ערכי סף של כולסטרול להתחלת טיפול תרופתי:

אלו ההמלצות בישראל בילדים בריאים, עם או בלי גורמי סיכון.

ילדים עם גורמי סיכון – בנוכחות סיפור משפחתי חיובי למחלות לב וכלי דם בגיל צעיר (מתחת לגיל 50 בגברים ומתחת לגיל 60 בנשים) או שניים (או יותר) מגורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם, לרבות השמנת יתר, יתר לחץ דם, עמידות לאינסולין או עישון סיגריות, מומלץ על מתן טיפול תרופתי מערך מוגבר ומתמיד של LDL מעל 160 מ"ג/דצ"ל, למרות טיפול תזונתי. 

ילדים ללא גורמי סיכון – יש לשקול את הטיפול מגיל 10 בערך מוגבר ומתמיד של  LDLמעל 190 מ"ג/דצ"ל, ויתכן אף יותר מכך, למרות טיפול תזונתי. ניתן לזכור שאין הוכחה לכך שלא ניתן לדחות את הטיפול במספר שנים, ולכן ההחלטה תלויה בחוות דעת הרופא המטפל לאחר שיחה עם המשפחה. 

שימו לב לשתי נקודות חשובות:

1. הערכים שהזכרנו מדברים על ילדים בריאים, עם או בלי גורמי סיכון. מאידך, בילדים הסובלים ממחלות רקע לרבות סכרת, היפרליפידמיה משפחתית או מחלה כרונית כלשהי שבה יש נטייה מוגברת לטרשת עורקים או שיעור מוגבר של מחלות לב וכלי דם, הערכים שבגינם מתחילים טיפול נמוכים יותר. ילדים אלה צריכים לגשת להתייעצות מומחה בתחום.

2. היות ואתם בוגרים של הפרק הבסיסי שסוקר מהי היפרליפידמיה בילדים, אתם בוודאי שמים לב שהערכים שהוזכרו בפרק זה לגבי LDL (ערך של 160 מ"ג/דצ"ל וערך של 190 מ"ג/דצ"ל) אינם בדיוק הערך שהוזכר בפרק ההוא כמוגבר (130 מ"ג/דצ"ל). אוקי, אנחנו מבינים שילד שמסתובב עם LDL של 140 אזי זהו מוגבר שאינו תקין, אבל זה עדיין לא לטיפול תרופתי. זאת אומרת שיש הבדל בין ערכים שאינם תקינים לבין ערך מוגבר יותר שאף דורש התערבות תרופתית.

מה לגבי ערכי סף של טריגליצרידים להתחלת טיפול?

בילדים, ערכי טריגליצרידים גבוהים לא הוכחו כקשורים בסיכון מוגבר למחלות לב, אך יש להם קשר עם תחלואה הקשורה בפגיעה בלבלב והם יכולים גם להעיד על עמידות לאינסולין. במצבים של ערכים מאוד מוגברים יש לשקול טיפול בהיפרטריגליצרידמיה, בתחילה עם תוספי תזונה ובהמשך בתרופות. 

לכן בערכים של טריגליצרידים בצום מעל 400-500 מ"ג/דצ"ל כדאי לפנות ליעוץ לגבי ברור הסיבה ושקילת טיפול.

באילו תרופות ניתן להשתמש כטיפול בהיפרליפידמיה בילדים

קיימות מספר תרופות שאושרו לשימוש בילדים ומתבגרים לצורך טיפול בערכי כולסטרול LDL מוגברים. 

סטטינים

איך עובדים הסטטינים? 

הסטטינים מעכבים עיכוב תחרותי את אנזים הקובע את קצב ייצור הכולסטרול בכבד ונקרא HMG CoA reductase. כתוצאה מכך יורדת רמת LDL בפלסמה. בנוסף ולשמחתנו, לססטינים יש פעילות פלאוטרופית, דהיינו פעילות נוגדת טרשת שאינה קשורה אך ורק בהורדת ערכי כולסטרול. בפועל במבוגרים הסטטינים מורידים בצורה לא מבוטלת את ערכי ה-LDL והטריגליצרידים ויעילים ביותר במבוגרים בהורדת תחלואה ותמותה ממחלת לב כלילית, אירועי מוח ותמותה כוללת.

יש מספר סטטינים שמאושרים לשימוש בישראל מגיל 10 ואילך, ולעתים בגיל צעיר יותר ומומלץ להתייעץ עם מומחה לגבי השימוש בהם. 

מהן תופעות לוואי של סטטינים בילדים ומתבגרים?

תופעות הלוואי של הסטטינים בילדים נדירות, אך ביניהן:

הפרעה בתפקודי כבד – שכיחותה היא 1-5% מהילדים המטופלים כאשר יש תלות בכמות הסטטין. ההפרעה זו היא הפיכה ובדרך כלל לא דורשת הפסקת טיפול. 

