- 12/11/2023
עצירות בילדים ובתינוקות
נושא יומיומי וסופר חשוב בפרקטיקה של רופאי הילדים.
נושא מעניין מאוד שמתכתב בין האזור הגופני לאזור הרגשי, בעיקר בילדים מעל גיל שנה, שבהם אתמקד במאמר זה. בסוף יוקדש חלק קצר יותר לעצירות בתינוקות מתחת לגיל שנה.
מניסיון, עצירות בילדים היא תופעה סופר שכיחה, שניהול נכון שלה יכול לפתור בעיות רבות, גם לטווח הארוך. מאידך, זיהוי לא נכון של הבעיה או ניהול כושל, ילווה הרבה פעמים את הילד לאורך שנים.
בנושא זה יש להורים תפקיד מרכזי בהכרה ובפתרון הבעיה. אז אם כבר חיפשתם מידע בנוגע לעצירות, ואם כבר הגעתם לפה, תתרכזו כי לדקויות בנושא זה יש תפקיד חשוב.
מהי הגדרה של עצירות בילדים ?
למעשה אין הגדרה חד משמעית מכיוון שמדובר בשילוב יחסי של מרקם הצואה (רך או קשה), תדירות היציאות והקלות או הקושי של העברת היציאות.
לדוגמה, ילד שעושה קקי רך כל שלושה ימים ללא בעיות, אינו סובל מעצירות. בעוד שילד שיוצא כל יומיים, עם צואה קשה וכאבים, אכן סובל מעצירות.
כל ניסיון להכניס את מספר היציאות ליום לטבלה עם גיל הילד, יחטא לעיקר, מכיוון שמדובר בהגדרה יחסית ופרטנית הנכונה לכל ילד וילד.
תאורטית על פי ספרי הלימוד הגדרת עצירות דורשת גם משך תלונות של שבועיים ויותר, כאשר הקושי בהתרוקנות מלווה באי נוחות אצל הילד.
לדעתי לא צריך לחכות שבועיים בשביל להגדיר עצירות ולטפל בה.
מהן הסיבות לעצירות בילדים ?
נהוג לחלק עצירות לשני גורמים:
עצירות ממקור אורגני, כלומר ממקור גופני.
עצירות ממקור אידיפוטי / פונקציונלי כלומר ממקור תפקודי.
המונח הראשון, עצירות ממקור אורגני, בא לתאר ילד עם מחלת רקע בבסיס אצלו העצירות היא שניונית, כתוצאה מאותה מחלה. הסיבות הפוטנציאליות מרובות. מבעיות אנטומיות לבעיות מטבוליות, מבעיות נוירולוגיות לתופעות לוואי של תרופות ועוד ועוד.
זו הסיבה, שגם בילד שברקע הוא בריא, יש מקום לגשת לבדיקת רופא ילדים לפחות פעם אחת על מנת לספר לו את סיפור העצירות. רופא הילדים יקשיב לסיפור המחלה, יבדוק את הילד פעם אחת בדיקה גופנית טובה וישלול סיבות אורגניות לעצירות.
אבל ברוב רובם של המקרים היומיומיים במרפאה, הרופא נפגש עם ילדים בריאים ברקע ללא סיבה ברורה לעצירות והיא מוגדרת כעצירות פונקציונלית או תפקודית.
לעתים ההורים מספרים על ילד שעוד כתינוק נטה קצת לעצירות, ולעתים מדובר במשהו שאין לו רמז בעבר.
הסיבות לעצירות הפונקציונלית יכולות להיות מגוונות והן כוללות:
- הרגלי תזונה פחות טובים (כלכלה עם פחות סיבים), בילד ששותה לא מספיק.
- הרגלי התאפקות והתפנות שאינם נכונים, סביב (או ללא קשר) לאירועים משמעותיים כמו גמילה, שימוש בשירותים ציבוריים או אירוע טראומטי כלשהו (לידת אח קטן…).
- לעתים סתם אופי של ילד "שנוטה לעצירות".
