האם הרטבת יום אצל ילדים שכיחה?

מאוד. עד 20% מהילדים בגילאים 4-6 יסבלו מהרטבת יום, חלקם גם מהרטבת לילה. בדומה להרטבת לילה, גם שכיחות הרטבת יום בילדים יורדת עם הגיל ל- 5% ומטה בילדים מתחת לגיל 12. חשוב לזכור שבהרטבת יום אפשר לראות גם עוצמות של הרטבה מכתמים בודדים של שתן בתחתונים ועד בריחה של כמויות גדולות של שתן. 

מהו תהליך גמילה רגיל מטיטולים? 

תהליך ההתפתחות של השליטה על מתן שתן הוא מורכב מאוד ולא ניכנס לעומק האנטומי והפיזיולוגי שלו בפרק הזה. באופן כללי, ניתן להגיד שמתרחשים תהליכים שמאפשרים לילד מצד אחד לאגור שתן בשלפוחית, להיות מודע לכך שהוא צריך ללכת להתרוקן, ולבסוף לסנכרן באופן רצוני מספר פעולות עצביות במוח ובחוט השדרה, שמביאות לכיווץ השלפוחית ולפתיחת הסוגרים המונעים את בריחת השתן.

מתי ילדים אמורים להיגמל מטיטולים ולשלוט במתן שתן? 

רוב הילדים יגמלו במהלך היום עד גיל 4 שנים לערך. בהמשך, חודשים קדימה, תגיע גם הגמילה במהלך הלילה. השליטה על מתן שתן מגיעה לרוב לאחר שהילדים שולטים על מתן צואה גם ביום וגם בלילה. 

לכן מקובל להגדיר את הרטבת היום בילדים כבעיה בילדים מעל גיל 5. 

מהן הסיבות להרטבת יום?

הפרעה בתפקוד השלפוחית יכולה להיגרם מבעיה בכל אחד מהשלבים הקשורים בתהליך הטלת השתן, בשלפוחית השתן או במנגנון העצבי השולט בתהליך. מבלי להיכנס לאנטומיה ולפיזיולוגיה המורכבת של התהליך, אפשר לחלק את הגורמים להרטבת יום לארבע קבוצות של סיבות עיקריות: 

נוירולוגיות – סיבות הגורמות להפרעה כלשהיא בתפקוד השלפוחית או במנגנון העצבוב של השלפוחית והסוגרים (למשל בעיות בהתפתחות חוט השדרה וכו')

מבניות – סל גדול של שינויים במבנה התקין של מערכת השתן (למשל חסימות במוצא השלפוחית, פתח ניקוז של שופכן הכליה מתחת לסוגרים וכו')

תפקודיות – אוסף של סיבות שהן לא נוירולוגיות ולא אנטומיות ומשפיעות על תפקוד הטלת השתן (מעצירות ועד התאפקויות והרגלים אחרים וכו'). אנחנו משתמשים פעמים רבות במונח "פונקציונלי" כדי לתאר מצבים ברפואת ילדים שאין לנו מחלה עם שם ברור מאחוריהם (קראו למשל על כאבי בטן פונקציונליים בילדים בקישור הבא כדוגמה נוספת למצב פונקציונלי אחר). 

רגשיות (התנהגותיות) – אצל ילדים רבים ניתן למצוא סיבות רגשיות – התנהגותיות הגורמות להרטבת יום. 

בכל אחת מהקבוצות אלה אפשר למצוא מספר מצבים/מחלות שלא נוכל להרחיב ולפרט על כולם בפרק זה. 

לשלוש קבוצות אלו אפשר להוסיף מצבים נוספים, כגון: דלקות חוזרות בדרכי שתן, סכרת, הפרעות ביכולת ריכוז השתן, עצירות והצטאות (אנקופרזיס, קראו עוד בקישור הבא), הפרעת קשב וריכוז (בקישור הבא), בעיות התפתחותיות, הפרעות שינה, השמנה ועוד.

בהקשר הזה, נזכיר שני מושגים מרכזיים בהרטבת יום בילדים והם הקשר לעצירות (מה שנקרא באנגלית Bladder Bowel Dysfunction) ושלפוחית רגיזה. 

מה הקשר בין הרטבה לעצירות? 

יש קשר והוא קשר חשוב. והוא אולי אפילו אינטואיטיבי לאור המיקום המשותף של הדברים. 

אנחנו יודעים שילדים עם בעיות של עצירות (ראו קישור), הצטאות/אנקופרזיס (ראו קישור) והתאפקויות בכל מה שקשור למתן צואה סובלים משכיחות גבוהה של בעיות הרטבה. וההיפך. קשה להגיד מה הביצה ומה התרנגולת. הסיבות לקשר הזה מורכבות מאוד וכוללות סיבות מבניות, מכניות, עצביות, פסיכולוגיות והתנהגותיות. 

מהי שלפוחית רגיזה? 

