איך בנויה העצם ומהי לוחית הצמיחה בילדים?

עצם היא רקמת חיבור קשה הבנויה מחומר בסיס הנקרא קולגן שמהווה את התשתית, ועליה יש שכבות של סידן אשר מעניקות לעצם את הקשיחות שלה ואת היכולת לעמוד בעומסים.

קצות העצמות המתחברות באזור המפרק מכוסות ברקמת סחוס גמישה המאפשרת תנועה חופשית וחלקה של העצמות אחת על השנייה. 

בעצמות הארוכות בילדים, קיים אזור הנמצא לפני אזור המשטח המפרקי הנקרא "לוחית הצמיחה". אזור זה של העצם עשיר בסחוס ומהווה למעשה את מקור הצמיחה העיקרי של העצם. אזור זה מתגרם והופך לעצם בסיום תהליך הגדילה של הילדים. חשיבותו הרבה היא בכך, ששברים המערבים את "לוחית הצמיחה" יכולים לגרום לפגיעה בצמיחה התקינה של העצם, כפי שתראו בהמשך.

מהו שבר? 

שבר  הוא  פגיעה בהמשכיות התקינה של העצם המלווה בפגיעה ברקמה הרכה שמסביב לעצם (שרירים, כלי דם, עצבים וכו').  

שברים יכולים להיגרם כמובן בכל מקום שיש בו עצמות – גפיים עליונות, תחתונות, עמוד השדרה  והגולגולת (אם כי האחרונים נדירים יותרו ונגרמים בדרך כלל במנגנון חבלה באנרגיה גבוהה דהיינו חבלות קשות).  

כמה נפוצים שברים בילדים? 

כולנו יודעים שילדים נחבלים חדשות לבקרים. עבודות אפידמיולוגיות מדגימות שכמעט אחד מכל חמישה ילדים ישבור עצם כלשהי עד גיל 18…

השכיחות בבנים גבוהה פי 1.5 מאשר בבנות.

מהם השברים השכיחים בילדים? שברים באמה, שברים באצבעות הידיים ושברים במפרק כף היד.

מהו סדק?

פעמים רבות אני שומע הורים שאומרים בתחושת רוגע שהם היו במוקד ולא ממש ראו שבר אלא ראו סדק. אז בואו נעשה רגע סדר. 

"סדק" הינו שבר לכל דבר ועניין רק שבשבר זה לא נגרמה תזוזה. גם כאן נדרש הרבה פעמים טיפול בגבס ובמקרה זה הינו למנוע תזוזה בשבר שנגרם עד לקבלת איחוי וחיבור מלא של העצם שנפגעה. 

איך נגרם שבר? 

שבר נגרם מחבלה. לרוב נפילות, לא בהכרח מגובה.

חומרת וסוג השבר תקבע על פי עוצמת החבלה שהעצם תספוג, הגודל היחסי של העצם והמנגנון של הפגיעה. רוצה לומר שחשוב כמה חזק נחבלים, איפה ואיך. בהמשך לדוגמאות שפורטו בפוסט הקודם על מנגנון החבלה ניקח שתי דוגמאות. 

הראשונה היא של שברים בשוק -  אלו  נגרמים לרוב בשל חבלה סיבובית  לרגל ולכן השבר האופייני שיגרם מהם יהיה שבר בצורת ספירלה. כאילו לקחו וסובבו את העצם עד שהיא נשברה. 

השנייה היא שברים כתוצאה מפגיעה ישירה כמו תאונת דרכים כהולך רגל ואז השבר האופייני יהיה שבר רוחבי (שמתאים לזה שחפץ גדול פגע בעצם ושבר אותה), והמרכיב של הפגיעה ברקמה הרכה יהיה משמעותי יותר.  

מילה של הרגעה. לשמחתנו, רוב השברים בילדים מתבגרים הינם שברים פשוטים הנגרמים כתוצאה מנפילות בנאליות במנגנון שאיננו מורכב. כפועל יוצא ניתן לומר ככלל אצבע שרוב רובם של השברים בילדים הינם קלים לטיפול ובסופו של התהליך השאיפה היא לשיקום מלא.

איך נבדיל בין שבר ל"סתם חבלה"? 

זו שאלה שענינו עליה באריכות בפוסט הקודם, קישור כאן.