- לעתים זהו מעגל קסמים שמתפתח תחת העיניים – יש איזו שהיא סיבה לא ברורה, עכשווית/חדה, והילד לא התרוקן. בהמשך הצואה הופכת להיות קשה ויש כבר כאבים לצאת שגורמים לילד להימנע מהחוויה הכואבת של יציאה, העצירות מחמירה והמעגל הזה מזין את עצמו.
מהו אותו "מעגל קסמים" שמזין עצירות?
עם הרבה פישוט של מנגנונים ביולוגיים מורכבים ניתן לומר שאצל כולנו הפטנט של מנגנון ההתרוקנות די דומה.
צואה רכה מגיעה לאזור הרקטום בעקבות כיווץ של שרירי המעיים. בהמשך יש גירוי ליציאה, כיווץ של שרירים מסוימים והרפיה של אחרים (באזור פי הטבעת) ויציאה שאמורה לא לכאוב.
אבל אם משהו בדרך משתבש, מסיבה זו או אחרת, אזי צואה קשה מצטברת באזור הרקטום, היציאה הופכת להיות כואבת, גם פיזית (מכאב ואי נוחות באזור פי הטבעת ועד פיסורה) וגם נפשית מכיוון שלפחות אצל ילדים מתחיל תהליך של זיכרון הכאב.
כתוצאה מכך מתחילה הימנעות נוספת מיציאה כי הילד לומד להתאפק. כיווץ המעי הופך להיות פחות יעיל ואז עוד צואה יבשה מצטברת באזור הסיגמה (החלק האחרון של מערכת העיכול) וזה מעגל שמזין את עצמו. הילד נמנע עוד ועוד, מתאפק עוד ועוד, וחוזר חלילה.
לעתים, צואה נוזלית, שמגיעה מדרכי העיכול העליונות "מתגלשת" מסביב לעמוד הצואה והילד יכול להוציא רק אותה, בצורה רצונית או שאינה רצונית (בריחת צואה או הכתמה, ראו בהמשך).
מהם הסימפטומים של עצירות בילדים? איך לזהות שלילד יש עצירות?
נשמע נושא שקל להורים לזהות לבד, אבל לצערי לפעמים הסימנים מבלבלים, ואפילו פרדוקסליים.
מעבר לצואה קשה, תדירות יציאות נמוכה וסבל ומאמץ בעת התרוקנות, יש מספר סימפטומים שראוי להרחיב עליהם מעט.
כאבי בטן לא ספציפיים – כאבי בטן לסירוגין במהלך היום, מוקלים אחרי יציאה (שיכולה להיות כואבת כשלעצמה). עם זאת, אסור שיהיו כאבי בטן עם "דגלים אדומים" – דהיינו אסור שכאב הבטן יעיר משינה.
הכתמה – סימן מאוד ספציפי לעצירות בילדים. הכוונה לילד שמדי פעם בורח לו "בום" עם קצת צואה רכה על התחתונים.
זה בעצם אותה צואה רכה שהתגלשה מסביב לעמוד הצואה הגדול ובורחת מדי פעם לילד ומלכלכת את התחתונים.
שלשולים פרדוקסליים – מדהים, אבל חלק מהילדים שסובלים מעצירות באים להערכה רפואית על ידי ההורים במחשבה שהילד סובל משלשולים. זה מכיוון שלעתים, מספר פעמים ביום, באופן מכוון או שלא בורח לילד קקי בכמות קטנה (בתחתונים או באסלה), אותה צואה רכה שהזכרנו מקודם. אבל הבעיה אינה שלשולים, אלא עצירות וטיפול נכון פותר כמובן את הבעיה הזו.
אצירת שתן או בריחת שתן – לעתים הילדים נמנעים גם מהשתנה. זה בגלל שהכיוון של שרירי הבטן להשתנה יכול לגרום גם לכיווץ של שרירי המעיים, וזו פעולה שכואבת לילד עם עצירות. מאידך, עצירות קשה יכולה גם לגרום לטפטוף לא רצוני של שתן.
דם ביציאה – מדובר על דם טרי, בכמות קטנה על הצואה (לא מעורבב בצואה). לרוב נגרם בגלל פצע באזור פי הטבעת (פיסורה) או אפילו טחור שמדמם.
