השמנה בילדים – גנטיקה, סביבה ומה שביניהם…

ביוני 2021 התפרסם באחד מכתב העת הרפואיים החשובים בעולם (The lancet) מאמר שכותרתו Obesity: another ongoing pandemic.
אז ברשותכם נעשה הפוגה ממגפת הקורונה ונדבר קצת על סוג אחר של מגיפה שמתחוללת כבר לא מעט שנים, מגפת ההשמנה.
גם את הפרק הזה באתר, כמו גם פרקים אחרים באנדוקרינולוגיה ילדים, כתבה המוכשרת מכל דר' נועה שפר אברבוך.

איך מגדירים השמנה בילדים?

כולנו מבינים שערך המשקל לבדו לא יכול להעיד על השמנה בילדים. לדוגמא, משקל של 30 ק"ג לא אומר לנו כלום בילדים… אם מדובר בילד בן 3 שנים זהו משקל גבוה מאוד ואם מדובר בילד בן 15 שנים, זהו משקל נמוך.
אז השמנה מוגדרת לפי BMI שזהו ה- BODY MASS INDEX, מספר המייצג את היחס בין המשקל לגובה ומשקף ערך משקל תקין. מחשבים ערך זה בנוסחה פשוטה:
משקל בקילוגרמים לחלק לגובה במטרים בריבוע.
BMI תקין במבוגרים מוגדר בין 18 ל- 25, אבל ילדים הם לא מבוגרים קטנים וגם ערך של 13 למשל יכול להיות תקין אצלם… טווח ערכי הגובה והמשקל בילדים משתנה מאוד עם הגיל ולכן גם ערכי ה- BMI משתנים.
בשל כך אנו מגדירים BMI תקין בילדים לפי אחוזונים (בדומה לאחוזוני גובה ומשקל), כלומר אחוזונים המותאמים למין וגיל.
דבר חשוב נוסף לציין הוא שאנו מחשבים BMI בילדים אך ורק מגיל שנתיים.
ההגדרות הן:
עודף משקל – ילד/ה עם BMI שווה/מעל אחוזון 85 לגיל ומין.
השמנה – ילד/ה עם BMI שווה/מעל אחוזון 95 לגיל ומין.
השמנה חמורה – ילד/ה עם BMI שווה/מעל 120% מעל אחוזון 95 לגיל ומין, או BMI מעל 35.
ניתן להשתמש בקישור הפשוט הבא לאתר ה-CDC, שמשתמש באחוזנים שונים מעט מאלו של ארגון הבריאות העולמי. ניתן להעביר לשיטה המטרית בקישור זה ולדעת מהו ה-BMI של הילד ובאיזה אחוזון הוא.

השמנה בילדים - גנטיקה, סביבה ומה שביניהם...

מה שכיחות השמנה בילדים?

על פי מידע שפורסם ע"י ארגון הבריאות העולמי ומפורט גם במאמר שהוזכר בפסקה הראשונה, שכיחות ההשמנה שילשה את עצמה מ- 1975 ועד 2016, עם עלייה בשכיחות במרבית מדינות העולם. בשל כך היא הוגדרה כמגפה, גם אם איטית והדרגתית יותר ממגיפות אחרות…

עוד כמה נתונים מעניינים ובלתי רגילים:

– 39% מהמבוגרים בעולם סובלים מעודף משקל ו- 13% מהשמנה.

– עד שנת 2016, 340 מיליון ילדים ומתבגרים בעולם בגילאי 5-19 שנים, סבלו מעודף משקל או השמנה.

– נכון ל-2020 כ-39 מיליון ילדים מתחת לגיל 5 שנים סובלים מעודף משקל או השמנה.

– מה ספציפית במדינת ישראל? המצב לא הרבה יותר טוב מרוב מדינות העולם. מעל אחד מכל חמישה ילדים העולים לכיתה א' סובל מעודף משקל ובכיתות הגבוהות יותר זה עולה לאחד מכל שלושה ילדים.

מה גורם להשמנה בילדים?

אין כמובן סיבה אחת להשמנה ולכן "הסיבה" היא מולטי-פקטוריאלית. 

