אלרגיה (רגישות יתר) למזון – Food Allergy (Hypersensitivity)  

תגובה אימונולוגית (של מערכת החיסון) שנגרמת כתוצאה מצריכת מזון כלשהו. התגובה האימונולוגית מאופיינת בכך שהיא:

– מופיעה רק בחלק קטן של האנשים הצורכים את המזון שבנידון.
– עלולה להופיע גם לאחר צריכת כמות מזערית של המזון. 
– התגובה אינה קשורה לשום אפקט פיזיולוגי מוכר של המזון עצמו. 

התגובה האימונולוגית יכולה להיות משני סוגים עיקריים: 

א. תגובה מיידית המתווכת ע"י יצירת נוגדן שיש בגוף מסוג IgE. זוהי התגובה האלרגית "הקלאסית" שעליה נרחיב בהמשך. 

ב. תגובה מאוחרת שאינה מתווכת ע"י נוגדני IgE. המנגנון של קבוצה הטרוגנית זאת אינו ברור כל צורכו, אך נראה שלמערכת האימונית התאית ובעיקר ללימפוציטים מסוג T תפקיד מרכזי. בקבוצה זאת ניתן לכלול מספר תופעות שהמשותף לכולן הוא שהביטוי הקליני שלהם מופיע רק כתסמינים של מערכת העיכול כגון הקאות, שלשולים, יציאות דמיות, תת ספיגה וחוסר שגשוש.  

מהי השכיחות וממה נגרמת אלרגיה למזון המתווכת נוגדן IgE?

מקובל לשער, כי בפתוגנזה של אלרגיה למזון ישנם מספר גורמים חשובים: האלרגן (החלבון) של המזון, מערכת העיכול, מערכת החיסון ונטייה גנטית של האדם לפתח תגובה אלרגית.

לדוגמה, מניחים ששכיחות גבוהה יחסית של תגובות למזון בתינוקות בעיקר לחלב פרה היא תוצאה של חדירות גבוהה של רירית מערכת העיכול לחלבון וחוסר בשלות של תגובות חיסוניות מקומיות וכלליות.

השכיחות של אלרגיה למזון בילדים מוערכת ב-2-8% במדינות שונות. רוב האלרגיות מופיעות בשנה הראשונה לחיים, כשבילדים עם רקע אטופי קיימת שכיחות גבוהה יותר של אלרגיה למזון. השכיחות יורדת עם הגיל ובמבוגרים הדיווחים נעים בין 1% עד 2%.

מהם הסימנים של אלרגיה למזון המתווכת נוגדן IgE?

הסימפטומים מופיעים בדרך-כלל תוך מספר דקות עד שעתיים לאחר אכילת המזון. התמונה הקלינית יכולה להתבטא בסימפטומים עוריים כמו פריחה טיפוסית לרבות אורטיקריה (ראו התמונה בתחילת הפרק וקיראו עוד בקישור הבא) או במקרים חמורים התנפחות של הפנים והשפתיים.

לעיתים יש מעורבות של מערכת העיכול כמו הקאות, שלשולים והתייבשות, או סימנים נשימתיים. השכיחות של תסמינים נשימתיים כביטוי יחיד של אלרגיה למזון נדירה ולכן ברוב המקרים אין הצדקה אוביקטיבית להמלצה, השכיחה כל-כך בקרב אנשי סגל רפואי כולל רופאי ילדים, של הפסקת מוצרי מזון שונים (בעיקר חלב ומוצריו) בילד הסובל מנזלת כרונית, רגישות יתר של דרכי הנשימה, אסתמה, או דלקות אזנים חוזרות. 

סימפטומים חמורים יותר של אלרגיה למזון כוללים התכווצות חמורה בדרכי נשימה, אנפילקסיס, סימני הלם המודינמי כולל ירידה בלחץ דם, ובמקרים חמורים אף סכנת חיים. תגובה אלרגית חזקה כזו עלולה להיגרם גם מחשיפה לכמות קטנה של המזון האלרגני. חשוב לציין שרב המקרים הקטלניים שנגרמו מאלרגיה למזון נגרמו בשל מעורבות מערכת הנשימה כמו קוצר נשימה, צפצופים וסתימת דרכי האוויר ולכן כל הילדים שיש להם גם אלרגיה למזון כלשהו וגם אסטמה חייבים להיות במעקב צמוד אצל רופא מומחה בתחום ולהיות מצוידים במזרק אפיפן ותוכנית פעולה למקרי חירום. ראו בהמשך.

