דלקת אוזניים עם תפליט (נוזלים באוזניים)

נוזלים באוזניים או במילים אחרות ונכונות יותר דלקת אוזן תיכונה עם תפליט, זה מצב שכיח ביותר ברפואת ילדים. אני חושב שהורה שיבין ההבדלים המהותיים בין דלקת אוזן תיכונה חדה לבין דלקת אוזן תיכונה עם תפליט (נוזלים באוזניים) יוכל לעזור לילד שלו לקבל יעוץ וטיפול מדויקים יותר מרופא הילדים.

מה זה דלקת אוזניים עם תפליט (נוזלים באוזניים) וכיצד מגיעים הנוזלים לאוזניים?

ראו בציור הבא את מבנה האוזן שמורכבת משלושה חלקים, אוזן חיצונית, אוזן תיכונה (אמצעית) ואוזן פנימית.
האוזן התיכונה הוא למעשה חלל שמתחיל בעור התוף ונגמר בקרום נוסף קטן הנקרא החלון הסגלגל שם מתחילה האוזן הפנימית. מאותו חלל של אוזן תיכונה יוצאת קדימה תעלה שפיתחה השני נמצא באזור שמאחורי האף.
כל מי ששומע לראשונה את הביטוי נוזלים באוזניים מדמיין שלולית מים שנכנסו מהאף או דרך תעלת השמע. אבל התהליך האמיתי הוא תהליך דלקתי שבו בגלל טריגרים שונים מצטברת הפרשה נוזלית באותו חלל אוזן תיכונה שמורכבת מריר ומתאי דלקת. בילדים יש מספר גורמי סיכון וטריגרים שונים המביאים לנוזלים באוזניים לרבות תורשה, עישון פסיבי וזיהומים וירליים חוזרים.
אבל הכי חשוב הוא האנטומיה – במקרים בהם אותה תעלה שמחברת את האוזן התיכונה לאף סתומה (לדוגמה בשל זיהומים וירליים חוזרים, שקד שלישי וכו') או מתפקדת פחות טוב אנטומית (קצרה, צרה או בזוית אופקית מדי) האוורור של האוזן הפנימית נפגע ואותם נוזלים דלקתיים מצטברים בתוכה.

מבנה האוזן עם ביאור

מה הקשר בין נוזלים באוזניים לשקד שלישי?

השקד השלישי (או אדנואיד או יש שקוראים לו בטעות פוליפ) הוא רקמה שנמצאת שמאחורי האף בילדים קטנים. מיקומו של השקד השלישי קרוב לפתח של אותה תעלה שמחברת האוזן התיכונה לחלל האף. באם השקד השלישי גדול ומפריע לניקוז ולאוורור של אותה תעלה אז יכול להתחיל תהליך של דלקת אוזן תיכונה עם תפליט. לכן, כפי שנראה בהמשך, הטיפול הוא הרבה פעמים משולב (כפתורים + הסרת שקד שלישי).

מה הקשר בין דלקת אוזן עם תפליט (נוזלים) לבין דלקת אוזן תיכונה חדה?

מצד אחד שני תהליכים שונים לגמרי המתרחשים באותו מקום. מצד שני, ספקטרום של אותו תהליך כשלפעמים הסוף של האחד הוא ההתחלה של האחר. מורכב.
נוזלים באוזניים – תהליך דלקתי (לא זיהומי) כרוני. לכאורה אם נדגום הנוזל הוא יהיה סטרילי (זה לא מדויק, אבל כך קל לפשט). לכן לדוגמה, טיפול אנטיביוטי לא יעזור.
דלקת אוזן חדה – תהליך זיהומי שעליו אחראי פתוגן (לרוב חיידק) אקוטי. לכן, טיפול אנטיביוטי יכול להיות בעל ערך.
בפועל, הקשר בין השניים הוא קצת יותר מסובך מכיוון שיש כאלה שיגידו שלמעשה מדובר בספקטרום של אותו מצב. ההתחלה של דלקת אוזן חדה היא הרבה פעמים הסוף של דלקת אוזן עם תפליט.
בואו נסכם את הקשר כך: נוזלים באוזניים הם קרקע נוחה מאוד לשגשוג חיידקים אם כי ברוב המקרים אינם גורמים כל נזק ולא מביאים לדלקת אוזן תיכונה חדה.

