מה מביא לאנקופרזיס בילדים?

תחילה נבחין בקושי אורגני (פיזיולוגי) להתרוקנות ובהמשך מתפתחת עצירות המביאה להימנעות מעשייה, עקב הכאב הכרוך בעשיית הצרכים. כתוצאה מכאב זה הילד נמנע מתחושת הכאב ומתחיל בהתאפקות ההופכת לקשה. זהו מעגל קסמים כמובן, כפי שקראתם בפרק על עצירות. אם כואב לילד הוא לא הולך לשירותים. אם הוא לא הולך לשירותים כואב לילד. וחוזר חלילה.

לאחר תקופה ממושכת של עצירות והתאפקות, טונוס שריר החלחולת נחלש מה שעלול להביא לירידה בתחושה באזור פי הטבעת ואובדן יחסי של רפלקס הכיווץ. אז תיתכן דליפה של הצואה לתחתונים במיוחד כאשר דעתו של הילד מוסחת, סביב משחק לדוגמה שמוריד את השליטה והריכוז בהתאפקות.
במקביל במהלך התפתחות ההפרעה מתפתחים קשיים רגשיים המאיצים את ההפרעה ונלמדות התנהגויות חדשות בכל הקשור בעשיית הצואה, התנהגויות שאינן תקינות.

אילו סוגים של אנקופרזיס יש ומה הגורם לכך?

ספרי הלימוד מדברים על שני סוגים: סוג שנקרא אוגר וסוג שאינו אוגר.
אנקופרזיס אוגר (Retentive) – עם עצירות, הצואה פשוט בורחת. המאפיינים דומים כמו בכל הילדים עם עצירות קשה וביניהם תדירות יציאות נמוכה (אם כי יש הורים שמגיעים למרפאה כשהם חושבים שלילד יש שלשול, הם לא מבינים שהצואה בורחת לילד מספר פעמים ביום), בריחת צואה (הכתמה), תמרוני התאפקות, יציאות קשות וכואבות ושארית צואה בכמות גדולה ברקטום ובמעי הגס.
בסוג הזה מומלץ להיעזר במרככי צואה, במקביל לטיפול ההתנהגותי-רגשי.
אנקופרזיס שאינו אוגר – ללא עדות לעצירות. מוגדר כארועים של בריחת צואה מעל פעם בשבוע ב-4 שבועות ברצף או לחילופין הטלת צואה במקומות שאינם הולמים את ההקשר הסוציאלי גם במידה והילד אומן לעשות בשירותים. בסוג הזה לא מומלץ ליטול טיפול תרופתי לריכוך הצואה, אלא להתרכז בטיפול ההתנהגותי-רגשי.

האם אנקופרזיס מצדיק ביקור אצל רופא הילדים לפני שפונים לטיפול רגשי?

חד משמעית כן.
יתכן וכך או כך נגמור בטיפול רגשי והתנהגותי על מנת לאפשר לילד ולמשפחה טיפול שלם להפרעה, אך בהחלט מומלץ לגשת לרופא הילדים על מנת שהוא ישלול מומים אנטומיים או כל סיבה רפואית אורגנית אחרת לעצירות הקשה.
בנוסף, לחלק מהילדים יש תחלואה רפואית נלווית לרבות כאבי בטן, תיאבון וגדילה ירודים ואצירת שתן שעלולה להסתיים בהרטבה (אנורזיס) הגורמת למצוקה רבה לילד ולהורים. לעתים זה מלווה בדלקות חוזרות בדרכי השתן, בעיקר בבנות.
תפקידו של הרופא לא נגמר רק בשלילת סיבות אורגניות לעצירות ולאנקופרזיס אלא גם בעידוד ההורים לטיפול רגשי התנהגותי והעלאת המודעות שישנו פתרון לסבלם גם בגיל צעיר מאוד.
תפקיד חשוב נוסף של הרופא הוא עידוד ההורים לטיפול אגרסיבי בעצירות כפי שתראו בהמשך וכפי שקראתם בפרק על העצירות.

מה ההתנהגות האופיינית לילד הסובל מאנקופרזיס?

