17/11/2024

שעלת (פרטוסיס) בילדים ובמבוגרים – מה חשוב לדעת?

פרק זה נכתב במקור אחרי מקרה מוות משעלת בתינוק קטן בן 10 שבועות שאינו מחוסן, בירושלים, סביב ינואר 2023.

ואז עוד מקרה מוות סביב יוני 2024, גם מירושלים. לא במקרה לצערי.

אנחנו עדיין נמצאים, בכל רחבי מדינת ישראל, בסוג של התפרצות ממושכת בחיידק הזה (החל מינואר 2023), ומקרים כמו אלה אינם הראשונים ואינם האחרונים. יהיו עוד.

אז הנושא ראוי. וחשוב לי שתקראו היטב כדי להבין משמעות המחלה ומשמעות החיסון ותוכלו להגן גם על עצמכם, ודרככם על התינוקות והקשישים שסביבכם, שהם קבוצות הסיכון (כמו בהרבה מחלות זיהומיות) למחלה קשה ואפילו תמותה לצערי.

על החשש שלי שעוד מחלות זיהומיות שהיו נחלת העבר ועברו מן העולם הודות לחיסונים, מרימות את ראשן בזמן האחרון בקרב ילדים לא מחוסנים – אפשר לקרוא בקישור הבא.

אבל בינתיים בואו נתמקד יחד במחלת שיעול קשה ביותר, הנקראת איך לא, שעלת.

מהי מחלת השעלת (פרטוסיס)? למה היא נקראת גם מחלת מאה הימים?

מחלת השעלת היא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי החיידק Bordetella pertussis וכשמה העברי כן היא – גורמת לקליניקה אופיינית של שיעול. השעלת קיבלה גם את השם הקסום "מחלת מאה הימים" על שם משך השיעול הארוך המאפיין את מהלך המחלה, ראו בהמשך. בלעז היא נקראת גם Whooping Cough על שם השיעול המאוד אופייני שלה.

זו מחלה מסוכנת, במיוחד לתינוקות קטנים, אך גם לאנשים מבוגרים.

האם השעלת היא מחלה נפוצה?

בשנים 2004 ועד 2006 שיעור התחלואה בשעלת עלה פי 14 בממוצע לעומת השנים 1996-1998 וממשיך לעלות עד היום, ולראייה ההתפרצות הנוכחית שהחלה בירושלים (והיום כבר קיימת לא רק בירושלים). העלייה בתחלואה קיימת בכל קבוצות הגילאים אך במיוחד בתינוקות מתחת לגיל שנה ובילדים בני 5-14.

למה מספר מקרי השעלת בעלייה?

צירוף של מספר גורמים:

# עלייה במודעות למחלה ובאבחון שלה.

# דעיכה ידועה בחיסוניות עם הגיל.

# ירידה באחוזי הילדים שמתחסנים.

# שימוש בחיסון פחות אימונוגני מהעבר.

וערבבו הכול ילד בסיר וקיבלתם מתכון מנצח לעלייה בשכיחות המחלה.

איך נדבקים בשעלת?

שעלת יש רק בבני אדם והיא מחלה מאוד מדבקת כאשר פרקטית כמעט כל אחד שישהה במגע קרוב ליד אדם חולה ואינו מחוסן כראוי ידבק במחלה.

ההדבקה נעשית בחשיפה קרובה לטיפות רוק הניתזות בזמן השיעול במחלה לסביבה או במגע עם הידיים בהפרשות אלו.

לצערנו גם מי שחלה בשעלת אינו מוגן בפני המחלה, דהיינו המחלה אינה מייצרת חיסוניות טובה. בנוסף, גם מי שחוסן בעברו אינו תמיד מוגן בפני מחלה בשל דעיכה של החיסוניות, קראו בהמשך בחלק על החיסון.
מעשית, עיקר ההדבקה מקורה במאגר של אחים גדולים ובמבוגרים שנדבקו ומשתעלים. חולים אלו סובלים משיעול טורדני שנמשך ונמשך (ראו תיכף בהמשך). לרוב גם אין חום במחלה אז לעיתים אפילו לא פונים לרופא ומחכים שזה יעבור. בזמן הזה הם מפיצים את החיידק לכל עבר וככה תינוקות קטנים נדבקים. אלה בתורם מדביקים שוב את המבוגרים יותר. וחוזר חלילה.
תקופת הדגירה היא כשבוע עד 10 ימים בממוצע ( טווח של 5 ימים עד שלושה שבועות).