כיצד מאבחנים אלרגיה למזון המתווכת נוגדן IgE?

אבחנה של אלרגיה נעשית על-ידי לקיחת סיפור מחלה ותשאול מדוקדק של ההורים לגבי המזון החשוד, כמות המזון, מתי נאכל וזמן הופעת הסימנים. שאלות נוספות שישאלו הן האם הייתה חשיפה קודמת, היסטוריה אישית ומשפחתית של מחלות אלרגיות אחרות. 

כדי לאבחן סופית ניתן לבצע מבחני עור אצל רופא מומחה לאלרגיה או בדיקות דם לנוכחות נוגדני IgE ספציפיים כנגד האלרגנים החשודים. בחלק מהמקרים יש צורך לבצע מניפולציות תזונתיות ולעקוב האם הסימנים נעלמים אחרי הפסקת המזון החשוד וחזרה של הסימנים אחרי מתן חוזר של המזון החשוד. במקרים מסוימים שישנה סבירות גבוהה שהאלרגיה למזון חלפה ניתן לבצע מבחן תגר (Oral food challenge)  כדי לברר אם האלרגיה אכן חלפה. בשל הסכנה של תופעות אלרגיות רצוי לבצע מבחני תגר בהשגחה רפואית הולמת.

מהם סוגי המזונות השכיחים הגורמים לאלרגיה בתינוקות וילדים?

לא יפתיע אתכם לשמוע שכל סוג מזון יכול לגרום לתגובות אלרגיות אך ישנם מספר אלרגנים הגורמים לכ-95% מאלרגיות למזון בילדים: חלב פרה, ביצים, שומשום, בוטנים, אגוזים, שומשום, סויה, דגנים ודגים. 

חשוב מאד להדגיש שרוב האלרגיות לביצים, חלב פרה, סויה וחיטה (לא מדובר במחלת הצליאק שעליה ניתן לקרוא בפרק אחר) חולפות עד גיל שלוש עד חמש שנים. נטיה זאת גורמת לכך שמעל גיל חמש שנים האלרגנים השכיחים הם: בוטנים, אגוזים, דגים ופירות ים. בדרך כלל אלרגיות אלו נשארות לכל החיים. 

רב האלרגנים עמידים לחימום ולעיכול על-ידי אנזימים וחומצה ולכן ברב המקרים בישול לא גורם להיעלמות התגובה האלרגית. 

באופן מיוחד, בחלק ניכר של ילדים אלרגים לביצים הילד יכול לאכול ביצים הנמצאים בעוגות או פשטידות אפויות היטב ללא תגובה אלרגית, ולעומת זאת אם יאכל ביצה קשה, חביתה או ביצה רכה תופיע התגובה האלרגית. הדבר נובע מהעובדה שחלבון הביצה רגיש לחימום ולכן בזמן אפיה בטמפרטורה גבוהה לזמן ממושך הוא מתפרק ולא גורם לתגובה. תופעה דומה קיימת גם אצל ילדים עם אלרגיה לחלב. חשוב לציין שאסור לחשוף ילדים עם אלרגיה לחלב או ביצים למוצרים אפויים לפני התייעצות עם הרופא המטפל וחשיפה מבוקרת בהשגחה צמודה של הרופא. 

אלרגיה לחלבון חלב פרה בתינוקות

אלרגיה לחלבון חלב פרה היא האלרגיה השכיחה ביותר אצל תינוקות. אין ספק שהמזון האידיאלי והמומלץ ביותר הוא חלב אם, אך בפועל חלק ניכר מהאימהות בעולם המערבי לא מניקות ומשתמשות בפורמולות על בסיס חלב פרה. מקובל להניח שכ- 1-3% מהתינוקות סובלים מאלרגיה לחלב פרה (בחלק מספרי הלימוד אפילו מוזכרת שכיחות גבוהה יותר) כאשר כמחציתם (קבוצה I) סובלים מאלרגיה מטיפוס מיידי (IgE mediated) עם כל הסימנים הקשים שכבר קראתם עליהם והשאר (קבוצה II) מאלרגיה מטיפוס מאוחר (Non-IgE mediated) שבה התסמינים הם כאמור של מערכת העיכול בלבד. 