שלפוחית רגיזה (באנגלית Overactive bladder) הוא מונח ששומעים פעמים רבות בהקשר של הרטבת יום בילדים. מדובר בילדים המרגישים דחף עז ובלתי צפוי להטיל שתן, ולכן לעיתים מתקשים לשלוט בו. לעיתים מתלווים לכך תלונות על דחיפות במתן שתן וצורך להטיל שתן בלילה או בריחת שתן לילית. הסיבה לשלפוחית רגיזה הוא כיווץ בלתי רצוני של השלפוחית בשלב המילוי שלה (מה שבאופן תקין לא אמור לקרות, על מנת לאפשר אגירה של השתן בשלפוחית). 

שימו לב לא להתבלבל עם המצב החולף והפשוט באופן יחסי, עליו ניתן לקרוא בקישור הבא.

מהו תהליך האבחון של הרטבת יום אצל ילדים?

לבוגרי הפרק של הרטבת לילה בילדים – אתם יודעים שבהרטבת לילה לרוב לא נדרש בירור מורכב כלשהוא. להבדיל, הרטבת יום דורשת בירור ויש לגשת להערכה רפואית, כשכיוון שמגוון המצבים/המחלות הקשורים בהרטבת יום הוא גדול. התאמת הבירור תעשה על ידי רופא הילדים, לעיתים בשיתוף מומחים מתחומים שונים כמו אורולוגיה ילדים, נפרולוגיה ילדים, נוירולוגיה ילדים ואחרים, לרבות בדיקות שונות. 

איך מטפלים בהרטבת יום אצל ילדים?

אפשר לחלק את הטיפול בהרטבת יום בילדים לשני חלקים עיקריים. 

האחד הוא "רפואי" והוא מותאם לאבחנה ולסיבה. בסל הגדול הזה אפשר למצוא תרופות ואפילו ניתוחים ועוד טיפולים נוספים. הכול בהתאם לאבחנה וחומרתה. לא נוכל להיכנס לזה מפאת רוחב היריעה. 

השני הוא טיפול רגשי – התנהגותי שיש לו שלושה צדדים:

הראשון – טיפול זה נוגע, בחלק מהילדים, בסיבות להרטבת יום (זכרו את אותה קבוצה גדולה שקראנו לה תפקודית שבה אין בעיה נוירולוגית או מבנית או אחרת). 

השני – טיפול זה מהווה חלק בלתי נפרד משלל הטיפולים האחרים (תרופתי, ניתוחי, אחר) שפעמים רבות נדרש לשלב ביניהם כדי להשיג תוצאה טיפולית טובה. 

השלישי – הרטבת יום בילדים גורמת לילדים קשיים ניכרים בתפקוד היומיומי וקשיים רגשים ניכרים. בהיעדר טיפול רגשי – התנהגותי משפחתי מותאם לקושי, יתלוו קשיים רגשיים אחרים, פגיעה בדימוי העצמי, תחושות של בושה, תסכול ואכזבה, הימנעות מאינטראקציות חברתיות וחוויה של הילד שהוא אינו יכול לסמוך על עצמו ועל המסוגלות שלו. בגיל ההתבגרות הפגיעה בדימוי העצמי והפגיעה החברתית עלולים להיות אפילו קשים יותר ולגרום להימנעות רבה מפעילויות רגילות ובוודאי מפגשים עם חברים, טיולים, מחנות וכדומה. כדאי להוסיף שהרטבת יום לא רק גורמת לקשיים רגשיים, אלא יכולה להעיד על ביטוי לקושי רגשי והתנהגותי קיים וקריאה לעזרה. 

האם יש מאפיינים רגשיים – התנהגותיים ייחודיים בילדים הסובלים מהרטבת יום? 

אצל מרבית הילדים הסובלים מהרטבת יום ניתן לזהות סממנים המעידים על חרדה, נוקשות, העדר גמישות וצורך בשליטה וצורך בתשומת לב. הנוקשות והצורך בשליטה ניכרים בהתנהגותם, ולרוב נראה ילדים שקשה להם לגלות גמישות וחווים קשיים בהתמודדות עם כישלון. 

הרטבת יום בילדים קשורה פעמים רבות בהתאפקות. התאפקות מהווה נדבך מהותי בסיבות להרטבת יום בילדים ומכאן חשיבותה לכל נושא הטיפול. אצל חלק מהילדים האלו ניתן לזהות בושה ואסטניסטיות מוגברת, הגורמת להם להימנע מללכת לשירותים.  

מניסיוני, אירועי חיים שונים כמו גירושין, מוות, אך גם דברים מרגשים ושמחים כמו לידת אח קטן, יכולים לגרום לילדים רגישים הממעטים לשתף ולהביע את רגשותיהם להרטבת יום. 

קבוצת סיכון נוספת הינה ילדים עם הפרעת קשב וריכוז ובעיקר אלה "החולמניים" (ADD) – ילדים עלולים עלולים להיבהל בזמני מעברים והתארגנות בשל נטייתם לחולמנות, ותחושת הבהלה והפחד גורמת לעיתים להיווצרות ההפרעה.

למה ההורים צריכים לשים לב בתחילת הטיפול?

לפני תחילת טיפול על ההורים לעשות רישום לבדיקת קו הבסיס של מצבו של הילד:

כמה פעמים הילד מרטיב ביום?