אבל לסיכום, הסימן החשוב ביותר בעיני לאבחנה של שבר הינו כאב. טוב, כל מכה כואבת אז מה ההבדל? ההבדל הוא שכאב של שבר (בניגוד לכאב של "סתם חבלה" לרקמות הרכה שמסביב לעצם) הוא כאב מתגבר אשר לא חולף במנוחה ומחמיר בחלוף השעות והימים. 

כאשר הכאב הזה מלווה גם בנפיחות משמעותית של רקמה הרכה, רגישות במישוש והגבלה בתנועה של המפרק, האבחנה של שבר הינה בסבירות גבוהה. 

האם יש סוגי שברים שונים? 

בהחלט. לשברים בילדים יש חלוקות רבות ומגוונות וסוג השבר קובע את סוג הטיפול. 

מהו שבר ענף ירוק?

העצם בילדים עטופה ברקמה קשיחה הנקראת פריאוסט. רקמה זו נמצאת גם במבוגרים ,אך בהם היא דקה הרבה יותר. רקמת הפריאוסט מספקת את הדם הנחוץ לגדילתה של העצם ובשל עובייה מהווה בילדים הגנה נוספת מפני שברים. רקמה זה הינה רקמה גמישה יותר מהעצם, כך שלעיתים בזמן שבר המשכיות העצם נפגעת אבל רקמה זו נותרת שלמה ושומרת על שלמות העצם והיציבות של השבר. זוכרים כשהיינו ילדים וניסינו לשבור ענף של עץ ירוק ולא הצלחנו לשבור אותו ממש לשניים? דמיינו אותו דבר. שברי ענף ירוק הינם שברים לכל דבר אך ההגנה של רקמת הפריאוסט מאפשרת לנו לטפל בצורה יותר "קלילה" בעזרת גבסים קלים לתקופת טיפול קצרה יותר. 

מהו שבר תלישה?

שבר שנגרם כתוצאה מחבלה אשר גורמת למתיחה של רצועה עד כדי תלישה של העצם המחוברת אליה , בדרך כלל בגלל חוסר התאמה של חוזק הרצועה לחוזק של העצם. גם שברים אלו מטופלים לרוב על ידי גבס או הימנעות מהנעה של האיבר. לעיתים התלישה של העצם משמעותית מאוד או מערבת אזור אנטומי חשוב לתנועה ולכן יש לקבע את העצם בחזרה למקומה בצורה כירורגית. 

מהו שבר פתוח?

לעיתים רחוקות, עצם שנשברת פורצת את הרקמה הרכה ואת העור ומרגע זה השבר מוגדר כשבר פתוח. ההתייחסות לשברים אלה שונה בעיקר מבחינה כירורגית. בנוסף לקיבוע, נדרשות שטיפות של אזור החבלה וטיפול אנטיביוטי סיסטמי (לעתים דרך הווריד באשפוז) על מנת למנוע זיהומים באזור הפגוע והחשוף.

מהו שבר לא יציב?

שבר אשר לא ניתן להחזירו לעמדה בצורה מתקבלת בעזרת אמצעים שמרניים (גבס או מתלה). הטיפול בשברים אלו הינו טיפול כירורגי אשר מאפשר קיבוע של עמדת השבר בעזרת מסמרים או פלטות.

מה ההבדלים בין שברים בילדים לבין שברים במבוגרים? 

נתחיל בזה שהאמירה הרווחת "שילדים שוברים יותר" היא נכונה וזהו ההבדל הראשון. זה ככל הנראה משני לעובדה שילדים ומתבגרים הרבה יותר פעילים ספורטיבית ולכן נופלים יותר ושוברים יותר . 

ההבדל השני המהותי הוא נושא לוחית הצמיחה שקיים בילדים ולא במבוגרים. לכן טיפול לא נאות בשבר בילדים שמערב לוחית הצמיחה עלול להביא לפגיעה בגדילה של אותה עצם ולקיצור גפה לדוגמה.

ההבדל השלישי הוא מנגנוני חבלה שונים בילדים מאשר במבוגרים, מה שמביא לכך שגילאים שונים מאופיינים בשברים שונים. 

מהם השברים הנפוצים בילדים? 

