זיהומי עור חוזרים (אימפטיגו חוזר) – למה זה קורה ומה אפשר לעשות?

ישנן סיבות שקשורות לילד ולסביבתו, וישנן סיבות שקשורות לחיידק. 

סיבות לזיהומי עור חוזרים הקשורות לילד ולסביבתו

נתחיל בדבר הפשוט ביותר. כיוון שהזיהומים הללו עוברים במגע בין ילדים או במגע בחפצים משותפים, ברגע שילד עם אימפטיגו פעיל חוזר לגן, הוא ידביק את החברים שלו והם בתורם ידביקו שוב את אלו שהספיקו להחלים וכך הלאה וכך הלאה. לכן, אימפטיגו מסתובב בין ילדים שונים בגן הילדים במשך שבועות.

אז חשוב להקפיד שילדים עם נגעים פעילים מטופלים ולא חוזרים לגן עד שהגלדים יבשים וניתנים לכיסוי.

בנוסף, ילדים שנפצעים הרבה או ילדים שמגרדים עקיצות עד זוב דם וכדומה, גם הם נוטים להזדהם יותר. פשוט בגלל שיש להם כל הזמן יותר פצעים על פני הגוף. במקרים אלו חשוב לשמור על הילד, להקפיד לחטא את הפציעות, לשמור על הגיינת ידיים ולגזוז ציפורניים. אם מדובר בעקיצות מגרדות ניתן לתת בנוסף תרופות נוגדות גרד. לדוגמה, טיפות פניסיטיל/טינדן. ניתן לקרוא בקישור וללמוד שלתרופות הללו יש אפקט של הרגעה ולעתים זה מה שאנחנו רוצים מילד שמתגרד כל היום.  

ילדים שסובלים מעור אטופי – אני רואה את זה המון. בגלל שבבסיסו של עור אטופי הוא עור יבש ופצוע, הוא גם נוטה להזדהם יותר מעור תקין. במקרה זה, טיפול טוב בעור ובאטופיה יעזור למנוע זיהומים חוזרים. עיינו בפרק על דלקת עור אטופית בילדים.  

מה לגבי חסר חיסוני לילד שמביא להרבה זיהומי עור – נדיר, נדיר, נדיר. אני יודע שכל ההורים שיש אצל הילדים שלהם אימפטיגו חוזר חושבים שלילד שלהם יש איזו שהיא בעיה במערכת החיסון. זה פשוט מאוד נדיר.

סיבות לזיהומי עור חוזרים הקשורות לחיידק הספציפי

לרוב במקרים של זיהומי עור חוזרים אנחנו מדברים על נשאות בכמות גדולה של חיידק בשם סטאפילוקוקוס אאורוס (סטאפילוקוק זהוב) בנחיריים ועל פני העור. ברגע שהחיידק יושב במקומות שונים על פני הגוף ובכמות גדולה, קל לו לעבור במגע ממקום למקום (הילד מחטט באף ומעביר את החיידק למקום אחר), ולזהם פצעים שטחיים שיש לכולנו כל הזמן, ובוודאי ילדים. 

איך מגלים אם הילד נשא? אני לא בטוח שחשוב לגלות אם הילד נשא, ראו בהמשך. אבל אם אתם רוצים לדעת אז צריך לקחת לו תרבית לחיידק מהנחיריים עם מטוש (או לחילופין מאחד הנגעים הפעילים). 

מה המשמעות והחשיבות של בידוד החיידק מהעור (מטוש חיידקי)?

נכון שפרקטית גם לילדים הסובלים מזיהומים חוזרים שיוצאים שליליים לחיידק זה במטוש, הרופא לעתים יציע טיפול דהקולוניזציה (ראו בהמשך), אבל תשובה חיובית מבדיקת נשאות באף תעזור לנו לאשר את האבחנה וללמוד על פרופיל העמידות של החיידק לצורך בחירת סוג האנטיביוטיקה שבה ניתן לטפל.  

לעיתים לא רק שהילד נושא את החיידק "הפשוט" הזה, אלא הוא נושא סוג עמיד שלו שנקרא סטאפילוקוק זהוב עמיד למתיצילין הנקרא בקיצור MRSA, ראשי תיבות של Methicillin Resistant Staphylococcous Aureus. החיידק הזה עמיד לאנטיביוטיקות הרגילות שאנחנו נותנים לזיהומי עור, ולכן הוא לא נעלם אלא נוטה לחזור שוב ושוב. לצערנו, שכיחות הסוג הספציפי הזה של החיידק הולכת ועולה, בין היתר בגלל שימוש לא מבוקר בתכשירים אנטיביוטיים והעברה בקלות בין ילד לילד.

