האם יש פריחות מיוחדות במחלת הנשיקה?

יש כמה.

פריחה לא ספציפית, כחלק מהזיהום, תופיע בעד 15% מהמקרים.

פריחה על שם ג'יאנוטי-קרוסטי גם קורה לעתים, מאפייניה סימטריים עם פפולות (נקודות) אדומות בעיקר בגפיים ובישבן.

פריחה שלישית וחשובה קורה בילדים שקיבלו טיפול אנטיביוטיקה באנטיביוטיקה כלשהי ממשפחת הפניצילין.

מה יקרה לילד עם מחלת הנשיקה מ-EBV שיטופל בפניצילין?

בעבר כשפניצילין היה פניצילין, כ-75% מהילדים היו פורחים בצורה לא יפה. זו גם הסיבה שהרבה מהמבוגרים ביננו מסתובבים עם מחשבה שיש להם אלרגיה לפניצילין, בעוד שתכלס היה להם שילוב של EBV ופניצילין, מה שלא מוגדר כאלרגיה כלל.

היום כאשר הטיפול הזמין הוא אמוקסיצילין (מוקסיפן) שכיחות הפריחה ירדה.

קיראו עוד על פריחת פניצילין ב-EBV בקישור הבא (בקרוב).

כיצד יאבחן הרופא מחלת הנשיקה?

שילוב של חשד קליני ומעבדה לפי הצורך.

הרבה פעמים אני רואה מתבגרים/חיילים שנמצאים כבר מעל 48 שעות של טיפול אנטיביוטי עם גרון שלא משתפר ועם תפליטים מוגלתיים מרשימים.

יש לשים לב בבדיקה הגופנית לרמזים עדינים כדוגמת הגדלת טחול ולעתים כבד.

כפי שכתב נכתב בבדיקות מעבדה פשוטות ניתן למצוא ממצאים, שאומנם אינם ספציפיים, אבל מחשידים מאוד למחלת הנשיקה.

אבחנה חד משמעית אפשר לעשות באמצעות בדיקת דם לנוגדנים (בדיקה סרולוגית).

ראו בהמשך.

האם ניתן להבדיל בין דלקת גרון של מחלת הנשיקה לדלקת גרון של סטרפטוקוק?

האמת היא שלא. הרופא יכול לחשוד שמדובר ב-EBV ולא בסטרפ אם מתקיים בנוסף מישלב של סימפטומים וסימנים אחרים, אבל הטוב שברופאים לא יכול להסתכל על הגרון ולקבוע מהו המחולל הזיהומי.

זו הסיבה שרבים מהילדים עם EBV מקבלים אנטיביוטיקה שלא לצורך. 

אני מקווה, כפי שכתבנו בפרק על סטרפטוקוקוס (בקישור הבא) שיילקח משטח גרון לפני התחלת הטיפול האנטיביוטי, על מנת שכאשר יחזור שלילי זה ידליק אצל מישהו נורה אדומה שלא מדובר בסטרפ אלא ב-EBV.

מה יהיה בבדיקות המעבדה של ילדים הסובלים ממחלת הנשיקה מ-EBV?

כמובן שלא חייבים לשלוח כל ילד עם חשד למחלת הנשיקה למעבדה, אבל אם כבר נערכו בדיקות מעבדה, אז למה לצפות?

שוב, בילדים קטנים, ממצאים לא ספציפיים בבדיקות המעבדה.

מאידך, מתבגרים עם מחלת הנשיקה הקלאסית יראו ממצאים רבים וסוגסטיביים בבדיקות המעבדה לרבות:

ספירה לבנה עם ריבוי מונוציטים / לימפוציטים אטיפים. ניתן לקרוא עוד על ספירת הדם בקישור הבא.

לעתים טסיות דם נמוכות.

בבדיקת כימיה – עליה בתפקודי כבד (הפטיטיס).

מהם הנוגדנים שניתן לקחת בעת חשד למחלת הנשיקה?

אבחנה ודאית של מחלת הנשיקה נקבעת לפי שילוב של תוצאות בדיקות הנוגדנים הבאות.

אבל לפני שמתחילים תזכורת על שני סוגים של נוגדנים שנבדקים באופן כללי במחלות זיהומיות ואת הפירוט שלהם אתם תראו בבדיקות המעבדה.

IgM – בגדול נוגדן שעולה מהר עם ההדבקה בווירוס ולרוב נמצא לתקופה של 1-3 חודשים אחרי ההדבקה ונעלם בהמשך.

IgG – נוגדן שעולה קצת יותר לאט מנוגדן ה-IgM אבל נשאר גבוה וחיובי למשך כל החיים.

אז איזה נוגדנים נבדקים בהקשר ל-EBV?