הימנעות מאכילה ואובדן משקל – כתוב בספרי הלימוד. מבחינתי יכולה להיות ירידה בתאבון, מכיוון שכל אכילה מגרה לפעילות מעיים, אבל רוצה להדגיש פה שבניגוד למה שכתוב בספר, ירידה אמיתית במשקל הינה דגל אדום ומחייבת הערכה של רופא ילדים.
בצורה מאוד טיפוסית, אבל לא בכל המקרים, יש הקלה של הרבה מהסימפטומים הנלווים אחרי יציאה טובה וגדולה. ואז מספר שעות או יום/יומיים טובים וחוזר חלילה.
אנקופרזיס – זוהי הפרעה שיכולה להופיע בעת עצירות קשה (לעתים גם ללא קשר לעצירות) כאשר הילד מטיל צואה, במקומות שאינם מיועדים לכך. יש לנו באתר פרק שלם הדן בהפרעה משמעותית זו, קיראו כאן.
לסיכום, לא פחות חשוב מאיך לזהות עצירות זה אילו סימפטומים מחייבים הערכה רפואית בהקדם. אותם "דגלים אדומים" הם כאבי בטן המעירים משינה, כאבי בטן המלווים בהקאות, ירידה במשקל ויציאות במרקם רירי או דמי.
מהם הסימנים אותם יחפש הרופא בבדיקה גופנית בילד עם עצירות?
רופא ילדים יתחיל באנמנזה מפורטת הכוללת שאלות על מצבים רפואיים ברקע וסידרה של שאלות לגבי תזונה והתרוקנות. חשוב מאוד גיל התחלת העצירות והאם היו סימנים של עצירות בתקופה הקצרה שלאחר הלידה. יש לתת את הדעת גם על המצב הרגשי של הילד ותגובת המשפחה להרגלי ההתרוקנות של הילד.
בהמשך יבצע הרופא בדיקה גופנית והדגשים בה יהיו בדיקת הבטן, הסתכלות ולעתים בדיקה של פי הטבעת.
בעצירות ממושכת ניתן למשש מלאות עד אבני צואה באזור הבטן השמאלית התחתונה.
באזור פי הטבעת ניתן לראות חתך אחד או יותר (פיסורה), להרגיש את אבני הצואה ולהתרשם מטונוס הסוגרים.
האם נדרש בירור מעבדתי או רנטגני בילד עם עצירות?
לרוב לא, אם כי אזור זה נתון לשיקול דעתו של הרופא המטפל במקרה הפרטני.
בגדול, בעצירות פונקציונלית אין תפקיד מרכזי לבדיקות מעבדה.
במידה ומחליטים להשלים בירור מעבדתי הוא יכלול בדיקות בסיסיות לרבות רמת סידן בדם ותפקודי תריס. יש לזכור כי לאור שכיחות מעט יותר גבוהה של צליאק (רגישות לגלוטן קיראו בקישור הבא) בילדים עם נטייה לעצירות, יש לשקול בדיקה זו (לדעתי האישית יש לבצע בדיקת צליאק בכל הילדים, עם או בלי עצירות).
ברוב רובם של המקרים לא נדרש צילום או אולטרסאונד בטן לאבחון עצירות.
מהו הטיפול בעצירות בילדים?
קודם כל חשוב להדגיש שטיפול מוקדם ונכון מונע תחלואה רבה. הטיפול הוא לרוב לא זבנג וגמרנו ונדרשת התמדה של הילד ומשפחתו בתהליך.
הטיפול מורכב ממספר זרועות אשר לכל אחת יש תפקיד. לרוב, טיפול שלא כולל בצורה כלשהי שילוב של כל הזרועות הללו נועד לכישלון.
טיפול רגשי לילד ולמשפחתו – מבחינת הילד יש תסכול רב. הוא יכול להיות כאוב, מפוחד ומאוכזב מעצמו. ההורים יכולים להיות מכילים או יכולים להיות גם הם לחוצים או גרוע מכך, להביע כעס או אכזבה מהילד. באזור הזה רוגע של הילד ובני משפחתו, ואמונה שהבעיה הזו עומדת להיפתר יכולים לעזור.