מה הסימנים והסימפטומים של מחלת השעלת?

למחלת השעלת מהלך אופייני המורכב משלושה שלבים ארוכים (זכרו את שמה הקסום "מחלת מאה הימים"):
השלב הקטרלי (Catarrhal stage) – או במילים אחרות בתרגום המונח הלועזי – שלב הנזלת.
שעלת מתחילה בשלב הדומה לכל זיהום וירלי בדרכי נשימה עליונות עם סימני צינון של נזלת ושיעול. בשלב זה אי אפשר להגיד שמדובר בשעלת כיוון שאין פה שום דבר מיוחד. זהו השלב המדבק ביותר, סביב שלושה שבועות מתחילת הופעת התסמינים. השלב זה הולך ומתחזק והופך לשלב השני של המחלה בו השיעול הולך ומתחזק ומקבל את הגוון הייחודי של המחלה.
השלב הפראוקסיזמלי (Paroxysmal stage) – או במילים אחרות בתרגום המונח הלועזי – שלב ההתקפים.
זה השלב שבו מופיעה הקליניקה הייחודית והאופיינית של שעלת הגורמת לרופא לחשוד שלא מדובר פה בסתם וירוס. השיעול של שעלת מגיע בהתקפים של סדרה ארוכה של שיעולים קצרים שבסופם יש שאיפה (לקיחת אוויר) חזקה המשמיעה צליל אופייני (הנקרא Whoop ומכאן שמה של המחלה Whooping cough) – האזינו בקישור בתחילת הכתבה.

בזמן התקף השיעול החולה מאדים ולעיתים אף מכחיל אם ההתקף ארוך שמקשה על הנשימה. לעיתים מופיעה בסוף ההתקף הזה גם הקאה. בניגוד למחלות נשימתיות אחרות בשעלת אין חום. אחרי סבל כזה שנמשך שבועות, המחלה דועכת ומגיע השלב השלישי והאחרון.
שלב ההחלמה (Convalescent stage) – התקפי השיעול פוחתים בתדירותם וחומרתם והחולה מחלים.
שלושת שלבים אלו נמשכים בסה"כ מספר רב של שבועות (כ- 6-10 שבועות) ומכאן הכינוי "מחלת מאה הימים". לא נעים. חשוב לזכור שלעיתים המהלך הוא פחות טיפוסי ויכול להיות שיעול טורדני בעיקרו. בנוסף, באנשים שחוסנו בעברם, המחלה יכולה להיות פחות סוערת וקצרה יותר.
בתינוקות קטנים (מתחת לגיל חצי שנה), ובמיוחד אלו מבניהם הלא המחוסנים – המחלה יכולה להיות פחות טיפוסית עם שלב קטרלי קצר, קליניקה של קשיי נשימה עקב השיעולים התכופים, הקאות, שיעול ללא צליל ה– Whoop האופייני, ולעיתים הפסקות נשימה כסימן המרכזי. בהמשך שלב החלמה ארוך, ובאמצע מחלה קשה וסיבוכים קשים.

מהם סיבוכי מחלת השעלת?