יש לחשוד שמדובר במקרה של חיידק יציב בעיקר באותם המקרים בהם למרות טיפול אנטיביוטי קונבנציונלי (לרוב צפורל/ צפוויט), זיהום העור לא משתפר.

ולכן במקרים כאלה, או בילדים עם זיהומים חוזרים, יש להתעקש לקחת תרבית חיידקית מהפצעים (לרוב מטוש כחול שמגלגלים על הפצע המפריש). תשובת התרבית תלמד אותנו האם מדובר בחיידק עמיד או לא ותעזור לנו להתאים את הטיפול האנטיביוטי לרגישות של החיידק. 

ותמיד צריך לזכור את האפשרות כי יש אבחנה מבדלת ולא כל מה שנראה כמו זיהום עור חיידקי הוא אכן חיידקי. רופא ילדים מיומן יוכל לזהות בקלות את טיבו של הזיהום. 

בואו נדייק על חשיבות לקיחת התרבית החיידקית במסגרת של בירור אימפטיגו חוזר

אני רוצה לדייק את הנושא הזה כי אני רואה גם מטפלים וגם הורים שנותנים חשיבות רבה מדי לתרביות הללו.

רוצה ברשותכם להבדיל בין שתי קבוצות של ילדים עם זיהומי עור חוזרים.

ילדים שמגיבים לטיפול המקובל אבל הזיהום פשוט חוזר – אין סיבה לחשוב אצלם על חיידק יציב לאנטיביוטיקות כי הם הגיבו לטיפול. יש סיבה טובה לחשוב אצלם על הסיבות לארועים החוזרים. אין סיבה ממשית לדעתי ללקיחת מטוש לחיידק המדובר.

ילדים שלא מגיבים לטיפול המקובל – זאת אומרת ממש לא משתפרים על האנטיביוטיקות מהקו הראשון לטיפול בזיהומי עור. אצל אלה חשוב לבדוק אם לא מדובר באותו חיידק עם פרופיל עמידויות אחר, MRSA.

מה חשוב לראות במקרה שנלקחה תרבית וצמח חיידק?

כמו שאמרתי מקודם, באיזה חיידק מדויק והאם הוא חיידק רגיש או עמיד לאנטיביוטיקה שאנחנו רושמים.

הדבר החשוב ביותר במקרה של צמיחת סטאפ אאורוס הוא האם הוא רגיל לאנטיביוטיקה שנקראת אוקסצילין. אם הוא רגיש לאוקסצילין, אז הוא נקרא MSSA ואז טיפול פשוט באופן יחסי (צפורל/צפוויט) מצוין ואם החיידק עמיד הוא נקרא MRSA ואז נצטרך לבחור באופציות אחרות.

בנוסף, החיידק נבדק לעוד אנטיביוטיקות ושווה לראות אם הוא רגיש או יציב אליהן.

האם בידוד של MRSA בילדים זה מסוכן?

לא.

זה בסך הכול אומר שצריך לבחור אנטיביוטיקה טיפולית בצורה שונה.

מה עוד חשוב לדעת במקרה שנלקחה תרבית וצמח החיידק סטאפ אאורוס?

זה ממש למתקדמים. שאפו שהגעתם עד לכאן.

רוב הילדים מקבלים לנגעים משחה בשם בקטרובן (רגיל או לאף) או מופירוסין טבע - בדקו בדף שקיבלת עם הרגישות של החיידק (דף זה נקרא אנטיביוגרם) אם החיידק שבודד אצל הילד שלכם בכלל רגיש לחומר האנטיביוטי הפעיל שיש בתרופות הללו שנקרא מופירוסין. אם הוא עמיד לאנטיביוטיקה זו (R בבדיקה, דהיינו Resistant) אולי שווה לנסות משחה אחרת.

חלקם האחר של הילדים מקבלים קרם/משחה בשם פוסידין או סטפידרם – בדקו באנטיביוגרם שקיבלתם אם החיידק שצמח בכלל רגיש לחומר האנטיביוטי הפעיל, נקרא חומצה פוסידית, בתרופות אלו. אם לא, צריך לחשב מסלול מחדש בעזרת רופא המשפחה שלכם. 

ובאופן כללי, אם אתם רוצים להיות חצי מומחים במחלות זיהומיות קראו את הפרק למתקדמים על אנטיביוגרם ומשמעות שלו, בקישור הבא.

בשנים האחרונות אני רואה עלייה בעמידות של החיידק המדובר לשתי האנטיביוטיקות שנמצאות במשחות (מופירסין או חומצה פוסידינית). במקרים האלה אני או נותן אנטיביוטיקה שלישית, או משתמש באמצעים אחרים בכדי למנוע הזיהומים החוזרים.