פגיעות באצבעות כף היד הקשורות בספורט בילדים ובמבוגרים (אצבע כדורסל ואצבע סקי)
פגיעות באצבעות הן מהפגיעות השכיחות ביותר בפעילות ספורטיבית – בילדים, בני נוער ובמבוגרים.
דוגמאות לא חסרות – פגיעת כדור בקצה האצבע בכדורסל או בכדורשת, מכה הגורמת ליישור פתאומי של האצבע בזמן ניסיון עצירת שער בכדורגל, מתיחה חזקה של האגודל בעת נפילה בסקי, או חבלות באומנויות לחימה, טיפוס, חדר כושר וכדומה.
בדרך כלל מדובר בפגיעות שנראות "קלות" בשלב הראשון. מעט כאב, המלווה בנפיחות וקושי בהזזת האצבע.
ואכן, במרבית המקרים ניתן לצפות לשיפור מהיר בכאבים ולחזרה מלאה לפעילות.
עם זאת, לעיתים מדובר בפגיעה ממוקדת בגיד, ברצועה או במבנה מייצב של המפרק, אשר ללא אבחון מדויק וטיפול מתאים עלולה להוביל לנוקשות, חולשה או חוסר יציבות בהפעלת האצבע, ובמקרים חמורים אף לעיוות קבוע.
בנוסף, במיוחד בפציעות אלו, במקרים רבים קיים איחור באבחנה ובטיפול.
זאת גם משום שבתחילה המצב לא נראה חמור במיוחד, וגם בשל נטייה של ספורטאים "להמשיך כרגיל" למרות הפגיעה.
לכן, אבחון מדויק של הפציעה והתאמת טיפול עשויים להיות קריטיים להחלמה מהירה ולמניעת בעיה תפקודית כרונית.
ומי שיציג לנו את הנושא החשוב של פגיעות באצבעות הוא ד"ר עומר סלוין, מומחה בכירורגיה אורתופדית ובעל התמחות על בכירורגיה של היד.
מה בפרק הזה על פגיעות באצבעות בילדים ובמבוגרים?
בפרק הזה יוצגו לעומק שלוש פציעות ספורט מרכזיות ושכיחות.
ננסה להבין את המנגנון העדין שנפגע, ומדוע אסור להזניח אותן.
הפציעות הן אצבע מאלט, פגיעה במפרק האמצעי באצבע וקרע ברצועה (UCL) באגודל.
1 - אצבע מאלט (אצבע כדורסל) - פגיעה במנגנון המיישר של קצה האצבע
"אצבע מאלט" (מוכרת גם כ"אצבע כדורסל"), בלועזית Mallet finger, הינה פציעה שכיחה מאוד בספורטאים, אשר מחייבת טיפול ממושך, ללא קשר לחומרת הפגיעה.
במצב זה, לאחר החבלה נראה מיד שקצה האצבע "שמוט", ללא יכולת אקטיבית ליישר אותה.
מה בדיוק קורה בפגיעת מאלט?
הפציעה מתרחשת כאשר מופעל עומס פתאומי על קצה האצבע כשהיא ישרה. לדוגמה, מפגיעת כדור בקצה האצבע במהלך משחק כדורסל.
הכוח של הכיפוף הפתאומי גובר על הכוח של הגיד שמיישר את קצה האצבע, וכתוצאה מכך הגיד נקרע או נתלש מהעצם.
מרגע זה, אין כוח שמתנגד למשיכה של הגיד המכופף הנמצא בצד השני.
הגיד המכופף מושך את קצה האצבע מטה ללא הפרעה, ויוצר את ה"שמיטה" האופיינית, שהובילה לשם המתאר את האבחנה. מראה קצה האצבע השמוטה מהצד מזכיר צורה של פטיש ("Mallet" בלועזית).