חשוב לציין שהדוגמאות שנציין בהמשך אינן קיימות באופן גורף וקבוע אצל כל הילדים, אך ניתן להבחין בהן באחוזים גבוהים בקרב ילדים עם אנקופרזיס. הדוגמאות מובאות אליכם מתוך רצון ליצור בכם מעט הקלה, ואמירה שאתם לא לבד כאשר דפוס התנהגות זה מוכר וניתן לטפל באופן יחסית פשוט.
הילדים מתאפקים ולכן ניתן לראות ילד או ילדה המסקלים את רגליהם, נעים ומתפתלים בעת ההתאפקות.
התנהגות זו יכולה להימשך לסירוגין גם שעות וימים.
לעיתים הילד נעמד עם הבעה קבועה כאשר פניו נעשות אדומות ממאמץ.
לעתים, ישנה פינה קבועה בה עושה את צרכיו או מתחבא.
לעיתים הצואה ״בורחת״ בזמן משחק כאשר תשומת הלב והריכוז מוסחת לפעילות אהודה. הילד יכול להסביר שלא רצה לפספס את המשחק.
אחרי הטלת הצואה ישנם ילדים המסרבים ללכת להתנקות בטענה שלא עשו, הם נראים כמנותקים מהחוויה הלא נעימה (מתכחשים) ונראה לכאורה אפילו שלא אכפת להם. חלקם לא ישתפו פעולה ללכת לנקות עצמם, כאילו לא עשו. ברור לכולנו שזה לא המצב ושלילד מפריע מאוד מכיוון שמדובר בילדים רגישים מאוד וחכמים.
בנוסף, ניתן להבחין ברפרטואר התנהגויות נלוות דומה אצל הרבה ילדים עם אנקופרזיס. לחלקם נמצא התנהגויות המאופיינות בנוקשות וצורך בשליטה, חלקם יתמודדו עם קושי בהתגברות על קשיים, חלקם מאופיינים בחשש לנסות דברים חדשים, קושי בדחיית סיפוקים וניתן לראות התנהגויות הקשורות בצורך בתשומת לב.
חלקם יסרבו ללכת לשירותים, חלקם ישתפו פעולה וישבו על האסלה בסיקול רגליים מתוך פחד שמה יצא. חלקם יבקשו פרטיות מוחלטת בעת הניסיון או העשייה, כאשר אחרים יחששו להיות לבד ולא יסכימו שאחד ההורים יצאו. בשני המקרים אנו רואים נוקשות וחרדה.

איך משפיעה ההפרעה על הילד ובני משפחתו?

ההפרעה מסבה סבל רב לילד ולמשפחה כולה. סבל פיזי ונפשי.
לא רק משום שההפרעה עצמה גוררת אחריה איכות חיים ירודה, קושי בספונטניות בפעולות יומיומיות וקושי הורי להתמודד עם הסבל והבושה של הילד. ההורה מתמודד בקושי להבין איך ייתכן שפעולה שלכאורה היא כל כך בסיסית וטבעית הילד אינו מסוגל לעשות. לכן הרבה הורים מגיבים בבהלה, בקשיחות ובנוקשות.
על הילד ההפרעה מקשה בהיבטים רגשיים רבים.
ראשית ישנה פגיעה בדימויו העצמי, הילד חווה תחושת איבוד שליטה, מצב קשה לילד צעיר ובמיוחד כאשר מצופה ממנו אחרת, הילד מקבל מחברת הילדים אמירות פוגעניות ומשפילות. עלולה ללוות אותו תחושת אכזבה מעצמו ושהוא מאכזב את הוריו כמו גם תחושת שונות מקבוצת השווים שהיא ילדים בני גילו. בנוסף החוויה היא לעתים שמרבים לכעוס עליו ולעיתים מתחלפת התגובה מסובלנות לקושי בהכלה. התגובות המשתנות יוצרות אצל הילד חוסר יציבות, בלבול ופחד מאחר ולא יודע איזו תגובה תגיע.
כמו כן, הילדים חווים בדידות רבה, הסביבה הקרובה לא מבינה אותם ובנוסף מצפה מהם לעשות פעולה שעבורם מאוד קשה. הם חווים שוני מילדים אחרים בפעולה יחסית טבעית.

מה חווים ההורים לילדים הסובלים מאנקופרזיס?