מה הכוונה? שילוב של גורמים רבים, גנטיים וסביבתיים הפוגעים בשיווי המשקל הרצוי בין האנרגיה שאנו מוציאים לזו שאנו צורכים. ברור שיש נטייה משפחתית גנטית למבנה גוף, חילוף חומרים וכדומה אך במקביל יש השפעה אדירה לגורמים סביבתיים רבים ובראשם אורח החיים שלנו. 

לקידמה יתרונות רבים אך אין ספק שאחד מחסרונותיה האדירים הוא אורח חיים פחות בריא… 

אנחנו עושים פחות פעילות גופנית, אוכלים יותר אוכל מעובד, עובדים בעבודות לחוצות וכל אלה עשויים להוביל לעלייה במשקל. ההרגלים שלנו מועברים כמובן גם לילדים שלנו.

חשוב לציין שגורמים סביבתיים הם לא רק תזונה וספורט, אלא לעיתים גם גורמים שלא בשליטתנו. לדוגמה, סוכרת אמהית בהיריון עשויה להוביל להשמנה אצל הצאצא בגיל מבוגר ואף לתסמונת מטבולית (שילוב של  השמנה עם יתר ל"ד, סוכרת וכולסטרול גבוה). 

ישנם גם מצבים נוספים שיכולים לגרום להשמנה כמו הפרעות הורמונליות (תסמונת קושינג למשל), הפרעה מוחית באזור שנקרא היפותלמוס, תרופות שונות ועוד.

במרבית המקרים השמנה מתפתחת בגיל הגן/תחילת ביה"ס או בגיל ההתבגרות. 

במיעוט המקרים, הסיבה להשמנה מופיעה בשנתיים הראשונות לחיים, ואז גם עולה חשד כי מדובר בהשמנה מונוגנית, כלומר כזו הנגרמת ע"י פגם גנטי בגן ספציפי.

מה זה השמנה מונוגנית?

ניתן לחלק מצבים מונוגניים הגורמים להשמנה לשתי קבוצות עיקריות:

1. מצבים המהווים חלק מתסמונת רחבה יותר – מדובר בתסמונות המערבות לרוב מערכות נוספות, לדוגמה תסמונת פרדר-ווילי הגורמות גם לעיכוב התפתחותי. ישנן כמובן תסמונות רבות אחרות. 

2. מצבים הגורמים להשמנה מבודדת – מדובר בעיקר בשינויים בגנים הקשורים למסלול וויסות השובע. המצבים הללו מאופיינים לרוב במשקל תקין בלידה, השמנה פרוגרסיבית המופיעה לפני גיל שנתיים והיפר-פאגיה משמעותית (תאבון מאוד מוגבר, חיפוש מתמיד ולעיתים אף אגרסיבי אחרי אוכל). מצבים אלה לרוב מורשים בהורשה רצסיבית, כלומר דרושים שני שינויים, שינוי בכל אחד מהעותקים של הגן, על מנת לגרום לביטוי קליני. עם זאת, בגנים אלה, לעיתים גם נשאות לשינוי אחד בלבד, עשויה להעלות סיכון להשמנה. 

בגלל טיפולים חדשים, נושא ההשמנה המונוגנית הוא נושא "חם" מאוד באנדוקרינולוגיה ילדים. עם זאת כפי שראיתם, הוא רלוונטי או בילדים הסובלים מתסמונת רפואית רחבה יותר או בילדים צעירים מגיל שנתיים עם היפר-פאגיה משמעותית.

רוב הילדים להורים שקוראים את הפרק הזה אינם באחת משתי הקבוצות הללו.

מהם סיבוכי השמנה בילדים?

להשמנה סיבוכים פוטנציאלים רבים ושונים, חלקם מידיים יותר וחלקם סיבוכים העשויים בטווח הארוך להוות גם גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם. חשוב לציין שמרבית הסיבוכים הפיכים בילדות ומשתפרים עם ירידה במשקל ושיפור ב-BMI. נזכיר בקצרה את הסיבוכים העיקריים:

– יתר לחץ דם.

