מה היא רקמת הפריאוסט ומה חשיבותה?

רקמת הפריאוסט היא רקמה שעוטפת את העצם ומספקת את מרבית חומרים והתאים הנחוצים לגדילתה של העצם ולריפוי שלה. רקמת הפריאוסט בילדים עבה משמעותית בהשוואה למבוגרים. בשל עובייה הרחב בילדים, אנו רואים תהליכי ריפוי עצם טובים יותר בילדים. לעיתים קרובות, רקמת הפריאוסט הגמישה מהווה הגנה נוספת מפני שברים או מפני חוסר יציבות של שברים, מכיוון שעל אף שהמשכיות העצם נפגעת רקמת הפריאוסט נותרת שלמה ומסייעת ליציבות של חלקי העצם השבורה.

מהי לוחית הצמיחה בילדים?

כחלק מההתבגרות השלדית, ילדים גדלים וגבהים בעיקר באמצעות צמיחת העצמות הארוכות (לדוגמה שוק וירך). בעצמות אלו, בשנים שקודמות לבגרות שלדית, יש אזור פעיל בקצה העצם (ובקרבת המפרק) הנקרא לוחית צמיחה. לוחית הצמיחה היא אזור בעצם שעשיר בתאי סחוס אשר גדלים לפי תזמון מיוחד. בשלב מסוים בתהליך גדילת הסחוס הופכים לרקמת עצם שמשתלבת במבנה הכללית של העצם ובכך העצם גדלה לאורך. יש לציין שבשלב מסוים בהתבגרות (גילאי 13-15 שנים), לוחיות הצמיחה נסגרות ואז אין יותר התארכות של העצמות הארוכות.

מהו שבר?

שבר מוגדר כפגיעה בהמשכיות התקינה של מבנה העצם. שברים יכולים להיווצר ממספר סיבות: מאנרגיה חיצונית (טראומה), מעומס מוגבר (שבר מאמץ) ומסיבות פתולוגיות (זיהום, גידול, מחלה מטבולית) המחלישות את מבנה העצם באופן משמעותי. 

באוכלוסיית הילדים, טראומה היא הגורם הכי נפוץ לשברים. ברוב המקרים האנרגיה הגורמת לשבר משפיעה ופוגעת ברקמות הרכות שמסביב לעצם (שרירים, כלי דם, עצבים וכו'). בהמשך לפגיעה בעצם, כוח הכבידה וכוחות משיכה של השרירים עלולה לגרום לתזוזה בשבר ובהמשך לעיוות נראה לעין (דפורמציה) בציר הגפה.

מהו סדק?

למעשה סדק הוא שבר ללא תזוזה. כלומר יש פגיעה מסוימת במבנה העצם אך חלקי העצם נותרים באותו המקום ולא זזים כלל. שוב, סדק הוא שבר לכל דבר ועניין, רק שבשבר ספציפי זה לא נגרמה תזוזה של חלקי העצם. הטיפול בסדק כולל קיבוע בשמירת המצב הקיים. מטרת הטיפול היא למנוע תזוזה בשבר שנגרם עד לקבלת איחוי וחיבור מלא של העצם שנפגעה.

כמה נפוצים שברים בילדים? 

כולנו יודעים שילדים נחבלים חדשות לבקרים. עבודות אפידמיולוגיות מדגימות שכמעט אחד מכל חמישה ילדים ישבור עצם כלשהי עד גיל 18.

השכיחות בבנים גבוהה פי 1.5 מאשר בבנות.

מהם השברים השכיחים בילדים? שברים באמה, שברים באצבעות הידיים ושברים במפרק כף היד. נגיע לזה בהמשך.

איך נבדיל בין שבר ל"סתם חבלה"? 

זו שאלה שענינו עליה באריכות בפוסט הקודם, שבר או נקע?.

אבל לסיכום, הסימן החשוב ביותר בעיני לאבחנה של שבר הינו עוצמת כאב.

טוב, כל מכה כואבת אז מה ההבדל? ההבדל הוא שכאב של שבר (בניגוד לכאב של "סתם חבלה" לרקמות הרכה שמסביב לעצם) הוא כאב מתגבר אשר לא חולף במנוחה ומחמיר בחלוף השעות והימים. 

כאשר הכאב הזה מלווה גם בנפיחות משמעותית של רקמה הרכה, רגישות במישוש והגבלה בתנועה של המפרק, האבחנה של שבר הינה בסבירות גבוהה. 

מהו שבר לא יציב?

זהו שבר שלא ניתן לשחזרו ולהחזיקו בעמדתו התקינה ללא סיוע של קיבוע מסוג כלשהו. 

מה ההבדל בין שבר רגיל לשבר מרוסק?

