מה ההבדל בין סקירת המערכות לסקירה מכוונת למוח?

סקירות המערכות השגרתית המבוצעת על פי ההנחיות הרשמיות של האיגודים המקצועיים בארץ בשבועות 14-16 (סקירה מוקדמת) ושוב בשבוע 20-23 (סקירה מאוחרת). בדיקת המוח בסקירות אלה מבוצעת בזווית הסתכלות אחת (הנקראת "המבט האקסיאלי") ובגישה בטנית בלבד. בטכניקה זו, ניתן להעריך את המבנים המרכזיים של המוח, וההנחה היא שבמידה ומבנים אלו מודגמים תקינים, הסיכוי לקיום של מום מוחי הוא נמוך מאוד נכון לנקודת הזמן בה בוצעה הבדיקה. ניתן להרחיב עוד על מאפייני סקירת המערכות בפרק מיוחד באתר המוקדש למעקב ההיריון, בקישור הבא.

יחד עם זאת, לגישה זו מספר מגבלות וחסרונות. ראשית, המוח כאמור ממשיך להתפתח לאורך כל שבועות ההיריון, וישנם עוד שינויים שצריכים להתרחש אחרי הסקירה המאוחרת. שנית, הסתכלות מזווית אחת לא מאפשרת לבדוק את כל המוח. ישנם מבנים שנדרשת זווית הסתכלות ספציפית על מנת להדגימם. ולסיום, יש לזכור שלבדיקת האולטרסאונד הבטנית יש רזולוציה נמוכה יותר ביחס לזו של הגישה הנרתיקית (הוגינאלית).

וכאן נכנסת לתמונה הבדיקה המתקדמת יותר הנקראת סקירה מכוונת למוח העובר (או נוירוסונוגרפיה).

מה כולל הסקירה המכוונת למוח?

בבדיקה מכוונת למוח, אנו בודקים את המוח ב 3 מישורים משלימים זה לזה, המאפשרים כמה "חלונות" הסתכלות שונים המשלימים זה את זה (הגישה נקראת "הדמייה מולטיפלנרית"). את הבדיקה יש לבצע בגישה נרתיקית (במידה והראש ממוקם למטה, ב-"מצג ראש"), וזאת על מנת לקבל תמונה ברזולוציה גבוהה של מבני המוח השונים. בדיקה זו בד"כ מבוצעת על ידי רופא מיומן ומנוסה בתחום המוח העוברי ובטכניקת הבדיקה.

את הסקירה המכוונת למוח העובר ניתן לבצע לאורך כל ההיריון על מנת לעקוב אחר התפתחות המוח, גם בטרימסטר השלישי, על פי הצורך הספציפי. יש לזכור כי בשבועות האחרונים של ההיריון, ההדמיה קשה יותר טכנית, גם מהבטן וגם נרתיקית היות והעצמות של הגולגולת כבר בשלב התגרמות מתקדם יחסית, והעובר מקובע יותר באגן.

אז האם הסקירה המכוונת למוח העובר היא סקירה שלישית?

לא.

את הסקירה המכוונת למוח ניתן לבצע כמעט בכל שלב, בהתאם לצרכים המתגלים בכל הריון והריון (חשוב לי להדגיש כי בשבועות מתקדמים מאוד של ההריון, ישנה מגבלה טכנית בביצוע בדיקה אופטימלית). 

מאידך, את הסקירה השלישית מומלץ מאוד לבצע בשבועות 30-32 של ההריון , קיראו בקישור הבא. 

בנוסף חשוב לדעת כי אני מבצע בכל סקירה שלישית גם סקירה מכוונת למוח, כחלק משאר בדיקת העובר. הסיבה לכך היא שלעיתים ישנם ממצאים מוחיים שניתן לאבחן רק בהסתכלות מכוונת למוח, גם כאשר לא היו רמזים לכך עד כה, ולא היתה סיבה לכאורה לבצע סקירה מכוונת למוח.

באילו מקרים מומלץ לבצע סקירה מכוונת למוח העובר? 

אין הנחיות רשמיות של האיגודים הישראלים מתי חובה לבצע סקירה מכוונת למוח. מתוך העיסוק היומיומי בתחום זה, אני מציג בפניכם את המצבים הנפוצים בהם הגיוני וכדאי לבדוק את המוח בצורה מעמיקה יותר. חשוב להדגיש כי בודק מיומן ומנוסה בבדיקות אלו, יכול לבצע סקירה מלאה של המוח כחלק מסקירת המערכות גם ללא כל התוויה, למרות שאין הנחיה רשמית שכזו כבדיקת סקר.

# בכל מקרה בו עולה חשד בסקירת המערכות למום מוחי, או שמודגמת "שונות" מסוימת במבנה המוח שלא נצפית בד"כ ברוב העוברים. במקרים אלו כדאי מאוד לבצע בדיקה יסודית של המוח. 