– יתר שומני הדם, כלומר רמות כולסטרול ו/או טריגליצרידים לא תקינות.

– תנגודת לאינסולין וסוכרת מסוג 2.

– כבד שומני – מתבטא בעלייה באנזימי כבד ומראה כבד שומני באולטרה סאונד. עלול להוביל לפגיעה בתפקוד הכבד.

– דום נשימה חסימתי בשינה – חשוב לזהות ולטפל במצב זה מאחר ועשוי להוביל לירידה באיכות החיים, הפרעות התנהגות, ירידה בתפקוד בביה"ס, עלייה בסיכון ליתר לחץ-דם ועוד. 

– אבנים בדרכי מרה.

– יתר לחץ תוך-גולגלתי – גורם לכאבי ראש והפרעות ראייה. תופעה זו עלולה לסכן את הראייה אם לא מטופלת בזמן.

– תופעות אורתופדיות – כאבי גב, ירכיים וברכיים, עקמת, דלקת פרקים, Slipped capital femoral epiphysis (החלקת ראש עצם הירך) ועוד.

– השפעה על ההתבגרות המינית – בבנות השמנה עשויה להוביל להתבגרות מוקדמת ובבנים דווקא להתבגרות מאוחרת. 

– תסמונת השחלות הפוליציסטיות בבנות – אי-סדירות המחזור, שיעור יתר, אקנה והפרעת פריון בחיים הבוגרים.

– קשיים נפשיים – סיבוך אפשרי שאסור להתעלם ממנו וחובה להתייחס אליו ולטפל בו.

כיצד מונעים או מטפלים בהשמנה בילדים?

ברוב המקרים, השמנה ניתנת למניעה… ולכן חשוב להרגיל את ילדינו לתזונה מאוזנת ובריאה ולפעילות גופנית.

במקרים של חשד לעודף משקל או השמנה, יש לפנות לרופא הילדים לצורך תחקור מקיף ובדיקה גופנית יסודית, כולל מדידות וחישוב BMI. זאת כדי לזהות גורם רפואי אפשרי להשמנה הניתן לטיפול ועל מנת לאתר סיבוכים אפשריים של השמנה. לאחר האנמנזה והבדיקה, יחליט הרופא האם יש צורך בבדיקות נוספות ואיזה.

חשוב מאוד להתייחס גם לפן הנפשי מאחר ולעודף משקל יכולה להיות השפעה רבה על מצב הרוח של הילד, מצבו החברתי ועוד.

בהתאם לצורך, יופנו הילדים הרלוונטיים להערכת וליווי תזונאי/ת, המלצה לפעילות גופנית מסודרת, ליווי פסיכולוגי וכו'. בקרוב באתר זה, המלצות תזונאית ילדים מצוינת למניעה ולטיפול.

מבחינת יעדי המשקל – לילדים, לעומת מבוגרים, יש מזל.. לא תמיד המטרה היא לרדת אבסולוטית במשקל. באלה שעדיין גדלים, לפעמים המטרה היא להמשיך לגבוה, בלי לעלות יותר מדי במשקל, ואז נראה שיפור ב- BMI. 

מעבר לשינוי ההרגלים, בגילאים שונים ובעיקר בגלל סיבוכים כמו סוכרת או הפרעה בפרופיל השומנים, ישנן גם אפשרויות לטיפול תרופתי פומי.

במקרים קיצוניים קיימת גם אפשרות של ניתוחים בריאטריים, המבוצעים בדרך כלל רק מעל גיל 18, אך באינדיקציות ספציפיות וחמורות מבוצעים מעל גיל מינימלי של 13 שנים וכחלק ממסגרת טיפולית מסודרת ומקיפה המתקיימת בחלק מבתי החולים בארץ.

לסיכום, ברוב הגדול של המקרים, השמנה היא בשליטתנו. חשוב לשמש דוגמה אישית לילדים, לטובת הבריאות שלהם ושלנו. וחשוב לזכור שבמקרים של עודף משקל והשמנה, אין לצערנו עדיין פתרונות קסם. ירידה במשקל מצריכה עבודה קשה, מוטיבציה, סבלנות והמון המון תמיכה ואהבה.