רגע, ד"ר אפי, אז סיפרת לנו על מחלה שעושה בסך-הכול שיעול. נו, אולי זה לא נעים אבל מה הביג דיל? משתעלים קצת וזה עובר.
לא בדיוק. תלוי מי החולה, בן כמה הוא, כמה המחלה חמורה וכמו תמיד במזל של כל אחד.
חלק יעברו מחלה ממושכת של שיעול טורדני כמעט שלושה חודשים. זה לא נעים וקשה לחיות חיי שגרה סבירים ככה.
בקרב מתבגרים, מבוגרים, נשים בהריון וקשישים (וכמובן שככל שמבוגרים יותר ככה הסיכונים למחלה קשה וסיבוכים גדולים יותר), עלולים להיות סיבוכים הכוללים דלקת ריאות משנית, שברים בצלעות, בריחת שתן, איבוד הכרה וקשיי שינה.
בתינוקות קטנים (בעיקר מתחת לגיל חצי שנה ולא מחוסנים) – כאמור, המחלה עצמה יכולה להיות קשה אך עלולה להסתבך גם במוות בעריסה, פרכוסים, דלקת של המוח, דימומים מוחיים, דלקת ריאות משנית, ירידה בריוויון החמצן, יתר לחץ דם ריאתי, דימומים בעיניים, הופעת בקעים, התייבשות. וגם מוות.
כחצי מהתינוקות מתחת לגיל שנה שיחלו בשעלת יזדקקו לאשפוז. זה המון!
בנוסף, שיעור התמותה הוא 1.6% בתינוקות מתחת לגיל חודשיים ופחות מ – 1.2% בתינוקות בגילאי 2-11 חודשים. כלומר, שיעור התמותה בילדים שיחלו בשעלת עד גיל שנה הוא בערך 1%. בעידן המודרני שלנו זה המון!
ומספרים אלו – הם הסיבה שמחלת השעלת היא חשובה ושהחיסון כנגדה חשוב.

איך מאבחנים שעלת?

מתחילים מקליניקה חשודה, ובימים אלה גם סיפור אפידמיולוגי של התפרצות או מקרים בסביבה הקרובה. כשיש ילד עם שיעול כרוני (אופייני יותר או אופייני פחות), ומגלים שכל המשפחה משתעלת ביחד כבר כמה שבועות, גם אם אף אחד עוד לא אובחן רשמית עם שעלת, צריך לחשוד.
האבחנה בשלב הקטרלי שהוא לא מאוד שונה מכל מחלה וירלית רגילה אחרת היא קשה קלינית ומצריכה סף חשד גבוה.
לעתים אפשר לקבל רמז בספירת הדם לשעלת, ראו קישור, והוא ספירת לימפוציטים גבוהה מאוד שהינה אופיינית למחולל זה.

איך ניתן לאבחן שעלת באופן מובהק?

לאבחון ספציפי של שעלת אנחנו נעזרים בשתי בדיקות:
בדיקת PCR ממטוש הנלקח מהחלק האחורי של חלל האף והלוע – אתם כבר אלופים אחרי הקורונה במונח הזה בדיקת PCR, והעיקרון פה הוא זהה. בדיקה שבה מזהים נוכחות של מטען גנטי של החיידק. בדיקה זו טובה בשלבים המוקדמים של המחלה, עד כשבועיים לאחר הופעת התסמינים (כלומר בעיקר בשלב הקטרלי) ואם לא חלפו יותר מיומיים מאז שהוחל טיפול אנטיביוטי.
בדיקת נוגדנים (המכונה סרולוגיה) – בדיקה זו בודקת נוכחות של נוגדנים כנגד חיידק השעלת. אבל יש לה כמה מגבלות רציניות:
א. בתינוקות עד גיל שנה הבדיקה לא מומלצת כיוון שרמות הנוגדנים נמוכות (ולכן בקבוצת הגיל הזאת עיקר האבחנה תתבסס על בדיקת PCR).
ב. בילדים מעל גיל שנה צריך לחכות שהמחלה תימשך לפחות מעל שבועיים כדי שיהיה יצור של מספיק נוגדנים שניתן יהיה לגלות בבדיקה ובתנאי שעברה יותר משנה ממתן חיסון כנגד שעלת (שמעלה את הנוגדנים).

לשמחתי בשנה האחרונה אני רואה יותר ויותר קופות חולים שעוברות לאבחון מולקולרי בעזרת PCR ופחות ופחות בדיקות סרולוגיות שנחשבות פחות אמינות.

מה הטיפול במחלת השעלת?

