26/12/2023

כריתת תוספתן בהשוואה לטיפול אנטיביוטי בדלקת בתוספתן

מאמר חשוב ומעניין שפורסם ב-05/10/2020 בעיתון NEJM ומתאר מחקר התערבות רנדומלי שבודק שתי שיטות לטיפול בדלקת בתוספתן במבוגרים – כריתת תוספתן או טיפול אנטיביוטי.

הקדמה – במשך שנים נהוגה הייתה כריתת תוספתן כטיפול מקובל בדלקת באיבר זה (אפנדיציטיס). למרות שבשנים האחרונות צצו מחקרים יפים על אופציה של טיפול באנטיביוטיקה בלבד במצב זה, עדיין רוב רובם של המבוגרים (והילדים), עם אפנדיציטיס מנותחים.

מטרת המחקר הזה הייתה לבדוק האם ישנה עדיפות לאחת משתי הגישות הטיפוליות, גם במקרים שהוחרגו מסיבה זו או אחרת במחקרים קודמים.

שיטות – מבוגרים בלבד עם אבחנה של דלקת בתוספתן מבוססת הדמיה (לרוב CT). לא נכנסו למחקר אנשים במצב של שוק, אירוע חוזר, זיהום גדול בבטן לרבות אבצס, ממאירות או פרפורציה (קרע) בתוספתן עם אויר חופשי בבטן. חשוב – בניגוד למחקרים קודמים, נכנסו למחקר זה גם אנשים עם אפנדיקוליט. אפנדיקוליט הוא צואה קשיחה שסותמת את התוספתן וזו הייתה סיבה במחקרים קודמים (אבל לא במחקר זה) להתערבות כירורגית.

בוצעה רנדומיזציה בין האנשים שהביעו נכונות להשתתף במחקר ומי שנכנס לקבוצת האנטיביוטיקה קיבל טיפול תוך ורידי לפחות ליממה וסך הכול טופל ל-10 ימים באנטיביוטיקה (אחרי הטיפול התוך ורידי עבר לטיפול בכדורים).

מי שנותח – היה יכול להיות מנותח בגישה לפרוסקופית או בניתוח פתוח.

מה בדקו בהמשך? אין ספור נתונים אובייקטיבים וסובייקטיביים לאחר שבוע, חודש ו-3 חודשים מההתערבות המחקרית. כמובן שיעורי סיבוכים, אובדן ימי עבודה ועוד ועוד משתנים חשובים.

תוצאות – 1552 עברו רנדומיזציה, 776 בכל קבוצה. שתי הקבוצות היו זהות במאפיינים הדמוגרפיים ביניהן. חשוב לציין כי ב-27% מאוכלוסיית המחקר הודגם אפנדיקוליט.

קבוצת האנטיביוטיקה – כמחצית קיבלו את היממה הראשונה של הטיפול האנטיביוטי התוך ורידי במיון ורק 50% אושפזו.

קבוצת הניתוח – 95% אושפזו. רוב רובם של המנותחים עברו לפרוסקופיה (96%).

למרות הצורך באשפוז, זמן השחרור הביתה היה דומה בין שתי הקבוצות ללא קשר עם האדם אושפז, נותח או לא נותח – כ-1.3 ימים בממוצע.

לכאורה על פי המחברים, לאחר כחודש לא הוכחה עליונות לאחת השיטות מבחינת איכות החיים ומבחינת הרבה סימפטומים אקוטיים לרבות ירידת החום והעלמות הכאב.

אבל, נצפו מספר הבדלים מהותיים בין הקבוצות.

בקבוצת האנטיביוטיקה 11% קיבלו קורס טיפולי אנטיביוטי נוסף בתקופה של 3 חודשים אחרי ההתערבות.

יתרה מזאת, מטופלים בקבוצת האנטיביוטיקה הגיעו לניתוח לכריתת תוספתן בסופו של דבר בשכיחויות הבאות: 11% תוך יומיים, 20% תוך חודש ו-29% תוך 3 חודשים (41% אם היה אפנדיקוליט ו-25% אם לא היה). בנוסף, מטופלים בקבוצת האנטיביוטיקה בלבד ביקרו במרפאות אחרי ההתערבות ב-9% מהמקרים לעומת 4% במנותחים. אשפוז חוזר בשל סיבוכים (כולל בסופו של דבר לכריתת תוספתן), ב-24% מקבוצת האנטיביוטיקה לעומת 5% מהאוכלוסייה שנותחה.

אובדן ימי עבודה – יתרון מובהק לקבוצת האנטיביוטיקה. 5.3 ימים בקבוצת האנטיביוטיקה לעומת 8.7 בקבוצת הניתוח.

סיבוכים – גם זה יותר סיבוכים בקבוצת האנטיביוטיקה, בעיקר בקבוצת האפנדיקוליט. קבוצת האנטיביוטיקה נזקקו יותר לניקוז של סיבוך זיהומי וגם סבלו יותר מתופעות לוואי הקשורות למתן האנטיביוטיקה הממושכת.

דיון – מאוד תלוי בזוית הראיה שלנו.

מצד אחד ניתן לראות שיש הרבה מטופלים שטופלו בצורה שמרנית (אנטיביוטיקה בלבד) ואחרי שבוע ואחרי 30 יום נהנו מאוד מהגישה הזו, ללא כל הבדל מקבוצת המנותחים. למעשה 7 מכל 10 אנשים שטופלו בגישה זו.

מאידך, אחוזים ניכרים (גבוהים מדי לטעמי) מקבוצת האנטיביוטיקה בלבד הגיעו בסופו של דבר לניתוח ומה שלא פחות חשוב – יותר סיבוכים.

בהשוואת הנתונים בין הקבוצות ניתן לראות שקבוצת האפנדיקוליט היא זו שגרמה להבדלים המשמעותיים בין הקבוצות. זוהי קבוצה שלא נחקרה בעבר והוחרגה (בדיעבד יתכן ובצדק) מהמחקרים הקודמים. באם רק אותם אנשים ללא אפנדיקוליט (הרי רוב האנשים אובחנו בסיטי וידעו בשל הגיוס אם יש או אין אפנדיקוליט) היו עוברים רנדומיזציה שהרי לא היו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות.

אז מה ניקח מהמאמר המדובר?

באם מדובר בדלקת תוספתן במבוגרים ללא אפנדיקוליט, שהרי הגישה השמרנית של אנטיביוטיקה בלבד לא נופלת מהגישה הניתוחית.

מה לגבי ילדים? רוב המחקרים הללו מתחילים במבוגרים ואחרי כמה שנים הגישה זולגת גם לילדים. כבר עכשיו יש לא מעט ילדים בישראל ובעולם שמנוהלים בגישה השמרנית ונראה לי שבשנים הקרובות נראה יותר ויותר שמטופלים בגישה זו.

נחמד לגלות שהרפואה לא שוקטת על שמריה, גם דברים שהיו נראים כל כך מוחלטים לפני 5 ו-10 שנים יכולים לעבור רביזיה ולהשתנות מן הקצה אל הקצה.

אבל הכול נסמך על מחקרים מצוינים, כמו זה שסוכם.