# במקרים בהם יש היסטוריה של הריון קודם או בן משפחה עם מום מוחי ידועים.

# במקרים בהם בבדיקות הגנטיות בהריון, לרבות בדיקור מי שפיר, ישנו ממצא גנטי חריג, כדאי שבודק מיומן יבצע בדיקה מכוונת מלאה של המוח העוברי.

# במקרים בהם יש חשד לכך שהאם נדבקה במחלה זיהומית. מזהמים שונים יכולים לגרום מחלה קלה לאישה ההרה (או אפילו לא לגרום לתסמיני מחלה כלל!) אך במידה ויעברו אל העובר, הם יכולים לגרום לפגיעה מוחית משמעותית. דוגמה מוכרת היא וירוס ה-CMV שמוקדש להימנעות ממנו בהריון פרק מיוחד באתר, קיראו בקישור הבא.

# מקרים בהם מופיע ריבוי מי שפיר.

# במקרה של הפחתה משמעותית בתנועות העובר.

# מצבים של עלייה או ירידה משמעותיים בהיקפי הראש – כאשר היקף הראש מאט את קצב הצמיחה, או לחילופין גדל מהר מדי ונהייה גדול או קטן מאוד ביחס לצפוי בשבוע ההיריון, יש מקום לבצע סקירה מכוונת למוח. 

שני דגשים חשובים:

א. במידה ומזוהה אחד מהמצבים שנזכרו, אין טעם לחכות וניתן לבצע את הסקירה המכוונת בהקדם.

ב. חשוב לדעת שמצבים אלו יכולים להופיע לראשונה רק בשלבים מתקדמים של ההיריון. 

אם כך, מהי הסקירה השלישית והאם היא בהכרח כולל סקירת מוח מכוונת?

על פי ההמלצות של משרד הבריאות והאיגודים המקצועיים אין הנחייה / התוויה לבצע בדיקה נוספת להתפתחות העובר מעבר לסקירה המערכות המאוחרת (כפי שניתן לקרוא בקישור הבא…). 

עם זאת, חשוב לדעת שלאחר הסקירה המאוחרת (שמתבצעת לרוב בשבועות 22-23 להריון) כמעט מחצית מההיריון עדיין לפנינו, ויש הגיון רב לבדוק שוב את העובר בטרימסטר השלישי. בדיקה זו נקראת לעיתים "הסקירה השלישית" או "בדיקה בטרימסטר השלישי". היא מתבצעת לרוב בשבועות 30-32 להריון והיא יכולה לכלול גם סקירה מכוונת למוח העובר.

חשוב לי להדגיש כי הסיכוי למצוא בעיה חדשה בטרימסטר השלישי הוא נמוך, היות וסוג ההפרעות הללו הינו נדיר. עם זאת, חלק גדול מאותם ממצאים "מפתיעים ונדירים" לא יתגלו בהריון אם לא נחפש אותם בצורה מכוונת. 

מה עושים בסקירה השלישית כשהיא מכוונת גם למוח העובר?

סקירה מלאה של המוח, בגישה נרתיקית על ידי בודק מיומן בתחום זה, מאותן סיבות שמנינו בתחילת המאמר (הגולגולת מסתירה ויש צורך בזויות הסתכלות שונות על אזורי המוח השונים…). בטרימסטר השלישי המוח כבר הגיע לצורתו "הבשלה" יותר, והוא שונה מאוד מצורתו בסקירה המאוחרת. ההפרעות המוחיות העשויות להתגלות בטרימסטר השלישי הינן משני סוגים: מומים התפתחותיים של אזורים המבשילים מאוחר, לדוגמה קליפת המוח (הקורטקס) ודפוס החריצים והקיפולים של המוח, או נזקים שונים כגון דימום או נזק עקב מחלה זיהומית שעברה אל העובר. 

כמובן שבמהלך הסקירה השלישית מומלץ לבצע הערכה של מערכות נוספות מעבר למוח, לרבות הלב, כליות, שלד ועוד. ככל שניתן להדגים במגבלות השבועות המתקדמים של ההיריון.

לסיום, חשוב לי מאוד להדגיש כי מומי מוח או נזקים מאוחרים למוח העובר הינם נדירים מאוד. עם זאת, אם יש ספק או מודגמים ממצאים חשודים כלשהם לגבי תקינות המוח לאורך ההיריון, אני ממליץ מאוד לא "לשמור בבטן" את החשש ואי הוודאות, אלא להגיע ולהיבדק בצורה יסודית.

ושוב, אני מאחל לכולכן ולכולכם, הריון קל, בריא, ובעיקר "משעמם".