ראשית, מניעה – כלומר חיסון. קראו מיד בהמשך.
במי שכבר חלה – הטיפול הוא טיפול אנטיביוטי, כשתרופת הבחירה היא אזיתרומיצין למשך 5 ימים, ראו בקישור. למי לא יכול לקבל אזיתרומיצין מסיבה כלשהיא – יש גם חלופות אחרות, הרופא שלכם יידע מה לעשות.
הטיפול ניתן כמובן למי שאובחן בבדיקת PCR או בבדיקת נוגדנים כחולה בשעלת אבל לעיתים אנחנו מתחילים טיפול תוך כדי בדיקות אבחנתיות לפני שיש לנו תשובה חיובית, בטח ובטח כאשר החשד הוא גבוה על סמך הקליניקה פלוס מינוס חשיפה. יש להתחיל טיפול מוקדם במיוחד בחשד כזה בתינוקות קטנים שהם אוכלוסיה בסיכון למחלה קשה, שם אנחנו לא רוצים לחכות.

מהו משטר הטיפול באזיתרומיצין (אזניל) בשעלת?

אני נתקל בשאלה הספציפית הזו פה ושם אז החלטתי להוסיף.

עד גיל חצי שנה מינון האזיתרומיצין (אזניל) לשעלת הינו 10 מיליגרם לקילוגרם פעם ביום לחמישה ימים.

מגיל חצי שנה ועד 120 שנה, המינון הוא ביום הראשון 10 מיליגרם לקילוגרם (מנה מקסימלית 500 מיליגרם) והחל מהיום השני ועד החמישי כולל 5 מיליגרם לקילוגרם פעם ביום (מנה מקסימלית 250 מיליגרם).

אל תתבלבלו.

האם הטיפול כנגד שעלת יעיל ולמה בדיוק?

כאשר הטיפול ניתן בשלב מוקדם של המחלה (השלב הקטרלי) הוא יעיל כטיפול בתסמיני המחלה ויקצר אותה משמעותית. אם הטיפול ניתן בשלב הפראוקסיזמלי הוא כבר לא ישפיע על מהלך המחלה עבור החולה המטופל, כלומר לא יעזור לו לשיעול, אבל יעזור בצמצום ההדבקה הסביבתית ובפיזור החיידק בזמן השיעולים.

מתי אדם מטופל אינו נחשב כמדבק בשעלת?

חולה נחשב לא מדבק לאחר 5 ימים של טיפול אנטיביוטי מתאים.

מה לגבי חיסון כנגד שעלת?

שמח ששאלתם מכיוון שהטיפול הכי טוב הוא מניעה.
זה קצת למתקדמים אבל אני סומך עליכם.
בשנות החמישים ניתן מה שנקרא החיסון התאי (DTP) – הוא היה יעיל מאוד אבל היו לו תופעות לוואי.
משנת 2002 נותנים את החיסון הלא תאי או האצלולרי (DTaP) – הוא מורכב מחלבונים של החיידק ולא מהחיידק המלא (ומכאן שמו) – גם הוא חיסון יעיל אבל יש דעיכה ברמת החיסוניות שמקבלים ממנו לאחר מספר שנים.

בחיסון החדש הרווחנו פחות תופעות לוואי על חשבון דעיכה בחיסוניות.

מתי ואיך מקבלים הילדים חיסון שעלת?

חיסון כנגד שעלת נכלל בחיסוני השגרה בטיפת חלב ולאחר מכן במהלך שנות בית הספר וגם מומלץ במהלך ההריון (כדי לתת הגנה לתינוק בתקופה הקריטית לאחר הלידה שם הסיכון הוא הכי גדול, ראו בהמשך). החיסון ניתן יחד עם חיסון כנגד טטנוס ודיפתריה בקומבינציות שונות.
מתי? החיסון ניתן במסגרת חיסוני השגרה (נקרא מחומשת) בגיל חודשיים, ארבע חודשים, חצי שנה ושנה.

בהמשך בתוך המרובעת בכיתה ב' (באזורים מסויימים בארץ לעיתים א') ובתוך המשולשת בכיתה ח'.

מה לגבי חיסון שעלת בגיוס?

לאחרונה שינה הצבא את ההנחיות למתגייסים ואלו המתגייסים למקצועות לוחמה מקבלים חיסון משולש הכולל גם שעלת. לצערי, זה עדיין לא נותן כיסוי לאלפים הרבים אשר לא מקבלים בגיוס חיסון עם שעלת וחבל. קראו דעתי בקישור הבא.

מה לגבי חיסון שעלת בהריון?

