מתן ברזל לתינוקות

מהן ההמלצות למתן ברזל במדינת ישראל?

במדינת ישראל ישנה המלצה גורפת לתוספת ברזל לכל התינוקות בשנת החיים הראשונה. השם המקצועי הוא מניעה ראשונית – דהיינו מניעה על ידי טיפול (במקרה זה בברזל) עוד לפני שיש חסר או מחלה.

יש רופאים (והורים) רבים היוצאים נגד הוראה ארצית גורפת זו למניעה ראשונית. המבקרים גישה זו מזכירים שבמדינות מערביות מכובדות אחרות אין המלצה גורפת למתן ברזל לכל התינוקות. זה נכון. זה גם נכון שישנן אוכלוסיות מסוימות בישראל שמועדות יותר לחסר ברזל בתינוקות ושיתכן שאלו אוכלוסיות שבגינן למעשה נכתבו ההמלצות. עם זאת, אנמיה מחסר ברזל הינה החסר התזונתי השכיח ביותר בילדים (גם שאינם שייכים לאוכלוסיות בסיכון) והיא קשורה להאטת התפתחות ולתפקוד קוגניטיבי ירוד בתינוקות.

מאמר חשוב מאוד של פרופסור יוסי מאירוביץ וחבריו שפורסם בעיתון מוביל לרפואת ילדים (PMID 16940163) סקר כמעט 35 אלף תינוקות ישראלים ומצא שכיחות אנמיה מחסר ברזל של 15.5% מהאוכלוסייה.

באוכלוסייה יהודית השכיחות הייתה נמוכה יותר (10.5%) לעומת אוכלוסייה שאינה יהודית (22.5%).

יש לזכור כי לרוב התינוקות שנולדו במועד ישנם מאגרי ברזל המספקים צרכי התינוק לארבעת עד ששת החודשים הראשונים. אחרי פרק זמן זה התינוק הופך להיות תלוי בתכולת הברזל במזונות אותם מקבל וביכולות הספיגה של הברזל ממזונות אלו.

חשוב להדגיש שגם בנושא זה, יש העדפה להנקה על פני פורמולות מכיוון שספיגת הברזל בתינוק יונק גבוהה הרבה יותר מספיגתו כשמקבל פורמולה. החל מגיל חצי שנה (או ארבעה חודשים כפי שתקראו באתר זה) יש לכלול בתפריט התינוק מזונות עשירים בברזל או שעוזרים לספיגתו (בשר, דגנים מועשרים בברזל, קטניות, ירקות ופירות).

אז מהן ההמלצות למתן ברזל במדינת ישראל?

באיזה גיל מומלץ על התחלת תוספת ברזל? בתינוקות בריאים שנולדו במועד החל מגיל 4 חודשים.

איזו כמות יש לתת בתינוקות בריאים שנולדו במועד? 7.5 מיליגרם בשני החודשים הראשונים (מגיל 4 ועד 6 חודשים) ובהמשך 15 מיליגרם עד גיל שנה וחצי או עד ביצוע ספירת דם וקבלת תוצאות עם ערכים תקינים.

האם יש אוכלוסיית תינוקות שלגביהן מומלץ על התחלת ברזל בגיל צעיר יותר? תינוקות שנולדו פגים (לפני שבוע 37 להריון), צריכים לקבל ברזל החל מגיל חודש במינון של 2 מיליגרם לכל קילוגרם משקל גוף אלא אם יש הנחיות אחרות שניתנו במכתב השחרור מבית החולים או על ידי הרופא המטפל. המינון המרבי עד גיל חצי שנה הוא 7.5 מיליגרם ליום והחל מגיל חצי שנה הוא 15 מיליגרם ליום.

איך אפשר לדעת מה זה 7.5 (או 15) מיליגרם? ישם תכשירים רבים בשוק. לכל תכשיר ריכוז מסוים. יש לבדוק בכל תכשיר ותכשיר איזו כמות (לרוב נמדד בטיפות) נותנת המינון הנדרש.

איך לתת בפועל ברזל לתינוק? איפה ומתי? ההורים יכולים להחליט מתי במהלך כל יום יינתן הטיפול. אבל היות ושיגרה היא חשובה שאחרת קל לשכוח, יש מקום להעדיף set up ושעה קבועים במהלך כל יום. בנוסף, היות והברזל מלכלכך, אזי הורים רבים בוחרים לתת התוסף באמבטיה בערב. שוב, בנוסף ליתרון הניקיון, מתן ברזל באותה שעה ביום סביב אותו 'טקס' רחצה, מביא לפחות פספוסים של המתן.

