לעיין בהרבה מאוד שאלות חשובות בנושאים אלו בחלק של התחלת החיים ותזונת תינוקות וילדים (קישור כאן). 

• יש לעקוב אחרי היציאות של התינוק – זוכרים שאמרנו שהבילירובין מגיע לכבד, עובר שינויים ומופרש דרך המרה למעיים? שם במעיים, מסיבות שונות, חלק מהבילירובין יכול להפוך בחזרה לבילירובין המקורי ולהיספג חזרה דרך המעיים לדם. בתינוקות עם תדירות יציאות נמוכה, הקקי (אין מה לעשות, בתינוקות קוראים לזה קקי) עומד במעיים זמן רב יותר ומאפשר לבילירובין להיספג יותר בחזרה. תינוק שאוכל טוב יעשה בדרך כלל יציאות טובות ויוריד ערכי הבילירובין שלו. 

מה לא לעשות כטיפול בצהבת בתינוק?

מה לא לעשות זה גם חשוב.  

• לא לחשוף תינוקות לשמש כאמצעי תחליפי לפוטותרפיה  – זה לא בריא ואפילו מסוכן. 

• אין להפסיק הנקה באופן שרירותי – לרוב התינוקות היונקים, גם אם תהיה צהבת היא תהיה צהבת שלא תעשה שום דבר. מעבר להפסד של כל הטוב שבהנקה, הקשיים שיזה יגרום מבחינת ביסוס הרגלי האכילה בימים הראשונים ועלייה איטית במשקל ואף התייבשות, זה רק יגרום לערכי הצהבת להיות גבוהים יותר. לכן רק צריך לעודד את ההנקה ולשפר את הטכניקה שלה תוך כדי מעקב צמוד אחרי קצב עלייה במשקל. הסיבה היחידה להפסיק הנקה באופן זמני היא צהבת בערכים כל כך גבוהים שממשיכים לעלות ולעלות ומגיעים לסף בו התינוק יזדקק לשחלוף דם (ראו בהמשך). וגם אז, ההפסקה היא זמנית ואפשר להמשיך ולשאוב. 

• לא לתת לתינוק מי סוכר במקום אוכל – למה? כי לא צריך (תינוק צריך אוכל וקלוריות לא מים מתוקים) וכי זה רק יגרום לו לא לעלות במשקל ולהחמיר את הצהבת. 

טיפול בצהבת בבית חולים

מעבר לכל הטיפולים הפשוטים בבית חולים ניתן לבצע לתינוק מספר טיפולים נוספים.

טיפול באור (פוטותרפיה)

כולכם ראיתם במחלקת התינוקות תינוקות עם צהבת "שמשתזפים" להם ערומים עם משקפיים (על מנת להגן על העיניים) תחת מנורה סגולה. אז זה לא ממש מכון שיזוף. טיפול זה נקרא פוטותרפיה. זהו הטיפול השכיח והפשוט בצהבת שמגיעה מעבר לסף מסוים לפי גילו של התינוק. הוא מבוסס על זה מצאו שאור באורך גל מסוים גורם לשינוי כימי בבילירובין שמאפשר לו להיות מפורש במרה ובשתן ובכך להוריד את הרמה שלו. פשוט ויפה. 

איך יודעים מתי צריך להכניס תינוק לפוטותרפיה? אז כמו שלמדתם יש לנו את עקומת בוטני יש לנו עקומות דומות המכווינות אותנו מתי להתחיל לטפל באור בהתאם לערך הבילירובין ביחס לגיל התינוק. הטיפול בפוטותרפיה נמשך מספר שעות במהלכו בודקים מספר פעמים את ערך הבילירובין בדמו של התינוק עד שהוא יורד מתחת לסף מסוים. ברגע שהגענו לערך כזה, מוציאים את התינוק מהטיפול באור אך ממשיכים לעקוב מחשש לעלייה מחודשת (ריבאונד). 

באופן כללי, לפוטותרפיה אין סיבוכים גדולים אם כי לעיתים בזמן הטיפול יכולה להיות איזו פריחה חולפת, שינויי חום אצל התינוק, בתינוק שלא אוכל תיתכן קצת התייבשות חולפת שאפשר לתמוך עם נוזלים וכו'. אין לטיפול בפוטו סיבוכים וסיכונים ידועים לעתיד. 

טיפול בנוגדנים (Intravenous Immunoglobulins – IVIG)

לעיתים לא שכיחות , כשסיבת הצהבת קשורה בנוגדנים של האם שעברו את השיליה וגרמו להרס כדוריות הדם האדומות של התינוק, וכשהצהבת ממשיכה לעלות למרות טיפול מקסימלי באור, נותנים לתינוק עירוי של נוגדנים ש"חוסמים" במנגנונים שונים את הנוגדנים של האם ומונעים את הרס כדוריות הדם האדומות של התינוק. 

שחלוף דם

הקו האחרון של הטיפול בצהבת. כשהצהבת ממשיכה לעלות למרות טיפול אינטנסיבי באור ומגיעים לערכים מאוד גבוהים מבצעים שחלוף דם. כשמו כן הוא- מחליפים נפח מסוים מזרם הדם במנות תואמות מבנק הדם ופשוט מוציאים את הבילירובין החוצה מהגוף. לפרוצדורה הזאת יש סיבוכים אפשריים ואנחנו מנסים להימנע ממנה ככל הניתן בעזרת כל האמצעים שדיברנו עליהם קודם. זה לא שכיח שמגיעים לזה.