השברים הנפוצים בילדים הינם שברים של הגפה העליונה הנגרמים כתוצאה מנפילה ביד מושטת קדימה, בשל הרפלקס שלנו להושיט ידיים בזמן נפילה בכדי להגן על הפנים ואזורים אחרים בגוף.  במהלך הנפילה עלול להיגרם שבר באזור עצם האמה המרוחקת (רדיוס דיסטלי), המרפק והכתף. השבר ומאפייניו תלויים בגורמים רבים, אך במיוחד בזווית היד בזמן הנפילה ובמשקלו של הילד. 

כאמור בכל גיל שברים המאפיינים אותו, לדוגמה בתינוקות שחולצו מתעלת הלידה במהלך לידה וגינלית עלול להיווצר שבר של עצם הבריח אשר מחלים תוך מספר שבועות ללא צורך בהתערבות או טיפול.  

מהם העקרונות של טיפול בשבר? 

אז כמובן שהטיפול הספציפי בשברים במקומות שונים הוא שונה אבל יש כמה עקרונות חשובים מאוד שצריך להכיר: 

– טיפול נכון בשלבים הראשונים של הפגיעה הינו קריטי להחלמה תקינה של הגפה ולמניעת עיוותים ונכויות בעתיד. 

– בילדים ומתבגרים הטיפול בשברים משתנה משמעותית בהתאם לגיל, ומיקום הפגיעה ביחס ללוחית הצמיחה שהינה מקור הצמיחה העיקרי של הגפה. 

– בשלב הראשון בחשד לשבר יש לוודא שאין פגיעה באיברים נוספים. כאב של שבר, במיוחד אלו שמלווים בעיוות של הגפה עלול למסך על פגיעות אחרות באזורים אחרים של הגוף, חשובים לא פחות ואולי אף יותר להערכה הראשונה (פגיעת ראש או בטן למשל).

– קיבוע – עוד לפני ההגעה לטיפול הדפניטיבי במוקד או בחדר המיון, יש לקבע את האיבר ככל שניתן ולמנוע מצב של הנעה מיותרת שלו, ממש כעזרה ראשונה. תמיכה עדינה של האיבר במקומו בשיתוף עם החולה לא תגרום לנזק נוסף ותביא להפחתה משמעותית של הכאב. קיבוע מקצועי יותר יבוצע על ידי מטפל מיומן ברגע שיתאפשר. 

– בחשד לשבר יש להביא את החולה למוקד או מיון. שם יבצע הרופא הערכה קלינית של הפגיעה כולל הערכה של פגיעה עצבית או פגיעה בכלי דם, יניח מקבע זמני לגפה על מנת להפחית את הכאב בזמן העברה לצילומי רנטגן של הגפה.  

איך מבצעים צילום של שבר? 

צילום הרנטגן הינו הסטטוסקופ של האורטופד ובלעדיו יהיה קשה להתקדם לשלב האבחנה והטיפול. 

זאת בדיקה מאוד ותיקה, בטוחה ויעילה אשר מספקת מידע ראשוני המאפשר לאשר או לשלול אבחנה של שבר ברמת דיוק מאוד גבוהה. 

הקרינה האלקטרומגנטית חודרת את רקמת הגוף ונקלטת על לוח מיוחד המוצב מאחורי החולה. במקרים שיש ספק בנוגע לאבחנה או שהאזור המודגם לא מודגם בצורה מספקת בצילומים נעזרים בבדיקות נוספות כמו בדיקת ה- CT שלמעשה זוהי בדיקת רנטגן לכל דבר רק שמבוצעת בטכניקה אחרת של עשרות צילומים עוקבים הנותנים תמונה מדויקת יותר של רקמת העצם. כאשר עולה שאלה בנוגע לרקמה הרכה כגון רצועות, גידים או שרירים או במצבים מיוחדים אחרים, בדיקת הבחירה הינה בדיקת MRI. 

האם הקרינה בצילומים מסוכנת? 

לא ממש. כמות הקרינה היא מזערית ושוות ערך לחשיפה לקרינה שכולנו נחשפים אליה למשל מהקרקע במשך יממה וחצי. רק כדי להמחיש ולא בשביל להפחיד, זה הרבה פחות מהקרינה שהילד סופג במהלך טיסה הלוך ושוב לחופשה חלומית אי-שם וכל מה שקורן מסביב כל הזמן. 

מהצד השני המידע שמתקבל הוא חשוב מאוד ומאפשר להתאים טיפול נכון כדי לא לגרום נזק. 

מהן אפשרויות הטיפול בשברים בילדים? 

