מהי החלוקה החשובה ביותר בכאבי בטן כרוניים בילדים?

הכי חשוב להבדיל בין מה שנקרא כאב בטן פונקציונלי מכאבי בטן ממקור אורגני.

כאב בטן פונקציונלי – כאבי בטן חוזרים ללא מקור לתלונות, ללא מחלה ברקע. פירוט בהמשך.

כאבי בטן ממקור אורגני – כאב בטן שבו יש סיבה רפואית ברורה.

שימו לב, ילד עם כאבי בטן פונקציונלים יכול להיות בסבל רב בדיוק כמו ילד עם כאב בטן ממקור אורגני.

אבל האומנות של רופא הילדים היא להקשיב לסיפור, להשתמש בניסיונו, במידת הצורך, בבדיקות עזר העומדות לרשותו ובסוף לתת פתרון לכאבים, כך או כך, וזה מה שאנחנו הולכים ללמוד לעשות בפרק זה.

מהם הדגשים בסיפור מחלה של כאבי בטן חוזרים בילדים?

סיפור משפחתי – שוב, כל מקרה לגופו אבל לדוגמה אם יש לאחד ההורים מחלת מעי דלקתית, אז זהו נתון שמחייב הערכת כאבי בטן חוזרים אצל ילד שמתלונן על כאבי בטן. אח עם צליאק (קראו עוד בקישור הבא) מחייב בירור לכיוון זה גם אצל שאר האחאים.

גיל הילד – לגיל הילד חשיבות רבה מכיוון שהסיבות לכאבי בטן כרוניים בילדים שונות בקבוצות הגיל השונות. שוב, הפרק הזה לא מתמקד בכלל בתינוקות מתחת לגיל שנה אבל גם בילדים גדולים יותר, רופא הילדים יתייחס שונה ויפתח בירור שונה לפי קבוצת הגיל. שימו לב שכאבי בטן כרוניים אצל ילדים מתחת לגיל 4 שנים נחשבים לעתים, כפי שתקראו בהמשך, לתלונה עם דגל אדום.

אופי ומיקום הכאבים – האם הכאבים חדים? עמומים? האם באזור הטבור או במקום אחר בבטן? לכל אחד מהמיקומים הללו יתייחס הרופא אחרת כפי שתראו בהמשך. בנוסף, האם הכאב נמשך שניות או דקות? האם קשור באכילה? האם מעיר משינה?

גדילה והתפתחות – אחד הדברים החשובים שצריך לשים אליהם לב. יש הבדל בין ילד בריא ומפותח שעולה יפה במשקל לבין ילד שירד בחצי השנה האחרונה במשקלו בצורה לא רצונית או ששבר משמעותית אחוזוני גדילה. יתכן ושני הילדים הללו צריכים בירור אבל ברור לכולנו שבילד השני יתכן ומסתתרת מחלה חשובה שאסור לפספס ברקע.

סימפטומים נלווים – האם הילד סובל משלשולים? מהקאות? עצירות? מתיאבון ירוד? האם יציאות עם דם או ריר? פריחות? אפטות? נפיחות במפרקים? בנוסף, חשוב גם להתייחס למתח וחרדות שיכולים להתבטא בכאבי בטן. 

בדיקה גופנית – כל ילד עם כאבי בטן חוזרים חייב לעבור בדיקה גופנית מלאה של רופא ילדים, לרבות בדיקת הבטן.

מהם הדגלים האדומים בעת בירור כאבי בטן חוזרים בילדים?

דגל אדום הוא מונח חשוב ביותר ברפואת ילדים והפירוש שלו הוא שאלו סימפטומים או סימנים שמחייבים בירור רפואי מקיף.

אז ברור שכל מקרה לגופו, אבל אלו הדגלים האדומים בנושא כאבי בטן כרוניים בילדים:

גיל מתחת ל-4 שנים.

ירידה במשקל.

הקאות חוזרות.

שלשולים חוזרים, לרבות עם ריר או דם.