חשוב להבדיל בין שני מצבים, שנראים דומים בפגיעה זו – מצב בו הגיד עצמו נקרע (Tendinous / Non Bony Mallet), או כאשר הגיד עצמו נשאר שלם אך קיימת תלישה של פיסת עצם אליה הוא מחובר (Bony Mallet / Avulsion).
איך אצבע כדורסל מרגישה ונראית?
בניגוד לפציעות אחרות, אצבע מאלט לא תמיד מלווה בכאב משמעותי, מה שגורם לספורטאים רבים להמשיך לשחק בשלבים הראשוניים.
הסימן המובהק והמיידי ביותר, אשר מרמז שקיימת בעיה המצריכה התייחסות מיוחדת, הוא המראה של האצבע. קצה האצבע נשמט כלפי מטה, ללא יכולת ליישר אותה באופן "אקטיבי", כלומר ללא סיוע מהיד השנייה. ראו בתמונה.
בנוסף, בתוך מספר שעות תופיע נפיחות מקומית, אודם ורגישות למגע בדיוק בגב המפרק המרוחק (DIP).
אילו בדיקות נוספות מומלץ לבצע ב-Mallet Finger?
בכדי להבחין בין קרע בגיד (Non Bony Mallet) לבין שבר תלישה (Bony Mallet), יש לבצע צילום רנטגן, בדגש על המנח הצידי (Lateral View).
במידה ונראה שבר, בצילום ניתן להתייחס גם לפרמטרים נוספים שיכוונו את הטיפול כגון גודל השבר ויציבות המפרק.
טיפול בפגיעת מאלט
הטיפול באצבע מאלט הינו תמיד טיפול ממושך (מספר שבועות), ומשתנה בתרחישים שונים, לרבות האם מדובר בפציעה "סגורה" מחבלה או בעקבות חתך, והאם יש או אין שבר תלישה משמעותי.
טיפול שמרני באצבע מאלט
הטיפול המועדף במקרים סגורים (ללא חתך בעור) וללא שבר משמעותי הוא שמרני, אך הוא דורש משמעת ברזל. בקרע של הגיד המיישר יש לקבע את המפרק המרוחק ביישור מוחלט (או יישור יתר קל) למשך 8 שבועות רצופים (24/7).
כל כיפוף של האצבע, גם לפרק זמן קצר, בזמן מקלחת או החלפת סד, קורע מחדש את סיבי ההצטלקות העדינים שמחברים את הגיד, ומחייב להתחיל את ספירת שמונת השבועות מחדש.
לאחר 8 שבועות של קיבוע מלא מתחילה תקופת "גמילה" הדרגתית מהסד למשך כחודש נוסף.
במידה ויש שבר תלישה קטן, הטיפול דומה אך יכול להיות מעט יותר קצר. קיבוע עם סד ביישור למשך כ-5-6 שבועות.
טיפול ניתוחי באצבע מאלט
ישנם שני מצבים עיקריים בהם מומלץ לבצע טיפול ניתוחי באצבע מאלט.
כאשר הפגיעה בגיד התרחשה בעקבות חתך (לדוגמה מסכין) – יש צורך לבצע תפירה של הגיד, ולא להמתין ל"הצטלקות" על ידי קיבוע בסד בלבד.
בנוסף, במצב של שבר משמעותי, במיוחד המוביל לחוסר יציבות במפרק ול"תת פריקה" – מומלץ לבצע קיבוע ניתוחי תוך שימוש במסמרי מתכת דקים (K-wires) באופן זמני. בהמשך, לאחר ההחלמה, המסמרים מוסרים במרפאה.
למה חשוב לטפל באצבע מאלט?
מעבר לפגם האסתטי של אצבע כפופה, אצבע שמוטה עלולה להוות הפרעה תפקודית ולהיות חשופה לפציעות חוזרות.
בנוסף, חוסר האיזון הביומכני שנוצר במערכת עלול להוביל, עם הזמן, למשיכת יתר של המפרק האמצעי לאחור.