– חבישות מרופדות – בגדול, לרוב השברים חבישה איננה טיפול מספק מכיוון ששבר דורש קיבוע מוחלט (העדר מוחלט של תנועה באזור השבר) על מנת להביא להחלמה מספקת. חבישה לא מספקת את התנאים האלה. חריג אחד לזה אפשר למצוא בחלק מהשברים באצבעות שם לרוב נטפל בקיבוע של האצבע בעזרת מקל/מקבע ייעודי או קיבוע בחבישה של אצבע לאצבע. 

– סד גבס – הינו גבס לכל דבר ועניין, יונח במקרים של שברים ללא תזוזה ("סדק"), הסד מונח על הגפה הפגוע כאשר בחציו הינו גבס קשיח ותומך ובחציו הינו חבישה אלסטית.  

– גבס – גבס הוא האופציה הנפוצה ביותר. תפקידו של הגבס הוא לקבע את האזור ובכך למנוע תזוזה של חלקי השבר ולהפחית כאב. בשברים פשוטים הגבס יכול להיות רגיל או גבס פלסטיק. על ההבדלים בין גבס רגיל לגבס פלסטי בהמשך. יש לזכור שרוב השברים בילדים מטופלים בעזרת גבס עם תוצאות מעולות. הטיפול נמשך בדרך כלל בין 4-6 שבועות וצריך להיות מלווה במעקבים תכופים במרפאה האורטופדית. 

זיכרו שלעתים קיבוע יציב של שבר מצריך ברוב המקרים גבס ארוך מעל ומתחת לשבר ולמפרקים שסביבו. לדוגמה, שבר בשורש כף היד מצריך גבס ארוך שכולל את המרפק. לפעמים אנחנו מניחים גבס קצר יותר אבל זה רק במקרים שאנחנו בטוחים שהשבר יציב לגמרי. במידה והשבר לא יציב גבס קצר עלול להביא לתזוזה של חלקי השבר ולגרום לריפוי לא תקין של השבר ולסיבוכים.

– רדוקציה – במקרים שיש שבר עם תזוזה משמעותית, נדרשת לעיתים מניפולציה לצורך החזרת חלקי השבר למקום וקיבוע שלו, לרוב בגבס. אך אם לא ניתן לבצע רדוקציה טובה או שהיא אינה מספקת, לעיתים יש צורך לבצע את ההחזרה באמצעים כירורגים כגון פינים מתכתיים, פלטה או מסמר. 

מה היתרונות והחסרונות של גבס פלסטי ומתי להשתמש בו?

האמת היא שאין יתרון מבחינת הטיפול לסוג הזה או לזה. היתרון היחידי שיש לגבס פלסטיק הוא שהוא עמיד למים ונוח יותר להתנהל אתו במקלחת. אלא אם יש אירוע חשוב אשר מערב צורך בהרטבת הגבס, ברוב המקרים גבס רגיל הינו פתרון מצוין ואין צורך בשדרוגים נוספים.

כיום בחלק ממוקדי החירום, ישנה אופציה להנחה של גבס פלסטיק (במחיר עלות החומר) אך יש לזכור שאופציה זו רלוונטית למספר מצומצם של מקרים בהם השבר הינו שבר ללא תזוזה ויציב. בשברים מורכבים יותר או אלו אשר דורשים מניפולציה, הנחה של גבס פלסטיק עלולה לגרום לסיבוכים משמעותיים בשל לחץ הרקמות אל מול חומר פלסטי שאינו גמיש.  

איך מבצעים רדוקציה? 

אין דרך יפה לתאר את זה, האורטופד מבצע שורה של מתיחות ולחיצות כדי להביא חזרה את חלקי העצם למקום. אבל כל זה מבוצע תחת סדציה (טשטוש שהוא למעשה מעין הרדמה שטחית וקצרה). הילד ישן בזמן הפעולה, לא מרגיש כאב ולא זוכר אותה. 

לעיתים נדירות יותר הפעולה מבוצעת בחדר ניתוח בהרדמה כללית, במיוחד אם נדרשת התערבות כירורגית כלשהיא. 

כאשר העמדה של השבר, לאחר ניסיונות הרדוקציה איננה מתקבלת (לכל עצם ובכל גיל ישנם  פרמטרים המהווים עמדה קלינית שאיננה מספקת מתוך הנחה שעמדה זאת עלולה להביא בעתיד הקרוב והרחוק להגבלה בתפקוד האיבר) יש מקום לשקול טיפול ניתוחי.