בקבוצה שניה זאת יש מספר תת קבוצות: תינוקות בגיל מספר חודשים עם יציאות ריריות או דמיות (מעיד על קוליטיס דהיינו דלקת במעי הגס) שלעיתים מלווה באי שקט קל ולעיתים ללא שום סימפטומים אחרים. בדרך-כלל תינוקות אלה משגשגים באופן תקין. התופעה מופיעה בדרך כלל ימים עד שבועות לאחר חשיפה לפורמולה חלבית ולעיתים מופיעה אצל תינוקות הניזונים מהנקה בלבד. היציאות הדמיות בד"כ חולפות לאחר הפסקת החשיפה לחלב פרה (הפסקת הפורמולה או הפסקת צריכת מוצרי חלב על-ידי האם המניקה). ניתן לקרוא ולהעמיק עוד על רגישות לחלבון חלב פרה בתינוקות המקבלים פורמולה בקישור הבא, ובתינוקות יונקים בלבד בקישור הבא.

תת קבוצה נוספת היא תינוקות הסובלים משלשול כרוני וחוסר שגשוג ועליה במשקל. גם כאן התופעות מופיעות בהדרגה עם תינוק שהחל לשבור עקומות והפך "סרבן אכילה". בהקשר זה חשוב לציין שחלק מהתינוקות הנמצאים בטיפול במרפאות להפרעות אכילה סובלים למעשה מאלרגיה לחלבון חלב הפרה והגברת המודעות לאפשרות זאת והחלפה לפורמולה מתאימה עשויה להקטין בצורה משמעותית את הסבל של התינוק ומשפחתו. קיראו עוד על סרבנות אכילה בקישור הבא.

תת קבוצה נוספת שהיא הדרמטית מכולן בקבוצה זאת של  Non-IgE נקראת Food Protein Induced Enterocolitis או בקיצור FPIES.

מה זה FPIES?

תינוקות אלה מתאפיינים בכך שמספר שעות לאחר חשיפה לפורמולה חלבית מופיעות הקאות מרובות, התינוק נראה אפטי, חיוור ולעיתים תתפתח התייבשות והפרעות מלחים קשות. זהו מאורע דרמטי ולעיתים קרובות יזדקק לאשפוז ולטיפול בנוזלים תוך ורידי לתיקון מצבו. חשוב לדעת שפרט לחלב פרה גם סויה, עוף, חיטה ומזונות נוספים עלולים לגרום לתופעה זאת. 

כפי שראיתם, יש לעתים דמיון בין תסמיני רגישות מיידית לחלבון חלב פרה (IgE mediated) ל-PFIES.

האבחנה בין שני המצבים הללו משמעותית מאוד מכיוון שהיא קשורה באפשרות לתת תחליפי סויה (תגובה צולבת נמוכה לתחליפי סויה בקבוצה הראשונה, וגבוהה בתינוקות עם FPIES) ובאפשרות לייעץ להורים מה יקרה עם האלרגיה לחלבון חלב הפרה בעתיד.

בקבוצה הראשונה (תגובה מיידית מתווכת IgE) רק 60-70% יפתחו סבילות לחלב פרה כאשר בחלק מהילדים האלרגיה נשארת לכל החיים בעוד שכמעט כל הילדים מקבוצת ה-FPIES יפתחו סבילות ויצליחו לאכול חלבון חלב פרה עד גיל 2-3 שנים.

פרקטית הילדים בשתי הקבוצות הללו צריכים לעבור יעוץ של אלרגולוג ילדים לרבות תבחיני עור לחלבון חלב וסויה ואז לקבל החלטות יחדיו על בסיס פרטני.

בנוסף, ההחלטה על איזו פורמולה לתת לאיזה ילדים (מפורמולות מפורקות על בסיס הידרוליזאט של קזאין ועד פורמולה על בסיס חומצות אמינו) צריכה להתקבל אחרי התיעצות עם אלרגולוג ילדים. 

אסור בתכלית האיסור להאכיל ילדים מאחת מהתגובות הללו עם פורמולות המבוססות על פירוק חלקי בלבד של חלבון חלב פרה, חלב עיזים, חלב אורז או חלב שקדים. קראו עוד על סוגי הפורמולות שיש במדינת ישראל בקישור הבא.

Oral allergy syndrome

סוג ספציפי ונפוץ באופן יחסי של אלרגיה למזון המתבטא בתופעות בחלל הפה בדרך-כלל ובאופן נדיר גם באיברים אחרים. התופעות שכיחות בקרב בני נוער ומבוגרים צעירים וכוללות תחושת עיקצוץ בפה והלשון, מלווים בנפיחות של השפתיים, לשון וגרון. לעיתים גרד באזנים ותחושת חנק בגרון. לרוב הסימפטומים נעלמים תוך זמן קצר וכמעט תמיד מופיעים לאחר אכילה של פירות וירקות טריים. רב החולים האלה סובלים מנזלת אלרגית עונתית לאבקנים של עצים או עשבים שונים. התופעה מתרחשת בשל תגובה צולבת בין האפיטופים האלרגניים של המזונות השונים והאבקנים. 

