אשך טמיר

נתחיל במבלבל מכל. אשך טמיר (חבוי) ולא אשך תמיר (גבוה).
מעכשיו הכול יותר פשוט.
גם את הפרק הזה כתב פרופסור נפתלי פרויד, מומחה נהדר בכירורגיית ילדים.

מה זה אשך טמיר?

אשך טמיר הוא מום מולד נפוץ המתבטא בכך שאחד האשכים לא ירד למקומו הטבעי בשק האשכים. תופעה זו מוכרת כ- Undescended testis או Cryptorchidism (ביוונית Crypto זה מוסתר או חבוי ו- Orchio זה אשך, כלומר אשך חבוי או נסתר). לפעולה הניתוחית לקיבוע האשך בשק האשכים קוראים Orchiopexy.

מהי שכיחות אשך טמיר בילדים?

השכיחות של אשך טמיר בילודים שנולדו מהריון מלא (37 שבועות ומעלה) היא של 1-2%. השכיחות בקרב אוכלוסיית הפגים גבוהה בהרבה ומגיעה עד ל- 30%. בדרך כלל ניתן לזהות את המום מיד לאחר הלידה.

לרוב מדובר באשך טמיר בצד אחד, ובמקרים פחות שכיחים בשני האשכים. האשכים הטמירים הדו צדדיים יכולה להגיע עד ל- 30% מכלל המקרים. 

ב- 80% מכלל המקרים ניתן למשש את האשך הטמיר במפשעה וכך לדעת בוודאות שהאשך אכן קיים. ב–20% הנותרים נשאלת השאלה האם האשך נמצא בחלל הבטן או האם התפתח כלל. מצב מיוחד זה דורש פעולה אבחנתית של סקירת חלל הבטן באמצעות מצלמה זעירה (Diagnostic laparoscopy).

 
אשך טמיר

מה ההבדל בין אשך טמיר לאשך נייד

במהלך ההיריון האשכים מתפתחים בחלל הבטן ולקראת סוף החודש השביעי להיריון הם נודדים למפשעה ומתמקמים בשק האשכים. תהליך זה מובל על ידי מבנה אנטומי הידוע כ- Gobernaculum testis (מנחה האשך) אשר כשמו כן הוא, מוביל את נדידת האשך ובסופו של דבר מעגן אותו בשק האשכים.
במקרה של אשך טמיר הוא נעגן באזור המפשעה ובמיעוט המקרים האשך יישאר בחלל הבטן.
יש מקרה נוסף כאשר תהליך זה מתקיים כמתואר אבל לשריר שמחבר את האשך לשרירי דופן הבטן (שריר הנקרא קרמסטר) כושר כיווץ גבוה מהרגיל והתוצאה תהיה אשך נייד (Mobile or Retractile testis). אשך נייד ימצא גם הוא באזור המפשעה, למעט בזמן ששריר הקרמסטר בהרפיה (כגון במהלך שעות השינה) ואז, בניגוד לאשך טמיר, האשך הנייד יורד באופן עצמוני לשק האשכים.

אשך נייד, בניגוד לאשך טמיר, הוא אשך תקין לכל דבר ועניין.

מה עושים כאשר מאבחנים אשך הטמיר אחרי הלידה?

חלק מהאשכים הטמירים יכולים להשלים את תהליך הנדידה לשק האשכים במהלך חצי השנה הראשונה לחיים. זה יקרה רק בכ- 50% מהמקרים של האשכים הטמירים שניתנים למישוש במפשעה ושנדידתם נעצרה לאורך הציר הטבעי בו הם אמורים לנדוד (מחלל הבטן לשק האשכים). במקרים אלה יש מקום למעקב רפואי ובמידה ואין התקדמות יש להחליט על ניתוח להורדת האשך לשק האשכים. אות הניתוח יש לתכנן החל מהחודש הששי לחיים, בתינוקות שנולדו מהריון מלא.
אשך טמיר ש"סטה" מציר הנדידה הטבעית שלו במפשעה ונמצא ממוקם בבסיס הירך, ליד שק האשכים או על פני דופן הבטן, לא ישלים את תהליך הנדידה שלו במהלך ששת חודשי החיים הראשונים. סוג זה של אשך טמיר, ידוע בשם Ectopic testis תמיד ידרוש התערבות ניתוחית.
בחלק מהאשכים הטמירים ניתן לאבחן גם בקע מפשעתי נילווה. גם סוג זה של אשך טמיר יזדקק בוודאות לניתוח.

מדוע צריך לטפל באשך טמיר ?