מהם עקרונות הטיפול הכירורגי בשברים בילדים?

הניתוחים האורטופדים בילדים מגוונים וברובם נעשים ללא שימוש בחתכים  משמעותיים של העור. 

הניתוח תמיד יהיה מורכב משני שלבים, רדוקציה ולאחר מכן קיבוע: 

– רדוקציה - כאמור, החזרה של השבר למקומו. במידה ומדובר בשבר תוך מפרקי ההחזרה הינה דרך חתך של העור והחזרה של השבר למקומו. לשמחתנו, ברוב השברים הרדוקציה נעשית תחת שיקוף ללא צורך בחשיפה נרחבת של הרקמות. 

– קיבוע  – אמצעי הקיבוע מגוונים. בד"כ נשתמש במסמרים דקים חיצוניים, או במסמרים הנכנסים לתוך אזור התעלה התוך לשדית (היכן שמצוי מח העצם). ככלל, ככל שהילד גדול יותר הטיפולים הופכים לדומים למבוגרים וכוללים שימוש במסמרים ופלטות.

מהם הסיבוכים של שברים בילדים?

לשמחתנו, לרוב השברים אין סיבוכים והאירוע עובר בשלום למעט הכאב בתחילת הטיפול ואי הנוחות הקשורה להגבלה שלהיות עם גבס.

בשברים פשוטים המטופלים בעזרת גבס – הסיבוך העיקרי הינו שבר חוזר באותו מקום. לאחר הורדת הגבס הילד חוזר לפעילות מוקדם מדי, נחבל שוב באזור השבר שלמעשה נשבר מחדש. לכן, כלל אצבע, הימנעות מפעילויות המסכנות בנפילה למשך 3 חודשים אחרי השבר. אני יודע, קל להגיד וקשה לעשות.

בשברים עם עיוות משמעותי של הגפה עלול להיווצר לחץ על העצבים העוברים בסמוך לעצמות, הגורם לירידה בתחושה בפיזור העצבוב של אותו עצב או לעיתים לשיתוק זמני של העצב המפעיל את השרירים המרוחקים מאזור השבר. במקרה זה יש לגשת לבדיקת אורטופד מומחה. לרוב מדובר בפגיעה הפיכה ב-100% מהמקרים, ועם מעט סבלנות תחלוף כעבור מספר חודשים. 

לעיתים רחוקות (לשמחתנו) שבר מתחבר בעמדה שאיננה מספקת. בדרך כלל נמתין מספר חודשים על מנת לתת לגוף לנסות לתקן את העיוות, אך במידה והעמדה עדיין תהיה לא מספקת ותגרום לפגיעה פונקציונאלית צריך להתערב ולתקן עיוות זה. זהו לרוב ניתוח מורכב הנעשה על ידי אורטופדים המיומנים בכך.  

מתי חשוב לפנות להערכת אורטופד ילדים מומחה? 

בכל שבר שהינו שבר מורכב יותר משבר ללא תזוזה כדאי לעבור הערכה של אורטופד המתמחה בטיפול בילדים ומתבגרים. 

ההחלטה על האם, מתי ואיך להתערב כירורגית הינה קריטית ולכן חשוב לפנות בשלבים המוקדמים על מנת לקבל חוות דעת מתאימה. ככל שהזמן חולף, תיקון של שבר בעמדה שאיננה מתקבלת הופך למורכב יותר. 

האם ומתי ניתן לחזור למסגרת החינוכית?

באופן כללי, החזרה למסגרת החינוכית הינה בין שלושה ימים לשבוע. זה הזמן שלוקח עד שהנפיחות יורדת השבר מתייצב באופן חלקי, רמת הכאב פוחתת ולומדים להתנהל עם הגבס החדש. 

אבל זכרו את כלל האצבע, הימנעות מפעילות המסכנת בנפילה למשך 3 חודשים אחרי השבר. יש להצטייד בפטור משיעורי ספורט ולהימנע מפעילויות בגני שעשועים, קפיצות בטרמפולינה, נסיעה על אופניים, סקייטבורד וכדומה.

לסיכום, שתהיו לנו בריאים, בלי חבלות ובלי שברים.

אבל אם משהו קרה, אנחנו תקווה שהפרק הזה יעזור לכם לקבל אבחון וטיפול טובים יותר לילדון שלכם.