ברוב רובם של המקרים שאני פוגשת במרפאה, מדובר בהורים שעוברת עליהם חוויה כל כך קשה עד שהם פשוט מבוהלים וחווים חוסר שליטה וחוסר אונים.
מאידך, אחד הדברים החשובים ביותר בטיפול הוא לווסת את התגובה של ההורים לסיטואציה ולכן ידע, ליווי ותמיכה להורים הכרחית.
הבהלה והכעס הינם מובנים, ההתמודדות עם ילדון במשפחה עם אנקופרזיס מאוד קשה, אך כל נסיון לגעור או לכעוס על הילד, מנציח את הבעיה ומוביל לתגובה קיצונית לכיוון ההפוך.
לכן, הטיפול בשיטתי המורכב מניתוח פרופיל התנהגותי של הילד וטיפול רגשי משפחתי, מועבר על ידי הדרכת הורים בלבד כאשר אין צורך לערב את הילד הצעיר בטיפול (מעבר לטיפול המקובל לעצירות).
כאשר אנקופרזיס מופיעה בגיל ההתבגרות, ניתן לערב את הילד בטיפול אך הדרכת ההורים עדיין הכרחית.

האם המסגרת החינוכית צריכה לדעת על הבעיה?

כן. מוטב שבמסגרת החינוכית ידעו על קיום ההפרעה ועל הקושי הנלווה לה. זאת על מנת למנוע מצב בו יתרחשו תקלות בבית הספר או בגן. כדאי לשתף מורה רגישה שתעזור לתכנן ולהתמודד עם מקרים כאלה. גישה מהירה לשירותי בית הספר/גן חשובה אף היא כאשר המורה והילד יכולים לתכנן סימנים דיסקרטיים ביניהם וכך תנתן לילד האפשרות לרוץ לשירותים ללא המתנה מיותרת.
לאחר הסבר על ההפרעה מההורים או מהמטפל ושיתוף פעולה בין ההורים לצוות החינוכי, רוב בתי הספר או הגנים ישמרו על גישה חיובית הכרחית.

מה עקרונות הטיפול באנקרופרזיס?

שלושה מרכיבים הכרוכים זה בזה.
טיפול בעצירות.
טיפול התנהגותי.
טיפול רגשי.
אפרט כל עקרון בפסקאות בהמשך.

מהו הטיפול בעצירות עצמה?

כל הדברים החשובים שבהם אנחנו נעזרים לטיפול בעצירות וביניהם:
הרגלים של פעילות גופנית ושתיה מרובה.
טיפול אגרסיבי בעצירות כפי שקראתם בפרק על העצירות. משם נוכל להתחיל בלמידה מחודשת אצל הילד שעשיית הצואה אינה כואבת. לרוב נעשה שימוש באחד מהמותגים של פוליאתילן גליקול.
נדגיש שריכוך הצואה משמעותי מאוד על מנת להביא להתרוקנות מלאה ללא כאב של הילד בעת עשיית הצרכים.

כפי שנכתב מספר פעמים בפרק של העצירות, אחת הבעיות השכיחות הינה הורים המורידים טיפול או מפסיקים טיפול לפני הזמן (כלומר לפני שההתנהגות החדשה מופנמת ונשמרת) מכיוון שהם חשים שמדובר בתרופה משלשלת. זה ממש לא נכון.
שהרי לא יהיה תיקון פסיכולוגי/התנהגותי למצב כאשר פי הטבעת והמעי מלאים בצואה שלא ניתן להשתחרר ממנה.

מה היא ההתערבות ההתנהגותית לטיפול באנקופרזיס בילדים?

הטיפול ההתנהגותי כולל הטמעת למידה מחודשת של שרשרת ההתנהגות שלכאורה אמורה היתה להופיע באופן טבעי. מכיוון שאצל ילדים אלו נוצר כשל בשרשרת זו כתוצאה ממצב רגשי ופיזיולגי פחות מיטיב. שרשרת התנהגות זו מתאפיינת ב:
זיהוי הצורך בעשיית הצואה.
עצירת פעילות הנאתית או כל פעילות אחרת.
התגברות על הקושי והליכה לשירותים.
עשיית הצרכים בשירותים.
בטיפול מותאם, שרשרת התנהגות זו נלמדת מחדש באופן המותאם לכל ילד וילד ולכל משפחה ומשפחה.
חיזוקים חיוביים ספציפיים מהווים מרכיב חשוב מאוד בטיפול. בעיקר על התנהגויות של התגברות על קושי, שיתוף פעולה, גמישות ועל העובדה שהוא יכול לסמוך על עצמו. נחזק את הילד גם כאשר נראה שיפור ולא רק כאשר הצליח לעשות את הצרכים בשירותים, אלא על כל התנהגות אחרת שתקרב אותנו להצלחה הזו. לדוגמה, הפסקת פעילות ושיתוף פעולה ללכת לשירותים. או כאשר אמר שהוא צריך ושיתף פעולה ללכת.
כאשר הילד חווה הצלחה נבטיח שההתנהגות תחזור על עצמה גם בעתיד ואט אט הילד יחווה תהליך למידה מחודש על עצמו – שהוא מסוגל!