בהריון מומלץ לכל אשה להתחסן לקראת תחילת הטרימסטר השלישי, ראו בכתבה הבאה.

מה עם חיסון מבוגרים לשעלת?

לאור ההתפרצות האחרונה יצאה הוועדה המייעצת למשרד הבריאות בהמלצה לחיסון כל המבוגרים. דהיינו, מומלץ לכל אדם מגיל 18 להתחסן לפחות פעם אחת בחיים כנגד שעלת.

אני בהחלט ממליץ לכל מבוגר שלא התחסן בשנים האחרונות להתחסן בהקדם.

מהן תופעות הלוואי של החיסון לשעלת?

חשוב להזכיר שני דברים:
החיסון הקודם שהיה בשימוש (החיסון המלא, הצלולרי) היה עם יותר תופעות לוואי במיוחד נוירולוגיות ולכן יש הרבה דברים שנכנסו לזכרון הקולקטיבי לגבי חיסון שעלת ועוד נגררים מאז. לעומת זאת, בחיסון האצלולרי שבו משתמשים כיום שכיחות תופעות הלוואי הללו נמוכה הרבה יותר ולכן הרבה דברים שהיו בעבר התוויות נגד לחיסון הם כיום אזהרות וילדים רבים שבעבר לא יכלו לקבל את החיסון יכולים היום להנות מההגנה שלו ללא חשש.
החיסון כאמור מכיל גם טטנוס ודיפתריה. אז תופעות הלוואי קצת משותפות אם כי יש תופעות לוואי שהן ייחודיות למרכיב השעלת וננסה להתמקד בהן.

תופעות הלוואי של חיסון השעלת האצלולרי כוללות:

אודם, נפיחות וכאבים באזור ההזרקה, לעיתים לא שכיחות אף נפיחות של כל הגפה.
תופעות כלליות של חום, אי-שקט/ישנוניות, חוסר תיאבון ובילדים יותר גדולים כאבי ראש ועייפות וכמובן תופעות אלרגיות כאלה ואחרות כמו לכל תרופה/חיסון.
ייחודי לשעלת בהיבט זה היא תופעת לוואי נדירה של בכי ואי שקט בלתי פוסק הנמשך שעות ארוכות עם קושי ניכר להרגיע את הילד.
תופעות נוירולוגיות – בעבר חשבו שיש עלייה בשכיחות פרכוסים אך פרקטית לא באמת הצפתה עלייה בשכיחות. מאידך, ייחודי לשעלת היא תופעה נדירה הנקראת Hypotonic – Hyporesponsive episode (HHE) שבה יש אירוע של ריפיון כללי ומעין אובדן הכרה וחוסר תגובה.

מתי יש להימנע ממתן החיסון לשעלת (או מי לא יכול להתחסן לשעלת)?

מי שעשה בעברו תגובה אלרגית לחיסון או ידועה אצלו רגישות לאחד ממרכיבי החיסון, או ירידה בספירות הטסיות לאחר מנה קודמת של החיסון.
למי שסבל מדלקת של המוח בטווח של שבוע לאחר מתן מנה קודמת של החיסון.

מתי יש להיזהר ולהיוועץ עם רופא הילדים לפני מתן החיסון?

מחלת חום משמעותית (לא חום 37.9 עם קצת נזלת).
תופעות של בכי, צרחות ואי שקט ממושך (יותר מ 3 שעות) בטווח של 48 שעות ממתן מנה קודמת של החיסון שלא מצאו להן סיבה טובה אחרת.
HHE בטווח של 48 שעות ממתן מנה קודמת של החיסון.
פרכוסים / פרכוסי חום בטווח של 3 ימים לאחר מנה קודמת של חיסון.

מה לגבי ילדים עם מחלות נוירולוגיות?

ילדים עם מחלות נוירולוגיות ניווניות מתקדמות, ילדים עם מצבים נוירולוגים שטרם אובחנו והוגדרו וילדים עם אפילפסיה לא מאוזנת (אפילפסיה מאוזנת יכולים לקבל באישור הנוירולוג שלהם שהמחלה מאוזנת) – קיימת אזהרה ויש להיוועץ עם הרופא/הנוירולוג המטפל.
ילדים עם מחלות נוירולוגיות סטטיות (כמו שיתוק מוחין למשל), עיכוב התפתחותי ואפילפסיה יציבה ונשלטת יכולים להתחסן באופן רגיל.