צהבת.

בצקות.

חום ממושך או חומים חוזרים.

היסטוריה משפחתית של מחלת מעי דלקתית, צליאק, קדחת ים תיכונית.

הגדלת כבד או טחול – נבדק בבדיקה גופנית על ידי הרופא המטפל.

כאב באזור הגב או במותניים או הקורן לכתף.

כאב המעיר את הילד משינה.

מדדי דלקת מוחשים – ספירה לבנה לא תקינה, CRP מוחש (לא יודעים מה זה CRP? לא טוב. קראו ולמדו!) או שקיעת דם מוחשת.

אנמיה.

מה תפקיד רופא הילדים בבירור כאבי בטן בילדים? מתי לגשת לרופא?

כל ילד בכל גיל עם כאבי בטן חוזרים חייב לגשת לבדיקת רופא.

הרופא יקשיב לסיפור המחלה ויחשוב יחד עם ההורים על הבירור הראוי, אם בכלל.

כשהסיפור ברור ומכוון לכאב בטן פונקציונלי, יש למעט בברורים משום שאלו רק ישימו את הדגש על כאבי הבטן, וכפי שיוסבר בהמשך, הסחת דעת, והפחתת ההתייחסות לכאבי הבטן הם מרכיב חשוב בטיפול.

במידה ויוחלט על בירור, הוא יכול לכלול בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה (כדוגמת אולטרסאונד בטן) וכל בירור אחר עליו יוחלט.

אילו בדיקות מעבדה רלוונטיות בבירור כאבי בטן בילדים?

חשוב להבין שקצרה היריעה מלסקור פה את כל האופציות הקיימות. ישנם ילדים שאין מקום אצלם כלל לבדיקות מעבדה וישנם ילדים שמופנים לבדיקה גנטית לקדחת ים תיכונית לדוגמה. 

אבל מהם הדברים הבסיסיים שחשוב להכיר?

ספירת דם – בנאלי גם בבדיקת שיגרה בכל ילד. מה המשמעות של ספירת דם? ממליץ לקרוא באתר. 

בדיקת כימיה מלאה – מבחנה הכוללת תפקודי כליה, רמות המלחים בדם ותפקודי כבד.

נוגדנים לצליאק – שכיח גם כשהכאב פונקציונלי ולא נגרם בהכרח בגלל הצליאק.

בדיקה למדדי דלקת – כתלות בשיקול הדעת של הרופא. המדד המקובל ביותר הוא CRP, יש המשתמשים גם בשקיעת דם (ESR).

כמובן שבדיקות הדם הללו נלקחות כדקירה מווריד ולא בדקירה מאצבע.

בדיקת שתן – לשיקול דעתו של הרופא.

בדיקות צואה – במקרים של שלשולים חוזרים תילקח במסגרת הבירור גם בדיקת צואה. תרבית צואה לחיידקים ולפרזיטים או בדיקת PCR בצואה לשלל המחוללים הללו (עוד על ההבדל בין תרבית צואה קלאסית לבדיקת PCR).

בדיקת צואה לקלפרוטקטין – בדיקה שנעשית בקופות רק באישור מומחה לגסטרו ילדים ומטרתה לכמת בצואה חלבון (שנקרא קלפרוטקטין) שעולה במצבי דלקת במעיים. זוהי אינה בדיקה בסיסית והיא תתבצע רק במקרים של חשד למחלת מעי דלקתית. לבדיקה זו אין משמעות בשלשול חריף או כשאין חשד למחלת מעי דלקתית.

אילו בדיקות הדמיה רלוונטיות בבירור כאבי בטן בילדים?

אין ספק שאם כבר צריך לעשות בדיקות הדמיה, בדיקת הבחירה בהתחלה תהיה בדיקת אולטרסאונד של אברי הבטן.

זוהי בדיקה פשוטה, נטולת קרינה, שנותנת לרופא מידה רב על איברי הבטן.

