מהם שני החלקים המרכזיים בתופעה?

אני רוצה לעשות חלוקה ראשונית לשני הנדבכים המרכזיים של ההפרעה: 

1. התאפקות מתמשכת – הילדים מתאפיינים בצורך בהתאפקות. דחיית הדחף לעשות את הצרכים והחזקת הצרכים לאורך זמן. התאפקות מתמשכת זו גוררת אחריה התלכלכות. תדמיינו שאתם מחזיקים ביד כדור טניס , עם הזמן השריר של היד שלכם ייחלש ומספיק שתשומת הלב שלכם תנוע למקום אחר, והכדור פשוט ייפול לכם מהיד.

2. חרדה מעצם עשיית הצרכים בשירותים – מה שיוצר חוסר שיתוף פעולה עם ההורה שרוצה שהילד ילך לשירותים ו/או הימנעות מעשיית הצרכים בשירותים.

מה מביא לאנקופרזיס (הצטאות) בילדים?

במקרים רבים האנקופרזיס מלווה בעצירות. ואכן, לעיתים העצירות היא המקור (ולא כפי שרבים חושבים, הסיבה).

ילדים המתמודדים עם אנקופרזיס מתאפיינים בנוקשות ובצורך בשליטה שבא לידי ביטוי בנטייה להתאפקות. בעקבות ההתאפקות הזאת הילד מתלכלך. 

אני מניחה שכמו מרבית ההורים שפגשתי גם אתם רואים בהתלכלכות עצמה את הבעיה, אבל ההתלכלכות היא רק תוצאה של הבעיה האמיתית שהיא ההתאפקות המתמשכת של הילד. אנחנו צריכים להתמודד עם ההתאפקות הזאת  כי לילד שמרשה לעצמו לשחרר קקי באופן סדיר בשירותים, לא יברח קקי והוא לא יתלכלך.

התאפקות היא היכולת של הילד שלכם לחוות שליטה על ידי החזקת הקקי. בתהליך הטיפולי נבין מדוע אצל הילד שלכם עולה הצורך להתאפק באופן ממושך כל כך. 

לאחר תקופה ממושכת של עצירות והתאפקות, טונוס שריר החלחולת נחלש מה שעלול להביא לירידה בתחושה באזור פי הטבעת ואובדן יחסי של רפלקס הכיווץ. אז תיתכן דליפה של הצואה לתחתונים במיוחד כאשר דעתו של הילד מוסחת, סביב משחק לדוגמה שמוריד את השליטה והריכוז בהתאפקות.
במקביל במהלך התפתחות ההפרעה מתפתחים קשיים רגשיים המאיצים את ההפרעה ונלמדות התנהגויות חדשות בכל הקשור בעשיית הצואה, התנהגויות שאינן תקינות.

אם הילד נמצא בשלב שבו הוא נשאר עם הקקי על עצמו, מסרב ללכת לנקות את עצמו ולהחליף בגדים ומכחיש שהוא עשה קקי זה מעיד שהילד חווה בהווה או חווה בעבר כעס מההורים, אכזבה קשה ממנו, בושה ולעיתים פחד. במקרה כזה אני אומרת להורים  "תפסיקו לכעוס על הילד" אני יודעת כמה זה קשה ועם מה אתם מתמודדים, אתם חווים סבל אמיתי, יחד עם זאת, כעס ואכזבה מצידכם יקשו עליו לצאת מההפרעה ואינם מיטיבים עימו. הוא לא עושה לכם דווקא, הוא נמצא בתוך ההפרעה. 

בהפרעה זו, כוחות החזקים ממנו מונעים ממנו ללכת לשירותים. הוא חווה כעס מכם ומבין מכך שהוא עשה משהו לא בסדר. הוא חש בושה ופחד, קשה לו להכיל את זה, הרי גם ככה הוא מבוהל מעצמו. אני יודעת שבשלב זה חלקכם אומרים לעצמם "הוא בכלל נראה שמח ושלא אכפת לו, הוא גם הולך לצד בכוונה לעשות", אבל לא כך המצב. הילד ״שולף״ מנגנון הגנה של הכחשה ומתנתק. בגילאים צעירים כאשר הילד חווה רגשות שקשה לו להכיל, הוא מאמין שכל עוד הוא אינו מכיר בקיומה של מציאות זו, היא לא מתרחשת באמת, לכן הוא נראה לא מחובר. מנגנון הגנה זה מעיד על רווחה רגשית שאינה טובה ועל מצוקה. מנגנון זה בא להגן עליו לכאורה.

הורים רבים סבורים שעשו טעויות בתהליך הגמילה, חשוב לי להגיד לכם שלא עשיתם טעות. אין קשר בין גמילה להפרעת אנקופרזיס. לעיתים בלבול זה קורה מהסיבה שלעיתים נגלה שיש קושי כבר בתהליך הגמילה.