זהו מצב הנקרא "עיוות צוואר ברבור" (Swan Neck Deformity), פגיעה קשה ומורכבת הרבה יותר לטיפול, העלולה להוביל לכאב ועיוות כרוני באצבע.
2 - נקע באצבע בעקבות יישור יתר - Volar Plate Injury / Jammed Finger
פגיעה זו הינה פציעת הספורט הנפוצה ביותר במשחקי כדור, ובמרבית המקרים מובילה להחלמה מהירה ומלאה, אך עלולה גם להסתיים בנוקשות והגבלה בטווח התנועה לזמן ממושך.
אזור הפגיעה הוא המפרק האמצעי של האצבע (PIP – Proximal Interphalangeal Joint), ציר תנועה מרכזי לסגירת אגרוף ואחיזה, ובפרט ברצועה החשובה ליציבות מפרק זה המכונה "הלוח הכפי" ובלועזית "Volar Plate".
מה בדיוק קורה בפציעת ספורט זו?
הפציעה מתרחשת כאשר מופעל כוח פתאומי שדוחף את האצבע לאחור (היפראקסטנציה), מעבר לטווח התנועה הטבעי שלה.
לדוגמה, כששחקן כדורסל מנסה לחטוף מסירה והכדור פוגע ישירות בקצה האצבע, או כשהאצבע נתקעת בגוף של יריב, כמו בג'ודו או בכדוריד.
ישור ה"יתר" מותח את הרצועה המייצבת הקדמית (Volar Plate), שתפקידה הוא לשמור על יציבות מפרק ה-PIP, ועלול להוביל לפגיעה במספר רמות.
הרצועה עלולה להימתח, להיקרע חלקית, או להיקרע לחלוטין ואף לתלוש איתה פיסת עצם מבסיס הגליל האמצעי.
במקרים חמורים, שבהם הלוח הכפי וגם הרצועות הצידיות נקרעים, המפרק יפרוק לחלוטין (Dorsal Dislocation).
איך נקע באצבע בגלל ישור יתר מרגיש ונראה?
מיד לאחר הפגיעה מרגישים כאב חד בחלק הקדמי והמרכזי של האצבע.
במקרים הקלים ניתן לראות נפיחות ושטף דם עדין מעל אזור הפגיעה בלבד, ובמקרים של פגיעה משמעותית המובילה לפריקה ניתן לראות שינוי בצורת האצבע.
תהליך האבחנה במרפאה
כפי שצוין, במרבית המקרים פציעות אלו הינן קלות וצפויות להוביל להחלמה מלאה ומהירה. לכן, האבחון הנכון במרפאה נועד לענות על שתי שאלות קריטיות – האם יש שבר, והאם המפרק יציב?
בבדיקה ממששים בעדינות את אזור המפרק כדי לאתר את מוקד הכאב המדויק, ובהמשך בודקים יציבות. האם האצבע נוטה "להימתח" באופן חריג לאחור כאשר מפעילים עליה לחץ מתון ביישור.
בנוסף, יש לבצע צילום רנטגן שבו ניתן לזהות האם קיימת תזוזה לא תקינה של המפרק והאם הפגיעה מלווה גם בשבר תלישה.
מה הטיפול בנקע באצבע בעקבות יישור יתר?
• חבישת "אצבע לאצבע" (Buddy Taping) – בקרעים שבהם המפרק יציב, המטרה היא להניע את האצבע מוקדם ככל האפשר. על ידי קיבוע האצבע הפגועה לאצבע בריאה סמוכה, למשך כשבועיים-שלושה, אנו מאפשרים תנועת כיפוף ויישור מבוקרת המונעת הידבקויות ונוקשות, תוך הגנה מפני תנועות פתאומיות.
• סד חוסם יישור (Extension Block Splint) – אם המפרק אינו יציב ונוטה לפרוק לאחור, נשתמש בסד מיוחד המאפשר לאצבע להתכופף בחופשיות, אך עוצר אותה כ-10 עד 20 מעלות לפני יישור מלא. כך הרצועה יכולה להחלים ללא מתח ותוך כדי שמירה על יציבות המפרק.