מבחן מונוטסט – למתקדמים בלבד. מבחן ישן שאינו מבוצע באופן רוטיני היום, בטח לא במעבדות בקהילה, אבל שימוש נכון בו בקונסטלציה של בית חולים יכול לעזור. מדובר על נוגדני IgM שגורמים להצמתה (אגלוטינציה) כדוריות אדומות של יונקים. זהו מבחן שחיובי ב-90% ממקרי המונו במתבגרים בשבוע השני למחלתם, פחות בילדים צעירים יותר. 

נוגדנים כנגד אנטיגן שנמצא על קפסולת הווירוס או באנגלית Viral capsid antigen ובקיצור VCA. כאמור, יש שני סוגי נוגדנים ל-VCA והם  IgM ו-IgG שמופיעים בדם ונעלמים לפי הפירוט מקודם.

נוגדן חשוב נוסף כנגד אנטיגן הגרעין נקרא בקיצור EBNA. זהו נוגדן מסוג IgG בלבד שמופיע כ-3-4 חודשים אחרי הדבקה בווירוס, באנשים עם מערכת חיסונית תקינה, ונשאר גבוה וחיובי לכל החיים. כך שאם אתם מסתכלים בבדיקה סרולוגית ורואים EBNA חיובי, דעו לכם שלא מדובר בהדבקה עכשווית.

עכשיו יש לי שלוש הערות חשובות למי שמנסה לפענח את הסטטוס שלו או של הילד שלו אחרי בדיקה סרולוגית.

# הראשונה – בדיקה אחת בזמן נתון תמיד יכולה לעזור לאשש חשד למחלת נשיקה, אבל לרוב צריך שתי בדיקות במרחק של מספר שבועות ביניהן על מנת לעשות אבחנה ודאית.

לדוגמה, חייל עם תפליטים בגרון, הגדלת טחול ותמונה קלינית שמתאימה למחלת הנשיקה. בבדיקה הסרולוגית יש לו VCA IgM לווירוס ללא VCA IgG וללא EBNA. כך שאפשר להניח שאכן מדובר ב-EBV. אבל רק אם נחזור על הבדיקה עוד כ-4 שבועות ונראה שגם IgG הופיע, עם או בלי העלמות ה-IgM – זו כבר הוכחה אמיתית שנדבק.

# השנייה – לעתים כשיש מזהם מסוים בדם, הנוגדנים נוטים להתבלבל ולייצר תגובות כוזבות. קחו את הדוגמה הבאה – דני סובל מדלקת גרון והרופא חושד ב-EBV ועושה לו בדיקות דם ומוצא IgM/IgG/EBNA כולם חיוביים. מה קרה פה? קודם כל כפי שאמרנו, אם יש EBNA אז לא מדובר בזיהום עכשווי ב-EBV. בפועל יתכן ויש מזהם אחר בדם שעשה תגובה צולבת והעלה IgM לווירוס זה. זה לדוגמה מאוד שכיח בזיהום בווירוס דומה הנקרא CMV. 

# הערה שלישית וחשובה נוספת בנוגע לנוגדנים שניתן למצוא בבדיקת דם אחרי זיהום ב-EBV. ישנם אנשים שונים עם תגובה סרולוגית מיוחדות "שלא קראו את הספר". כך, שלעתים אני רואה אנשים שלא העלו IgM כמו אחרים שאצלם הנוגדן הזה נשאר גבוה כל החיים (Persistent IgM). כך שלעתים פענוח של בדיקה סרולוגית היא אומנות ויש מקום להיעזר במומחים למחלות זיהומיות.

האם יש עוד דרך להוכיח זיהום ב-EBV?

כן, ברמת הבית חולים יש שימוש בבדיקת PCR בדם. אם יש לאדם PCR חיובי בדם לווירוס, עם סרולוגיה שלילית לזיהום עבר אזי מדובר בזיהום עכשווי. עם זאת, לבדיקת PCR אין תפקיד באנשים שאינם מדוכאי חיסון ובסט-אפ מיוחד של בית חולים

מהם סיבוכי מחלת הנשיקה?

קודם כל המחלה עצמה לא נעימה, בעיקר במתבגרים ובאנשים מבוגרים.

לעתים, מחלה של מספר שבועות, עם חום ועייפות/לאות משמעותיים מאוד. גם אחרי הזיהום הראשוני, במקרים חריגים, יש עייפות רבה, מה שאנשים לעתים קוראים "מחלת היאפים".

אבל למרות שראיתי מאות רבות של ילדים/מבוגרים עם זיהום ב-EBV אני חייב להגיד שמספר האנשים שעשו מחלה שנמשכה זמן רב, ברמת החודשים היא מינורית.

ולכן, גם אם הרופא אומר לכם מחלת הנשיקה, אל תיפול רוחכם. ב-99% מהמקרים המחלה האקוטית תעבור יחסית מהר, והילד המתבגר יתאושש. 

יתרה מזאת, בילדים קטנים לא מדובר לרוב במחלה קשה כלל וכלל והאבחנה היא לרוב מקרית ובדיעבד.

בכל זאת, סיבוכים נוספים של המחלה.

הגדלת בלוטות לימפה ושקדים עד כדי היצרות בדרכי האוויר – קורה בעד 5% מהמקרים.