צילומי רנטגן של הבטן, בדיקות CT או MRE (MRI של הבטן) – לרוב אין בהן צורך והן יעשו רק במקרים מסוימים אחרי החלטה של רופא מומחה.

אילו בדיקות נוספות קיימות לבירור כאבי בטן בילדים?

שוב, אין סוף.

מאנדוסקופיה (מצלמה שמוחדרת מהפה לקיבה) ועד לקולונוסקופיה (מצלמה שמוחדרת מפי הטבעת במעלה מערכת העיכול). מבדיקה להליקובקטר פילורי ועד בדיקת קפסולה שהילד בולע ומצלמת המעיים. יש לזכור שבדיקה להליקובקטר פילורי אינה בדיקה מומלצת ונעשית רק בחשד למחלת כיב בקיבה.

לכן, אחרי הבירור הראשוני ולרוב בהתייעצות עם מומחה גסטרו ילדים, תחשבו יחד לאיזה בדיקות, אם בכלל, נכון להתקדם.

אז מה זה כאבי בטן פונקציונליים בילדים?

הגדרנו מקודם ככאבי בטן חוזרים ללא מקור לתלונות, ללא מחלה ברקע.

קצת קשה להבין או לקבל שיש כזה דבר כאב בטן אמיתי אבל שאין לו הסבר גופני. המחשבה השלטת היא שמדובר ברגישות יתר של מערכת העצבים שמקשרת בין המעיים למוח. זו שולחת מסרים שיש כאב, כשבעצם אין לו מקור (כמו אזעקה שהרוח הפעילה ולא הייתה פריצה לרכב). 

בנוסף, בילדים שכיח שחרדות מוצאות לעתים את דרכן להתבטא על-ידי כאבי בטן ויש לשים על כך את הדעת. 

אין כל בדיקה שיכולה לאשש או לפסול את הסוג הזה של כאבי בטן. אבל חשוב להבין שזו לא רק אבחנה על דרך השלילה. זאת אומרת שלא נגיד על ילד שהוא סובל מכאבי בטן פונקציונליים רק אחרי שנעשה לו בירור מיליון דולר ולא נמצא כלום. המטרה היא לשמוע את הילד ואת סיפור כאבי הבטן שלו, לבדוק אותו גופנית, לשקול בירור מעבדתי/הדמייתי קצר ואז לאבחן אותו עם כאבי בטן פונקציונליים ולתת מזור לתלונות.

איך מטפלים בכאבי בטן פונקציונלים? 

משאובחנו כאבי בטן פונקציונליים, הטיפול הוא התנהגותי ומבוסס על הסחת דעת. במקרים רבים ההורים שמים לב שכשהילד עוסק בתחביב האהוב עליו הוא לא חש בכאבי בטן (הכאב הוא שם, אבל הילד לא שם אליו לב). חשוב לא לבטל פעילות, לא להיעדר מבית הספר ולא לחזור מוקדם עקב הכאבים כי הדבר מקבע את הכאב. 

גם בירורים רפואיים או התמקדות בכאב (כואב לך? כאב לך היום?) לא רצויים ובמידת הצורך יש שיטות (פסיכולוגים אמונים עליהם גם בהעדר בעיה פסיכולוגית) להסחת דעת כמו דמיון מודרך, ביופידבק ואפילו היפנוזה. 

איך מטפלים בכאבי בטן ממקור אורגני?

כאן כמובן כל מקרה לגופו.

קודם כל יש להגיע לאבחנה הנכונה – עצירות? כאבים פפטיים? אחר? כמובן שלכל אבחנה טיפול משלה.

לסיכום, פרק בסיסי וחשוב שמטרתו להציג להורים את השפה ואת ההיגיון שעומד מאחורי בירור של ילד עם כאבי בטן חוזרים. 

אני מקווה שהכלים הללו והשפה הזה תעזור לכם במפגש עם רופא הילדים שלכם על מנת שילדכם או ילדתכם יקבלו את הבירור והטיפול הכי מדויקים שאפשר.