• טיפול ניתוחי – נדרש במקרים של חוסר יציבות קשה במפרק, שברים מפרקיים גדולים או כאשר יש צורך בכיפוף משמעותי (מעל 30 מעלות) למניעת פריקה, מצב העלול להוביל בעתיד לנוקשות משמעותית.
ישנם מספר סוגי ניתוחים בהתאם לסוג ומשך הפגיעה, שמטרתם למנוע חוסר יציבות וכאבים במפרק ה-PIP.
מדוע חשוב לאבחן ולטפל נכון בנקע באצבע בעקבות יישור יתר?
למרות שפגיעה ראשונית ברצועה מובילה לחוסר יציבות בדרגות שונות, החשש הגדול ביותר בפציעה זו הוא דווקא נוקשות מפרקית והגבלה כרונית בטווח התנועה.
אם האצבע תושאר ללא הפעלה נכונה, או תקובע לזמן רב מדי, תיווצר הצטלקות עבה סביב הרצועות והגידים המכופפים הצמודים אליה, דבר שמוביל לירידה בטווח התנועה באצבע.
3 - קרע ברצועה הצידית (UCL) באגודל - UCL tear (אצבע סקי או אגודל גולשים)
לאגודל תפקיד מרכזי במגוון פעילויות יומיומיות וספורטיביות, והוא אחראי לכ-40% מתפקוד כף היד. זאת בשל מיקומו השונה והפעולה הייחודית מול שאר האצבעות – פעולות של צביטה או אחיזת כוח, החל מסיבוב מפתח, דרך אחיזה במחבט, יציבות על כידון אופני שטח ועד שליטה בכדור, דורשות יציבות תקינה והיעדר כאבים בבסיס האגודל (MCP Joint).
המבנה האנטומי העיקרי המספק את היציבות הזו ומונע מהאגודל "להיפתח" החוצה תחת עומס הוא הרצועה הקולטרלית האולנרית (UCL – Ulnar Collateral Ligament).
פציעה ברצועה זו הינה פגיעת ספורט נפוצה כאשר יש חבלה מבודדת באגודל – במשחקי כדור, נפילה ברכיבת שטח באופניים או אופנוע, ובעיקר כפציעת סקי.
לכן היא מכונה גם "אגודל גולשים" או "Skier's Thumb".
מה בדיוק קורה בפציעה זו?
הפציעה נגרמת מכוח פתאומי הדוחף ומושך את האגודל הרחק משאר כף היד. זהו מנגנון קלאסי בנפילה בזמן גלישת סקי, כאשר המקל נותר תקוע באדמה ו"פותח" את האגודל.
מנגנון דומה מתרחש גם בסוגי ספורט נוספים, כאשר המשיכה הפתאומית מובילה לקרע ברצועה, לרוב בנקודת החיבור שלה לבסיס הגליל המקורב של האגודל.
איך אגודל גולשים מרגיש ונראה?
בפציעה של ה-UCL מרגישים באופן מיידי כאב חד בבסיס האגודל, בחלק הפנימי / אולנרי, בכל ניסיון להרחיק את האגודל או לתפוס חפץ רחב, כמו כוס. בנוסף, באותו אזור נראה נפיחות ושטף דם, כאשר נפיחות משמעותית מאוד יכולה להצביע על קרע מלא של הרצועה.
התלונות עלולות לכלול תחושת חוסר יציבות – הרגשה שהאגודל "יוצא מהמקום" כאשר מופעל עליו לחץ, או חולשה באחיזה.
ראו בתמונה.
מהו תהליך האבחנה במרפאה של קרע ב- UCL?
האבחון של קרע ב- UCL הוא משימה קלינית רגישה, בעיקר לצורך ההחלטה האם מדובר בקרע חלקי, שצפוי להחלים באופן מצוין עם טיפול שמרני בלבד, כלומר קיבוע עם סד או גבס, או בקרע מלא שבו תיקון של הרצועה צפוי להוביל לתוצאה טובה יותר לטווח הרחוק.