מתי אין מניעה לתת את החיסון?

מחלות קלות חולפות כדוגמת נזלת ושיעול ללא חום משמעותי.
אנשים תחת טיפול אנטיביוטי.
ילדים עם רקע של פרכוסי חום (קראו עוד) או אפילפסיה יציבה ומאוזנת.
פגים ללא סיבוכים נוירולוגיים.
תופעות אלרגיות שלא קשורות לחיסון או תופעות אלרגיות בבני משפחה מדרגה ראשונה .
סיבוכים שהיו במתן החיסון בבני משפחה קרובים מדרגה ראשונה.
אנשים אחרי או לפני ניתוחים.

מה עושים אם ילד או מבוגר נחשפו לחולה שעלת?

אז קודם כל צריך להגדיר חשיפה.
חשיפה מוגדרת כמגע הדוק – מי שהיה פנים אל פנים מול חולה סימפטומטי, מי שהיה באותו חדר עם חולה סימפטומטי לפחות שעה או מי שנחשף להפרשות של חולה סימפטומטי כמו נשיקה/שימוש בסכו"ם משותף וכדומה.
מי שנחשף – מקבל מניעה לאחר חשיפה שמטרתה למנוע התפתחות של מחלה גם אם הוא חלה בעבר. מניעה מורכבת משקילת חיסון וממתן אנטיביוטיקה.
מי שלא מחוסן כראוי – הולך להתחיל להשלים את סדרת החיסונים או משלים זריקת דחף שלא קיבל.
בנוסף, כל הנחשפים מקבלים טיפול אנטיביוטי מניעתי – לרוב אזיתרומיצין לילדים (וגם למבוגרים) למשך 5 ימים, אם כי במבוגרים יש גם חלופות אחרות מאותה קבוצה (מאקרולידים). למי שלא יכול לקבל את קבוצת האנטיביוטיקות הזאת אז אפשר גם לתת טיפול ברספרים למשך שבועיים (קישור). מניעה באנטיביוטיקה הכי יעיל תוך 3 שבועות מהחשיפה אבל אפשר לשקול לתת גם עד 6 שבועות בחולים השייכים לקבוצות סיכון כדוגמת תינוקות מתחת לגיל שנה, מדוכאי חיסון, מחלות ריאתיות כרוניות וכדומה.

מה זה פאראפרטוסיס ולמה הוא רלוונטי?

פאראפרטוסיס הוא בן דוד קרוב של חיידק השעלת ושייך לאותה קבוצה של חיידקים.

למה הוא מעניין? כי בחלק מהבדיקות בקופת החולים מבצעים בדיקה לשעלת ואליו במקביל ולפעמים הוא חוזר חיובי לבדו ולפעמים יחד עם שעלת.
האם יש לטפל באנטיביוטיקה? האם החיסון לשעלת עוזר כנגדו והאם יש לטפל במגעים כפי שעושים בשעלת? כל זה בפרק נפרד שהוקדש לחיידק זה, בקישור הבא.

לסיכום, שילוב של מספר גורמים הביא לכך שהשעלת "חוגגת" במדינת ישראל. שילוב של חיסון ישן שהיה מביא לתופעות לוואי שהציבור לא יכל לקבל, חיסון חדש שהינו חלש יותר, אוכלוסיות שלמות שלא מתחסנות וחיידק מדבק ביותר מביא לכך שהשעלת לא הולכת לשום מקום.
אם אתם עם ראש על הכתפיים, אחרי שקראתם בעיון לכו לעשות מספר דברים:
א. קראו בפנקס החיסונים של הילדים וודאו שהם מחוסנים. ראו בקישור איך לקרוא פנקס חיסונים.
ב. שאלו את ההורים שלכם אם הם התחסנו לאחרונה, ואם לא, דאגו לחסן אותם.
ג. בידקו אם אתם מחוסנים כראוי.
אתם לא רוצים, לא מחלה של יום, ובטח לא מחלה של מאה…
בהצלחה.