האם ההרטבה מתרחשת בגן, בבית, במקומות אחרים? 

האם הילד מתאפק וכמה? האם סובל מעצירות? 

האם יוזם הליכה עצמאית לשירותים? 

האם משתף פעולה והולך לשירותים כאשר מתבקש או מסרב? 

האם לאחר שמרטיב ממשיך להתנהג כרגיל? 

מהן דרכי הטיפול הרגשי – התנהגותי בילדים עם הרטבת יום? 

לטיפול הרגשי – התנהגותי בהרטבת יום בילדים יש כמה דגשים חשובים: 

הטיפול הוא משפחתי על ידי הדרכת הורים. בשל גילו הצעיר של הילד אין צורך לערב את הילד בטיפול, והקושי יחלוף בהדרכת הורים מותאמת מאיש מקצוע המתמחה בתחום. 

ההתמודדות ההורית לילד המרטיב בזמן ערות לא פשוטה. לא פעם ההורים מדווחים על תחושת תסכול וחוסר אונים, דאגה ולעיתים אף תחושת בהלה וכעס. רגשות אלו טבעיים ומובנים, ולעיתים התנהגות הילד תתפרש בעיני ההורה כאילו הילד עושה דווקא או כהתנהגות מתריסה. חשוב לדעת, שהילד לא עושה בכוונה גם אם הזכרתם לו ללכת לשירותים והוא לא שיתף פעולה בטענה שאין לו, ולאחר מספר רגעים הרטיב. זכרו, הילד נמצא כעת בתוך ההפרעה וזאת מהותה. ולכן ברגעים אלה נדרשים מאתנו ההורים אורך רוח וסובלנות לקושי עמו הילד מתמודד. מומלץ לפנות לאיש מקצוע המכיר את ההפרעה ומתמחה בה וכך תהיה ההדרכה קצרה, יישומית ומדוייקת .

הפחתת הכעס כלפי הילד תפחית את מצבי הדחק סביב ההרטבה, ומענה אמפתי לקשת רגשותיו יאפשרו לילד לבטא אותן החוצה תוך תחושת אמון. הפחתת נוקשות הורית וצורך בשליטה יאפשרו לילד להתחבר לצרכיו השונים ויסייעו לילד להפחית בהתאפקות.

חשוב מאוד לא לגלות סימני כעס לאחר שהילד הרטיב או סירב לשתף פעולה לצורך ניקיון והחלפת הבגדים. גם פה תחושת הכעס, ובעיקר התסכול והבהלה ההורית, הינם מובנים מאוד. זה באמת לא פשוט להתמודד עם ילד שסובל מהרטבת יום (וגם לו לא קל), אך כעס כלפיו לא יועיל ואף מנציח את ההפרעה. חשוב להגיב לאירועי ההרטבה באופן ״שטוח״ – כלומר מצד אחד לא לכעוס אבל גם לא "לחבק", לא להשתמש בחיזוקים שליליים אבל גם לא בחיוביים. מומלץ להגיד לילד ״זה בטח לא נעים להיות עם תחתונים רטובים, בוא נלך יחד להחליף״, ולחזקו על ששיתף פעולה.

יש להקפיד על מתן חיזוקים חיוביים המכוונים לשרשרת ההתנהגות – על זיהוי הצורך ללכת לשירותים, על עצירת הפעילות לצורך ההליכה להתרוקנות ומתן השתן בשירותים. בנוסף יש לתת חיזוקים חיוביים על התנהגויות של התגברות על קושי, גמישות, שיתוף פעולה, יוזמה, התנסויות חדשות ומציאת פתרונות. חיזוקים אלו יאפשרו לילד לגלות את מסוגלותו ויאפשרו לו לצאת מההפרעה ביתר קלות.

חשוב להראות לילד, על סמך דוגמאות מאירועים יומיומיים, שהוא יכול לסמוך על עצמו.

חשוב לקיים שיחה עם הצוות החינוכי בגן ולהסביר על ההפרעה. הקניית ידע מקצועי לצוות על ההפרעה יתרום לסובלנות של הצוות ויפחית כעס כלפי הילד. חשוב להפריד בין בעיות המלוות תהליך של גמילה מטיטולים לבין הרטבת יום. הצוות החינוכי נוטה לעיתים, כמו ההורים, לחשוב שהילד עושה דווקא, ובעיקר כאשר יש לילד סגנון מתריס. חשוב להסביר שהוא אינו עושה דווקא אלא מתמודד עם קושי רב ועלינו לעזור לו. ההתרסה היא המנגנון שהילד מפעיל על מנת להתמודד עם הקושי.

בנוסף, מתן תשומת לב , משחק משותף יזום של ההורה ישפר את רווחתו הרגשית של הילד ויסייע להצלחת הטיפול.

לסיכום, מצב רפואי יחסית שכיח, לא פשוט לבירור אך יכול להיות פשוט לטיפול. עם זאת, אלה בדיוק מסוג המצבים שמצדיקים בעל מקצוע מעולה שילווה אתכם.
בהצלחה.