לצורך כך, הבדיקה החשובה ביותר, מלבד מישוש של כאב מעל אזור ה-UCL, הינה מבחן יציבות למפרק (Valgus Stress Test).
בבדיקה זו מתבצעת אחיזה עדינה באגודל ומשיכתו כלפי חוץ, גם כשהאגודל ישר וגם בכיפוף קל, תוך השוואה של מידת ה"פתיחה" של המפרק לאגודל הבריא ביד השנייה.
אם המפרק נפתח באופן חריג, הדבר מצביע בסבירות גבוהה על קרע מלא של הרצועה.
בנוסף, מומלץ לבצע צילום רנטגן, כדי לוודא שאין שבר תלישה המערב חלק משמעותי מהמפרק.
כמו כן, אולטרסאונד יכול בדרך כלל להדגים את הרצועה ולתת תשובה ברורה יותר האם מדובר בקרע מלא או חלקי.
במידה ואין תשובה חד משמעית לאחר הבדיקה הגופנית והאולטרסאונד, ניתן להשלים בדיקת MRI להדגמת רצועת ה-UCL.
אחד הדברים החשובים שבודקים בבדיקות ההדמיה (US / MRI) הוא האם קיים מצב ייחודי המכונה "Stener Lesion".
במצב זה, אשר קורה כאשר קיים קרע מלא, עלולה "להיכנס" בין שני חלקי הרצועה הקרועה רקמה נוספת (Adductor Aponeurosis), המונעת מקצות הרצועה הקרועה לגעת זה בזה.
לכן, הרצועה לעולם לא תוכל להחלים באופן מיטבי ללא ניתוח.
אפשרויות הטיפול ב-Skier's Thumb
טיפול שמרני באגודל גולשים
בקרע חלקי של רצועת ה-UCL, על פי בדיקת היציבות ו-US / MRI, הטיפול המקובל הינו קיבוע קשיח בסד או גבס של האגודל למשך כ-4 שבועות.
טיפול זה צפוי להוביל לתוצאה תפקודית מצוינת.
טיפול ניתוחי באגודל גולשים
בקרע מלא של רצועת ה-UCL, ובייחוד כאשר קיימת פגיעה מסוג Stener Lesion, ההמלצה המקובלת הינה טיפול ניתוחי.
במרבית המקרים הניתוח כולל פתיחה של המפרק, זיהוי הרצועה הלכודה, ועיגונה מחדש לעצם תוך שימוש בעוגן זעיר מטיטניום.
בדומה לטיפול השמרני בקרעים חלקיים, גם טיפול ניתוחי בקרעים מלאים צפוי להוביל לתוצאה טובה מאוד, עם מעט כאבים לטווח הארוך וחזרה של טווח תנועה וכוח הדומים לאגודל הבריא.
למה חשוב לטפל בקרע ברצועת ה-UCL באגודל?
אגודל שאיבד את רצועת ה-UCL הוא אגודל ללא "משענת".
כאשר הספורטאי ינסה לאחוז בכידון באופניים, לתפוס כדור בחוזקה או למשוך בגד של יריב, המפרק ינוע או "ייפתח" הצידה (Subluxation) מעבר למיקומו הטבעי.
מצב זה מוביל לכאב, חולשה ופגיעה תפקודית.
בנוסף, ללא טיפול ואבחון, במיוחד במידה וקיים נגע סטנר, בטווח הארוך המפרק הלא יציב עלול לעבור תהליך של שחיקת סחוס מוקדמת.
לסיכום, פרק מאוד מקצועי אני יודע. אבל בפגיעות באצבעות הקשורות לספורט בילדים או במבוגרים נדרש אורטופד המומחה לכף יד מכיוון שהשלכות של אבחון או טיפול לא מדוייקים, הן משמעותיות.
בהצלחה.