מראה וסוג השבר קשור במספר גורמים: גיל המטופל, סוג העצם, מנגנון החבלה לרבות כיוון ורמת האנרגיה שמופעלים על העצם. שבר פשוט מאופיין בקו שבר בודד (לרוב נצפה במנגנון חבלה עם אנרגיה נמוכה) בעוד ששבר מרוסק (לרוב נצפה במנגנון חבלה עם אנרגיה גבוהה) מתואר על ידי מספר קווי שבר בעצם. שברים מרוסקים לרוב אינם יציבים ומובילים לסיבוכים נוספים.  

מהו שבר פתוח?

מצב שבו עצם נשברת ופורצת את העור (גם אם אפילו לרגע אחד) מוגדר כשבר פתוח. ההתייחסות לשברים פתוחים מחמירה יותר מאחר שללא טיפול נאות עלול הנפגע לפתח זיהום באזור השבר. בשברים אלו יש משמעות רבה לתזמון הטיפול האנטיביוטי ולביצוע שטיפות של אזור השבר הפתוח.  

מהו שבר פריקה? 

שבר פריקה מתאר שילוב של שבר בעצם, הנלווה למפרק שיצא ממקומו. הטיפול בשבר מסוג זה לרוב כולל החזרה (רדוקציה) של הפריקה ולאחר מכן הערכה מחדש.

מהו שבר תלישה?

שבר תלישה נגרם כתוצאה ממתיחה משמעותית של רצועה או של גיד עד כדי תלישה של החלק בעצם המחובר אליהם משאר העצם. שבר תלישה לרוב קורה בעשורים הראשון והשני לחיים באזורים בהם באופן יחסי העצם חלשה יותר מהגיד או מהרצועה המחוברים אליה.

שברים בילדים – מאפיינים נפוצים 

מכיוון שילדים סקרנים מטבעם, ויכולתם לאימוד סיכונים בגילאים הצעירים אינה מפותחת, ניתן לראות שכיחות שברים גדולה יותר אצל ילדים.

השברים השכיחים ביותר הם שברים בגפה העליונה – באצבעות הידיים, בשורש כף היד, האמה והמרפק. שברים בגפה תחתונה כוללים בדרך כלל את הירך, השוק, הקרסול ועצמות כף הרגל. 

בנוסף, מאחר ולילדים יש עצמות רכות יותר וגמישות יותר משל מבוגרים ולילדים בגילאים הצעירים יש בעצם אזורים סחוסיים שטרם התקשו והפכו לעצם שגרתית, ניתן למצוא בקרב אוכלוסיית הילדים שברים מיוחדים האופייניים רק לילדים: 

שבר פלסטי

כיפוף של עצם ארוכה ללא קו שבר ברור (גבולות העצם נראים המשכיים בצילום). 

שבר דחיסה

שברי בקל (Buckle) קימוט של גבול עצם (Cortex). שברים אלו נחשבים יציבים יחסית ומאפשרים זמן טיפול קצר יחסית 

שבר ענף ירוק

שבר חלקי שבו רק צד אחד של העצם מתנתק ואילו הצד השני מתכופף ושומר על המשכיות. שברים אלו לרוב מייצרים עיוות ניכר בגפה דורשים שחזור. 

שברים סביב לוחית הצמיחה 

שברים שחוצים את הסחוס של לוחיות הצמיחה בעצם. שברים אלה עלולים להשפיע על הצמיחה התקינה של העצם והגפה. במידה שחלק מרכזי של הלוחית נפגע העצם עלולה לא לגדול יותר ועם הזמן לגרום לאי שוויון באורך גפיים. במידה שרק חלק פריפרי של לוחית הגדילה נפגע הנ"ל יכול לגרום לעיוות והטיה של העצם, תוך כדי גדילה.

מתי יש לפנות לבדיקה דחופה בגין שבר?

אם הילד מתלונן על כאב חזק לאחר חבלה, או שאינו יכול להזיז את היד או הרגל או שאינו מסוגל לשאת משקל, עולה חשד משמעותי לשבר. במידה ויש עיוות חיצוני ניכר (דפורמציה) או אם יש פגיעות חיצוניות כמו חתכים נלווים או נפיחות משמעותית וכואבת, יש לפנות באופן מידי לבדיקה דחופה. 

כיצד מאבחנים שבר? 

שבר ניתן לאבחן קלינית, כלומר באמצעות הסתכלות ומישוש. 

יחד עם זאת לרוב, על מנת לאבחן שבר ולקבל פרטים מדויקים יותר בדרך כלל יידרש גם צילום רנטגן. מדובר בבדיקה מאוד שגרתית, ויעילה אשר מספקת מידע ראשוני שמאפשר לאשר או לשלול אבחנה של שבר ברמת דיוק מאוד גבוהה.