קיימות לפחות 6 סיבות מצוינות שבגללן יש לנתח אשך טמיר ולקבע אותו בשק האשכים:
א. ניתן לדמות את האשך לבית חרושת המייצר הורמון גברי (Testosterone) ותאי זרע. לבית חרושת זה דרושים תנאים מיוחדים. האשך זקוק לסביבה שבה הטמפרטורה נמוכה מזו של הגוף ולניידות. שני תנאים אלו מתקיים בשק האשכים, ולכן חשוב לקבע את האשך בשק ולא להשאירו במקום אחר.
ב. הוכח שהסיכון ללקות בגידול ממאיר באשך טמיר גדול יותר בהשוואה לאשך לא טמיר. נושא זה גורם, ובצדק, לדאגה וחרדה בקרב אוכלוסיית ההורים לילדים עם אשך טמיר. זה המקום להרגיע ולהדגיש שסרטן האשך, המופיע בעיקר בין הגילאים 15-35 שנה, הוא סרטן מאוד לא שכיח, גם אם ניקח בחשבון שקיימת שכיחות יתר להתפתחותו באשכים טמירים. זיכרו שלאחר הניתוח וקיבוע האשך בשק האשכים השכיחות של הגידולים הממאירים אינה יורדת, אך כשהאשך נמצא במקומו הטבעי, הוא נגיש יותר לאבחון מוקדם עם כל המשתמע מכך.
ג. מרבית המקרים של אשך טמיר מלוּוים בבקע מפשעתי (חלק מהבקעים ניתנים לאבחון קליני על ידי הרופא וחלק מהבקעים מתגלים רק בזמן הניתוח), כך שבניתוח לקיבוע האשך בשק האשכים מטפלים גם בבקע מפשעתי נילווה.
ד. קיימת שכיחות גבוהה יותר לתסביב אשך טמיר מאשר תסביב של אשך רגיל המצוי בשק האשכים. תסביב הוא מצב שבו האשך מסתובב סביב הציר של עצמו, וכתוצאה מכך נחסמת הספקת הדם – דבר שעלול לגרום לנמק ולאובדן האשך.
ה. בשק האשכים האשך מוגן יותר מפגיעות או חבלות ישירות. לדוגמא: אשך טמיר שלא נותח ונמצא במפשעה, כאשר מאחוריו עצמות האגן, יפגע ביתר קלות אם הוא יקבל מכה ישירה מאחר והוא עלול להימחץ על משטח קשיח כמו העצם שמאחוריו. מיקומו בשק האשכים מונעת אפשרות זו.
ו. אם מחליטים שלא לנתח את האשך הטמיר, נוכחות של אשך אחד בלבד בשק האשכים עלולה להשפיע מבחינה קוסמטית פסיכולוגית. נושא זה חשוב עד כדי כך שחלק ניכר מהילדים שגדלים עם אשך אחד בלבד בשק האשכים (בשל אבדן אשך בתאונה, חסר מולד של אשך, ניוון אשך וכו') מופנים לניתוח להכנסת תותב של אשך בגיל הנעורים.

מתי וכיצד מתבצע הניתוח לקיבוע אשך טמיר?

נכון להיום מבצעים ניתוח זה החל מגיל חצי שנה, על פי שיקול הדעת של הכירורג בהתייחס לכל מקרה ומקרה באופן פרטני.
הניתוח, הנמשך כשעה, מתבצע בהרדמה כללית ואזורית ועל פי רוב במסגרת אשפוז יום. הילד משוחרר הביתה כעבור שהייה של כמה שעות בחדר התאוששת.
במהלך הניתוח הרופא המנתח עושה חתך קטן במפשעה, מזהה את האשך, מעביר אותו דרך תעלת המפשעה לתוך שק האשכים ומקבע אותו. הקיבוע עצמו מחייב חתך קטן נוסף בשק האשכים. החתך במפשעה והחתך בשק האשכים נסגרים בתפרים נמסים, כך שאין צורת בהסרתם בהמשך.
כאשר האשך הטמיר נמצא בחלל הבטן סורקים את חלל הבטן בשיטה לפרוסקופית. המנתח מחדיר מצלמה דרך חתך זעיר בטבור, כדי לאתר את מיקומו המדויק של האשך הטמיר. אם הוא אכן נמצא בתוך הבטן, המנתח משחרר את כלי הדם וצינור הזרע מתוך הבטן ומקבע את האשך בשק האשכים. כאשר לא מוצאים אשך תוך ביטני תקין ובמקומו שרידים של אשך שהתנוון מסירים את הריקמה שנותרה ממנו. ישנם מקרים יוצאי דופן בהם האשך הטמיר ממוקם בעמדה רחוקה מאוד משק האשכים ויש צורך בלבצע את הטיפול הניתוחי בשני שלבים במקום בשלב אחד בלבד. אלו מקרים יוצאי דופן.

מהו המהלך המצופה אחרי הניתוח לתיקון אשך טמיר?

במרבית המקרים הכאב שמופיעה לאחר הניתוח ולאחד שפגה ההרדמה האזורית הוא נסבל. כמובן שמומלץ להשתמש במשככי כאב כמו פארצטמול או איבופרופן – בהתאם להנחיות הרופא המנתח. בדרך כלל מומלצת שהייה בבית של כ-5 ימים לאחר הניתוח. יש להימנע מפעילות מאומצת (ג'ימבורי, בימבה, טיפוס במתקנים) במשך שלושה שבועות שלאחר הניתוח, כדי לאפשר החלמה טובה של האיזור המנותח, לרבות האשך.

מהם הסיבוכים האפשריים של ניתוח לתיקון אשך טמיר בילדים?

סיבוכי ניתוח זה אינם שכיחים. אבל בכל זאת, להלן סקירה קצרה של השכיחים שביניהם: 

זיהום בפצע הניתוח: עלול להופיע לרוב 3-4 ימים אחרי הניתוח ומתבטא בנפיחות ובאודם באזור הצלקת. לעיתים מלוּוה בעליית חום. במקרה זה יש לפנות לרופא המנתח לקבלת הנחיות.

בדרך כלל הטיפול בזיהום הוא באמצעות מתן אנטיביוטיקה. לעיתים רחוקות יש צורך לפתוח את הפצע ולנקז אותו.

נפיחות ושטף דם פנימי בשק האשכים הם תופעות שכיחות יחסית שחולפות ללא צורך בטיפול מיוחד.

מהם סיכויי הצלחה והאם צפויות בעיות עתידיות?

ברוב המכריע של המקרים הטיפול הניתוחי של האשך הטמיר הוא מוצלח מאוד.

לילדים עם אשך טמיר אחד שעברו תיקון של אשך טמיר בינקותם סיכויי הפוריות כמעט זהים לאלו של ילדים שנולדו עם 2 האשכים בשק האשכים. 

סיכויי הפוריות נמוכים בהרבה כאשר יש שני אשכים טמירים.