Eosinophilic esophagitis

מחלה "חדשה" שהוגדרה רק בשנים האחרונות לאחר שהתברר שחלק מהמקרים שאובחנו עם רפלוקס קיבתי וושטי לא הגיבו לטיפול המקובל. המחלה מאופיינת על ידי תסמינים קליניים של תפקוד לא תקין של הושט, ממצאים מאקרוסקופיים אופיינים בגסטרוסקופיה והסננה של "תאי דלקת" הנקראים אאוזינופילים לוושט. אלרגיה למזון משחקת תפקיד חשוב מאד בפתוגנזה של חולים אלה והראיה היא שחלק ניכר מחולים אלה מגיבים לדיאטת אלימינציה של מזונות אלרגנים או תזונה אלמנטלית, אך המנגנון הקשור לכך הוא בפירוש לא רק IgE Mediated אלא שילוב עם מנגנונים אימונולוגיים מורכבים נוספים.

האבחנה נעשית על ידי בדיקת גסטרוסקופיה (הכנסת מצלמה לוושט ולקיבה) ולקיחת ביופסיה.

אלרגיה למזון היא עניין של גיאוגרפיה

יש קשר ברור בין השכיחות של אלרגיה למזונות שונים והבדלי תזונה בין ארצות שונות. דוגמה בולטת לכך היא האלרגיה לבוטנים. בוטנים הם אחד המאכלים האלרגניים ביותר וגורמים לתגובות אנפילקטיות קשות בארצות כמו קנדה, ארה"ב ואירופה. לעומת זאת בארץ רגישות לבוטנים נדירה, למרות שרוב ילדי ישראל "ניזונים" מבמבה המכילה חמאת בוטנים. 

המחשבה היא שדווקא החשיפה המקודמת של ילדי ישראל לבמבה בגיל מוקדם באופן יחסי "מגינה" עליהם מהאלרגיה הזו.

סקר אלרגיה למזון בקרב תינוקות וילדים בישראל

בתחילת שנות ה-2000 ערכנו סקר מקיף שבדק תגובות אלרגיות למזון המתווכות IgE בתינוקות וילדים. הסקר נערך בקרב 9070 תינוקות וילדים עד גיל שנתיים שנמצאו במעקב שוטף ב-23 טיפות חלב בחולון ובת ים. הסקר נעשה בשיתוף פעולה של לשכת הבריאות המחוזית וצוות האחיות של טיפות החלב וממצאיו הדגימו שהשכיחות הכוללת של אלרגיה למזון בקרב תינוקות עד גיל שנתיים היתה כ-0.9% בלבד. אלרגיה לביצים וחלב הן השכיחות ביותר גם בארץ כאשר למעשה אלרגנים אלה נחשבים "אוניברסליים". 

לעומת זאת שומשום נמצא כגורם השלישי בחשיבותו לתגובות אלרגיות בילדים כולל מספר רב של תגובות קשות, חלקן מסכנות חיים. יתכן ותופעה זאת קשורה לצריכה גבוהה של מזון המכיל שומשום בתינוקות. בקרב אחיות טיפות חלב, רופאים, תזונאיות מקובל מאד להמליץ להורים להוסיף טחינה או חלבה למנת הפירות בשל הערך התזונתי הגבוה ותכולת הברזל הזמין. שומשום נמצא בטחינה, סלט חומוס, חלבה, מטבלים, המבורגרים צימחוניים, חטיפי דגנים. אין הסבר ברור לפער האדיר בין שכיחות האלרגיה לבוטנים ושומשום בארץ למרות החשיפה המוקדמת לשניהם.

אלרגנים נוספים שנמצאו בשכיחות נמוכה כללו בוטנים, אגוזים, דגים ועוד.

בשנת 2020 ערכנו מחקר דומה והראינו עליה דרמטית בשכיחות האלרגיה למזונות בקרב תינוקות וילדים עד גיל שנתיים כאשר השכיחות הכוללת היתה 2.8%, כלומר קפיצה של יותר מפי 3 תוך כעשרים שנים.