מעורבות שרירית ברמות שונות – ממיאלגיה (כאבי שרירים) עד מיופתיה (חולשת שריר) ועליית ערכי CPK בדם, ועד רבדומיוליזיס – תמס שריר. שכיחות מיאלגיה בלבד היא ב-5% מהמטופלים, ואילו שכיחות רבדומיוליזיס היא אחד למיליון מטופלים מבוגרים כאשר לא דווח על מקרה של רבדומיוליזיס בילדים. עם זאת ועקב תיאור מקרים קשים במבוגרים, אין ליטול סטטינים בשילוב עם אנטיביוטיקה מסוג מאקרולידים (אריטרומיצין או אזניל). 

פרקטית מה זה אומר? מומלץ מעקב תקופתי אחרי תפקודי הכבד וערכי CPK בדם. תחילה יש לבצע בדיקת דם לערכי הבסיס לפני התחלת הטיפול ולאחר מכן וכעבור 8-6 שבועות ובהמשך אחת לששה חודשים. אין המלצה גורפת למעקב אחרי CPK אלא בחולים עם תסמינים של כאבים בשרירים.

מה היעילות ומה הבטיחות של סטטינים בילדים ומתבגרים 

במספר מחקרים בילדים נמצאה יעילות בהקטנת ערכי כולסטרול ושיעור נמוך של תופעות לוואי, עם פרופיל בטיחות טוב.

בנוסף, למרות שאין עדיין נתונים בילדים שטופלו בסטטינים מבחינת התחלואה הקרדיווסקולארית לטווח ארוך, נמצא כי טיפול בסטטינים מקטין את ערכי עובי הדופן של עורקי הצוואר ומשפר את תפקוד האנדותל בעורק הברכיאלי. שני הסימנים האחרונים משמשים כסמנים אמינים לנטייה לטרשת עורקים טרום-קלינית ולנטייה עתידית למחלות  לב וכלי דם.

מה לגבי סטטינים והתבגרות מינית?

סוגיה זו נבחנה במספר מחקרים, ולא נצפו שיבושים בגדילה והתפתחות מינית, הפרעה ברמות הורמוני האדרנל או בהורמוני מין. לעומת זאת, מתן סטטינים אינו מומלץ לנשים בגיל הפריון בשל יכולת טרטוגניות ולפיכך יש להמליץ על אמצעי מניעה לנערות הנוטלות סטטינים, ואין ליטול אותם בעת הריון או הנקה.

Ezetimibe (Ezetrol)

תרופה זו היא ראשונה מסוגה המעכבת ספיגת כולסטרול מהמזון ומחומצות המרה בתא המעי. אזטרול אושרה לשימוש בארה"ב בשנת 2002 במינון 10 מ"ג ליום כאשר טיפול בה מוריד את רמת ה- LDL בעד 20%, ואת רמת הטריגליצרידים ב- 10%. השימוש בה במבוגרים הוא כתרופה בודדת או בשילוב עם סטטין, אם כי בפועל התרופה הזו משמשת בנוסף לסטטינים ברוב המקרים.

למרות שמדובר בתרופה בטוחה ועם פרופיל סבילות מצוין, היות ואין ספרות מדעית רבה על תרופה זו בילדים, אין המלצה להשתמש בה בילדים כתרופה הראשונה, מה גם שיעילותה כטיפול בלבדי, במניעת מחלת לב פחותה מיעילות הסטטינים. .

סופחי חומצות מרה-רזינים 

רזינים סופחים את חומצות המרה במעי, מגבירים את כמות הכולסטרול האובדת בצואה עד פי שתיים וכתוצאה מכך חלה ירידה בתכולת הכולסטרול התוך תאי. משפחת תרופות אלו בטוחה מאוד בילדים, אם כי יש להם תופעות לוואי רבות הקשורות למערכת העיכול, בעיקר עצירות וגזים. תופעות לוואי נוספות הינן הפרעה בספיגה של תרופות אחרות הנלקחות במקביל, חומצה פולית או ויטמין D.

אז איך נסכם ההמלצות לטיפול תרופתי בהיפרליפידמיה בילדים?

-  נתחיל בטיפול הלא תרופתי – הטיפול בהיפרליפידמיה בילדים מושתת על דיאטה דלת שומן רווי ועתירת סיבים, העשרה בסטרולים וסטאנולים צמחיים ושמירה על משקל נאות ופעילות גופנית. קראו עוד בקישור הבא.

– טיפול תרופתי בסטטינים וסופחי חומצות מרה נמצאו יעילים ובטוחים בטווח מעקב של מספר שנים, בהורדת רמות כולסטרול ו-LDL בילדים. יש לשקול טיפול תרופתי לאחר ניסיון של חצי שנה לפחות של שינוי תזונתי ודיאטה דלת שומן. 

– במטופלים הסובלים מהיפרכולסטרולמיה משפחתית או מחלות כרוניות אחרות ערכי הסף להתחלת טיפול הינם נמוכים יותר ולכן יש להגיע להתייעצות מומחה בתחום. 

לסיכום. לטעמי נושא סופר דופר חשוב שאם יגיע להרבה מטפלים / הורים / ילדים, יוכל לעזור מאוד להפיכת הילדים שלנו למבוגרים בריאים עוד ככה וככה שנים. זו המטרה של האתר.

תודה ורק בריאות.