טיפול התנהגותי – שימו לב להבדל הדק בין האזור הרגשי לאזור ההתנהגותי. באזור ההתנהגותי יש להקנות לילד הרגלי התפנות נכונים. בעיקר חשוב המסר שכאשר צריך להתפנות, יש ללכת להתפנות. לא לדחות היציאה עד שיגמר הפרק בסדרה שהוא אוהב בטלוויזיה.
יש להושיב הילד על האסלה, אפילו מספר פעמים ביום, עדיף לאחר ארוחות. יש לעודד את עצם הישיבה, ללא קשר לתוצאה.
מומלץ להניח שרפרף מתחת לרגלי הילד – דבר המשפר את התנוחה ומקל על היציאה.
אין לשדר לחץ וניתן ולהעביר הזמן יחד (ניתן לקרוא סיפור וכדומה) עד שיש בום גדול.
אם יש בעיה נקודתית, לדוגמא ילד שנמנע מללכת לשירותים בבית הספר, אזי יש לתת לזה פתרון נכון. הרגלי יציאה נכונים גם יכולים להיות שעה קבועה ביום שהילד הולך בה לשירותים על מנת להתפנות, לדוגמה, אחרי ארוחת הצהריים כשחוזרים מגן הילדים או מבית הספר. בנוסף, מומלץ להגביר פעילות ספורטיבית התורמת לפעילות סדירה של המעיים.
עם ההתקדמות והשיפור יש לפרגן לילד ולתת לו חיזוקים חיוביים.
טיפול תזונתי – דיאטה נכונה יכולה לגרום לריכוך הצואה ולהקלה על היציאות. הדיאטה צריכה לכלול סיבים שנמצאים בעיקר בפירות וירקות, דגנים ועוד. מאידך, ניתן להוריד כמויות של מאכלים המביאים לעצירות לרבות אורז, בננות, חטיפים ועוד. יש לעודד את הילד להקפיד על שתיה מרובה, עדיף של מים.
מזכיר שקשה לעשות שינוי תזונתי רק אצל הילד ויתכן ויש מקום לשקול שינוי לתזונה נכונה יותר אצל כל בני הבית.
טיפול תרופתי בעצירות בילדים
מתחלק למספר אפשרויות:
תרופות על בסיס לקטולוז (אבילאק או לבולק). סירופ שתפקידו לגרום לספיחת מים לצואה ולמעשה לגרום ליציאות רכות ולשלשולים. אינן קו ראשון בילדים בריאים מסיבות רבות. שימוש בהן בילדים בריאים ברקע יתבצע רק במקרים חריגים ביותר.
שמן פראפין – בעבר כטיפול בעצירות היינו ממליצים על שמן פראפין, כולל טיגון של חביתה לדוגמה בשמן זה. איום ונורא. לשמחתי, שימוש בשמן פראפין לא רווח היום מכיוון שהאלטרנטיבות טובות יותר.
אבקות על בסיס פוליאתילן גליקול (רגולקס, פגלקס או נורמלקס) – החומר אינו נספג במעיים אבל גורם לספיחת מים ולריכוך הצואה. לאבקה אין טעם, אין ריח ואין צבע ומוסיפים אותה לכל משקה אותו הילד שותה. האבקות הללו לא דורשות מרשם רופא, אך טווח המינונים רחב ויקבע על ידי הרופא.
משחה לאזור פי הטבעת – לעתים במקרים של פיסורה ירשום הרופא משחה מקומית לאזור פי הטבעת שתפקידה להרפות את השריר הטבעתי, לעתים לאלחש ולהביא ליציאה פחות כואבת.
שחרור מכני – חוקנים או נרות גליצרין. פחות מקובל כטיפול ראשוני אבל נר גליצרין לדוגמה כן יכול להיות בשימוש בעיקר בתינוקות מתחת לגיל שנה.
מתי להשתמש ובאיזה טיפול תרופתי לבחור? מתי להפסיק טיפול בעצירות בילדים?
צריך להבדיל מבחינת הטיפול התרופתי בין מטרות טיפול שונות.