בדיקת הרנטגן כוללת שימוש בקרינה אלקטרומגנטית (לא רבה) שחודרת את רקמת הגוף ונקלטת על לוח מיוחד המוצב מאחורי החולה.

במקרים שבהם יש ספק בנוגע לאבחנה או שקשה, מסיבה כלשהי, לראות קו שבר בצילום, ניתן להיעזר בבדיקות נוספות כמו בדיקת CT או בדיקת MRI. 

האם הקרינה בצילומים מסוכנת? 

לא ממש. כמות הקרינה היא מזערית ושוות ערך לחשיפה לקרינה שכולנו נחשפים אליה למשל מהקרקע במשך יממה וחצי. רק כדי להמחיש ולא בשביל להפחיד, זה הרבה פחות מהקרינה שהילד סופג במהלך טיסה הלוך ושוב לחופשה חלומית אי-שם וכל מה שקורן מסביב כל הזמן. 

מהצד השני המידע שמתקבל הוא חשוב מאוד ומאפשר להתאים טיפול נכון כדי לא לגרום נזק. 

מהם העקרונות של טיפול בשברים בילדים ומתבגרים? 

הטיפול בשברים עלול להיות מעט שונה מאדם לאדם ובין סוגי פציעה שונים. הטיפול בשברים משתנה משמעותית בהתאם לגיל, מיקום הפגיעה, לרמת האנרגיה במנגנון החבלתי ולתבנית השבר. יחד עם זאת ישנם כמה עקרונות חשובים מאוד שצריך להכיר: 

– תזמון: טיפול בשלבים הראשונים של הפגיעה הוא קריטי להחלמה תקינה של הגפה ולמניעת עיוותים ונכויות בעתיד.

– פעולת השחזור: פעולה שמטרתה להחזיר שבר למקומו המקורי או לעמדה שבה אם השבר יתחבר לא ייפגע התפקוד. ניתן לבצע שחזור באופן סגור (מבלי לראות בעיני המטפל את חלקי השבר) על ידי מניפולציה (דרך העור והרקמות הרכות) של חלקי השבר בכיוונים שונים. שחזור זו פעולה כואבת אשר בדרך כלל מתבצעת תחת משככי כאבים מתאימים וטשטוש של המטופל. שחזור דורש מיומנות ועל כן אין לבצע ניסיונות שחזור על ידי אדם שאינו מיומן בביצוע הפעולה, לעיתים, פעולת השחזור תתבצע בחדר הניתוח. שחזור פתוח למשל הוא שחזור שמתבצע תמיד בחדר ניתוח ובו מתבצע חתך בעור על מנת לראות את חלקי השבר טרם החזרתם למקומם.

– פעולת הקיבוע: ככלל, שבר מקובע כואב הרבה פחות. לאחר שחזור השבר, נהוג לקבעו על מנת למנוע כאב ולמנוע תזוזה משנית של השבר. עמדת שבר לא תקינה עלולה להתחבר באופן לא תקין ולגרום לסיבוכים הכוללים כאב, שחיקת מפרקים, חוסר יציבות של מפרקים ואף ירידה בטווחי הנעה. 

אמצעי הקיבוע מגוונים. בדרך כלל, מחוץ לחדר ניתוח יקובע השבר בקיבוע בגבס או בקיבוע מקביל.  

במידה מבוצע ניתוח, השבר יקובע בדרכים שונות, דוגמאות לקיבועים הם: 

– קיבועים מלעוריים: החוצים את העור ונשלפים ללא ניתוח חוזר, לדוגמה, פינים מתכתיים.

– קיבועים פנימיים: הממוקמים מתחת לעור, לדוגמה: ברגים, פלטות מתכתיות, מסמרים תוך-לשדיים (הנמצאים בתוך התעלה החלולה שבמרכז העצם) .

– קיבוע חיצוניים: פינים מתכתיים שמחוברים במוטות ומחברים מחוץ לעור ומייצרים מבנה יציב וחזק.

– שברים פתוחים: דורשים התייחסות דחופה על מנת למנוע זיהומים.

– שברים עם פגיעה בעצבים או בכלי דם: דורשים התייחסות דחופה לצורך מניעת הפרעה תפקודית, נכות או אובדן גפה. 

שבר ראשון בחיים – מה צריך לבדוק?

בשבר ראשון בחיים לרוב אין צורך בבירור או טיפול מטבולי (בסידן או וויטמין D). זאת כמובן אם הילד בריא, ואין ברקע מחלה או בעיה רפואית כללית. עם זאת, יש להבין את מנגנון החבלה – במידה והשבר ללא חבלה או בחבלה מינורית ישקל בירור נוסף שעלול לכלול בדיקת דם או הדמיה נוספת לדוגמה CT או MRI. 

שברים חוזרים – מה צריך לבדוק? האם יש צורך בתוספי תזונה?