אילו סוגים של אנקופרזיס יש ומה הגורם לכך?

ספרי הלימוד מדברים על שני סוגים: סוג שנקרא אוגר וסוג שאינו אוגר.
אנקופרזיס אוגר (Retentive) – עם עצירות, הצואה פשוט בורחת. המאפיינים דומים כמו בכל הילדים עם עצירות קשה וביניהם תדירות יציאות נמוכה (אם כי יש הורים שמגיעים למרפאה כשהם חושבים שלילד יש שלשול, הם לא מבינים שהצואה בורחת לילד מספר פעמים ביום), בריחת צואה (הכתמה), תמרוני התאפקות, יציאות קשות וכואבות ושארית צואה בכמות גדולה ברקטום ובמעי הגס.
בסוג הזה מומלץ להיעזר במרככי צואה, במקביל לטיפול ההתנהגותי-רגשי.

חשוב לדעת, שכאשר אנחנו נעזרים במרככי צואה זה נהדר ומקל על הילד אך שימו לב לכמות, אין אנו רוצים שהצואה תהיה מימית והחוויה תהיה חווית איבוד שליטה. חווית איבוד שליטה לילד המתמודד עם אנקופרזיס הינה חוויה שאינה מיטיבה עמו. לכן ננסה להגיע למינון שהצואה תהיה רכה ויהיה נעים לילד בזמן היציאה אך לא תגרום לילד לשלשול.

אנקופרזיס שאינו אוגר – ללא עדות לעצירות. מוגדר כארועים של בריחת צואה מעל פעם בשבוע ב-4 שבועות ברצף או לחילופין הטלת צואה במקומות שאינם הולמים את ההקשר הסוציאלי גם במידה והילד אומן לעשות בשירותים. בסוג הזה לא מומלץ ליטול טיפול תרופתי לריכוך הצואה, אלא להתרכז בטיפול ההתנהגותי-רגשי.

האם אנקופרזיס מצדיק ביקור אצל רופא הילדים לפני שפונים לטיפול רגשי?

חד משמעית כן.
יתכן וכך או כך נגמור בטיפול רגשי והתנהגותי על מנת לאפשר לילד ולמשפחה טיפול שלם להפרעה, אך בהחלט מומלץ לגשת לרופא הילדים על מנת שהוא ישלול מומים אנטומיים או כל סיבה רפואית אורגנית אחרת לעצירות הקשה.
בנוסף, לחלק מהילדים יש תחלואה רפואית נלווית לרבות כאבי בטן, תיאבון וגדילה ירודים ואצירת שתן שעלולה להסתיים בהרטבה (אנורזיס) הגורמת למצוקה רבה לילד ולהורים. לעתים זה מלווה בדלקות חוזרות בדרכי השתן, בעיקר בבנות.
תפקידו של הרופא לא נגמר רק בשלילת סיבות אורגניות לעצירות ולאנקופרזיס אלא גם בעידוד ההורים לטיפול רגשי התנהגותי והעלאת המודעות שישנו פתרון לסבלם גם בגיל צעיר מאוד.
תפקיד חשוב נוסף של הרופא הוא עידוד ההורים לטיפול אגרסיבי בעצירות כפי שתראו בהמשך וכפי שקראתם בפרק על העצירות.

מה ההתנהגות האופיינית לילד הסובל מאנקופרזיס?

חשוב לציין שהדוגמאות שנציין בהמשך אינן קיימות באופן גורף וקבוע אצל כל הילדים, אך ניתן להבחין בהן באחוזים גבוהים בקרב ילדים עם אנקופרזיס. הדוגמאות מובאות אליכם מתוך רצון ליצור בכם מעט הקלה, ואמירה שאתם לא לבד כאשר דפוס התנהגות זה מוכר וניתן לטפל באופן יחסית פשוט.
הילדים מתאפקים ולכן ניתן לראות ילד או ילדה המסקלים את רגליהם, נעים ומתפתלים בעת ההתאפקות.
התנהגות זו יכולה להימשך לסירוגין גם שעות וימים.
לעיתים הילד נעמד עם הבעה קבועה כאשר פניו נעשות אדומות ממאמץ.
לעתים, ישנה פינה קבועה בה עושה את צרכיו או מתחבא.
לעיתים הצואה ״בורחת״ בזמן משחק כאשר תשומת הלב והריכוז מוסחת לפעילות אהודה. הילד יכול להסביר שלא רצה לפספס את המשחק.
אחרי הטלת הצואה ישנם ילדים המסרבים ללכת להתנקות בטענה שלא עשו, הם נראים כמנותקים מהחוויה הלא נעימה (מתכחשים) ונראה לכאורה אפילו שלא אכפת להם. חלקם לא ישתפו פעולה ללכת לנקות עצמם, כאילו לא עשו. ברור לכולנו שזה לא המצב ושלילד מפריע מאוד מכיוון שמדובר בילדים רגישים מאוד וחכמים.