Question

איך מבדילים דלקת אוזן עם תפליט (נוזלים) לבין דלקת אוזן תיכונה חדה?

לעתים קשה להבדיל בין השניים ורק עין מיומנת יכולה לעזור. בשני המקרים בהסתכלות על עור התוף ניתן לזהות נוזלים מאחורי עור התוף ויתכן בלט קל. אבל נוזלים באוזניים הם תהליך כרוני שאינו כואב בעוד דלקת אוזן תיכונה חדה היא תהליך הכולל הרבה פעמים חום, נוכחות כאב אוזניים, וממצאים מקומיים בבדיקת עור התוף כמו אודם, בלט ועכירות משמעותיים.

האם דלקת אוזניים עם תפליט (נוזלים באוזניים) היא מחלה מדבקת?

נוזלים באוזניים אינם מדבקים ולכן לא צריכים להפריע לילד בפעילות השגרתית בגן הילדים או בבית הספר.

האם נוזלים באוזניים גורמים לירידה בשמיעה ומי הילדים שצריכים בירור שכזה?

ברוב המקרים נוזלים באוזניים גורמים לירידה הולכתית קלה ולא ממושכת בשמיעה. ירידה זו בשמיעה בילדים היא חסרת חשיבות.
עם זאת, ישנם מקרים בהם נוזלים באוזניים יכולים להביא לירידה בשמיעה, אפילו לערכים של עד 50 דציבל וזה נחשב כירידה בינונית בשמיעה. באם הירידה בשמיעה היא חד צדדית, לרוב איש (כולל הילד) לא ירגיש כלל שישנה ירידה בשמיעה. באם הירידה היא דו צדדית, בדרגה ניכרת ובצורה ממושכת אז יכולה להיות פגיעה בשמיעה וברכישת שפה אצל הילד.
יש לזכור שבילדים שיש להם בעיה כלשהי אחרת בהתפתחות (שפתית, התנהגותית או התפתחותית), גם ירידה קלה בשמיעה יכולה להחמיר הבעיה הראשונית, וילדים אלה צריכים מעקב ויעוץ הולמים.
לכן בילדים שיש רושם אצלם לירידה בשמיעה שמביאה לבעיה ביום יום או באותם אלה שיש להם נוזלים באוזניים לתקופה של מעל 3 חודשים, יש מקום לביצוע בדיקת שמיעה המתאימה לגיל בידיים טובות. בדיקת שמיעה בידיים טובות היא בדיקת שמיעה במכון שמתורגל בבדיקת ילדים קטנים ושבסופה של בדיקת השמיעה תהיה הצלחה בהפרדה של השמיעה בכל אוזן בנפרד, כולל הפרדה בין דרגת הירידה בשמיעה עם ובלי הנוזלים.
יש התולים בנוזלים באוזניים עם או בלי ירידה בשמיעה את כל הצרות שבעולם. לדוגמה, ילד עם בעיית התנהגות או קשב וריכוז. פוטנציאלית ועל פי ספרי הלימוד נוזלים באוזניים, בעיקר לתקופת זמן ממושכת, יכולים לגרום גם לבעיות אלה, כמו גם להפרעות ביציבה ועוד. אבל יש לזכור שברוב רובם של המקרים נוזלים באוזניים באים והולכים, בטווח של חודשים, ואינם גורמים לשום נזק בילדים.

מה הטיפולים האפשריים במקרים של נוזלים באוזניים בילדים?