חשוב ביותר ולא מודגש מספיק! – ברזל ייספג פחות טוב במערכת העיכול במידה ומעוכל יחד עם חלב (חלב אם או פרומולה). זאת מכיוון שהברזל נקשר לסידן שבחלב. לכן חשוב להפריד מתן ברזל לפחות חצי שעה מהנקה או ממתן בקבוק. מתן במרווחים קצרים יותר, יביא להורדת יכולת הספיגה של הברזל על ידי התינוק.

ובאופן אישי, אצלנו בבית, הברזל ניתן בשעות הערב, יחד עם ויטמין די שעליו יפורט בפרק אחר, באמבטיה (שלרוב לקחה יותר מחצי שעה), ואחריה האכלה של התינוקות ושינה.

אילו תופעות לוואי יש לברזל? לדעתי אם קוראים באינטרנט, אז אין תופעת לוואי שלא יוחסה ל-7.5 מיליגרם המסכנים הללו שהתינוק מנסה לקבל פעם ביום. נכון, ברזל יכול לגרום לאי נוחות בטנית ולעצירות קלה. אבל הרבה דברים קורים מבחינת תזונה סביב גיל 4 חודשים, ולייחס כאבי בטן ועצירות ספציפית למתן הברזל לדעתי מוגזם. במידה ואכן מתפתחים כאבי בטן או עצירות הקשורים באופן ברור למתן הברזל, ניתן לרדת במינון לתקופה קצרה או לחלק הכמות היומית לפעמיים ביום.

במקרים שבהם התינוק לא מקבל ברזל מסיבה זו או אחרת מומלץ להקפיד על מזונות עשירים בברזל במשך שנת החיים הראשונה (ואחריה) – הנקה (בהשוואה לפורמולה), פורמולות עשירות בברזל (בכל הפורמולות שנמכרות היום יש כמות נדיבה של ברזל) ובהמשך מזון עשיר בברזל בהתאם לגיל של התינוק.

עד איזה גיל מומלץ לתת תוספת ברזל לתינוקות? עד גיל שנה וחצי.

האם ניתן לוותר או לקצר את משך המתן? ניתן לבצע ספירת דם (לרוב מהאצבע, מבחנה יחידה) החל מגיל 9 חודשים על מנת להעריך את משק הברזל בתינוק. במידה ובוצעה ספירת דם, אזי נסתכל שם על שני מדדים: המוגלובין ו- Mean Corpuscular Volumeאו בקיצור MCV. מדד זה (MCV) מעיד על הגודל הממוצע של כדוריות הדם האדומות. במקרים של חסר ברזל, הנפח קטן ומדד זה נמוך.

המוגלובין – ערך של פחות מ-11 גרם לדציליטר מעיד על אנמיה.

MCV – ערך של 74 ומעלה נקבע בהקשר זה כתקין. במידה והערך הנמדד הינו נמוך יותר אזי יכול להעיד על חסר ברזל עם או בלי אנמיה.

מטרת ספירת הדם סביב גיל שנה הינה אך ורק לשם בדיקה עקיפה של משק הברזל, ואין כל צורך רפואי אחר במדידת שאר הערכים.

יש מספר קופות חולים שהפכו את ספירת הדם סביב למדד איכות. רוצה לומר, שמרפאות נמדדות באיכות שלהן לפי כמה תינוקות שרשומים באותן מרפאות עשו או שלא עשו את ספירת הדם המדוברת. למעט אי הנעימות הקלה שבדקירה אין מניעה מלבצע ספירת דם זו. אבל על ההורים לזכור שיש בפניהן גם אופציה נוספת והיא פשוט להמשיך מתן הברזל (15 מיליגרם) גם עד גיל שנה וחצי.

מה קורה במקרים שבהם בוצעה ספירת דם ונמצאה אנמיה או שנמצא חסר ברזל?

במקרים אלה יש לפנות לבדיקת הרופא המטפל והוא יעשה מספר דברים, ביניהם:

  • יעריך יחד עם ההורים אופן וההקפדה על מתן המניעה הראשונית (האם בכלל ניתן ברזל, האם ניתן לדוגמא יחד עם חלב ועל כן הספיגה אינה תקינה, אילו מזונות נוספים עשירים יותר או פחות בברזל מקבל התינוק).
  • יחשוב האם יכולה להסתתר בתינוק זה סיבה אחרת לבדיקות המעבדה. יש מצבים רפואיים נוספים שיכולים לגרום לאנמיה או למדד MCV נמוך (לרוב תלסמיה או מחלה כרונית).
  • ימליץ (לרוב) על המשך מתן תוספת ברזל למספר חודשים נוספים, ובהמשך חזרה על ספירת הדם או בירור נוסף.