חלקם יסרבו ללכת לשירותים, חלקם ישתפו פעולה וישבו על האסלה בסיקול רגליים מתוך פחד שמה יצא. חלקם יבקשו פרטיות מוחלטת בעת הניסיון או העשייה, כאשר אחרים יחששו להיות לבד ולא יסכימו שאחד ההורים יצאו. בשני המקרים אנו רואים נוקשות וחרדה.בנוסף, ניתן להבחין ברפרטואר התנהגויות נלוות דומה אצל הרבה ילדים עם אנקופרזיס. לחלקם נמצא התנהגויות המאופיינות בנוקשות וצורך בשליטה, חלקם יתמודדו עם קושי בהתגברות על קשיים, חלקם מאופיינים בחשש לנסות דברים חדשים, קושי בדחיית סיפוקים וניתן לראות התנהגויות הקשורות בצורך בתשומת לב. אצל חלקם נראה עוד פעילויות שהם נמנעים מלעשות שמקורן מהקושי בחוויית איבוד שליטה כגון: בררנות באוכל, אכילה מועטה, קושי שיכנס מים לעיניים בזמן חפיפת ראש, קשיים בעת גזירת ציפורניים, נטילת תרופות, צחצוח שיניים ועוד. 

איך משפיעה ההפרעה על הילד ובני משפחתו?

ההפרעה מסבה סבל רב לילד ולמשפחה כולה. סבל פיזי ונפשי.
לא רק משום שההפרעה עצמה גוררת אחריה איכות חיים ירודה, קושי בספונטניות בפעולות יומיומיות וקושי הורי להתמודד עם הסבל והבושה של הילד. ההורה מתמודד בקושי להבין איך ייתכן שפעולה שלכאורה היא כל כך בסיסית וטבעית הילד אינו מסוגל לעשות. לכן הרבה הורים מגיבים בבהלה, בקשיחות ובנוקשות.
על הילד ההפרעה מקשה בהיבטים רגשיים רבים.
ראשית ישנה פגיעה בדימויו העצמי, הילד חווה תחושת איבוד שליטה, מצב קשה לילד צעיר ובמיוחד כאשר מצופה ממנו אחרת, הילד מקבל מחברת הילדים אמירות פוגעניות ומשפילות. עלולה ללוות אותו תחושת אכזבה מעצמו ושהוא מאכזב את הוריו כמו גם תחושת שונות מקבוצת השווים שהיא ילדים בני גילו. בנוסף החוויה היא לעתים שמרבים לכעוס עליו ולעיתים מתחלפת התגובה מסובלנות לקושי בהכלה. התגובות המשתנות יוצרות אצל הילד חוסר יציבות, בלבול ופחד מאחר ולא יודע איזו תגובה תגיע.
כמו כן, הילדים חווים בדידות רבה, הסביבה הקרובה לא מבינה אותם ובנוסף מצפה מהם לעשות פעולה שעבורם מאוד קשה. הם חווים שוני מילדים אחרים בפעולה יחסית טבעית.

מה חווים ההורים לילדים הסובלים מאנקופרזיס?

ברוב רובם של המקרים שאני פוגשת במרפאה, מדובר בהורים שעוברת עליהם חוויה כל כך קשה עד שהם פשוט מבוהלים וחווים חוסר שליטה וחוסר אונים.
מאידך, אחד הדברים החשובים ביותר בטיפול הוא לווסת את התגובה של ההורים לסיטואציה ולכן ידע, ליווי ותמיכה להורים הכרחית.
הבהלה והכעס הינם מובנים, ההתמודדות עם ילדון במשפחה עם אנקופרזיס מאוד קשה, אך כל נסיון לגעור או לכעוס על הילד, מנציח את הבעיה ומוביל לתגובה קיצונית לכיוון ההפוך.
לכן, הטיפול בשיטתי המורכב מניתוח פרופיל התנהגותי של הילד וטיפול רגשי משפחתי, מועבר על ידי הדרכת הורים בלבד כאשר אין צורך לערב את הילד הצעיר בטיפול (מעבר לטיפול המקובל לעצירות).
כאשר אנקופרזיס מופיעה בגיל ההתבגרות, ניתן לערב את הילד בטיפול אך הדרכת ההורים עדיין הכרחית.

מה עקרונות ההתערבות והטיפול באנקופרזיס?

היות וזה נושא כבד משקל, הקדשנו פרק שלם וחדש לטיפול באנקופרזיס.

לסיכום, מצב רפואי-התנהגותי-רגשי לא פשוט. הדבר הראשון הוא הכרה ובהמשך גם התערבות וטיפול.
יש מקום להיעזר במטפלים הכי הכי טובים לפתרון בעיה מורכבת זו.
בהצלחה.