ההסבר המקובל לקפיצה הדרמטית הזאת נעוץ ב"תיאורית ההגיינה" ואורח החיים המערבי. מפאת חוסר מקום לא ניתן לפרט יותר בסקירה זאת אבל זהו תחום מחקר מרתק שראוי לאנשי המקצוע להתעמק בו.

האם ניתן למנוע אלרגיה למזונות בתינוקות ובילדים?

חשוב לדעת שהגבלות תזונתיות לנשים אטופיות הכוללות הוצאת מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה (חלב, ביצים, בוטנים, אגוזים, דגים) בזמן ההריון או בזמן ההנקה לא נמצאו יעילות בהפחתת האטופיה אצל תינוקות. 

ההמלצות המקובלות היום כוללות הזנה של תינוקות בהנקה למשך 6-12 חדשים, תוספת מזונות מוצקים בגיל 6-4 חדשים כולל מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה כמו: ביצים, בוטנים, שומשום, דגים ואגוזים. המגבלות שהיו מקובלות לדחיית חשיפה למוצרי מזון אלרגנים מעבר לגיל שנה, הוסרו. ניתן לקרוא עוד על תחילת (והמשך) טעימות בקישור הבא.

לאחרונה התברר שחלק ניכר מהתינוקות שפיתחו אלרגיה חלב פרה נחשפו בימים הראשונים לחייהם לפורמולה חלבית ואחרי השחרור מהתינוקיה קיבלו הנקה בלעדית למשך מספר חודשים. כנראה שהחשיפה בימים הראשונים גורמת לריגוש ועליה בשכיחות האלרגיה לחלב פרה. אני ממליץ לקרוא עוד בנושא זה בקישור הבא. 

חשוב לציין שנושא זה לא מעט "חורים שחורים" ויש צורך במחקרים ארוכי טווח כדי לקבוע אם אכן כל המניפולציות המומלצות אכן עוזרות בהפחתה אמיתית של המחלות האטופיות או שרק גורמות לדחייה זמנית בהופעתן.

מהו הטיפול באלרגיה למזונות?

הטיפול היחידי הבטוח באלרגיה קשה למזון הוא הימנעות מוחלטת של צריכת המזון האלרגני. 

יש צורך לייעץ ההורים כיצד להימנע מטעויות נפוצות ולתת כלים ללמוד כיצד לקרוא את התווית של כל מזון כדי לבדוק אם בין הרכיבים השונים לא מסתתר האלרגן לעיתים תחת שם לא ברור. 

נושא  בעיתי נוסף הוא מעונות וגני ילדים בהם ההשגחה לעיתים לא מספקת והצוות המטפל לא תמיד מוכן לקחת אחריות על ילדים עם אלרגיה קשה למזונות. 

הטיפול התרופתי החשוב באלרגיה למזון הוא מזרק האפיפן המכיל אדרנלין. כל ילד שמאובחן כסובל מאלרגיה משמעותית למזון או שיש לו בנוסף אסטמה שמהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות תגובה אלרגית חמורה, חייב להיות מצויד במזרק אפיפן. זהו מזרק אוטומטי המכיל בתוכו חומר הנקרא אדרנלין והוא יעיל ביותר במידה ומופיעים סימנים של תגובה אלרגית קשה. מתן מרשם אינו מספיק ויש צורך באימון חוזר של ההורים לגבי שימוש נכון במזרק וכן הוראות מדויקות לגבי הסימנים בהם יש צורך להזריק את המזרק. 

למזלנו, רב הילדים הסובלים מאלרגיה למזון יפתחו סבילות תוך מספר שנים כך שניתן לעודד את ההורים שמדובר במצב זמני עם פרוגנוזה טובה לעתיד.  

לאחרונה התבשרנו על מספר טיפולים חדשניים בחולים עם אלרגיה למזון. קראו עוד על הטיפולים הללו בפרק נפרד באתר בקישור הבא. 

לסיכום, העלייה הכללית במחלות אטופיות כולל אלרגיה למזון בעולם המערבי מחייבת אותנו להתייחסות מקצועית יותר בתחום זה שיש לו השפעה מכרעת על איכות החיים (במקרים קיצוניים גם על החיים עצמם…) של תינוקות וילדים.

אני מקווה שנגיעה זאת על קצה המזלג באספקטים הרבים והבעייתיים של אלרגיה למזון תעלה את המודעות לנושא מורכב זה ותסייע לטיפול טוב יותר של החולים הרבים הסובלים מתגובות שונות לאחר אכילת מזון.

בהצלחה.