מתן מרככי צואה יגרום לצואה שמגיעה מלמעלה להיות רכה. זה מצוין ובטח ובטח טיפול הבחירה בשגרה וכדי למנוע עצירות. אבל אם יש עמוד צואה גדול ששוכב במעי, לעתים צריך לשחרר אותו. זה המקום לשקול שחרור מכני (מנר גליצרין ועד חוקן במקרים קיצוניים).
משחה תינתן באם יש חשד לפיסורה.
דהיינו, גם הטיפולים התרופתיים משלימים זה את זה.
כמה זמן לטפל בעצירות בילדים?
נושא חשוב מכיוון שיש נטייה להורים להפסיק הטיפול מוקדם מדי.
בהנחה שאנחנו מדברים על אבקות פוליאתילן גליקול שהן הבסיס של הטיפול התרופתי, אזי להורים יש רושם שהם נותנים תרופה לילד ונוטים להפסיק יום אחרי שהייתה יציאה טובה. אם הייתי אומר להורים שהילד יאכל שני תפוחים כל יום היו משתדלים להמשיך זאת עד 120 שנה. זו צריכה להיות גם הגישה לאבקות בהן יש מקום לטיפול ממושך (מישהו חכם פעם אמר לי שצריך להמשיך פי 2 מהזמן שהייתה בו העצירות) ואם צריך ניתן לרדת אט אט במינונים ולא להפסיק בחדות.
לדוגמה, ילד שלקח 17 גרם פעם ביום לשבוע, והעניינים מתחילים להסתדר, יכול לרדת לעוד שבוע של 10 גרם ואז 5 גרם ולהפסיק. היעד הטיפולי הוא יציאה (עדיף יומית), רכה שלא גורמת לכאב.
בכל מקרה, יש להתייעץ עם רופא הילדים לגבי משך הטיפול וקצב הירידה.
שוב, חשוב לי להדגיש שאין להפסיק טיפול מוקדם מכיוון שאז יש ריבאונד והבעיה חוזרת.
והכי חשוב, לא רק "תרופות" אלא שילוב של שאר זרועות הטיפול.
עצירות בתינוקות עד גיל שנה:
תינוקות יונקים – טווח היציאות רחב. משבע יציאות ביום ועד יציאה פעם בשבוע.
תינוקות שאינם יונקים – גם משתנה.
במהלך שנת החיים הראשונה, מספר היציאות היומיות קטן ומרקם הצואה הופך להיות קשה יותר.
הרעיון בזיהוי עצירות בתינוקות הוא לאו דווקא מספר היציאות אלא יותר מרקם היציאה וקלות ההתפנות. אם יש סבל סביב יציאה והקקי הוא גללים עגולים וקשים, יש מקום להתערבות ולטיפול.
הטיפול מתחת לגיל שנה הוא קצת יותר מורכב ותלוי בסיבה הנחשדת ובגיל המדויק של הילד.
אחת הסיבות, הפחות שכיחות, לעצירות יכולה להיות רגישות לחלבון חלב פרה. במקרה זה לאחר הערכה של הרופא המטפל, תבוצע החלפה של הפורמולה או שינוי בתזונת האם במידה והתינוק יונק. אני חושב שלפני שמחליפים פורמולה שווה להתייעץ עם רופא הילדים כדי לא להגיע למצב של החלפות תדירות של פורמולות שלא לצורך, שינוי המכניס את המשפחה ואת התינוק לסחרור.
בתינוקות שהתחילו טעימות ניתן לשקול תוספת של מיץ עגבניות או פירות מרוסקים. בתינוקות גדולים יותר מקובל גם לטפל באבקות פוליאתילן גליקול.
בכל מקרה, עיסוי של הבטן בתנועות עגולות עדינות, בכיוון השעון, וקיפול הרגליים לבטן יכולים להקל.
במקרה של פקק צואה, יש מקום לשקול טיפול בנר גליצרין.
לסיכום הפרק הזה זיכרו את הדגשים ואת הזרועות השונות בטיפול בעצירות בילדים.
כנראה שלא לחינם יש ביהדות את ברכת אשר יצר שנאמרת אחרי עשיית צרכים…