מהי ההתערבות הרגשית הראויה לילד ובבני משפחתו?

שימו לב להבדל בין הטיפול ההתנהגותי שהוזכר קודם לטיפול הרגשי אצל הילד ובני משפחתו.
ברור לכולנו שהתמודדות עם ילד הסובל מהפרעה זו הינה התמודדות לא פשוטה כלל והמצב הרגשי של ההורה מובן, זאת אכן התמודדות קשה מאוד ולכן תגובות ההורה אינן עקביות ומגיעות בעיקר מחוסר אונים ודאגה כלפיי המצב. אך רגישות וסובלנות לקושי הינם נדרשים והכרחיים מצד ההורה.
הטיפול הרגשי ממוקד בקשיים רגשיים ובשיקום היחסים במשפחה ולרבות ניתוח הפרופיל ההתנהגותי והרגשי ומענה לקשיים הרגשיים שקדמו להתנהגות ומשמרים את ההתנהגות.
כמו כן מתמקד הטיפול בהעלאת המודעות של הילד והוריו לקשיים עימם הילד מתמודד.
אחד האתגרים בהפרעה זו אצל הילדים הוא החזקת הרגש, מאחר ומדובר בילדים מאוד רגישים, עולם הרגש אצלם גועש, ולכן חשוב לייצר עם הילד ונטילציה של הרגשות. למידת זיהוי הרגשות מצד הילד וביטויים באופן גלוי החוצה הינו שלב הכרחי,
בטיפול ההורה לומד שיח אמפתי ותקשורת פעילה עם הילד. ההורה לומד כיצד מעניקים לילדים מרחב שיח מאפשר ומקבל.
למידת שפת החיזוקים ההתנהגותיים חשובה במטרה לפתח אצל הילד תחושת מסוגלות גבוהה, שיתוף פעולה, יכולת התגברות על קשיים, גמישות והפחתת תחושת אכזבה ובושה, בנוסף ההורה יוזם זמני איכות עם הילד במטרה להפחית את הצורך בתשומת לב.

כיצד לא מומלץ להגיב לילד שעושה את צרכיו בתחתונים וכיצד מומלץ להגיב?

חשוב לא להעניק תשומת לב לילד סביב עשיית הצואה שלא בשירותים, חשוב שהתגובה תראה ״נקייה״ מרגשות של כעס או ניחום.
יש ללכת יחד עם הילד להתנקות וחשוב לשים לב לא להשתמש בביטויים כמו ״אתה מלוכלך״. ניתן להגיד במקום "זה בטח לא נעים להיות עם תחתונים מלוכלכים, בוא ננקה אותם". וזהו.
ובמקביל להתחיל בטיפול.
התהליך מועבר להורים בהדרכת הורים מתוך אמונה שהידע על הילד ואופן הטיפול בו חייב להיות ברשות הוריו ועליהם ללמוד כיצד להעניק לו את המענה המיטיב לצרכיו כמו כן לנהל תקשורת נכונה עימו.
התהליך ממוקד ויישומי וניתן ללמוד אותו בכל שלב בהורות ובכל שלב בהפרעה ובכל גיל.

לסיכום, מצב רפואי-התנהגותי-רגשי לא פשוט. קודם כל מחייב הכרה ומשם הדרך לפתרון יחסית קצרה וממשית.
עזרה מקצועית ממטפל הבקי בתחום, במקביל לרופא ילדים זמין שמבין איך מטפלים בעצירות , יכולים להביא להבראה מלאה, כאשר התופעה צריכה לעבור לזיכרון רחוק אצל הילד ובני משפחתו ותו לא.
אז היעזרו במומחים הכי טובים, לבעיה מורכבת זו.
בהצלחה.