אם יש שברים חוזרים או במצבים בהם עולה חשד להפרעה מטבולית יש לפנות לשקול לפנות למומחה שהוא אנדוקרינולוג ילדים. במסגרת הבירור באותם מקרים יוצאים דופן יערך בירור מטבולי שעשוי לכלול בדיקות דם עם רמות סידן, ויטמין D, פוספט, תפקוד כלייתי, אנזימי כבד, רמות של הורמונים הקשורים לבלוטות התירואיד ופרה-תירואיד ועוד. במקרים מסוימים לפי ייעוץ של אנדוקרינולוג ייתכן ותתבקשו לבצע צפיפות עצם מותאמת לילדים. 

הטיפול בוויטמין D או בסידן יינתן רק אם יש עדות למחסור. במצבים אלו ייתכן ויהיה צורך גם התאמת דיאטה יומיומית על ידי תזונאי ילדים. 

מהו תהליך ריפוי שברים ומה זה תהליך הרמודילינג?

שברים אצל ילדים נוטים להחלים מהר יותר מאשר אצל מבוגרים, משום שהעצמות שלהם עדיין בתהליכי גדילה והתחדשות. עם טיפול נכון, רוב השברים מתאחים ומתחברים היטב ללא השפעה על התפקוד של הגפה. בילדים ניתן לראות בצילום רנטגן סימני חיבור מספקים בדמות גשר עצם (קאלוס / Callus) כארבעה שבועות לאחר החבלה. הקאלוס לרוב מרמז שהשבר יציב דיו וניתן להסיר קיבוע.

בסיום תהליך חיבור השבר מתחיל תהליך הרימודלינג, בו הגוף מעצב מחדש את מבנה העצם באמצעות תאי האוסאטאוקלאסט והאוסטאובלסט. זהו חלק טבעי ושגור בתהליך הריפוי שעלול לקחת מספר רב של חודשים, תלוי בגיל, בבריאות הכללית ובחומרת שארית העיוות שנותרה בעצם.

איך, מתי ועשה גבס ניתן לעשות בילדים?

בשביל השאלות הטובות הללו יש באתר פרק ספציפי המיועד לכל מה שקשור לגבס בילדים.

מתי ניתן לחזור לפעילות גופנית ולחוגים אחרי שבר?

לאחר טיפול בשברים, אחד הסיבוכים הנפוצים הינו שבר חוזר באותו מקום. שברים חוזרים לרוב קורים מכיוון שלאחר הורדת הגבס הילד חוזר לפעילות מוקדם מדי, נחבל שוב באזור השבר שלמעשה נשבר מחדש.

לכן, כלל אצבע הוא, הימנעות מפעילויות המסכנות בנפילה למשך כ -3 חודשים אחרי החלמת השבר.  

מתי ניתן לחזור למסגרת החינוכית?

החזרה למסגרת החינוכית תלויה מאוד בסוג המסגרת, בגיל המטופל, וכמובן בסוג השבר והקיבוע. באופן כללי מומלץ להמתין במנוחה בבית מספר ימים (עד כשבוע) מרגע השחרור ועד לחזרה למסגרת. יש לוודא מודעות והתאמה של המסגרת החינוכית לחזרה של ילדכם: אישור לשימוש במעלית, הימנעות ממדרגות והורדת הכיתה לקומת קרקע, הימנעות מפעילות בהפסקות ובשיעורי ספורט וכדומה. 

מתי חשוב לפנות להערכת אורתופד ילדים מומחה? 

לילדים בגילאים שונים ישנם שברים בעלי מאפיינים מיוחדים שחובה על המטפל להכיר, לכן חשוב לפנות לאורתופד ילדים מומחה בשלבים המוקדמים. הטיפול בשברים השונים בגילאים השונים והניסיון הנדרש בטיפול בילדים לרבות ההחלטה מתי נדרש ניתוח ומתי ניתן לקבל עמדה של שבר שאיננה מושלמת אך תסתדר עם הצמיחה. כמו כן, ההתייחסות ללוחית הצמיחה בטיפול בשבר לרוב לא מקבל מספיק תשומת לב מאורתופד סטנדרטי הרגיל לטפל באנשים מבוגרים. חשוב לפנות לאורתופד ילדים מומחה בשלבים המוקדמים על מנת לקבל חוות דעת וטיפול מתאימים. ככל שהזמן חולף, תיקון של שבר שנמצא בעמדה תת מיטבית הופך למורכב יותר. 

לסיכום, שבר הוא תמיד לא מתוכנן ולא נוח בלשון המעטה… אך במידה וכבר קרה, אני תקווה שהפרק הזה יעזור לכם לקבל כלים שיעזרו לכם להעניק אבחון וטיפול טובים יותר לילד שלכם.