תסמונת אליס בארץ הפלאות – ילדים שחושבים שהזקן של האבא נשפך או שהכלב המשפחתי גדל מאוד, קורה ויעבור.

סיבוכים נדירים נוספים – קרע בטחול, אנמיה המוליטית, מעורבות לבבית, דלקת ריאות ועוד.

באנשים עם דיכוי חיסוני מולד או נרכז, זיהום ב-EBV יכול לגרום למחלה ארוכה ועתירת סיבוכים.

מה לגבי קשר אפשרי לסרטן בהמשך החיים?

ישנם סוגי סרטן מסוימים שבהם יש ל-EBV תפקיד. עם זאת, זה נדיר, בטח ובטח באזורנו (שכיח יותר במזרח אפריקה ומעיד על קשר בין EBV להדבקה חוזרת במלריה).

האם יש קשר בין מחלת הנשיקה מ-EBV לטרשת נפוצה?

יש אסוציאציה מסוימת בין הדבקה ב-EBV לטרשת נפוצה אבל הקשר הוא בטח לא חד חד ערכי.

רוב רובם של האנשים שנדבקו ב-EBV (בסופו של דבר, כ-90% מהאוכלוסיה) לא יסבלו מטרשת נפוצה, ומהכיוון השני יש טרשת נפוצה גם במי ששלילי לווירוס.

מחקר מעניין שפורסם במאי 23 מצא כי לנוכחות אחאים (אחים ואחיות) צעירים בבית יש השפעה מגינה מטרשת נפוצה ככל הנראה במנגנון של הדבקה מוקדם בחיים ב-EBV. קיראו עוד על מחקר זה בקישור הבא.

יש מקום לראות לאן יתקדם המחקר בנושא זה על מנת לבסס את הקשר בצורה אפילו יותר חד משמעית ומדויקת.

האם יש טיפול למחלת הנשיקה הנגרמת מ-EBV?

התשובה הקצרה היא – לא.

התשובה שבאמצע היא – טיפול תומך. רוצה לומר, מנוחה, הורדת חום, שיכוך כאב ומניעת התייבשות.

התשובה הארוכה היא – ישנם טריקים. למה הכוונה? בעיקר לקצת הקלה בשני מצבים ספציפיים.

לעתים, אותם שקדים של מתבגרים בדרך כלל החולים במחלת הנשיקה הופכים להיות, בצורה משנית, כר נוח לחיידקים שעושים זיהום משני על אותם שקדים. התפליטים בגרון של אותו נער/נערה יהיו ירוקים/אפורים ובעיקר מסריחים (בגלל מעורבות חיידקים אנאירוביים שחיים אצל כולנו בפה). במקרים שכאלה, שהם היוצאים מהכלל, מתן טיפול קצר באנטיביוטיקה בשם קלינדהמיצין (דלצין) יכולה להקל. זוהי אינה אנטיביטיקה ממשפחת הפניצילין ולכן לא תביא לפריחה. קראו עוד על דלקת גרון נמקית בקישור הבא.

טריק נוסף הוא מתן קורס קצר של סטרואידים במקרים של הגדלת שקדים בגרון עד חסימה חלקית של דרכי האוויר. הסטרואידים לרוב מקטינים מאוד מהר את השקדים ומקלים מאוד על הילד.

מתי הילד יכול לחזור לגן או לבית הספר אחרי מחלת הנשיקה?

ככתוב בפרק של חזרת ילדים למוסדות חינוך, אחרי שהילד מרגיש בטוב וללא חום.

המלצות נוספות למחלימים ממחלת הנשיקה?

חשוב מאוד! אני מבין שמי שחולה עם חום צריך לשכב במיטה ולנוח. אבל ברקע שהילד מראה סימני שיפור, עליו לקום מהמיטה ולנסות לחזור מהר לפעילויות שגרתיות במידת האפשר.

נער/נערה אחרי EBV שמתחרדנים במיטה לשבועיים, יהיה קשה להם מאוד לחזור לפעילות בהקדם.

מהכיוון השני, לאור סיבוכים נדירים של קרע בטחול שגדל, מומלץ לא להשתתף בפעילויות ספורט הכוללות קרב מגע או אתלטיקה בעצימות גבוהה לתקופה של מספר שבועות אחרי ההחלמה או לכל זמן שהטחול עדיין מוגדל.

אז פרקטית מה עושים? חוזרים לפעילות סדירה לרבות בית ספר בלי חוגים או פעילויות ספורט עצימים. 

איך נסכם? לא יודע למה לקח לי שלוש שנים להגיע לכתוב פרק על נושא שהוא כל-כך קרוב לליבי. אבל העיקר שזה הגיע.

אני מקווה שלמדתם גם תורה, גם מעשים טובים וגם טריקים בהקשר למחלת הנשיקה שנגרמה מ-EBV ושהפרק יעזור לכם לעבור גם את המחלה הזו יותר בקלות.