שוב להזכיר, רוב רובם של מיליוני הילדים שיש להם נוזלים באוזניים אינם צריכים שום מעקב או טיפול.
בירור או טיפול כלשהם צריכים להתבצע רק באותם מקרים שבהם יש עדות להימצאות הנוזלים לפרק זמן ממושך של מעל 3 חודשים, למקרים של ירידה בשמיעה המביאה לבעיה נלוות או לדלקות אוזן תיכונה חוזרות.
הטיפולים האפשריים הינם:
סוגי ספרי שונים לאף המכילים לרוב מי מלח – יכולים להקל מעט אבל מקובלים לשימוש בעיקר במבוגרים.
אנטיביוטיקה – ממש לא. אנטיביוטיקה אינה טיפול בדלקת אוזן תיכונה עם תפליט!
תרופות אנטי היסטמיניות (נוגדות אלרגיה) – ברוב רובם של המקרים בילדים אין כל ערך לטיפול זה.
סטרואידים (בצורה סיסטמית או כספריי אף) – בטווח הקצר סטרואידים יכולים להקל אבל לטווח הארוך אינם משנים מהלך מצב רפואי זה. זהו גם אינו טיפול מקובל בילדים קטנים.
תרופות נוגדות גודש – לא מקובלות לטיפול בילדים, בעיקר בכאלה מתחת לגיל שנתיים. בנוסף, לא הוכחו כעוזרות.
טיפות לאף כדוגמת דתהמיצין – אינן באמת משנות לטווח הארוך.
ניפוח בלונים, חדרי מלח ועוד כל מיני המצאות – לא עובד.
מזכיר שהכי קשה לרופא מטפל לעמוד מול ההורים ולהגיד שאין שום דבר אמיתי שעובד לאורך זמן.
הטיפול היחיד שפותר נוזלים באוזניים הוא ניתוח כפתורים.

מהם הגורמים הנלקחים בחשבון לפי החלטה על ניתוח כפתורים?

לפני שמגיעים לניתוח יש לקחת בחשבון שתי נקודות חשובות:
1. רוב רובם של הילדים הרבים שיש להם נוזלים באוזניים אינם צריכים שום מעקב או טיפול. הנוזלים לא גורמים לשום בעיה לטווח הקצר או הארוך ואינם מצדיקים התערבות. הנוזלים יעברו בטווח של שבועות או חודשים.
2. ניתוח כפתורים הוא הניתוח השכיח במדינת ישראל בילדים ולפיכך הוא סוג של ביזנס. לכן התייעצו עם רופא הילדים שלכם בנושא זה ובמקביל גם עם רופא אף אוזן וגרון מומחה בילדים שקיבלתם עליו המלצות חמות ושלא ממהר לנתח ללא אינדיקציה ברורה.
יחד עם הרופא המנתח קחו בחשבון מספר משתנים שמשפיעים על הצורך בניתוח וביניהם: גיל הילד, עונת השנה (יש הבדל בין יעוץ לפני עונת החורף לזה שלפני עונת הקיץ לדוגמה בה מספר הזיהומים הווירליים יורד), מספר ועוצמת דלקות אוזן תיכונה אם היו וזמן שעבר מדלקת אחרונה, הימצאות הנוזלים באוזן אחת או בשתיהן, משך הנוזלים באם ידוע והכי חשוב מידת הפגיעה שלהם בשמיעה של הילד ובעיות התפתחות נלוות לירידה בשמיעה.

מה זה ניתוח כפתורים ומה הקשר לשקד השלישי?

ניתוח כפתורים הוא ניתוח שבו נעשה חתך קטן בעור התוף ודרכו מוחדרים צינורות אוורור (אחת בכל צד). היות ועכשיו חלל האוזן התיכונה פתוח לתעלה השמע, אזי ישנו אוורור של אותו חלל, הנוזלים מתנדפים, הירידה בשמיעה נעלמת ולרוב גם הנטייה לדלקות אוזן תיכונה חדה יורדת.
יש שני סוגים של צינורות אוורור. יש לטווח הקצר (לרוב נפלטות לבד בפרק זמן של בין חצי שנה ולשנה) או לטווח ארוך. ברוב רובם של המקרים בילדים יוכנסו צינורות לטווח הקצר.
בהרבה מהמקרים יתבצע במקביל ניתוח להסרת אותו שקד שלישי שגרם לחסימה האפית.
אבל על זה כבר בפרק נפרד שיוקדש כולו לשקד השלישי.